Projet de loi de finances pour 2015 : Santé

N° 108

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2014-2015

Enregistré à la Présidence du Sénat le 20 novembre 2014

RAPPORT GÉNÉRAL

FAIT

au nom de la commission des finances (1) sur le projet de loi de finances pour 2015 , ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,

Par M. Albéric de MONTGOLFIER,

Sénateur,

Rapporteur général.

TOME III

LES MOYENS DES POLITIQUES PUBLIQUES

ET LES DISPOSITIONS SPÉCIALES

( Seconde partie de la loi de finances )

ANNEXE N° 28

SANTÉ

Rapporteur spécial : M. Francis DELATTRE

(1) Cette commission est composée de : Mme Michèle André , présidente ; M. Albéric de Montgolfier , rapporteur général ; Mme Marie-France Beaufils, MM. Yvon Collin, Vincent Delahaye, Mmes Fabienne Keller, Marie-Hélène Des Esgaulx, MM. André Gattolin, Jean Germain, Charles Guené, Francis Delattre, Georges Patient , vice-présidents ; MM. Michel Berson, Philippe Dallier, Dominique de Legge, François Marc , secrétaires ; MM. Philippe Adnot, François Baroin, Éric Bocquet, Yannick Botrel, Jean-Claude Boulard, Michel Bouvard, Michel Canevet, Vincent Capo-Canellas, Thierry Carcenac, Jacques Chiron, Serge Dassault, Éric Doligé, Philippe Dominati, Vincent Eblé, Thierry Foucaud, Jacques Genest, Alain Houpert, Jean-François Husson, Mme Teura Iriti, MM. Pierre Jarlier, Roger Karoutchi, Bernard Lalande, Marc Laménie, Antoine Lefèvre, Gérard Longuet, Hervé Marseille, François Patriat, Daniel Raoul, Claude Raynal, Jean-Claude Requier, Maurice Vincent, Jean Pierre Vogel, Richard Yung .

^{Voir les numéros :}

Assemblée nationale ( 14 ^ème législ.) : 2234, 2260 à 2267 et T.A. 420

Sénat : 107 et 108 à 114 (2014-2015)

LES PRINCIPALES OBSERVATIONS DE VOTRE RAPPORTEUR SPÉCIAL

Les crédits de la mission « Santé » s'élèvent à 1 205 millions d'euros au titre de l'exercice 2015, soit une augmentation de 3,3 % en 2015 à périmètre constant .

1. Les justifications des modifications de périmètre de la mission « Santé » pour 2015 (notamment le transfert de la formation médicale initiale et la débudgétisation de la subvention à la Haute Autorité de santé) sont insuffisantes . Les transferts prévus vers la sécurité sociale ne peuvent uniquement être motivés par la clarification des compétences, la grande majorité des dispositifs portés par la mission étant cofinancés par la sécurité sociale. Ce raisonnement, s'il était suivi jusqu'au bout, impliquerait la disparition de la mission « Santé » du budget de l'État.

2. Au fil des ans, les changements de périmètre et de maquette tendent à rigidifier l'architecture de la mission entre, d'une part, le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », composé majoritairement de subventions pour charges de service public aux opérateurs sanitaires et de transferts aux agences régionales de santé (ARS) et, d'autre part, le programme 183 « Protection maladie » regroupant des crédits d'intervention destinés à l'AME. Cette structure laisse peu de marge de manoeuvre au Parlement s'agissant des moyens affectés à la politique publique de santé et de sécurité sanitaire.

3. Au regard de son taux d'évolution à périmètre constant en 2015 (+ 3,3 %), la mission « Santé » va au-delà de la norme de dépenses « zéro valeur » , qui s'applique à l'ensemble des dépenses de l'État. Ainsi, prise dans son ensemble, la présente mission ne contribue pas à la réalisation des 7,7 milliards d'euros d'économies fixés pour l'État en 2015 , dans le cadre du plan d'économies de de 50 milliards d'euros pour la période 2015-2017.

4. La mission « Santé » se caractérise par l' évolution contraire des dépenses de ses deux programmes (- 5,8 % pour le programme 204 et + 13,7 % pour le programme 183 à périmètre constant) . Ce fort contraste s'explique par le dynamisme variable des dépenses de fonctionnement et des dépenses d'intervention, en particulier des dépenses d'aide médicale d'État (AME).

5. La mission « Santé » ne participe pas à l'effort de redressement des comptes publics pour le prochain triennal. Le projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019 indique que le plafond de crédits de la mission progresserait de 2,2 % entre 2015 et 2017, et même de 5,2 % entre 2014 et 2017 .

6. Sur les dix dépenses fiscales en vigueur rattachées à la mission, cinq ont été jugées inefficaces ou n'ont fait l'objet d'aucune évaluation , parfois faute de capacité à estimer leurs montants. Le réexamen de ces dépenses fiscales doit constituer une priorité dans les années à venir, conformément aux règles de gouvernance des finances publiques fixées par la future loi de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019.

7. Les baisses de subventions pour charges de service public proposées pour 2015 apparaissent à la fois conformes aux orientations fixées pour le triennal 2015-2017 et suffisamment prudentes, au regard du niveau des fonds de roulement des opérateurs . Ces derniers devront renforcer leurs efforts pour diminuer effectivement leurs dépenses de fonctionnement.

8. Louable dans son principe, la réforme structurelle du système d'agences sanitaires n'est engagée que tardivement par le Gouvernement et demeure très peu documentée, faisant ainsi peser des doutes sur sa capacité à infléchir les dépenses de fonctionnement des opérateurs et à renforcer leur efficience dans les trois années à venir .

9. La justification des prévisions de dépenses d'AME, très succincte et peu crédible, fait craindre une nouvelle sous-budgétisation de l'AME en 2015, en dépit de la hausse proposée de 12 % par rapport aux crédits inscrits en loi de finances initiale pour 2014.

10. La réforme de la tarification hospitalière et les rares initiatives prises jusqu'ici par le Gouvernement ne sont pas à la mesure du problème de maîtrise des dépenses d'AME . Seule une réforme d'ampleur, modifiant par exemple les conditions d'accès à l'AME de droit commun , permettra de sortir de la spirale haussière des dépenses d'AME.

Au 10 octobre 2014, date limite, en application de l'article 49 de la LOLF, pour le retour des réponses du Gouvernement aux questionnaires budgétaires concernant le présent projet de loi de finances, 11 % des réponses portant sur la mission « Santé » étaient parvenues à votre rapporteur spécial . Ce taux était de 63 % au 20 octobre 2014 .