IV. LES DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2014 (QUATRIÈME PARTIE)
A. BRANCHE MALADIE
L'Assemblée nationale a maintenu , à l'exception d'un article, la totalité de la première section de la quatrième partie du projet de loi de financement relative à l'assurance maladie, sous réserve de quelques amendements.
1) Seize articles ont été adoptés sans aucune modification
L' article 27 prolonge d'une année l'expérimentation relative aux nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé.
L' article 27 bis , inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, concerne les centres de santé.
L' article 29 met en place une expérimentation sur le déploiement de la télémédecine.
L' article 30 prévoit le versement d'indemnités journalières aux professionnelles de santé en cas d'arrêt maladie lié à la grossesse.
L' article 32 supprime le Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs).
L' article 35 rend fongibles les crédits gérés par les agences régionales de santé et appartenant aux enveloppes, d'une part, du Fonds d'intervention régional (FIR), d'autre part, des dotations annuelles de financement destinées aux établissements publics et privés à but non lucratif en SSR et en psychiatrie.
L' article 38 a pour objet de promouvoir la diffusion des médicaments biologiques similaires.
L' article 40 bis , inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, fixe les modalités d'application de la convention liant l'assurance maladie et les pharmacies d'officine aux pharmacies mutualistes et minières.
L' article 41 améliore le dispositif existant de régulation des produits de santé financés en sus des prestations d'hospitalisation.
L' article 42 simplifie les règles de tarification des actes innovants nécessaires à l'utilisation ou à la prise en charge des dispositifs médicaux.
L' article 42 bis , inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, demande un rapport du Gouvernement au Parlement sur l'affectation de l'élargissement de l'assiette de la contribution sur les dépenses de promotion des médicaments.
L' article 43 permet aux caisses nationales d'assurance maladie de mettre en place des programmes d'aide au sevrage tabagique.
L' article 45 ter , inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, permet le renouvellement automatique de l'ACS pour les allocataires d'un minimum vieillesse.
Les articles 46 bis et 46 ter , insérés par l'Assemblée nationale en première lecture, demandent tous deux un rapport du Gouvernement au Parlement sur le droit aux indemnités journalières. En raison de leur redondance, l'Assemblée nationale a finalement supprimé l'article 46 bis .
L' article 48 fixe le montant des dotations de l'assurance maladie à certains fonds et organismes au titre de 2014.
L' article 50 ter , inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, demande un rapport du Gouvernement au Parlement sur la prise en charge des dépenses de santé par l'assurance maladie obligatoire.
2) Douze articles ont été adoptés avec des modifications rédactionnelles ou de précision
A l' article 27 A inséré en première lecture et qui définit un cadre général aux expérimentations visant à optimiser les parcours de soins des patients, l'Assemblée nationale a restreint le champ concerné aux patients souffrant de pathologies chroniques et a précisé les dérogations possibles aux règles tarifaires et de facturation de droit commun. Par ces deux amendements visant à préciser l'objet des expérimentations , l'Assemblée nationale a limité le risque de censure par le Conseil constitutionnel, évoqué par votre rapporteur général dans son rapport de première lecture.
L' article 28 met en place un collège des financeurs chargé d'évaluer l'opportunité d'une prise en charge financière dérogatoire des coopérations entre professionnels de santé décidées dans le cadre de l'article 51 de la loi HPST.
L' article 29 bis , inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, demande un rapport du Gouvernement au Parlement sur les « déserts médicaux », terme modifié en nouvelle lecture au profit de « zones médicalement sous-dotées ».
L' article 33 réforme la tarification à l'activité (T2A) des établissements de santé. Il permet, d'une part, un financement dérogatoire de certaines activités pratiquées par des établissements isolés, d'autre part, la minoration de certains tarifs lorsque l'activité liée à une prestation dépasse, en évolution ou en volume, un seuil fixé par l'Etat.
L' article 33 bis , inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, adapte la procédure de mise sous accord préalable de certaines prestations d'hospitalisation de soins de suite et de réadaptation (SSR).
L' article 34 engage deux expérimentations de tarification au parcours pour l'insuffisance rénale chronique et pour le traitement du cancer par radiothérapie.
L' article 36 reporte à 2018 la facturation au fil de l'eau des séjours d'hospitalisation dans les établissements de santé publics et privés à but non lucratif et actualise les règles de répartition des charges hospitalières entre les régimes d'assurance maladie. A l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a complété le second point de cet article en renvoyant à un arrêté, plutôt qu'à un accord entre les régimes, la répartition des sommes dues par l'assurance maladie pour le financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
L' article 37 met en place une expérimentation visant à délivrer certains antibiotiques à l'unité en pharmacie. L'Assemblée nationale a ajouté que l'expérimentation pourrait débuter à compter du 1 er avril 2014.
L' article 40 concerne les remises, ristournes et avantages de toute nature octroyés aux pharmaciens par les fournisseurs de médicaments génériques. L'Assemblée nationale a confirmé sa position de première lecture tendant à renvoyer à un arrêté, dans la limite de 50 % , le montant total de ces remises de toute nature. Elle a par ailleurs adopté un amendement de cohérence avec l'article 23 bis qui rationnalise le circuit de recouvrement, par les Urssaf, des pénalités financières prévues par le code de la sécurité sociale en matière de produits de santé remboursables : ce même régime s'appliquera également au recouvrement de la pénalité prévue à cet article.
L' article 45 bis , inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, transpose aux bénéficiaires de l'ACS le dispositif du « panier de soins » qui existe pour la CMU-c.
L' article 46 simplifie la législation relative aux indemnités journalières versées aux travailleurs indépendants et aux exploitants agricoles.
L' article 50 bis , inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, permet la détermination conventionnelle de prix limites de facturation des soins thermaux par forfait.
3) Six articles ont été adoptés avec des modifications un peu plus substantielles
• L'
article 31
concerne
les transports sanitaires
: il vise d'une part à
simplifier la mise en oeuvre des contrats entre les ARS et certains
établissements de santé et, d'autre part, à ouvrir une
nouvelle expérimentation relative à l'organisation et à la
régulation de ces transports.
En ce qui concerne les contrats d'amélioration de la qualité et de l'organisation des soins (Caqos), le Gouvernement a présenté en nouvelle lecture un amendement , adopté par l'Assemblée nationale, prévoyant que ces contrats pourront également être conclus lorsque les dépenses de transports prescrites dans l'établissement et remboursées sur l'enveloppe des soins de ville dépassent un montant fixé par arrêté, alors qu'aujourd'hui ne sont concernés que les établissements dont ces dépenses progressent au-delà d'un certain taux fixé nationalement. De ce fait, tous les établissements d'une certaine taille seront concernés quelle que soit l'évolution des dépenses de transports qu'ils génèrent.
Le Gouvernement a également déposé un amendement , adopté par l'Assemblée nationale, sur la partie de cet article relative à une nouvelle expérimentation en matière de transports sanitaires. Cet amendement comporte deux objets :
- il supprime la sanction éventuelle à la charge du patient si celui-ci ne choisit pas une entreprise de transport participant à l'expérimentation. Cette modification fait écho à l'amendement déposé en première lecture par votre commission, à l'initiative de votre rapporteur général , pour encadrer strictement la pénalisation du patient ;
- il supprime plus généralement le fait que les entreprises de transport ou de taxi adhèrent à la convention mise en place par l'établissement expérimentateur.
Ainsi, dans la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture, il est prévu que les établissements de santé peuvent expérimenter de nouvelles modalités d'organisation et de régulation des transports. Cette expérimentation prend la forme d'une convention conclue entre l'établissement, l'assurance maladie et l'ARS, cette dernière pouvant attribuer un financement « de lancement ». En définitive, cette expérimentation n'apporte donc pas de plus-value particulière par rapport aux Caqos .
• L'
article 39
généralise une expérimentation permettant de prendre en
charge des médicaments ayant bénéficié d'une
autorisation temporaire d'utilisation (
ATU
) avant la fixation
du prix et du niveau de remboursement.
L'Assemblée nationale a notamment adopté cinq amendements déposés par le Gouvernement :
- la prise en charge « post-ATU » sera limitée aux médicaments ayant bénéficié d'une ATU dite de cohorte , à l'exclusion de ceux qui ne concernent qu'un seul malade (ATU dite nominative). Formellement, la rédaction de ce renvoi n'est pas pleinement satisfaisante ;
- une dérogation est prévue pour les médicaments ayant reçu une ATU nominative et dont l'AMM sera attribuée durant le premier semestre 2014 ; contrairement aux autres médicaments couverts par l'article, cette dérogation couvre l'ensemble des indications de l'AMM. Aucune précision n'a été apportée sur cette dérogation limitée dans le temps ;
- par ailleurs, la dérogation qui était déjà inscrite dans le texte pour faciliter le prolongement de traitements initiés au titre d'une ATU mais pour une indication non mentionnée dans l'AMM est modifiée, sans que la cohérence avec la nouvelle dérogation prévue ci-dessus soit évidente. En effet, selon la nouvelle rédaction, lorsque le traitement aura été initié au titre d'une ATU nominative ou au titre d'une ATU de cohorte dans une indication non reprise dans l'AMM, la prise en charge pourra être autorisée dès lors que l'indication n'a pas fait l'objet d'une évaluation défavorable ;
- la prise en charge sera possible dans les deux situations suivantes :
• l'indication thérapeutique a fait
l'objet de l'ATU et est mentionnée soit dans l'AMM, soit dans une
extension d'AMM en cours d'évaluation ;
• l'indication n'a pas fait l'objet de l'ATU,
est mentionnée dans l'AMM et, soit il n'existe pas d'alternative
thérapeutique prise en charge par l'assurance maladie identifiée
par la Haute Autorité de santé, soit le patient est en
échec de traitement ou présente une contre-indication aux
alternatives thérapeutiques prises en charge
identifiées ;
- dans cette seconde situation, la prise en charge des indications sera autorisée sur avis conforme de la HAS saisie par l'ANSM. La HAS mentionnera, pour chaque indication concernée, les alternatives thérapeutiques existantes.
Au final, les amendements présentés par le Gouvernement visent à clarifier la rédaction adoptée en première lecture tout en distinguant les médicaments ayant reçu une ATU de cohorte de ceux ayant reçu une ATU nominative . Cependant, cette distinction tend plutôt à complexifier le dispositif.
• L'
article 44
prévoit
la dispense d'avance de frais, hors ticket modérateur, pour les
consultations et examens biologiques préalables à la prescription
de la contraception destinés aux mineures d'au moins quinze ans.
L'Assemblée nationale a adopté deux amendements identiques visant à garantir l'anonymat pour les mineures souhaitant recourir à un contraceptif, en prévoyant que la dispense d'avance de frais est prise en charge par l'assurance maladie via la carte professionnelle du praticien.
A l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté un amendement de coordination qui précise que le bénéfice du tiers payant s'applique également aux prescriptions d'examen de biologie par les sages-femmes en vue de la délivrance de contraceptif à des assurées mineures d'au moins quinze ans.
• L'
article 45
facilite
l'accès à la CMU-c de certains étudiants et réforme
en profondeur la protection sociale complémentaire, à la fois en
ce qui concerne l'aide à l'acquisition d'une complémentaire
santé (ACS) et les contrats responsables et solidaires.
A l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté un amendement pour rétablir le texte initial en ce qui concerne la date d'entrée en vigueur de ces dispositions et pour préciser par ailleurs que les contrats en cours à la date d'entrée en vigueur de la présente loi restent éligibles au bénéfice de l'ACS jusqu'à la date à laquelle ils prennent fin. Cette rédaction pose une difficulté car la date d'entrée en vigueur « de la loi » ne correspond pas à celle de la mesure prévue pour l'ACS à l'article 45 (jour de promulgation courant décembre 2013 vs . 1 er janvier 2015).
L'Assemblée nationale a également adopté un amendement prévoyant que les organismes de complémentaire santé informent les bénéficiaires de l'ACS de l'échéance du contrat, ainsi que de la possibilité ou non de renouveler ce contrat avec le bénéfice de l'ACS, au minimum deux mois avant son échéance.
A l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté un amendement qui vise à clarifier le mécanisme de plafonnement de la prise en charge par les contrats responsables de certains postes de dépenses à fort reste à charge pour les assurés (par exemple, optique et dentaire) et des dépassements d'honoraire des médecins afin de permettre notamment de fixer des plafonds distincts par catégories de prestations. Ce faisant, la nouvelle rédaction supprime le plafonnement obligatoire des dépassements d'honoraires médicaux que l'Assemblée nationale avait introduit en première lecture et ne permet de prévoir un niveau minimum de prise en charge que pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dentofaciale et pour certains dispositifs médicaux à usage individuel, donc pas pour les honoraires des médecins ou des autres professionnels de santé.
Enfin, à l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté un amendement qui vise à revaloriser de 50 euros le montant de l'ACS pour les personnes âgées de 60 ans et plus , permettant ainsi de réduire leur taux d'effort pour l'acquisition d'une couverture complémentaire santé.
• L'
article 49
fixe l'objectif
de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité
et décès pour 2014. Conformément aux amendements
présentés au Sénat, le Gouvernement a proposé de
modifier les tableaux d'équilibre pour 2013 et 2014 ; de ce fait,
à l'article 49, les objectifs de dépenses ont été
portés par l'Assemblée nationale de 194,1 à
194 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes et de
169,9 à 169,8 pour le régime général.
• L'
article 50
fixe l'objectif
national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) pour 2014. Comme pour
l'article 49, le Gouvernement a proposé d'actualiser l'Ondam, dont le
sous-objectif soins de ville passe ainsi de 81,2 à
81,1 milliards et le total de 179,2 à 179,1.