C. LA PRISE EN CHARGE EN ÉTABLISSEMENT : UN POIDS DE PLUS EN PLUS LOURD POUR LES RÉSIDENTS ET LEURS PROCHES
Le second volet de la réforme concernera l'accompagnement et la prise en charge en établissement. Un groupe de travail doit être mis en place sur ce sujet en 2014 avec les départements et les fédérations de directeurs et d'établissements.
1. Un poids croissant, difficile à apprécier finement
En 2009, l'Igas a évalué à au moins 1 500 euros les dépenses à la charge d'une personne accueillie en Ehpad 20 ( * ) . Ce chiffre, qui ne constitue qu'une estimation basse et que l'Igas définit comme « une sorte de minimum incompressible » , est supérieur au niveau moyen des pensions de retraite.
Le niveau total des dépenses supportées par les résidents reste en outre particulièrement difficile à apprécier en raison des différences observées entre établissements, qu'il s'agisse de la définition du tarif hébergement, du talon APA ou des dépenses diverses (frais de blanchissage, coiffure, accès à une ligne téléphonique, à la télévision ou à internet notamment).
Toute réforme approfondie sur le sujet devrait donc être précédée d'un diagnostic étayé des coûts supportés par les résidents.
2. Des dispositifs d'aide à améliorer
Plusieurs mécanismes d'aides permettent de limiter le montant des sommes restant à la charge des résidants.
Au titre des aides fiscales figurent l'exonération d'impôt sur l'APA et la réduction d'impôt de 25 % au titre des frais de dépendance et d'hébergement. De fait, ces dispositifs ne s'appliquent qu'aux personnes assujetties à l'impôt sur le revenu. Leur transformation en crédits d'impôts, évoquée à plusieurs reprises représenterait un surcoût important pour les finances publiques.
L'aide sociale à l'hébergement (ASH) est destinée aux personnes âgées dépendantes de plus de soixante-cinq ans prises en charge dans des établissements médico-sociaux habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale. Elle est attribuée sous condition de ressources du demandeur et de ses obligés alimentaires et soumise à un recouvrement sur le patrimoine des bénéficiaires applicable dès le premier euro. Selon une étude de l'Igas menée en 2011, le recours en récupération, combiné à l'obligation alimentaire, exerce un effet dissuasif certain, bien qu'indéterminé, sur la décision de demander l'ASH voire d'entrer en Ehpad 21 ( * ) .
Enfin, les aides personnelles au logement (APL) peuvent être versées aux résidents, sous condition de ressources et du conventionnement de l'établissement. Comme le souligne l'Igas, les APL sont essentiellement versées aux bénéficiaires de l'aide sociale. Intégrées dans les ressources de ces derniers, elles contribuent donc avant tout à limiter le montant des aides versées par les départements.
Au final, l'Igas estime que « ces trois dispositifs sont hétérogènes, attribués par des financeurs distincts (l'Etat pour les aides fiscales, la caisse nationale d'allocations familiales pour les aides au logement, les conseils généraux pour l'aide sociale) et non articulés entre eux. Ils n'ont pas été conçus spécifiquement pour répondre à la préoccupation contemporaine de diminution des sommes mises à la charge des résidents, ils épousent des logiques propres et, en définitive, le ciblage insuffisant de la plupart de ces aides leur confère un caractère largement antiredistributif » .
* 20 Igas, « Etat des lieux relatif à la composition des coûts mis à la charge des résidents des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes », Août 2009.
* 21 Igas, « Modalités de mise en oeuvre de l'aide sociale à l'hébergement », juillet 2011.