Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 : Assurance maladie

EXAMEN EN COMMISSION

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Audition de M. Frédéric VAN ROEKEGHEM,
directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie
des travailleurs salariés

Réunie le mardi 21 octobre 2014, sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission procède à l'audition de M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam), sur le projet de loi n° 2252 (AN-XIV ^e ) de financement de la sécurité sociale pour 2015.

M. Alain Milon, président . - Nous avons le plaisir d'accueillir, dans le cadre des auditions préparatoires aux débats sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 (PLFSS), M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam). Comme chaque année, la branche maladie, du fait des enjeux financiers liés à son déficit, va concentrer une part importante des discussions, notamment sur les outils de maîtrise des dépenses. Près de la moitié des articles du projet de loi concernent directement l'assurance maladie.

C'est la dernière fois que nous auditionnons M. Van Roekeghem en tant que directeur général de la Cnam, puisqu'il quittera ses fonctions le 18 novembre.

M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. - J'ai toujours eu plaisir, au cours des dix années que j'ai passées dans ces fonctions, à me présenter devant le Sénat, et en particulier devant cette commission : j'apprécie le sérieux de ses approches, son souci du travail collectif, et son habitude des compromis dans les décisions. C'est ainsi que l'on dégage des consensus intéressants.

Le budget de l'assurance maladie pour 2015 conserve un déficit élevé : 6,8 milliards d'euros. La totalité du déficit consolidé des administrations de sécurité sociale est cependant relativement limité - autour de 1 % - par rapport à la totalité de leurs charges et des risques garantis (vieillesse, maladie, famille, chômage). Néanmoins, dans une conjoncture de faibles recettes, un Ondam fixé à 2 % en moyenne pour les trois années à venir pose question. Son niveau ne peut dépendre uniquement de l'inflation, mais aussi des dépenses à financer. Après un fort choc économique en 2009 et une croissance quasi nulle depuis près de trois ans, le redressement de la branche est conditionné à la reprise économique, pour l'instant limitée. Les incertitudes sur la croissance nous obligent à être prudents dans notre pilotage des dépenses.

L'exécution de l'Ondam pour 2014 est tendue. Les analyses de la Cour des comptes doivent parfois être tempérées : nous n'avions pas prévu que les arrêts de travail connaîtraient une hausse si dynamique, 3 % sur les neuf premiers mois de l'année. S'y ajoute une augmentation des dépenses de soins de ville sous l'effet de l'introduction de nouveaux médicaments contre l'hépatite C. Pour les trois premiers trimestres de 2014, l'impact des nouveaux médicaments est net : une hausse de nos dépenses de médicaments de 3,6 %, contre 0 % ces dernières années.

Contrairement à ce que laisseraient penser les déclarations des syndicats de médecins, le coût des soins de médecine générale a augmenté de 3,4 %, alors que le nombre des consultations est en légère baisse : les généralistes ont donc largement profité de l'instauration en 2011 du nouveau forfait par patient.

Nous sommes sous tension quant aux dépenses : les remboursements de la médecine de ville progressent de 3,6 %, largement au-delà de l'Ondam voté, et ceux de la médecine hospitalière d'environ 2 % (1,7 % pour les établissements sanitaires publics). Le Gouvernement prendra des mesures de régulation afin de limiter ces dépenses.

Nous n'avons plus en 2014, contrairement à ce qui s'est passé les quatre dernières années, de marges de manoeuvre pour l'exécution de l'Ondam. Nous sommes en outre confrontés à la question du juste niveau du financement de l'innovation. Le nouveau traitement de l'hépatite C réduit les charges virales à un niveau indétectable dans 90 % des cas. Mais son prix, fixé librement par le laboratoire au moment de l'autorisation temporaire d'utilisation (ATU) - 19 000 euros par boîte - menace l'équilibre général de l'assurance maladie. Le traitement, d'environ 60 000 euros, pourrait en effet intéresser 40 000 à 70 000 patients. Il y a là un enjeu majeur pour le projet de loi de financement 2015. D'autres pays sont beaucoup plus durs : la Suède n'a pas encore pris de décision touchant le remboursement, et le Royaume-Uni réserve pour l'instant ce traitement à quelques centaines de patients. La France a, elle, une tradition d'accès aux soins très forte. Veillons à ce que cela ne se retourne pas contre notre système de santé, comme ce serait le cas si nous obtenions des conditions d'accès au marché moins favorables que nos voisins.

Il est regrettable que l'initiative prise par la ministre au niveau européen en vue d'une meilleure coordination n'ait pas davantage abouti, et en particulier que nos voisins allemands, tout en nous demandant de réduire nos déficits, n'aient pas souhaité s'associer fortement à cette initiative. Nos capacités de négociation avec le laboratoire américain auraient été bien meilleures, l'enjeu étant d'environ un milliard d'euros. La seule voie de régulation qui nous reste est donc celle du Parlement français, à moins que les discussions avec le Comité économique des produits de santé (CEPS) n'aboutissent.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général . - A la veille de votre départ, vous disposez, monsieur le directeur, d'une certaine liberté de parole. La Cour des comptes estime que l'Ondam 2015 est trop peu contraignant au regard de la faiblesse de l'inflation et de la croissance du PIB. Quelle est votre analyse ? Nous entendons parler, s'agissant de son mode d'élaboration, d'une « boîte noire » - peut-on savoir ce qu'il y a dedans ?

Comment l'assurance maladie envisage-t-elle la délégation de gestion des organismes complémentaires dans le cadre du tiers payant ? Le syndicat MG France préconise un forfait modulable prenant en compte le coût de l'installation dans les zones sous-denses. La mesure se substituerait aux contrats des praticiens territoriaux. Vous paraît-elle souhaitable ? Faut-il renforcer le rôle de la Cnam dans la négociation du prix des médicaments ? La lutte contre les actes inutiles est une source importante d'économies potentielles. Le Sénat y est très attaché : nous avons été les premiers à mettre l'accent sur ce point, capital puisqu'il concerne 28 % des actes. Comment la Cnam l'envisage-t-elle ? Les médecins-conseils pourraient-ils être mobilisés pour cet objectif ?

La Fédération hospitalière de France (FHF) mène campagne contre l'instauration de la transmission de factures individualisées par patient à l'assurance maladie dans le cadre du projet sur la facturation individuelle des établissements de santé (Fides). Les hôpitaux publics se verraient contraints, indiquent-ils, à d'importants recrutements (une quarantaine par exemple aux hôpitaux de Marseille) pour cette seule activité. Quels sont les avantages à attendre de Fides ? Sont-ils supérieurs aux coûts allégués par la FHF ?

Les avis rendus le 13 mars 2013 et le 6 mars 2014 par le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) recommandent de réorganiser l'offre publique de vaccination, en vue d'une meilleure maîtrise des coûts, en assurant la gratuité des vaccins et en créant une centrale unique d'achat des vaccins pour l'ensemble des structures publiques. L'article 34 du projet de loi de financement est très en-deçà de ces propositions. Quelles évolutions sont selon vous souhaitables ?

L'article 44 du projet, visant à réduire le recours aux produits de la liste en sus, est jugé à la fois très complexe, peu opérationnel et peu lisible par les fédérations hospitalières. Est-ce votre analyse ? Les économies attendues compenseront-elles les contraintes de gestion supplémentaires pour les établissements hospitaliers ?

M. Frédéric Van Roekeghem. - Il n'est envisageable ni pour la Cour des comptes ni pour l'assurance maladie de conserver un régime en déficit de 7 milliards d'euros. Il faudra évidemment que le Parlement s'interroge sur la répartition des ressources entre les organismes bénéficiant des prélèvements obligatoires et sur l'ensemble de l'architecture financière créée par la réforme de 1995 et les suivantes. Mais il s'agit pour l'instant de chercher où se trouvent les excédents et les déficits, et de nous soucier de la lisibilité de notre politique. Nos concitoyens ont-ils le sentiment de bénéficier des contreparties des efforts qui leur sont demandés ?

La situation des déficits n'est pas satisfaisante : le régime général de l'assurance maladie devrait en principe être à l'équilibre. Mais, dans le cadre des contraintes fixées par le Gouvernement - pas de déremboursements, pas de réduction de l'accès aux soins, pas de réduction des effectifs hospitaliers - un Ondam à 2 % est un objectif rigoureux, quoi qu'en dise la Cour des comptes. Il nécessite déjà des mesures de gestion fortes en 2014, et elles ne devront pas se relâcher en 2015. Pourquoi ? La dépense de santé croît en France pour des raisons objectives. La Cnam a fait, dans son rapport annuel, un effort de transparence pour expliquer l'affectation des dépenses. Il serait bon que le débat parlementaire sur l'exécution de la loi de financement soit l'occasion de reprendre cette question ex post : combien de pathologies a-t-on soignées ? Quelle a été l'évolution du coût des traitements ? Quels facteurs épidémiologiques justifient ces dépenses ? Douze millions de personnes en France souffrent de pathologies chroniques entraînant pour chacune une dépense moyenne de 5 000 euros, soit pour l'ensemble une somme équivalente environ à 50 % de nos dépenses. Neuf millions de personnes reçoivent des traitements médicamenteux réguliers se montant à 1 500 euros pour chacune, soit pour l'ensemble à 10 % de nos dépenses. Autrement dit, 60 % de nos dépenses sont affectées à 36 % de la population. La maternité concerne 1,4 million de personnes, soit 6 % de nos dépenses. Les hospitalisations ponctuelles représentent, pour 7,8 millions de personnes, 22 % de nos dépenses. Au total, 90 % des dépenses sont consacrées à 43 % de la population. Les soins courants ne représentent que 10 % du total, avec une dépense moyenne du régime général de 220 euros par personne. L'assurance maladie garantit un risque long (sur la durée de la vie) et dont l'apparition est très concentrée. Il s'accroît actuellement du fait de certains facteurs sous-jacents, comme le vieillissement de la population ou l'émergence de pathologies liées au mode de vie (les dépenses du diabète ont ainsi crû de 3 %).

En dépit de cette tendance, le travail accompli en commun avec le ministère des affaires sociales et de la santé a abouti depuis cinq ans au respect de l'Ondam, voire à une dépense moindre. L'objectif de 2 % fixé pour 2015 ne sera pas facile à respecter, compte tenu des contraintes politiques fixées. Pour faire plus, des décisions difficiles s'imposent. Il reste bien des marges de manoeuvre dans la régulation de la consommation et des prix des médicaments, mais la France a déjà fortement resserré son pilotage (prix et volume) ces dernières années. Les comparaisons internationales en termes de pourcentage de PIB ou de pouvoir d'achat en dollars sont d'ailleurs à relativiser. Nous avions préconisé d'ajuster le coût de certains traitements, ainsi que d'améliorer le mix produit en instaurant une entente préalable, assez administrative, j'en conviens, pour attirer l'attention des médecins sur la prescription de la rosuvastatine, par exemple, qui coûte chaque année très cher. Les autres pays - l'Allemagne, notamment - sont loin d'une telle dépense, parce que les contraintes budgétaires y sont mieux acceptées par les professionnels de santé.

Les plateaux techniques et les établissements de santé pourraient être mieux organisés, mais le sujet est difficile : l'hôpital est parfois le lieu où l'accès aux soins est le plus aisé, et le principal employeur de très nombreuses communes. Reste que les effectifs hospitaliers continuent de croître (à raison de 1 % à 1,3 %), ce qui affecte nécessairement le pilotage de l'Ondam. Faute de décision d'organisation, la mécanique financière instaurée en 1995 s'applique, efficacement du reste : mais on rabote uniformément, sans faire de choix, au risque d'une paupérisation et d'un moindre investissement dans ce qui fera la médecine de demain.

Si nous prenons un virage ambulatoire sans en tirer les conséquences en matière d'organisation hospitalière, nous continuerons à financer des moyens en ayant transféré les charges sur d'autres professionnels - par conséquent, sans tirer le bénéfice de ce transfert. Nous sommes en train d'initier un mouvement consensuel, incitant à ne recourir aux établissements de soin que lorsque cela s'impose. Nous n'avons pas encore réussi à stabiliser les effectifs hospitaliers, mais la démarche a commencé il y a un an seulement.

La Cour des comptes estime avec raison que l'Ondam est trop élevé pour réduire les déficits. Le premier problème auquel nous sommes cependant confrontés est celui d'une croissance atone. Pour le reste, des choix politiques extrêmement forts seraient nécessaires.

L'assurance maladie s'est efforcée de contribuer à l'équilibre d'ensemble du système : nous avons réduits nos effectifs de 16 000 équivalents temps plein sur 85 000 sur la période 2004-2014 et nous venons de prendre un nouvel engagement pour 4 500 emplois de moins, contribuant ainsi au financement de 20 000 postes d'infirmières et de 10 000 postes de kinésithérapeutes. Nous participons activement aux efforts ! Si l'efficience du système de soins est une chose, celle de sa gestion n'est pas une question taboue.

Dans le cadre de nos relations avec les organismes complémentaires, nous avons évoqué le coût de gestion global du système. C'est une réalité française : afin de réduire ce coût, il convient que l'ensemble des régimes s'associent pour atteindre un équilibre.

Quant à la délégation de gestion du tiers payant, le Gouvernement a donné la priorité à l'aide à la complémentaire santé (ACS), autrement dit au tiers payant social. Nous avons proposé de retenir la solution déjà appliquée pour la CMU complémentaire : dans l'appel d'offre prochain, une interface sera demandée afin que le contrat ACS apparaisse à la lecture de la carte Vitale, comme les médecins le demandent depuis longtemps. L'assurance maladie de base assurera alors le tiers payant pour la totalité, sauf pour les assurés souhaitant une intervention directe de leur organisme complémentaire. Nous recouvrerons ensuite la part complémentaire auprès de ces organismes en fonction des normes Noemie. La première étape concerne l'ACS : pour le reste, le schéma n'est pas définitivement arrêté.

Différents dispositifs ont été créés pour soutenir l'installation des praticiens dans les zones sous-denses : des aides conventionnelles d'abord, puis un système de praticiens territoriaux. MG France trouve ces solutions complexes et préfèrerait l'instauration de forfaits modulables en fonction des zones d'installation, système plus simple peut-être mais pas forcément moins coûteux. A vouloir éviter les remous, on donne toujours plus, et l'on prend le risque de cibler moins bien les zones... Les forfaits ne représentent aujourd'hui que 12 % de la rémunération, or il est nécessaire de garantir l'activité de ces praticiens territoriaux dans les premiers temps de leur installation. La proposition de MG France est néanmoins envisageable, sous la condition d'une bonne articulation entre le dispositif mis en oeuvre par le Gouvernement et la négociation conventionnelle.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général . - Les médecins proposent d'augmenter le forfait, en réalité ?

M. Frédéric Van Roekeghem. - En quelque sorte. Si ce système de praticien territorial démontre son efficacité dans le temps, il sera toujours possible de le reprendre dans la voie conventionnelle pour le généraliser.

Quant à la négociation du prix des médicaments, l'équilibre actuel résulte de la loi de 2004, qui a fixé la composition du Comité économique des produits de santé (CEPS) : sur ses dix membres, trois représentent l'assurance maladie, un l'assurance maladie complémentaire et les six autres les différents ministères et directions de l'Etat, lequel nomme le président et le vice-président. Toucher à cet équilibre serait délicat, car il s'agit du pilotage d'une activité économique qui représente tout de même en France une trentaine de milliards d'euros. En tant que directeur général de la Cnam, je devrais m'y déclarer favorable mais, connaissant la dimension politique des questions qui touchent le médicament, je considère qu'il est de la responsabilité du pouvoir politique de prononcer l'arbitrage. Je puis cependant vous dire, sans manquer à mon devoir de discrétion, qu'il n'est pas rare que les représentants de l'assurance maladie votent contre les décisions finalement adoptées par le CEPS - position d'autant plus facile, me direz-vous, que leurs voix ne sont pas décisives. Nous faisons régulièrement des propositions d'évolution touchant non la composition du CEPS, fixée par la loi, mais d'autres mesures de régulation. Nous avons ainsi recommandé l'année dernière l'adoption d'un système plus régulier et automatisé de révision des prix, pour tenir compte du développement des génériques. Nous avions également suggéré un droit de veto, ou un vote à la majorité des deux tiers. Sur le fond, le mécanisme de l'ATU est très favorable au patient, puisqu'il favorise l'introduction rapide du médicament. L'expérience de cette année nous conduit toutefois à nous demander si ses modalités ne devraient pas évoluer, notamment par l'attribution au Gouvernement d'un droit d'opposition au prix proposé par le laboratoire.

Nous avons été interpellés par le Sénat et par la Fédération hospitalière de France sur la question de la pertinence des actes. Sujet plus complexe qu'il y paraît. Pour une intervention chirurgicale aussi simple que l'opération du canal carpien, par exemple, les recommandations médicales totalement positives ou totalement négatives ne concernent qu'une petite partie des cas. Reste une vaste zone intermédiaire. Nous étudions la possibilité de repérages et de mesures de la non-pertinence des actes chirurgicaux par comparaisons entre les établissements. Mais ce n'est pas en réprimant les pratiques atypiques extrêmes que l'on modifiera la moyenne. Nous envisageons la mise sous accord préalable de quelques procédures dans certains établissements. En 2008 et 2009, nous avons conduit des études interdépartementales sur le recours aux soins pour seize procédures majoritairement chirurgicales ; puis en 2012 et 2013, nous avons élaboré des indicateurs de ciblage des établissements atypiques, notamment pour la chirurgie du canal carpien, et validé ces méthodes de ciblage en examinant ensuite les dossiers des patients. Une vingtaine d'établissements ont ainsi été astreints à une demande d'accord préalable pour la chirurgie bariatrique et pour la chirurgie plastique et reconstructrice. Depuis 2012, avec les ARS, nous avons entrepris, sur la base de ces indicateurs de ciblage, des actions d'accompagnement pour les stents coronariens et la radiologie ; d'autres sont prévues pour 2015, notamment pour la cholécystectomie, la thyroïdectomie, l'amygdalectomie, les examens pré-anesthésiques et biologiques. La difficulté de ce contrôle tient au fait que les processus médicaux sont extrêmement éclatés : les opérations de la thyroïde non recommandées, par exemple, ne concernent que quelques milliers de patients. Ce n'est pas en les supprimant que l'on rétablira l'équilibre de l'assurance maladie. La diminution de la non-pertinence des actes dépend en réalité de la vigilance dans l'organisation de l'offre de soins. On ne remplace pas un bon management par un bon contrôle. La facturation à l'acte tendant à accroître le risque d'actes redondants ou inutiles, l'instauration de paiements globaux pour des séquences opératoires complètes pourrait être une solution.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général . - On nous signale souvent la redondance d'actes de biologie ou de radiologie entre la médecine de ville et la médecine hospitalière. N'est-ce pas facile à mesurer pour la Cnam ?

M. Frédéric Van Roekeghem. - Eh non ! Nous avons mis en place pour la médecine de ville un accord prix-volume qui neutralise le risque d'augmentation inconsidérée du nombre d'actes : si les biologistes multiplient les actes, ils devront baisser leurs prix. Quant aux redondances entre biologie de ville et biologie hospitalière, une bonne partie des analyses effectuées dans les établissements sont incluses dans le groupe homogène de séjour (GHS) et nous ne disposons pas de leur facturation. Nous n'avons donc pas la capacité d'identifier les doublons.

Notre système présente certainement encore des marges importantes d'optimisation. Mais cette entreprise peut se heurter soit à l'intérêt des offreurs, si ceux-ci facturent à l'acte, soit à des difficultés d'organisation interne des établissements publics. Il convient donc d'instaurer des modes de régulation qui associent les offreurs. Ainsi l'accord que nous avons passé avec les biologistes : il leur interdit de dépasser 0,25 % de croissance sur trois ans, ce qui ne s'est jamais produit dans le passé. Autre exemple, le GHS assurant la rémunération pour un épisode de soins hospitaliers, cela devrait inciter les hôpitaux à diminuer leurs coûts internes. Vous voyez que votre question touche à la fois le pilotage des tarifs, les tarifs unitaires visant à l'optimisation et le problème de la régulation, lequel est encore à traiter.

Quant à la facturation individuelle des établissements de santé (Fides), la Sénat a plusieurs fois demandé son instauration. L'assurance maladie y était traditionnellement favorable. Les établissements privés qui facturent individuellement n'ont pas davantage de dépenses administratives que les autres, et cette procédure garantit que les droits de la sécurité sociale sont bien respectés. Mais les hôpitaux publics ne maîtrisent pas la gestion administrative liée à la facturation individuelle. D'où, au départ, dans les établissements volontaires qui ont participé à l'expérimentation, de fortes proportions de rejet de leurs factures, que nous sommes graduellement parvenus à réduire. Le système de facturation des établissements ne tenait pas compte des droits des personnes, ni ne faisait le même usage de la carte Vitale que les médecins libéraux. Nous avons progressé et le taux de rejet est tombé à 2,5 %. Cela soulève un questionnement sur la rigueur de la facturation, l'application des règles et l'articulation entre l'administratif et le médical, source importante de productivité, comme l'ont montré les travaux de l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap).

Dans les cliniques privées, on sait dès le jour d'admission à quelle date le patient sortira. L'enchaînement des différentes tâches est mieux connu. Dans tous les pays qui ont mis en place des systèmes de prévention des hospitalisations ou des programmes d'accompagnement des patients ou de gestion des cas optimisée, l'hospitalisation est immédiatement signifiée au médecin généraliste et au système de protection sociale (en l'occurrence, les assureurs). Cela est fort utile pour l'efficience du système. Les avantages de la facturation individuelle l'emportent sur les inconvénients mis en avant, notamment la nécessité d'étoffer les services administratifs. Le renforcement du système de facturation des établissements publics ne serait pas une mauvaise chose : le nombre des impayés diminuerait. Il est faux de prétendre, également, que la transparence existe déjà grâce au programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), car celui-ci est exploité de manière anonymisée. Même si l'effort est important pour les établissements de soins, la transparence est une bonne chose à terme, pour tout le monde.

Les collectivités territoriales obtiennent déjà des prix favorables pour les vaccins en passant des appels d'offre. Créer une centrale d'achats unique permettrait d'obtenir des gains d'échelle mais il faut respecter le droit de la concurrence.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général . - Pourquoi ne pas prévoir une procédure d'appel d'offre ?

M. Frédéric Van Roekeghem . - Nous avions proposé il y a quelques années un système d'appel d'offre pour les génériques, comme il en existe dans d'autres pays. Mais sans doute faut-il penser aux conséquences économiques, lorsqu'il existe plusieurs producteurs de vaccins.

S'agissant de la liste en sus, quand un établissement de soins a le choix entre deux produits, l'un à l'intérieur du GHS et l'autre à l'extérieur, on ne peut lui reprocher de faire de l'optimisation et de facturer en sus du GHS. Le Gouvernement a cherché à mettre en place un mécanisme pour rendre le choix neutre. Nos systèmes d'information évolueront. Nous serons prêts en mars 2015 lorsque les nouveaux tarifs seront publiés.

L'article 44 introduit des mesures de désincitation, qui concernent dans un premier temps quelques GHS en cancérologie - là où coexistent des traitements inscrits sur la liste en sus et des alternatives dans le GHS. Il s'agit d'envoyer un signal tarifaire pour inciter les établissements à ne pas recourir à la liste en sus, laquelle croît de plus de 10 % par an, ce qui est un des facteurs de risque de dépassement de l'Ondam. Le Gouvernement cherche à réduire les effets d'aubaine. Aujourd'hui, lorsqu'il exploite les alternatives disponibles à l'intérieur du GHS, l'établissement vertueux est pénalisé. Il n'est pas illogique de chercher une neutralité en encourageant le choix du traitement le plus judicieux pour le patient et le moins coûteux pour la collectivité. N'est-ce pas le sens du code de déontologie médicale ?

M. Gilbert Barbier . - Il y a quelques années, s'agissant des dépenses liées à l'hospitalisation, vous vous plaigniez de vous « heurter à un mur ». Estimez-vous à présent l'avoir escaladé ? Il me semble, à moi, qu'il reste encore bien des mètres à franchir. Dès lors, ne pouvant peser sur l'hôpital, vous rabotez la médecine de ville. Mais certaines dépenses échappent à votre contrôle. Comment expliquer que l'explosion des dépenses liées aux transports sanitaires ne fasse pas l'objet d'un contrôle sérieux ? De même, vous parlez du prix des médicaments, mais vous ne soulignez pas la croissance exponentielle du prix des produits de santé, notamment des produits implantables comme les pacemakers. Chaque année le médicament est l'objet de toutes les attentions du Gouvernement. Or trois médicaments représentent à eux seuls 900 millions d'euros de chiffre d'affaires, alors que leur service médical rendu est très faible, voire nul. Parmi eux, un produit a le monopole du traitement de la dégénérescence maculaire liée à l'âge. Depuis trois ans nous ne cessons, avec le député M. Gérard Bapt, de demander pourquoi l'Avastin ne voit pas son autorisation de mise sur le marché (AMM) modifiée. Sans doute faut-il examiner les aspects capitalistiques des deux laboratoires qui produisent ces molécules... Pourquoi, en outre, tardons-nous à introduire la concurrence pour le traitement de l'hépatite C ? Un laboratoire est en position de monopole alors qu'une molécule voisine aussi efficace n'a toujours pas reçu d'ATU ni d'AMM.

Enfin, à quand l'open data pour la Cnam ?

M. Yves Daudigny . - Votre audition dans le cadre de l'étude du projet de loi de financement de la sécurité sociale est toujours un moment privilégié pour notre commission.

Les parcours de soins verront-ils le jour ? Ils constituent dans la stratégie nationale de santé un élément essentiel de la maîtrise des coûts. Si le concept est simple, la mise en oeuvre est très complexe. Quels sont les résultats obtenus en matière de maîtrise des dépassements d'honoraires, dans le prolongement de la négociation conventionnelle et de l'avenant n°8 ? Observe-t-on des effets d'aubaine ? Les médecins généralistes se plaignent d'une administration tatillonne et de la complexité des formalités. Dans le même temps, la Cour des comptes doute de la pertinence du paiement au forfait. Qu'en pensez-vous ? Enfin, notre regretté collègue René Teulade avait coutume de souligner la tension entre un système de médecine libérale et un financement socialisé. Les évolutions à venir - système des gardes, installation dans les zones désertifiées, etc. - seront-elles possibles sans conflit entre les pouvoirs publics et les médecins ?

Mme Catherine Procaccia . - Sur le départ, vous avez désormais une certaine liberté de parole... Il y a bientôt deux ans, avec M. Kerdraon, nous avions mené une mission sur la sécurité sociale étudiante. Nous vous avions demandé votre avis sur l'une de nos pistes : l'intégration du régime étudiant à la sécurité sociale. Vous aviez fait valoir votre devoir de réserve. Or l'administratrice provisoire de la LMDE, devant le refus de la MGEN du schéma d'adossement, a proposé comme plan alternatif la reprise de la gestion par la Cnam. Qu'en pensez-vous ? Nous discuterons une proposition de loi à ce sujet le 18 novembre.

M. Dominique Watrin . - Des exonérations de cotisations salariales sont prévues jusqu'à 1,3 Smic en 2015. Comment se feront les compensations pour l'assurance maladie ?

De nouvelles actions de prévention sont annoncées, comme en matière bucco-dentaire ou sur le cancer, mais cette préoccupation est moins sensible dans les programmes territoriaux de santé. Les acteurs sont nombreux. Les moyens des agences de prévention diminuent. Il manque un pilotage.

Enfin l'Igas a appelé à revoir le modèle économiques des centres de santé et débloquer des moyens nouveaux pour rémunérer les plus-values apportées par ces centres et pour fixer les professionnels de santé. Où en sommes-nous ? Cette piste est-elle toujours d'actualité ?

Mme Annie David . - L'an dernier, alors que l'Ondam était fixé à 2,4 %, niveau historiquement bas selon Mme Touraine, vous nous expliquiez que la crise et la faible croissance rendaient cet objectif difficile à atteindre et mettaient en péril le système. Aujourd'hui, à nouveau, vous évoquez la crise, la faible croissance, la rigueur du nouvel Ondam... Pourrons-nous encore longtemps baisser l'Ondam ? A force de faire des économies, ne risquons-nous pas de faire exploser notre système de protection sociale ? Ne convient-il pas de chercher des recettes nouvelles ?

Quelle part de la progression de 3 % des arrêts maladie est à mettre au compte des maladies professionnelles ? Dans quelle mesure la branche AT-MP rembourse-t-elle la branche maladie pour compenser ? En outre, les entreprises vont bénéficier de certaines exonérations sur leurs cotisations AT-MP, la compensation pour la branche devant incomber à l'Etat : comment la Cnam entend-elle maintenir l'incitation, pour les entreprises, à faire de la prévention ?

Enfin, il ne faut pas tant fustiger notre tradition d'accès aux soins en France que la procédure des AMM. Vous indiquiez qu'en France le médicament est un enjeu économique tout autant qu'un enjeu de santé publique. Comment les laboratoires sont-ils mis à contribution pour financer notre protection sociale ? L'assurance maladie est souvent opposée aux décisions du CEPS. Cela ne suffit pas à les infléchir, vous l'avez bien souligné. Or c'est elle qui rembourse les médicaments et sa voix devrait compter un peu plus.

Mme Catherine Génisson . - Vous pointez l'évolution des dépenses de médecine de ville alors que la Cour met l'accent sur l'évolution des dépenses de l'hôpital public. Comment expliquer cette distorsion ?

L'affaire concernant le traitement de l'hépatite C est choquante. Une solution consisterait en une régulation européenne. Il faut aussi accroître la concurrence ; certains laboratoires n'attendent qu'une ATU... Quelles initiatives le Gouvernement peut-il prendre ? Plutôt que de privilégier la prescription de ce traitement en phase avancée de la maladie, ne serait-il pas plus judicieux de l'appliquer dès le début de l'affection ?

Vous avez prôné la réorganisation des plateaux technique ou la montée en puissance de la chirurgie ambulatoire, mais vous avez indiqué aussi que l'on ne remplace pas un bon management par un bon contrôle. Ne faut-il pas revoir l'organisation de l'ensemble de notre système de santé plutôt qu'accroître sans fin les contrôles ? Enfin quel est le taux de réhospitalisation dans le cas de la chirurgie ambulatoire ?

M. Michel Amiel . - La Cnam est-elle favorable au maintien du paiement à l'acte ? L'annonce de la généralisation du tiers payant, le transfert de la vaccination aux pharmaciens (dans la lignée du rapport Berland, qui préconisait le transfert d'un certain nombre d'actes médicaux), ont mécontenté les médecins généralistes. Leurs revendications semblent se limiter à une revalorisation du prix de la consultation. Les dépenses de médecine de ville ont augmenté de 3,6 % quand le nombre des actes a diminué, ce qui pose la question de l'efficience du paiement forfaitaire. Nous sommes au milieu du gué : le paiement forfaitaire n'est pas généralisé tandis que le paiement à l'acte n'apparaît plus adapté. Quel est le point de vue de l'assurance maladie à l'égard de cette évolution vers un paiement forfaitaire ?

Mme Patricia Schillinger . - En juin 2015, 150 000 travailleurs frontaliers devront être affiliés en France, mais ils ne cotiseront qu'en 2016. Quel sera le déficit dans cet intervalle ?

M. Frédéric Van Roekeghem. - Nous avions prévus d'assurer 180 000 frontaliers, nous en sommes loin. Ceux-ci ont, très probablement, prolongé leur assurance jusqu'à la date prévue par la loi, donc le déficit sera moindre que prévu...

Aucun système de paiement n'est parfait. Le paiement à l'acte renforce la productivité mais incite à multiplier les actes inutiles tandis que le forfait décourage l'activité inutile mais est parfois moins favorable au consommateur de soins. En Suède, les centres de soins ferment à 17 heures ainsi que le samedi et le dimanche. Là-bas ce n'est visiblement pas un problème, mais en France les patients sont habitués à aller chez le médecin tard en soirée - d'ailleurs, la permanence des soins ne commence qu'à 20 heures. Il faut veiller à l'équilibre entre ces différentes formes de rémunération. Les syndicats de médecin sont très habiles. Ils se répartissent les priorités en fonction de leur sensibilité. Si les dépenses de ville ont augmenté de 3,4 % en dépit de la baisse du nombre des consultations, c'est parce que les forfaits ont augmenté, comme le forfait par patient : cinq euros par patient c'est peu, mais cumulativement cela représente 300 millions d'euros ! De plus, comme la population s'accroît et que le nombre des médecins baisse, le mécanisme s'auto-entretient... Pourtant, une autre revendication apparaît : « l'acte médical n'a pas augmenté depuis 2011 », dénoncent-ils, soulignant qu'une coupe de cheveux coûte 25 euros, une consultation chez le généraliste, 23 euros. Pourtant, si l'on prend en compte l'ensemble des avantages connexes, comme la rémunération par objectif et la prise en charge des cotisations sociales, le prix de l'acte médical s'élève plutôt à 30 euros qu'à 23 euros. L'inconvénient d'une combinaison des deux options - forfait pour rémunérer des missions, maintien du paiement à l'acte pour stimuler la productivité - c'est qu'elle risque d'entretenir deux types de revendications. Mais l'émergence d'objectifs de santé publique est une bonne chose.

Nous sommes d'accord avec la Cour des comptes : il existe des marges de productivité à l'hôpital. Mais cette année, contrairement aux années précédentes, la médecine de ville a progressé plus vite que l'Ondam. Il est vrai que celui-ci ne prenait pas en compte le traitement de l'hépatite C. La loi prévoit qu'en cas d'accord avec un laboratoire, celui-ci reverse une part des revenus perçus, ce qui se traduira in fine dans les comptes. Il n'en demeure pas moins qu'à fin septembre, nous avions dépensé 600 millions de plus que l'an dernier à ce titre. L'octroi des ATU pour d'autres médicaments n'est possible que si un besoin thérapeutique non couvert par une offre existante apparaît. Or des ATU ont déjà été délivrées. Nous sommes prisonniers des textes. Il appartient à l'ANSM de prendre position.

On ne réorganisera pas l'hôpital sans associer les professionnels. Les dépenses hospitalières, un « mur » ? Je suis aujourd'hui plus positif ! Nous avons progressé. Nous entretenons des contacts quotidiens avec les établissements hospitaliers. Dans le cadre du programme d'aide au retour à domicile des jeunes mères, nous avons conclu des accords avec les deux tiers des maternités. Nous expérimentons aussi un programme pour la chirurgie orthopédique. Nos conseillers d'assurance maladie orientent les patients hospitalisés vers une structure de soin en aval afin d'optimiser des épisodes de soins. Les établissements ne perçoivent pas toujours positivement notre action. Il est vrai que nous contrôlons en même temps la T2A, même si les ARS sont loin de suivre toutes nos propositions de sanctions.

Il en va de même avec les généralistes, avec lesquels nous entretenons tantôt des relations partenariales pour définir des actions de maîtrise médicalisées des dépense, et tantôt des relations plus tendues quand il s'agit de vérifier le respect des textes. Le conseil de la Cnam, qui comprend les syndicats, a d'ailleurs approuvé une résolution encourageant le développement de la contractualisation entre l'assurance maladie et les établissements de soins. Il ne s'agit pas d'instaurer une nouvelle forme de tutelle mais d'encourager la mise en place sur le terrain des organisations innovantes. Nous sommes un des seuls liens entre la ville et l'hôpital. Grâce à notre programme, 200 000 mères sont prises en charge en aval des maternités. Avant d'élaborer des parcours de soins ambitieux, travaillons plus modestement à définir ensemble des épisodes de soins ponctuels. Le reste viendra naturellement.

Avons-nous besoin de ressources nouvelles ? Il semble qu'il ne soit pas si simple de lever des impôts en ce moment. Nos concitoyens sont-ils prêts à consentir un effort supplémentaire ? Ils veulent savoir si leur argent est bien utilisé. Les gouvernements s'efforcent plutôt d'optimiser le système. Ce qui demeure à faire est cependant le plus compliqué.

Beaucoup d'acteurs interviennent dans le domaine de la prévention. Dans la vaccination ou le dépistage du cancer du sein, nous stagnons semble-t-il. Mais attention aux comparaisons internationales : nous ne déclarons à l'OCDE que le dépistage organisé, ce qui nous pénalise de dix points. De même, il y a quelques années, nous avions déclaré 700 millions d'euros en trop au titre des frais de gestion... Sur la grille nous ne sommes pas très éloignés des autres pays - certains, néanmoins, réussissent mieux que nous. D'un point de vue économique, il n'est pas sûr que la prévention, nécessaire d'un point de vue médical, aboutisse à des économies. Avec l'allongement de la durée de la vie, les dépenses de santé ont tendance à croître. Il faut valoriser économiquement le surcroît d'espérance de vie. Symétriquement, pour le tabac, la Cour des comptes n'avait pas chiffré le coût en perte de vies humaines.

Nous négocions avec les centres de santé. D'un côté, l'Igas préconisait d'instiller une part « forfait de gestion » - une subvention diront certains - pour tenir compte de leurs spécificités. Mais si nous mettons en place de nouvelles rémunérations pour les uns, il faut le faire pour les autres : la rémunération sur objectifs de santé publique a été instaurée pour les libéraux et non pour les centres de santé. Il existe des revendications à ce sujet.

Avec les centres de santé, nous avançons sur le sujet de la rémunération pour coordination des soins ; la loi prévoit que les centres de santé sont partie prenante de l'accord interprofessionnel. En fonction des résultats de cette négociation, peut-être devrons-nous tenir compte des pistes de l'Igas. En effet, les négociations actuelles sont orientées vers les centres médicaux ou mixtes mais ignorent les centres dentaires ou les centres de soins infirmiers, ce qui nécessitera un accord spécifique. S'agissant des exonérations de cotisations, le Gouvernement s'est engagé à les compenser.

M. Dominique Watrin . - Par quels canaux ?

M. Frédéric Van Roekeghem . - La collecte des ressources relève de l'Urssaf et de l'Acoss. Tout est affaire d'affectation. Il est vrai que, les déficits étant très concentrés, il faut être attentif au respect par l'Etat de ses engagements.

Mme Procaccia, je ne pensais pas avoir manié la langue de bois sur la sécurité sociale étudiante... J'ai lu avec attention votre rapport. Si des régimes similaires existent dans d'autres pays européen, nous sommes les seuls à avoir donné une délégation à des mutuelles étudiantes. J'ai rencontré l'administratrice provisoire de La Mutuelle des étudiants (LMDE). Elle s'interroge sur les différentes options, après la mise sous surveillance. La situation est compliquée. Je pense quant à moi que les changements d'affiliation sont coûteux en termes administratifs et n'apportent pas grand bénéfice aux usagers. Cette complexité risque même de nuire à l'accès aux soins. Le Parlement est compétent pour proposer une évolution. La Cnam, comme elle l'a fait pour la mutuelle Intériale du ministère de l'intérieur, peut proposer à LMDE de travailler dans le cadre d'une délégation de gestion. A travers nos systèmes d'information nous assurons déjà la gestion de 2 millions d'assurés qui ne relèvent pas de notre caisse. Le personnel trouverait intérêt à rejoindre une organisation qui leur donnerait une visibilité sur leur carrière. Nous avons fait la preuve de notre capacité d'intégration. Si cela est jugé nécessaire, nous pouvons faire une offre de gestion informatique à LMDE, voire plus - sur le régime de base, s'entend.

La Cour des comptes a estimé qu'il était possible de faire des économies. Si nous reprenions le personnel, nous pourrions réaliser des gains de productivité, en élargissant éventuellement les compétences, tout en prenant l'engagement de ne pas remplacer les départs. Mais le sujet est politique et doit être traité en concertation avec les associations étudiantes. Cette solution ne serait pas aberrante économiquement, il reste à définir une voie acceptable. Ensuite, il serait juste que toutes les mutuelles étudiantes bénéficient de la même offre. Au ministère de l'intérieur, la Mutuelle générale de la police (MGP) a été la première à nous confier la liquidation des prestations de base ; Intériale a suivi. Il serait très simple d'affilier l'étudiant dès que l'université ou l'école lui délivre un numéro d'identifiant. L'inscription se ferait par internet dans la journée. Le développement de la technologie offre des moyens de résoudre les problèmes de manière collaborative. L'éclatement constitue un handicap. Mais le sujet est très sensible politiquement.

Sans doute sommes-nous insuffisamment ambitieux sur les parcours de soins mais nous cherchons d'abord à travailler sur la notion de parcours et à mettre en place des dispositifs de qualité et moins coûteux. Nous avons ainsi identifié onze situations médicales, comme la chirurgie orthopédique, la chirurgie ambulatoire, les sorties précoces de maternité etc. Le séjour à la maternité dure en moyenne en France 4,2 jours contre 3 jours dans les autres pays de l'OCDE et 1,7 jour au Canada. Nous pensions qu'il s'agissait d'une question d'organisation, nous découvrons que les autres pays sont plus durs que nous et que notre qualité d'offre est supérieure.

La réduction du séjour en maternité est subordonnée à l'amélioration de la qualité du suivi en aval et à la continuité de service. Nous cherchons à anticiper le test de Guthrie de 72 heures à 48 heures. Actuellement, 30 000 mères sortent avant trois jours. Le décret de 1988 autorise déjà les sages-femmes à avoir une activité en ville et à l'hôpital. Ainsi nous pouvons déplacer l'activité, réduire les coûts inutiles tout en accompagnant les mères. Il faut manier ensemble pilotage des tarifs et organisation sur le terrain, en articulant médecine de ville et hôpital. Certaines institutions ont le métier mais pas le pouvoir, d'autres le pouvoir mais pas le métier. Il faut trouver le passage...

Mme Catherine Génisson . - Les sages-femmes sont favorables à cette organisation : avec l'âge elles préfèrent suivre le patientes à domicile plutôt qu'à l'hôpital.

M. Frédéric Van Roekeghem . - Les syndicats de sages-femmes ont une organisation transversale, entre la ville et l'hôpital. Ils connaissent les avantages et les inconvénients de chaque système. Ne cédons pas aux dispositifs généraux. On ne prend pas en charge une personne âgée atteinte de Parkinson ou d'Alzheimer comme on le fait d'une personne qui a simplement des problèmes de motricité. Grâce à nos médecins-conseils nous avons une approche médicalisée des parcours de soins. Les professionnels de santé souhaitent qu'on les laisse faire. Pourquoi pas, à condition de nous démontrer que les résultats seront au rendez-vous.

Depuis 2011, fait nouveau, la croissance annuelle du montant des dépassements d'honoraires est inférieure à celle du montant des tarifs opposables. Leur croissance est de 2,4 % par an depuis 2011, contre 5,7 % en 2010-2011. Le taux des dépassements a baissé en deux ans de 55 % à 53,9 %, alors qu'il augmentait régulièrement auparavant. Cette tendance se confirme au premier semestre 2014. A l'hôpital, le taux de dépassement a baissé entre 2010 et 2013 de 76 % à 62 %. Cela s'explique par nos actions sur les dépassements tarifaires excessifs : peu de praticiens hospitaliers ont été sanctionnés, mais nous avons identifié ceux qui pratiquaient de forts dépassements et nous avons fait pression sur eux. Les directeurs des caisses les ont appelés individuellement et beaucoup ont, en réponse, pris des engagements.

Il est encore trop tôt pour évaluer le contrat d'accès aux soins qui a été mis en place en décembre 2013. Là aussi les dépassements diminuent, conséquence du relèvement du tarif opposable. Au total, nous n'avons pas résolu définitivement la question, mais les dépassements excessifs ont été corrigés.

Enfin nous nous préparons à l'open data. Le projet de loi sur la stratégie nationale de santé prévoit l'ouverture d'un certain nombre de données, notamment celles qui sont en ligne sur notre site Ameli.fr. Si nous avons répondu négativement aux demandes, c'est que la loi n'est pas votée et que ces données ont un caractère personnel. Elles concernent les tarifs, les annuaires de professionnels, consultables sur le service Ameli-direct et qui font régulièrement l'objet d'attaques informatiques. Nous réfléchissons aux moyens de les mettre à disposition. Ce n'est pas simple ; il faut une architecture technique permettant aux entreprises de les récupérer tout en respectant les contraintes de la Cnil. Nous attendons que le Parlement se prononce sur le champ et les limites de l'ouverture. Il n'aurait pas été responsable d'autoriser l'accès à des données de santé sans que la loi l'ait prévu et en ait encadré les conditions. Nos statistiques de dépenses sur les affections de longue durée sont déjà téléchargeables.

M. Gilbert Barbier . - Rien pour les hôpitaux...

M. Frédéric Van Roekeghem . - Il y a déjà le PMSI.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général . - Certains réclament plus d'ouverture pour réaliser des études épidémiologiques.

M. Frédéric Van Roekeghem . - En raison de la puissance des outils des bases de données, on ne peut faire des études épidémiologiques qu'en manipulant des données qui seront indirectement nominatives. La loi doit traiter ce sujet. En croisant le PMSI, les bases du système national d'information inter-régimes (Sniiram) et celles de décès de l'Insee, nous avons réalisé des études intéressantes, comme celle sur le Médiator. Un traitement simple suffit cependant à rendre ces données nominatives. Il faut un cadre juridique pénalisant un usage non-conforme aux principes fondamentaux de notre Constitution : le respect du secret médical et de la vie privée.

M. Gilbert Barbier . - Cela vaut aussi pour le personnel médical ?

M. Frédéric Van Roekeghem . - Tous les Français sont égaux en droit. Nous mettons en ligne nos données après autorisation de la Cnil qui nous a imposé de porter d'abord ces données à la connaissance des professionnels concernés, pour qu'ils puissent y apporter des rectifications. La loi devra traiter du consentement des professionnels à la diffusion de données à caractère personnel. La Cnam appliquera la loi.

M. Alain Milon . - Merci. Nous vous souhaitons tout le succès dans vos nouvelles fonctions.