LES MODIFICATIONS APPORTÉES PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE
L'Assemblée nationale a adopté sans modification les crédits de la mission « Santé ».
EXAMEN EN COMMISSION
Réunie le mercredi 20 novembre 2013, sous la présidence de M. Philippe Marini, président, la commission a procédé à l'examen du rapport de M. Jean-Pierre Caffet, rapporteur spécial, sur la mission « Santé » et sur le compte de concours financiers « Avances aux organismes de sécurité sociale » .
M. Jean-Pierre Caffet , rapporteur spécial . - La mission « Santé » a un périmètre et un montant limités : 1,3 milliard d'euros en 2014. L'essentiel des problématiques de santé relève en effet du champ des lois de financement de la sécurité sociale. Les dépenses de la branche maladie du régime général représentent ainsi 170 milliards d'euros. La loi de programmation des finances publiques pour 2012-2017 avait prévu une diminution relativement importante de la dotation de la mission en début de programmation. Les crédits de la mission sont passés de 1,41 milliard d'euros en 2012 à 1,29 milliard d'euros en 2013. Puis, une stabilisation était prévue en 2014 et 2015. Le projet de loi de finances pour 2014 respecte cette programmation triennale : à périmètre constant, les crédits de la mission « Santé » demeurent stables, pour s'établir à près de 1,3 milliard d'euros en autorisations d'engagement (AE) et en crédits de paiement (CP).
Les crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » baissent de 1 % pour s'établir à 693,4 millions d'euros, tandis que les crédits du programme 183 « Protection maladie » progressent de 2,9 %, pour atteindre 605 millions d'euros.
Comme l'année passée, un effort de maîtrise des dépenses de fonctionnement est demandé aux opérateurs du programme 204 : en moyenne, les subventions pour charges de service public versées aux dix agences sanitaires diminueront de 2,4 % en 2014. L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) sont les plus concernés par cette baisse. Une action importante du programme 204 est le financement des interventions en matière de prévention, de promotion de la santé, de veille et de sécurité sanitaire des agences régionales de santé (ARS). Ces crédits s'élèveront à 130,9 millions d'euros pour 2014, ce qui représente une baisse d'environ 12 % par rapport à 2013. Par ailleurs, je souligne qu'il reste difficile de disposer d'une vision consolidée du financement des ARS, malgré la création d'un sous-objectif de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) relatif au fonds d'intervention régionale dans le cadre du dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Concernant le programme 183 « Protection maladie », deux points importants méritent d'être soulignés. Le premier concerne la maquette du programme : l'action « Aide à l'accès à la protection maladie complémentaire», qui retraçait la subvention versée par l'Etat au fonds de financement de la couverture maladie universelle (CMU), est supprimée. En effet, aucune subvention n'a été versée à ce fonds depuis 2009.
Le second point important concerne l'évolution des crédits relatifs à l'aide médicale d'Etat (AME) ; ils augmenteront de 2,9 % en 2014. De plus, je vous informe que le projet de loi de finances rectificative pour 2013 prévoit 156 millions d'euros de crédits supplémentaires de façon à couvrir le surcroît de dépenses constaté.
Enfin, le compte de concours financier « Avances aux organismes de sécurité sociale » retrace les 12,7 milliards d'euros de transferts de TVA de l'État vers la sécurité sociale, soit 3 milliards d'euros de plus que l'année dernière. L'augmentation s'explique par le transfert des recettes issues de la révision du quotient familial, la fiscalisation des contributions des employeurs versées au titre des contrats de complémentaire santé et par la compensation de la baisse du taux de cotisation patronale « famille ».
Sous le bénéfice de ces observations, je vous propose d'adopter sans modification, comme l'Assemblée nationale l'a fait, les crédits de la mission « Santé » et du compte de concours financier « Avances aux organismes de sécurité sociale ».
M. François Marc , rapporteur général . - Je m'associe à la conclusion de cette synthèse sobre et efficace.
M. Vincent Delahaye . - Pourquoi augmenter de 2,9 % les crédits du programme 183 ? L'AME ne figure pas au nombre des priorités du Gouvernement. Par ailleurs, les députés ont constaté une dérive des dépenses, qui devraient atteindre 800 millions d'euros d'ici la fin de l'année. Comment lutter contre cette dérive ? Pourriez-vous nous donner des éléments de comparaison avec les autres pays européens ?
M. Philippe Marini , président . - Je m'associe aux questions de Vincent Delahaye. Au demeurant, je m'apprête à voter contre les crédits de cette mission, en particulier en raison de l'augmentation tout à fait excessive des crédits affectés à l'AME.
Mme Marie-France Beaufils . - Le bleu budgétaire nous offre peu d'éléments sur l'action des ARS. J'aurais pourtant voulu connaître l'évolution des services de soins infirmiers à domicile, dont s'occupent les ARS, et pour lesquels je suis particulièrement inquiète.
Je m'abstiendrai sur cette mission, mais pas du tout en raison de l'AME. En étant attentifs à la santé des populations migrantes, nous protégeons l'ensemble de la population. Il ne faudrait pas remettre en cause cet outil.
M. Jean-Pierre Caffet , rapporteur spécial . - L'AME a été établie en 1999 : depuis lors, aucun gouvernement ne l'a supprimée. Le précédent gouvernement avait apporté une petite modification du panier de soins et avait surtout institué un droit de timbre de trente euros. Le montant global de la dépense a pourtant progressé de 5 % en 2012. La diminution de 8 % du nombre de bénéficiaires a en effet été compensée par une aggravation des pathologies, ce qui a entraîné une hausse des dépenses d'hospitalisation. Cette mesure a été un coup d'épée dans l'eau, c'est pourquoi le Gouvernement l'a supprimée. En outre, je signale que l'augmentation des dépenses d'AME n'est pas exponentielle ; elle demeure inférieure à la hausse tendancielle des dépenses de santé qui est de 3,8%.
Concernant les ARS, ces dernières sont alimentées par quatre programmes différents du budget de l'Etat ainsi que par des fonds provenant de l'assurance maladie, de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), et éventuellement des collectivités territoriales. La complexité de ce système rend impossible toute vision globale et objective sur l'utilisation des ressources.
La création, concernant l'ONDAM, du sous-objectif relatif à l'utilisation du fonds d'intervention régionale (FIR) par les ARS, représente un progrès dans l'information parlementaire. Il reste toutefois des lacunes à combler ; l'amélioration n'est pas totale.
À l'issue de ce débat, la commission a décidé de proposer au Sénat l'adoption, sans modification, des crédits de la mission « Santé », ainsi que du compte de concours financier « Avances aux organismes de sécurité sociale » .
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Réunie à nouveau le jeudi 21 novembre 2013, sous la présidence de M. Philippe Marini, président, la commission a décidé de confirmer sa décision de proposer au Sénat l'adoption, sans modification, des crédits de la mission « Santé » et du compte de concours financiers « Avances aux organismes de sécurité sociale ».