B. LA NÉCESSITÉ D'UNE ACTION DÉTERMINÉE SUR LES ENJEUX ESSENTIELS
1. Agir sur les actes inutiles
Le consensus sur la nécessité de lutter contre les actes inutiles a été établi par de multiples rapports depuis celui de nos collègues Jacky Le Menn et Alain Milon au nom de la Mecss 4 ( * ) . La question de la pertinence des actes et d'ailleurs liée à celle de leur qualité, une part de la redondance des examens étant par exemple liée à un doute sur leur qualité ainsi que l'avait montré le débat sur la réforme de la biologie médicale.
Selon une récente enquête menée par la FHF 5 ( * ) , les médecins estiment qu'environ 28 % des actes médicaux ne sont pas « pleinement justifiés ». Les praticiens sondés expliquent ce phénomène principalement par la demande des patients et la peur du risque judiciaire, mais aussi par les insuffisances de la formation initiale, l'absence de référentiels et de contrôle des pratiques et par les incitations économiques.
Elle confirme le sentiment recueilli par la Mecss d'un nombre élevé, mais non évalué précisément, d'actes inutiles. Nombre de médecins rencontrés durant les travaux se sont régulièrement fait l'écho de cette préoccupation : si des examens ou actes sont naturellement coûteux pour la société, ils peuvent surtout présenter des inconvénients pour les patients eux-mêmes et ils réduisent inutilement le temps médical et soignant dans un contexte démographique défavorable.
L'analyse des taux de recours aux soins fait ressortir, sur certains segments d'activité, des variations très fortes entre les régions et entre les territoires de santé, que les indicateurs démographiques ou sanitaires ne suffisent pas à expliquer.
Pour la Cnam, « la question de la pertinence des soins délivrés reste un enjeu majeur : il s'agit à la fois de promouvoir un juste accès pour tous à des soins de qualité, d'éviter les traitements ou actes inutiles, porteurs de risques pour les patients, et d'allouer les ressources sur des soins qui présentent un réel bénéfice pour la population.
Au-delà de la pertinence d'actes diagnostiques et thérapeutiques spécifiques ou de prescriptions médicamenteuses, c'est aussi d'un usage judicieux des différentes ressources du système que peuvent venir les gains d'efficience qui sont nécessaires pour offrir des soins de qualité à tous en maîtrisant la progression des dépenses : utilisation des différents niveaux de plateaux techniques (hospitalisation, HAD, soins ambulatoires), mais aussi des ressources humaines, ce qui renvoie aux problèmes de démographie des professions de santé. » 6 ( * )
Un soin est qualifié de non pertinent lorsqu'il n'est pas dispensé en adéquation avec les besoins du patient et conformément aux données actuelles de la science, aux recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) et des sociétés savantes, nationales et internationales.
A titre d'exemple, pour cinq interventions chirurgicales (chirurgie du canal carpien, appendicectomie, cholécystectomie, thyroïdectomie, amygdalectomie), les taux de recours régionaux varient dans des proportions plus ou moins importantes selon les actes (fourchette de 1 à 1,2 pour l'appendicectomie, la cholécystectomie, la thyroïdectomie, de 1 à 1,3 pour le canal carpien, de 1 à 1,4 pour les amygdalectomies). Si toutes les régions rejoignaient le taux moyen sur ces cinq interventions, cela représenterait une diminution de 33 000 séjours et un gain de l'ordre de 43 millions d'euros.
Par ailleurs, une étude nationale menée sur la période 2010-2011 par la DGOS sur les inadéquations hospitalières en médecine et chirurgie montre que, sur un jour donné dans les établissements de santé, 10,3 % des lits sont occupés de façon non pertinente. Le pourcentage est de 5 % dans les services de chirurgie et 17,5 % dans ceux de médecine. 3,8 % des hospitalisations sont inadéquates dès l'admission tandis que 12,5 % d'entre elles comportent au moins une journée inadéquate.
Pour autant, la montée en puissance de la T2A a entraîné une nette diminution de la durée des séjours, parfois critiquée quand elle est excessive. Ce sujet de la pertinence des séjours pose donc un ensemble plus vaste de questions : la coordination des différents acteurs, la mise à disposition de places en aval de la prise en charge sanitaire ou encore les alternatives à l'hospitalisation.
L'Académie de médecine 7 ( * ) a également souligné le fait que les étudiants en médecine sont aujourd'hui insuffisamment sensibilisés aux enjeux médico-économiques. La multiplication d'examens à la nécessité variable semble ainsi trop souvent considérée par les jeunes praticiens comme le gage d'un meilleur diagnostic et d'une prise en charge plus adaptée.
La redondance des examens spécialement entre la ville et l'hôpital apparaît également comme un axe de progrès. Pour mieux connaître et donc mieux maîtriser ce phénomène, les échanges d'information ville-hôpital et hôpital-ville qui existent en théorie mais malheureusement pas systématiquement en pratique doivent être développés.
Par conséquent, la promotion de la pertinence des soins apparait comme l'un des outils principaux de l'amélioration de la qualité de l'offre de soins et de l'efficience des dépenses de santé. La réduction des dépenses attendues grâce à la pertinence des soins participera à la mise en oeuvre du plan d'économie.
Des travaux ont été initiés dès 2011 au niveau national comme régional afin d'améliorer la pertinence des soins. Il s'agit désormais d'amplifier et d'accélérer cette démarche dans le prolongement des études déjà réalisées.
La Haute Autorité de santé a progressivement publié depuis 2012 des référentiels sur les indications opératoires d'un certain nombre d'actes (appendicectomie, chirurgie du canal carpien, césarienne, cholécystectomie, amygdalectomie avec ou sans adénoïdectomie chez l'enfant), d'autres sont en cours d'élaboration. Un guide méthodologique a été publié par la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) en 2013 pour préconiser des démarches régionales auprès des professionnels. Enfin la Cnam a développé et testé des outils de ciblage afin de repérer les établissements atypiques et de proposer une mise en oeuvre graduée des actions.
Les actions menées par six ARS dans le cadre d'un groupe de travail incluant la DGOS, la Cnam et la HAS pour définir une méthodologie permettant de repérer les actes non pertinents et agir en conséquence auprès des établissements de santé devraient être renforcées par la création sur l'ensemble du territoire de véritables observatoires de la qualité et de la pertinence des soins.
Le rapport de la Mecss formulait un certain nombre de préconisations pour améliorer la pertinence des soins :
2. Limiter le recours inadapté aux urgences hospitalières
En 2012, pas moins de 10,6 millions de personnes, près d'un sixième de la population française, sont venues se faire soigner, parfois à plusieurs reprises dans l'année, dans les services d'urgence hospitaliers. Ceux-ci ont enregistré ainsi plus de 18 millions de passages, soit 30 % de plus qu'il y a dix ans. Pour les seules « structures des urgences », selon leur dénomination règlementaire, situées dans des établissements de santé publics et privés à but non lucratif, qui représentent 81 % du dispositif d'accueil, la charge supportée à ce titre par l'assurance maladie est de près de 2,5 milliards d'euros.
Cette fréquentation en progression continue met sous tension persistante les organisations et les équipes hospitalières en dépit des mesures de renforcement et de soutien successivement décidées par les pouvoirs publics, en particulier dans le cadre du plan urgences 2004-2008 adopté à la suite de la canicule de l'été 2003.
Au-delà des situations où le pronostic vital est engagé ou qui nécessitent une intervention rapide compte tenu de leur gravité, les urgences hospitalières jouent de fait un rôle essentiel dans la prise en charge de soins non programmés, à laquelle la médecine de ville n'apporte pas de réponse suffisante.
Votre commission partage le constat et les préconisations de la Cour des comptes en ce domaine, tendant à faire évoluer la tarification des urgences mais aussi à améliorer l'efficacité du dispositif et à mettre en oeuvre une articulation plus étroite entre médecine de ville et hôpital. Votre commission considère que cette articulation passe par une meilleure régulation, notamment la mise en place d'un numéro d'appel unique pour les consultations hors urgence vitale, et le développement des maisons médicales de garde éventuellement attenantes aux hôpitaux. Il semble que 3,5 millions de passages pourraient être évités ce qui générerait une économie de 300 à 500 millions d'euros.
3. Accompagner la restructuration hospitalière
L'hôpital, on l'a vu dans le contexte des urgences, est le réceptacle des dysfonctionnements de notre système de soins. Ses personnels, de grande qualité, sont en grande difficulté. Dans ce contexte, la querelle entre hospitalisations publique et privée doit dépasser les postures pour encourager les coopérations entre établissements publics et privés, coopérations qui fonctionnent sur le terrain et montrent la complémentarité des secteurs. Il convient également de former des communautés hospitalières de territoires fondées sur des projets médicaux. Le projet de loi de santé comporte sur ce point des dispositions intéressantes.
Comme le souligne la FHF, « outre la définition de ce projet médical partagé, les mutualisations de services doivent se poursuivre pour répondre à une exigence de qualité en mettant en commun des compétences expertes au profit d'établissements qui ne disposent pas des compétences nécessaires dans les domaines aussi variés que la qualité, les systèmes d'information, la gestion de la dette et de la fiscalité, la biologie, l'imagerie, la pharmacie... ».
Il est également nécessaire de mieux gérer la masse salariale des hôpitaux et de mettre en place des mesures qui, sans nuire à la qualité de vie des personnels, permettent aux établissements chargés du service public d'assurer leur mission d'exercice des soins en continu. Votre commission vous proposera des mesures en ce sens dans le cadre de l'examen du PLFSS.
4. Le médicament générique
Un dernier point doit faire l'objet d'un engagement déterminé de la part des pouvoirs publics. La dynamique de la substitution générique, qui a contribué à infléchir les dépenses de médicament (- 2,2% en 2013) a été initiée par le renforcement par la Cnam du dispositif « tiers payant contre génériques » et par la mise en place de la rémunération sur objectifs des pharmaciens. Le taux de substitution s'est stabilisé en 2013 autour de 82 %. Les économies imputables aux génériques s'élèvent à 1,6 milliard d'euros en 2013.
Néanmoins, une part importante de la prescription des médecins généralistes se porte encore vers des médicaments qui ne disposent pas de génériques (prescription hors répertoire). Ainsi, bien que le taux de substitution ait fortement augmenté depuis 2012 dans le champ du répertoire des génériques, la part de marché des génériques en France reste très inférieure à celles observées chez nos principaux voisins européens, en particulier les Pays-Bas, le Royaume-Uni et l'Allemagne.
Ce résultat est bien le témoin de la tendance à prescrire en dehors du répertoire des spécialités qui ne peuvent donc pas être substituées par un générique. Cette pratique représente un coût non négligeable pour l'assurance maladie. On estime à 25 millions d'euros l'économie globale par point de prescription supplémentaire dans le répertoire. Sachant que le répertoire représente à ce jour 40 % des volumes du marché, le gain maximal potentiel procuré par une prescription accrue dans le répertoire serait de 500 millions si la part du répertoire était portée à 60 %, soit un niveau comparable à nos voisins européens les plus performants. Une cible plus ambitieuse de 85 %, correspondant à la part de marché en volume des médicaments de médecine générale, engendrerait une économie de 1,1 milliard d'euros.
En matière de prescription médicamenteuse comme d'autres pratiques, on observe par ailleurs une grande variabilité : sur le champ des médicaments de médecine générale (47 classes de médicaments qui représentent plus de 80 % de la prescription des généralistes en montants remboursables), 40 % des médecins prescrivent moins de 200 euros de médicaments par patient en moyenne, tandis que 23 % prescrivent plus de 300 euros.
Une partie de cette variabilité peut s'expliquer par des différences de patientèle, mais si tous les médecins dont le montant moyen de prescription est au-dessus de la moyenne une fois cet élément pris en compte modifiaient leur pratique pour s'aligner sur ce niveau, le montant des économies générées pour l'assurance maladie serait de 400 millions d'euros.
Votre commission juge donc nécessaire de responsabiliser les acteurs, notamment au travers du contrôle de la prescription en dénomination commune internationale qui doit entrer en vigueur au 1 er janvier 2015.
D'autres pistes sont envisageables, notamment le passage en automédication de médicaments dont la prise en charge par l'assurance maladie devrait se limiter à des indications ciblées. Votre rapporteur général considère cette perspective comme intéressante, à condition toutefois de maintenir pour les médicaments en automédication le prix défini par le comité économique des produits de santé. Il convient, en complément de cette mesure, de lutter contre l'iatrogénie médicamenteuse, spécialement chez les personnes âgées.
* 4 Refonder la tarification hospitalière au service du patient, rapport d'information n° 703 (2011-2012), par MM. Jacky Le Menn et Alain Milon, au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, déposé le 25 juillet 2012.
* 5 « Les médecins face aux pratiques d'actes injustifiés », sondage réalisé auprès de 803 médecins hospitaliers et libéraux et publié le 4 juillet 2012.
* 6 Rapport charges et produits 2015.
* 7 Académie nationale de médecine, Rapport de M. René Mornex, 8 avril 2013, « Améliorer la pertinence des stratégies médicales ».