CHAPITRE IV - Autres mesures et objectifs financiers
Article 52 (art. L. 162-1-4-1 et L. 612-3 du code de sécurité sociale) - Réforme des cotisations des professionnels de santé affiliés au régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés
Objet : Cet article tend à rééquilibrer la répartition entre les cotisations sociales versées praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC) et leur contribution de solidarité au régime social des indépendants.
I - Le dispositif proposé
Cet article se compose de trois parties.
Le I modifie le code de la sécurité sociale.
L'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, relatif aux conventions entre l'assurance maladie et les professionnels de santé, est modifié pour inclure la possibilité de prise en charge par l'assurance maladie des cotisations des professionnels de santé dues au titre des rémunérations perçues pour la permanence des soins.
La nouvelle rédaction proposée pour l'article L. 612-3 prévoit un taux de contribution de 3,25 %, au profit de l'assurance maladie, des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés affiliés au régime social des indépendants. Cette contribution est assise sur les dépassements d'honoraires et les activités hors du champ des conventions à l'exception des activités de permanence des soins et de celles effectuées au sein d'un groupement de coopération sanitaire.
Le II prévoit un plafond de prise en charge des cotisations des PAMC par l'assurance maladie jusqu'au 1 er janvier 2018.
Le III prévoit que l'article L. 612-3 dans sa nouvelle rédaction est applicable pour les cotisations dues au titre des périodes à compter du 1 er janvier 2016. Au titre de cette année, le taux de la contribution est fixé à 1,65 %.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté quatre amendements rédactionnels de la rapporteure.
III - La position de la commission
Cette mesure s'apparente à une mise en cohérence entre les cotisations sociales dont sont redevables les PAMC et la contribution de solidarité due au RSI. L'assiette des différents prélèvements est clarifiée pour que la contribution de solidarité ne repose que sur les revenus hors convention ce qui paraît cohérent. Le montant global des prélèvements devrait toutefois rester inchangé et s'établir à 9,75% contre 9,81 actuellement.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 53 - Dotations 2016 de l'assurance maladie et de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie à divers fonds et organismes
Objet : Cet article fixe le montant pour 2016 de la participation des régimes d'assurance maladie au financement du Fmespp, de l'Oniam et de l'Eprus. Il fixe également le montant des contributions de l'assurance maladie et de la CNSA au financement des ARS.
I - Le dispositif proposé
•
Participation des régimes d'assurance
maladie au financement du Fmespp
Créé sous le nom de Fonds de modernisation des établissements de santé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp) avait initialement pour mission le financement d'actions visant à améliorer la performance hospitalière et les conditions de travail des personnels, à faciliter l'accompagnement social de la modernisation, ainsi que des opérations d'investissement.
Les missions du Fmespp ont cependant été réaménagées en 2012 puis en 2013 :
- le financement des actions relatives à la modernisation, l'adaptation et la restructuration de l'offre de soins, à l'amélioration des conditions de travail des personnels des établissements de santé et à l'accompagnement social de la modernisation a été transféré au Fonds d'intervention régional (FIR) créé par l'article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 ;
- l'article 73 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 lui a confié le financement des missions d'ampleur nationale pilotées ou conduites au bénéfice des établissements de santé, et déléguées par le ministre chargé de la santé au groupement d'intérêt public chargé du développement des systèmes d'information de santés partagés (Asip-santé) 59 ( * ) .
L'action du Fmespp a ainsi été recentrée sur le financement de mesures réalisées au plan national, et en particulier sur les investissements . Depuis 2012, le Fmespp finance ainsi essentiellement les dépenses d'investissement des établissements de santé, qu'il s'agisse d'investissements immobiliers dans le cadre du comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins (Copermo), du développement et de la modernisation des systèmes d'information dans le cadre du programme Hôpital numérique, ou encore de l'acquisition d'équipements innovants. Il finance également les missions d'expertise confiées à l'Atih et à l'Asip au bénéfice des établissements de santé.
Ses ressources, fixées chaque année en loi de financement de la sécurité sociale, proviennent d'une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie.
Sa gestion est assurée par la Caisse des dépôts et consignations, qui a prélevé à ce titre 1 875 730 euros de frais administratifs 60 ( * ) en 2014 , soit un triplement des frais par rapport à l'année 2012 .
|
L'utilisation des crédits du Fmespp en 2014 Les 204,6 millions de dépenses engagées au titre de l'année 2014 se répartissent de la façon suivante : 17,2 millions de crédits régionaux (soit 8,4 %) : subventions accordées à l'Atih (mission de conception des modalités de financement des activités de soins des établissements de santé et de conduite des expérimentations) et à l'Asip santé (modernisation des plateformes d'appel des SAMU) ; 187,4 millions d'euros de crédits régionaux (soit 91,6 %), avec deux volets : - un volet investissement national (84,7 %) : projets portés par le Copermo, engagements antérieurs dans le cadre du plan Hôpital 2012, systèmes d'information dans le cadre du plan Hôpital numérique ; - d'autres opérations (6,9 %), parmi lesquelles le financement de la participation des établissements de santé financés sous OQN à l'étude nationale des coûts à méthodologie commune (ENCC) dans le champ des soins de suite et de réadaptation (SSR), d'unités cognito-comportementales dans les structures de SSR pour les patients atteints de la maladie d'Alzheimer, ou encore de divers projets particuliers ou innovants (CH de Vierzon, système d'information de l'AP-HM, prise en charge d'Ebola dans certains établissements...). |
Le Fmespp connaît à la fin de 2014 un report à nouveau important : selon les informations transmises par la DGOS, le niveau de trésorerie disponible à l'issue de l'exercice 2014 s'élevait à 267 millions d'euros. Ce niveau élevé s'explique par le décalage entre la date d'ouverture de crédits en loi de financement de la sécurité sociale et les décaissements effectivement réalisés au profit des établissements bénéficiaires par le Fmespp.
Evolution de la situation de trésorerie du Fmespp
(en millions d'euros)
|
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
|
|
Report à nouveau |
511 |
283 |
308 |
131 |
343 61 ( * ) |
266 |
Source : données transmises par la DGOS
Le fonds dispose par ailleurs de disponibilités importantes (173 millions d'euros en valeurs mobilières de placement à la fin de l'exercice 2013) et dégage des revenus financiers (opérations de placement en fonds commun de placement).
D'une manière générale, le caractère erratique du niveau de la dotation des régimes d'assurance maladie au Fmespp ainsi que les variations du niveau de son report à nouveau s'expliquent par la nature même des dépenses financées par le fonds. Il s'agit en effet de dépenses d'investissement programmées de manière pluriannelle ; l'abondement du Fmespp peut ainsi être anticipé par rapport au calendrier de mise en oeuvre effective des opérations, de manière à lisser les charges sur plusieurs exercices et à éviter les pics de décaissements. Il en résulte un faible taux de consommation des crédits sur les années où les opérations ne sont pas effectivement mises en oeuvre, et dès lors un niveau important de report de financement d'une année sur l'autre. Selon les informations transmises par la DGOS, le pic de décaissements devrait intervenir en 2017 et 2018 .
Il est par ailleurs à noter que la procédure de déchéance des crédits mise en place par l'article 61 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 a permis de diminuer en partie le niveau de la trésorerie. En application de cette procédure, les sommes dues au titre des actions du fonds sont prescrites lorsqu'elles n'ont pas fait l'objet d'une décision d'engagement par les ARS dans un délai d'un an, ou d'une demande de paiement par les établissements dans un délai de trois ans à compter de cette décision. En application de l'article 88 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, « l'année de la constatation de la prescription, la totalité des sommes ainsi prescrites vient en diminution de la dotation de l'assurance maladie au fonds pour l'année en cours ». La dotation du Fmespp a ainsi été réduite de 105 millions d'euros en 2010, 58 millions en 2011, 47 millions en 2012, 27 millions en 2013, 34 millions en 2014 et 13 millions en 2015.
Evolution des financements du Fmespp depuis 2011
(en millions d'euros)
|
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
|
|
Dotation LFSS |
348 |
182 |
370 |
137 |
281 |
|
Consommation des crédits |
93 % |
52 % |
41 % |
49 % |
26 % |
Source : données transmises par la DGOS
Le paragraphe I du présent article fixe la dotation de l'assurance maladie à 307 millions d'euros pour l'année 2016 . Ce montant correspond à une augmentation de 26,4 millions d'euros par rapport à la dotation initialement prévue en 2015 et de 76,4 millions d'euros par rapport à la dotation rectifiée. Votre rapporteur général rappelle que cette dotation sera majorée des crédits transférés depuis le fonds pour l'emploi hospitalier (FEH) à hauteur de 40 millions d'euros, en application de l'article 3 du présent projet de loi.
Cette dotation permettra de financer les projets suivants :
- les différents projets d'investissement validés par le Copermo (à hauteur de 210 millions d'euros) ;
- l'accompagnement de la réforme du financement des soins de suite et de réadaptation (SSR) en matière de systèmes d'information (à hauteur de 30 millions d'euros) ;
- les investissements visant à développer les pratiques innovantes des établissements de santé (26,6 millions d'euros) ;
- les investissements immobiliers hors Copermo, comme par exemple les unités d'hébergement spécialement aménagées pour les patients détenus (23,7 millions d'euros) ;
- les investissements visant à l'amélioration des pratiques (11,8 millions d'euros) ;
- les travaux et études réalisés par l'Atih, en particulier la participation des établissements de santé aux études nationales des coûts (14,9 millions d'euros) ;
- les éventuelles opérations exceptionnelles (30 millions d'euros).
•
Participation des régimes d'assurance
maladie au financement de l'Oniam
Les recettes de l'office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam) sont essentiellement constituées d'une dotation globale versée par l'assurance maladie et destinée à financer l'indemnisation des accidents médicaux et des contaminations par le VIH, le VHC, le VHB et le HTLV. Elles résultent également d'une dotation de l'Etat pour le financement des accidents vaccinaux, des dommages consécutifs à des mesures sanitaires d'urgence et ceux résultant de la prise du benfluorex. L'Oniam dispose par ailleurs du produit des recours subrogatoires.
La dotation de l'établissement français du sang (EFS) dont bénéficiait l'Oniam jusqu'en 2012 pour les dépenses d'indemnisation des personnes contaminées par le virus de l'hépatite C a été supprimée par l'article 72 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.
Depuis 2002, le montant de la dotation globale versée par l'assurance maladie a été erratique car, dès les premières années de son fonctionnement, l'Oniam a constitué un fonds de roulement important. Ce montant a cependant semblé se stabiliser au cours des dernières années, de même que celui de la dotation de l'Etat.
Evolution des dépenses et dotations de l'Oniam
(en millions d'euros)
|
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
|
|
Dotation de l'assurance maladie |
117 |
70 |
10 |
55 |
139 |
118 |
83 |
|
Dotation de l'Etat |
1,62 |
3,93 |
6,56 |
1,54 |
4,76 |
3,98 |
5,3 |
|
Dépenses |
89,2 |
78 |
100,4 |
139,7 |
152,5 |
145,1 |
134 |
|
Fonds de roulement |
120 |
126 |
74 |
44 |
74 |
73 |
nc |
|
Réserves |
98 |
108 |
53 |
15,2 |
41,3 |
34 |
41,6 |
Source : Annexe 8 du PLFSS et informations transmises par l'Oniam
Le paragraphe II du présent article propose de fixer à 87,5 millions d'euros la dotation de l'assurance maladie à l'Oniam pour 2016, soit une quasi stabilité par rapport au montant pour l'année 2015 tel que rectifié par l'article 3 du présent projet de loi.
Cette dotation a été fixée en tenant compte du montant prévisionnel de dépenses à la charge de l'assurance maladie (120,5 millions d'euros) et de la nécessité de maintenir une réserve prudentielle minimale. Selon l'annexe 8 du présent projet de loi, le résultat cumulé total s'établirait à 19,6 millions d'euros à la fin de l'exercice 2015. Les dépenses d'indemnisation prévisionnelles pour 2016 s'élèvent à 92,4 millions d'euros, qui recouvrent une part de dotation aux provisions.
•
Participation des régimes d'assurance
maladie au financement de l'Eprus
La fixation de la dotation à l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus) pour l'année 2016 s'inscrit dans un contexte particulier , dans la mesure où le projet de loi de modernisation du système de santé, actuellement en cours d'examen, prévoit la mise en place d'une agence nationale de santé publique qui fusionnerait l'Eprus , l'institut national de veille sanitaire (InVS) et l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes). L'évaluation préalable annexée au présent article indique à ce titre que la mesure est présentée « à titre conservatoire », la nouvelle agence nationale de santé publique ayant vocation à « reprendre la dotation 2016 allouée à l'Eprus pour le financement des mêmes missions à hauteur des crédits restants ».
Depuis la loi de 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur, la gestion administrative et financière de la réserve sanitaire est assurée par l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus), établissement public de l'Etat à caractère administratif placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé.
En application de l'article L. 3135-4 du code de la santé publique, ses ressources proviennent notamment d'une contribution à la charge des régimes d'assurance maladie, dans la limite légalement fixée de la moitié des dépenses consacrées par l'établissement exclusivement à l'acquisition, la fabrication, l'importation, la distribution et l'exportation des produits et services nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves ou à des actions de prévention de risques sanitaires majeurs. Le respect de ce plafond est apprécié sur trois exercices consécutifs. Ces ressources sont complétées par une subvention de l'Etat pour charges de service public et, de manière marginale, par le produit de ventes de produits et services divers.
En 2015, l'Eprus a poursuivi les opérations relatives à la mise en place d'une plateforme centralisée des stocks stratégiques de santé , avec des opérations de transferts des stocks échelonnées depuis la mi-mai - l'Eprus ayant pour objectif d'obtenir auprès de l'agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) l'autorisation d'ouverture en tant qu'établissement de stockage pharmaceutique. Des stocks stratégiques sont par ailleurs toujours en cours de positionnement dans les outre-mer , étant noté que l'Eprus rencontre des difficultés techniques dans les territoires de l'océan indien. L'Eprus a également poursuivi les opérations d'acquisition de vaccins pandémiques. Il a enfin poursuivi ses activités de gestion de la réserve sanitaire 62 ( * ) ; cette activité connaît un pic depuis l'année 2014, en raison à la fois d'une forte augmentation du nombre de réservistes 63 ( * ) et d'un plus fort recours à ce dispositif pour la gestion des crises sanitaires, sur le sol français comme à l'étranger.
Le paragraphe III du présent article fixe le montant de la participation 2016 de l'assurance maladie à 15,2 millions d'euros , ce qui correspond à une parfaite stabilité du montant fixé pour 2015 à 15,257 millions d'euros. Cette dotation permettra notamment de financer les dépenses d'acquisition des produits de santé (notamment au titre du programme de lutte contre la pandémie grippale) à hauteur de 27 millions d'euros, pour une dépense globale estimée à 34 millions d'euros.
Votre rapporteur général souligne que les ressources de l'Eprus pour l'année 2016 seront complétées, comme en 2015, par un prélèvement non négligeable sur le fonds de roulement de l'établissement : après 16,4 millions en 2015, 14,6 millions seront ainsi prélevés en 2016. Pour mémoire, l'étude d'impact annexée au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 indiquait en effet que le niveau de ce fonds de roulement serait « progressivement ramené à un niveau prudentiel fin 2015 ».
•
Contributions de l'assurance maladie et de la
caisse nationale de solidarité (CNSA) aux agences régionales de
santé (ARS)
En application de l'article 78 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 (article L. 1432-6 3° du code de la santé publique), la première section du budget de la CNSA est déléguée aux ARS au titre de leurs actions concernant la prise en charge et l'accompagnement des personnes âgées et des personnes handicapées. Ces dotations sont notamment destinées au financement des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades (Maia) pour les patients souffrant de la maladie d'Alzheimer, ainsi que des groupes d'entraide mutuelle (Gem).
Cet abondement est en progression constante depuis 2011 . Après un montant de 52 millions pour 2011, 64,55 millions pour 2012, 83,65 millions en 2013, 91,37 millions en 2014 et 103,17 millions pour 2015, le paragraphe IV du présent article propose de le fixer à 117,7 millions pour l'année 2016, soit une progression de 14 % par rapport à 2015 et de 126 % par rapport à 2011 .
Selon l'évaluation préalable annexée au présent article, la majeure partie de cette contribution (85,14 millions d'euros, en progression de 20 % par rapport à 2015) devrait permettre de financer les Maia, la mise en place de 50 nouvelles structures ayant été actée.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale n'a pas apporté de modification à cet article.
III - La position de la commission
• Votre rapporteur général s'interroge
en premier lieu sur la
lisibilité du financement du
Fmespp
. Celui-ci présente en effet
un profil
très heurté
, qui ne permet pas d'évaluer finement
l'évolution de l'utilisation des crédits alloués par
l'assurance maladie. Si les explications relatives à la
nécessité de constituer un niveau de trésorerie suffisant
pour faire face aux pics de décaissement liés aux investissements
s'entendent bien, votre rapporteur général souligne toutefois que
le vote du Parlement sur l'attribution de ces crédits n'est que
très peu éclairé et n'a finalement que peu de
portée
: le montant de la dotation votée en loi de
financement initiale est quasi-systématiquement modifié dans la
partie rectificative de la loi de financement pour l'exercice suivant.
Afin de concilier les objectifs de lisibilité de l'action publique, d'information du Parlement, de bonne gestion des fonds destinés au financement de l'action sanitaire et de régulation des dépenses de santé, sans doute serait-il plus adapté de voter les crédits alloués aux divers fonds financés par l'assurance maladie dans une perspective pluriannuelle . S'agissant de crédits destinés à financer des dépenses d'investissement intervenant par définition sur plusieurs années, le cadre annuel présente en effet un caractère nécessairement artificiel.
• S'agissant de la dotation à l'Oniam, votre
commission des affaires sociales souligne comme chaque année qu'il est
surprenant que le financement de l'office, qui a pour mission d'indemniser les
victimes d'événements médicaux au titre de la
solidarité nationale, demeure très largement à la charge
de l'assurance maladie et ne soit pas assumé par l'Etat selon un autre
mécanisme.
• S'agissant de la dotation à l'Eprus, votre
rapporteur général relève que, après plusieurs
années de
déséquilibre entre la dotation de l'Etat
et celle, systématiquement plus importante, de l'assurance
maladie
- en dépit du principe légalement fixé de
la parité de cofinancement de l'Eprus entre l'Etat et l'assurance
maladie -, la tendance devrait se poursuivre en 2016. L'annexe 8 au
présent projet de loi indique en effet que la dotation de l'Etat devrait
s'élever à 10,5 millions d'euros, contre 15,257 millions d'euros
pour l'assurance maladie.
• S'agissant enfin de la contribution de la CNSA aux
ARS, votre rapporteur général
regrette que la ventilation
de la dotation proposée, dont le montant est en constante augmentation
et a plus que doublé depuis l'année 2011, ne soit pas aussi
détaillée par l'évaluation préalable
annexée au présent projet de loi qu'elle le fut pour les
précédents exercices. Le Parlement doit en effet pouvoir se
prononcer sur les importants montants en jeu en toute connaissance de cause.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 54 - Objectif de dépenses de la branche maladie pour 2016
Objet : Cet article fixe l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour 2016 à 201,1 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base et à 177,9 milliards pour le seul régime général.
I - Le dispositif proposé
Les dispositions de cet article font partie de celles devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément à l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. Celui-ci prévoit en effet que la loi de financement de la sécurité sociale, dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux dépenses pour l'année à venir, « fixe, par branche, les objectifs de dépense de l'ensemble des régimes obligatoires de base et, de manière spécifique, ceux du régime général, ainsi que, le cas échéant, leurs sous-objectifs ». Le présent article porte sur la branche maladie, maternité, invalidité et décès.
Les dépenses réglées par cet article doivent être distinguées de celles entrant dans le champ de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) :
- tandis que l'Ondam constitue un indicateur de nature économique, les dépenses de la branche maladie fixées par le présent article sont définies en fonction de normes comptables ;
- l'Ondam constitue un objectif interbranches, qui recouvre certaines dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité, décès et de la branche AT-MP sans les prendre toutes en compte. S'agissant de la branche maladie, sont ainsi exclues du champ de l'Ondam la part des prestations médico-sociales financée par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, les indemnités journalières maternité, les prestations invalidité-décès, les prestations extra-légales et les actions de prévention. D'une manière générale, l'Ondam ne comprend que 30 % des charges de la branche AT-MP et 80 % des charges de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam).
Le présent article propose de fixer, pour 2016, l'objectif de dépenses de la branche maladie à :
- 201,1 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale ;
- 177,9 milliards d'euros pour le régime général de la sécurité sociale .
Ces montants correspondent à une augmentation des dépenses de 3,1 milliards d'euros par rapport aux prévisions de dépenses pour 2015, soit une progression de 1,6 % (contre 2 % en 2015). Les dépenses du seul régime général seront en hausse de 4,3 milliards d'euros, soit 2,5 % (contre 2,82 % l'an passé).
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale n'a pas apporté de modification à cet article.
III - La position de la commission
Votre commission regrette le manque d'ambition de cet objectif de dépenses, dont l'effort de maîtrise apparaît très largement insuffisant. Elle considère que l'effort de réduction du déficit de la branche, qui s'est longtemps traduit par le seul recours à l'impôt et aux prélèvements sociaux, doit maintenant passer par une baisse résolue des dépenses (ainsi qu'il sera précisé à propos de l'article 55 relatif à la fixation de l'Ondam pour l'année 2016).
Elle vous demande de rejeter cet article.
Article 55 - Objectif national de dépenses d'assurance maladie pour 2016
Objet : Cet article fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) à 185,2 milliards d'euros pour 2016 et répartit cette enveloppe en sous-objectifs.
I - Le dispositif proposé
Les dispositions de cet article font partie de celles devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément à l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. Celui-ci prévoit en effet que la loi de financement de la sécurité sociale, dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux dépenses pour l'année à venir, « fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs ».
Une progression globale de l'Ondam de 1,75 % pour une dépense supplémentaire de 3,2 milliards d'euros
Il est proposé de fixer l'Ondam à 185,2 milliards d'euros pour 2016 , soit une progression de 1,75 % par rapport à la prévision révisée de réalisation pour 2015 (après 2 % en 2015 et 2,5 % en 2014).
A périmètre inchangé, ce taux représente une dépense supplémentaire de 3,2 milliards d'euros pour le financement du système de soins.
Le taux proposé est conforme aux orientations du programme de stabilité pour 2015-2018, qui prévoit une progression de l'Ondam au taux de 1,75 % pour l'année 2016 comme pour l'année 2017. Il est Anférieur de 0,25 % aux prévisions de la loi de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019, qui prévoyait une progression moyenne de l'ONDAM de l'ordre de 2 % par an entre 2015 et 2017.
En application de l'article 12 de la loi de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019, une mise en réserve de dotations devra être opérée à hauteur d'au moins 0,3 % des crédits de l'Ondam. Il est à noter que l'effort supplémentaire de 425 millions d'euros sur l'Ondam prévu par le programme de stabilité pour la période 2015-2018 se traduit notamment par des mises en réserve renforcées.
Ces crédits sont mis en réserve sur des dépenses considérées comme pilotables au sein de certains sous-objectifs de l'Ondam (établissements de santé, médico-social, fonds d'intervention régional...). En fonction des prévisions d'exécution en cours d'année, ces crédits peuvent être rendus disponibles ou être maintenus gelés et non délégués. Les modalités de mise en réserve des crédits ont été sensiblement modifiées par l'article 60 de la loi de financement pour 2013 : alors qu'elle pesait auparavant sur les seules Migac, elle peut désormais porter sur l'ensemble des prestations d'hospitalisation par application d'un coefficient prudentiel aux tarifs du secteur MCO.
Synthèse de l'Ondam 2016
(en milliards d'euros)
|
Sous-objectifs
|
Evolution
|
Projection tendancielle 64 ( * ) |
|
|
Ondam soins de ville |
84,3 |
1,7 % |
4,4 % |
|
Ondam hospitalier |
77,9 |
1,75 % |
3,0 % |
|
Etablissements de santé tarifés à l'activité |
58,1 |
/ |
/ |
|
Autres dépenses relatives aux établissements de santé |
19,8 |
/ |
/ |
|
Ondam médico-social |
18,2 |
1,9 % |
2,8 % |
|
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées |
8,9 |
/ |
/ |
|
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées |
9,3 |
/ |
/ |
|
Fonds d'intervention régional |
3,1 |
1 % |
1 % |
|
Autres dépenses * |
1,7 |
4,6 % |
4,6 % |
|
Ondam TOTAL |
185,2 |
1,75 % |
3,6 % |
* Ce sous-objectif comprend principalement les dépenses relatives aux soins à l'étranger.
La progression de l'Ondam soins de ville, après deux années marquées par la prise en charge des nouveaux médicaments très coûteux contre l'hépatite C, serait contenue à 1,7 %. L'annexe 7 relève toutefois que cette progression, une fois corrigée de la mesure de réduction des taux de cotisations des praticiens et auxiliaires médicaux, serait plutôt de l'ordre de 2 %.
Mesures d'économie
Afin d'assurer le respect de l'objectif d'évolution de 1,75 % par rapport à une évolution spontanée des dépenses estimée à 3,6 % pour l'année 2016, plusieurs mesures d'économie seront prises pour un montant total de 3,4 milliards d'euros . Il est à noter que la croissance spontanée des dépenses de soins de ville (+ 4,2 % sur l'ensemble des régimes) est estimée à un moindre niveau que pour les années 2014 et 2015, qui avaient vu la montée en charge des remboursements des nouveaux traitements contre l'hépatite C.
Selon les annexes 7 et 9 du présent projet de loi, cet effort de maîtrise des dépenses repose sur un plan d'économies structuré en quatre axes :
- le premier repose sur le renforcement de l'efficacité de la dépense hospitalière (à hauteur de 0,7 milliard), notamment à travers la poursuite des mutualisations ;
- le deuxième vise le virage ambulatoire et le développement de l'hospitalisation à domicile (pour un montant global estimé à 0,5 milliard) ;
- le troisième porte sur les économies en matière de produits de santé (à hauteur d'un milliard), avec, en outre, des mesures de maîtrise du prix des médicaments, la diffusion des médicaments génériques et biosimilaires ;
- le quatrième concerne l'amélioration de la pertinence du recours au système de soins (pour 1,2 milliard d'euro), selon diverses orientations : réduction du nombre d'actes inutiles ou redondants en ville comme dans les établissements de santé, maîtrise du volume de prescription des médicaments, lutte contre la iatrogénie, simplification des prises en charge des cotisations des professionnels de santé.
Selon la ventilation indiquée dans l'avis du comité d'alerte n° 3 du 6 octobre 2015 sur le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, les économies attendues seraient réparties de la manière suivante dans les sous-objectifs de l'Ondam : 2,3 milliards pour les soins de ville, 990 millions pour les établissements de santé, et 160 millions pour les établissements médico-sociaux.
Tableau récapitulatif des mesures d'économies relatives à l'Ondam 2016
(en millions d'euros)
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Efficacité de la dépense hospitalière |
690 |
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Optimisation des dépenses des établissements |
65 |
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Optimisation des achats et fonctions logistiques |
420 |
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Liste en sus (dont radiations partielles) |
205 |
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Virage ambulatoire et adéquation de la prise en charge en établissement |
465 |
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Développement de la chirurgie ambulatoire |
160 |
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Réduction des inadéquations hospitalières |
145 |
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Rééquilibrage de la contribution de l'Ondam à l'OGD |
160 |
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Produits de santé et promotion des génériques |
1 045 |
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Baisse de prix des médicaments |
550 |
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Promotion et développement des génériques |
395 |
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Biosimilaires |
30 |
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Tarifs des dispositifs médicaux |
70 |
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Pertinence et bon usage des soins |
1 210 |
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Baisse des tarifs des professionnels libéraux |
125 |
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Actions de maîtrise des volumes et de la structure de prescription des médicaments |
400 |
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Lutte contre les iatrogénies médicamenteuses |
100 |
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Maîtrise médicalisée hors médicament |
315 |
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Réforme des cotisations des professionnels de santé |
270 |
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Total des mesures d'économies |
3 410 |
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale n'a pas apporté de modification à cet article.
III - La position de la commission
Votre commission relève avec satisfaction que certaines des préconisations formulées par la commission des affaires sociales du Sénat , lors de l'examen des dispositions relatives à l'Ondam dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, ont été reprises dans le cadre des mesures d'économies proposées par le Gouvernement .
L'axe d'économies relatif à la pertinence et au bon usage des soins, que votre commission avait estimé à 300 millions d'euros l'an passé, se voit ainsi intégré au programme d'économies à hauteur de 1,2 milliard d'euros.
Elle souligne toutefois que ces différentes mesures - outre leur caractère relativement flou et peu détaillé dans l'annexe 9, qui pose la question de leur application opérationnelle - apparaissent très insuffisantes face à l'enjeu de réduction des déficits , qui doit aujourd'hui, après plusieurs années de recours massif à l'impôt, se traduire par une action plus résolue de maîtrise des dépenses.
Elle estime ainsi indispensable de mettre rapidement en oeuvre plusieurs mesures relatives à la gouvernance hospitalière, s'agissant globalement de l'accompagnement des restructurations hospitalières pour permettre l'adéquation de l'offre aux territoires, et plus précisément de l'augmentation du temps de travail à l'hôpital (plafonnement du nombre de jours de réduction du temps de travail, notamment), du rétablissement des jours de carence dans la fonction publique hospitalière et de la réforme de la tarification des urgences. Elle juge par ailleurs nécessaire de procéder à une révision des modalités de la prise en charge de la dépense de certains médicaments par l'assurance maladie. Le report sine die de ces mesures certes difficiles ne revient qu'à faire supporter - et sans doute à accroître - la charge des déséquilibres de la branche maladie sur les prochaines années.
Votre commission relève enfin que, contrairement aux obligations prévues par l'article LO. 111-4 du code de la sécurité sociale (qui dispose que « le projet de loi de financement de la sécurité sociale de l'année est accompagné d'un rapport décrivant [...] l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour les quatre années à venir »), le présent article ne mentionne que le maintien du même objectif de progression de l'Ondam pour l'année 2017. Or, une démarche de réduction des déficits ne peut être envisagée que dans un cadre pluriannuel, par le biais de mesures structurelles qui produiront leurs effets sur plusieurs années ; cette absence de visibilité traduit sans doute un effort inabouti de réduction des déficits.
Pour l'ensemble de ces raisons, la commission vous demande de rejeter cet article.
* 59 Cet élargissement du financement de l'Asip par l'intermédiaire du Fmespp visait à accompagner le projet de modernisation des systèmes d'information et de communication des Samu - centres d'appel 15, piloté par l'Asip et qui se voit ainsi financé par l'assurance maladie via le Fmespp. Selon les informations transmises à votre rapporteur, ce financement devrait prendre de l'ampleur dans les années à venir, avec une phase pilote jusqu'en 2018 et un éventuel déploiement entre 2018 et 2022.
* 60 Le rapport annuel indique à ce titre que « pour assurer la gestion du fonds, la Caisse des dépôts met à disposition ses moyens en personnel, informatique et frais de fonctionnement. En contrepartie de ces prestations, conformément à l'article 3 de la convention du 17 juin 1996, la Caisse des dépôts au titre de sa gestion facture au prix coûtant, dans la limite d'un plafond fixé à 2,5 % du montant des ressources du fonds (ce plafond est revalorisable par avenant).
* 61 Selon les informations transmises à votre rapporteur, la hausse ponctuelle du niveau de la trésorerie constatée en 2013 correspondait à la constitution d'une provision visant à anticiper les dépenses sur les programmes d'investissement. Cette provision a cependant été supprimée en 2014 en raison des contraintes pesant sur l'Ondam.
* 62 Qui représente un coût annuel de 3,07 millions d'euros.
* 63 2078 en janvier 2015, contre 979 en janvier 2013, selon l'annexe 8 du présent projet de loi.
* 64 Selon l'avis du comité d'alerte n°3 du 6 octobre 2015 sur le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.