EXAMEN EN COMMISSION
I. AUDITION DES MINISTRES
Audition de M. Bernard CAZENEUVE, ministre délégué chargé du budget
Réunie le mercredi 9 octobre 2013, sous la présidence de Mme Annie David, présidente, la commission procède à l' audition de M. Bernard Cazeneuve , ministre délégué chargé du budget, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 .
Mme Annie David, présidente. - Mes chers collègues, nous recevons M. Bernard Cazeneuve, ministre délégué chargé du budget. Je le remercie d'avoir bien voulu venir devant nous pour présenter le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2014 adopté ce matin en Conseil des ministres.
Bien que ce PLFSS ait été élaboré et présenté conjointement par le ministre des affaires sociales et le ministre chargé du budget, il m'a paru plus judicieux de prévoir deux auditions distinctes. L'audition de Mme Marisol Touraine, mercredi prochain, nous permettra ainsi d'évoquer plus en détail les problématiques particulières des différentes branches.
Je laisse immédiatement la parole à M. Cazeneuve pour aborder les questions liées au financement et aux grands équilibres de la sécurité sociale.
M. Bernard Cazeneuve, ministre délégué chargé du budget. - Merci, madame la présidente, de me donner l'occasion de présenter devant votre commission les principales dispositions financières du PLFSS pour 2014. Celles-ci s'inscrivent dans la volonté du gouvernement de redresser l'ensemble des comptes publics et de créer les conditions d'une réduction de nos déficits et de nos dettes. Nous y voyons la condition de la pérennisation du modèle social français et du financement de nos priorités politiques et budgétaires.
Nous avons pris, depuis 2012, des mesures destinées à réduire le déficit nominal et à honorer les engagements pris devant la Commission européenne en matière de réduction des déficits structurels.
Si je neutralise l'effet de la lutte contre la fraude fiscale, les prélèvements obligatoires augmenteront d'un milliard d'euros en 2014. Exprimée en pourcentage, cette hausse représente 0,05 % pour 2014 contre 0,5 % chacune de ces quatre dernières années.
Les efforts réalisés nous permettent d'enregistrer une diminution des déficits nominaux. Ceux-ci passeront de 5,3 % du PIB en 2012 à 4,8 % en 2013, l'écart avec l'objectif initial de 4,5 % résultant de la nécessaire recapitalisation de Dexia et de la sous-évaluation, par le gouvernement précédent, des crédits de paiement destinés au budget européen dans le cadre du prélèvement sur recettes (PSR).
Le projet de loi de finances pour 2014, qui présente un objectif de déficit nominal de 3,6 %, se situe dans cette séquence de réduction régulière des déficits. Cette réduction est sans doute moins importante que certains pourraient le souhaiter, mais nous avons choisi, au plus fort de la crise, de laisser jouer les stabilisateurs automatiques afin de ne pas ajouter la récession à la récession et de laisser toutes ses chances à la croissance. Ce choix semble porter ses fruits puisque le fonds monétaire international (FMI) a révisé à la hausse ses prévisions de croissance pour la France : 0,2 % en 2013 contre 0,1 % initialement et 1 % en 2014 plutôt que 0,9 %.
Concernant la réduction des déficits structurels, la Cour des comptes a qualifié l'effort réalisé en 2012 d'historique. Cette réduction atteindra 1,7 % en 2013 puis 1 % en 2014 conformément aux engagements pris devant l'Union européenne.
L'effort engagé en 2012 se poursuivra également en matière de comptes sociaux. Lorsque nous sommes arrivés aux responsabilités, le déficit avait augmenté de 160 milliards d'euros entre 2002 et 2012. Le déficit des régimes de sécurité sociale a atteint un niveau record - 28 milliards d'euros - en 2010, alors que la croissance était de 1,6 %.
Les efforts demandés aux Français, au travers d'une hausse des prélèvements obligatoires et d'une véritable maîtrise des dépenses d'assurance maladie ont entraîné, en 2013, une diminution du déficit du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) de 1,3 milliard d'euros. Sans ces mesures, ces déficits se seraient établis à 25 milliards d'euros.
S'agissant de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam), nous avons réalisé une économie d'un milliard d'euros par rapport aux objectifs 2012 et de 500 millions d'euros sur les objectifs fixés pour 2013.
La réduction des déficits se réalise dans un contexte économique difficile. Les résultats obtenus doivent être comparés à ceux de 2010. Cette année-là, le déficit s'était accru de 4,5 milliards d'euros, pour atteindre 28 milliards d'euros, dans un contexte où la croissance était de 1,6 %, soit près de quinze fois supérieure à ce qu'elle est cette année.
L'année 2014 marque une nouvelle étape, celle des réformes structurelles destinées à rénover le modèle social français. Notre démarche s'articule autour de trois idées simples.
Nous voulons en premier lieu que le modèle social français soit économiquement, budgétairement et financièrement soutenable.
Nous ne voulons pas laisser les différentes branches du régime général s'enfoncer dans le déficit et dans les dettes. Nous ne pouvons-nous satisfaire d'une situation où ce que l'on prétendrait donner aujourd'hui serait pris sur ceux qui viendront demain !
Nous proposons donc, dans le cadre du PLFSS pour 2014, d'effectuer un effort de 8,5 milliards d'euros afin de limiter le déficit cumulé des branches du régime général et du FSV à 12,8 milliards d'euros. Sans les mesures que je vais vous présenter, ce déficit cumulé atteindrait plus de 21 milliards d'euros. Cela signifie que nous allons doubler l'effort par rapport à 2013, et que nous parviendrons à diminuer le déficit non pas de 1,3 milliard d'euros, comme cela a été le cas cette année, mais de 3,4 milliards d'euros par rapport à 2013 !
Si nous parvenons à atteindre ce but - et il n'y a aucune raison que nous n'y parvenions pas - nous aurons ramené le déficit des comptes sociaux en 2014 au niveau auquel il était avant la crise, en 2008. Le déficit du seul régime général passera sous la barre des 10 milliards d'euros pour atteindre 9,6 milliards d'euros...
Nous souhaitons en second lieu que les réformes que nous menons s'inscrivent dans la durée : réforme des retraites, réforme de la politique familiale, stratégie nationale de santé présentée par le ministre des affaires sociales il y a quelques jours... A l'horizon 2017, le déficit du régime général et du FSV devrait revenir à 4 milliards d'euros soit une division par cinq du déficit des comptes sociaux entre 2012 et 2017 !
Nous voulons enfin que le rétablissement des comptes sociaux ne se fasse pas au détriment de la croissance et de l'emploi. C'est la raison pour laquelle nous avons fait le choix de préserver la diminution du coût du travail. Nous avons pris une mesure qui peut faire l'objet de débats, mais qui commence à faire connaître ses effets : le crédit d'impôt compétitivité emploi (CICE) représente une enveloppe de 20 milliards d'euros d'allégements nets de charges sur les entreprises. C'est une mesure assez différente de la TVA sociale, qui diminuait les cotisations et transférait intégralement la diminution du coût du travail résultant des cotisations sur le consommateur, par le truchement de la TVA. Par ailleurs, la diminution des cotisations sociales transférées intégralement sur la TVA permettait de bonifier le bénéfice des sociétés, et élargissait l'assiette de l'impôt sur les sociétés (IS). Nous ne récupérions donc pas, à travers l'IS, ce que nous avions donné à travers la baisse de cotisations.
Les calculs auxquels nous avons procédé montrent que, pour réaliser 20 milliards d'euros d'allégements nets de charges à travers le dispositif de la TVA sociale, il aurait fallu faire 33 milliards d'euros de TVA sociale. Voyez ce que peut représenter, en termes d'augmentation du taux de TVA, le transfert des entreprises vers les ménages...
Le CICE représente quant à lui un allégement net de charges. Il s'agit d'un crédit d'impôt sur l'IS qui ne sera pas intégralement financé par la TVA. En effet, la clé de financement du CICE, ce sont 10 milliards d'euros d'économies en dépenses, 6 milliards d'euros d'augmentation de la TVA et un peu plus de 3 milliards d'euros d'augmentation de la fiscalité écologique.
Afin que la réduction du coût du travail résultant du CICE ne soit pas altérée par la réforme des retraites, nous avons décidé de compenser l'augmentation des cotisations vieillesse imposée aux entreprises, et cela sur toute la durée de la réforme, par une diminution des cotisations à la branche famille.
Le choix de l'emploi est donc réalisé à travers un effort de compétitivité maintenu, mais également avec la réforme de la politique familiale visant à multiplier les solutions d'accueil pour les jeunes enfants dont les parents travaillent. 275 000 solutions d'accueil seront ainsi financées par les mesures que nous prenons en matière de quotient familial.
Le choix de la croissance se traduit enfin par un effort particulier en matière de réduction des dépenses en matière sociale. L'effort structurel engagé dans le cadre du PLFSS représente plus de 4 milliards d'euros et se décompose de la manière suivante : 3 milliards d'euros au titre de l'enveloppe assurance maladie dont 2,5 milliards d'euros issus de la maîtrise du taux de croissance de l'Ondam, 800 millions d'euros d'économies réalisés grâce au décalage de la revalorisation des pensions dans le cadre de la réforme des retraites et 200 millions d'euros supplémentaires dans le cadre de la réforme des prestations familiales. Nous attendons également des économies de la renégociation des conventions de gestion des organismes de sécurité sociale, notamment grâce à la dématérialisation et à la numérisation du fonctionnement d'un certain nombre de caisses.
Les économies réalisées en matière de dépenses permettent de limiter les prélèvements supplémentaires. Elles ne nous empêchent pas d'apporter des ressources à la sécurité sociale, grâce aux réformes structurelles qui ont été annoncées.
Dans le cadre de la réforme de la politique familiale, le produit de l'abaissement du plafond du quotient familial sera bien entendu intégralement affecté à la branche famille. Les montants dégagés permettront de réduire le déficit de la branche famille, qui s'élève à 2,5 milliards d'euros, et de financer des mesures nouvelles, comme les 270 000 places de crèche que j'évoquais à l'instant. Ils permettront également d'augmenter respectivement de 50 % et de 25 % le complément familial et l'allocation de soutien familial.
S'agissant de la réforme des retraites, les mesures en faveur des petites pensions agricoles seront financées par des ressources nouvelles. Je pense notamment à l'encadrement des pratiques d'optimisation consistant à distribuer une partie des revenus de l'exploitation aux membres de la famille de l'exploitant.
Par ailleurs, nous franchirons, dans le cadre des lois financières de cet automne, une étape décisive dans la mise en oeuvre de l'engagement pris par le Président de la République en faveur d'une complémentaire santé pour tous. Les premières pierres de ce chantier ont été posées cette année dans le cadre de la loi de sécurisation de l'emploi garantissant l'élargissement des conditions d'accès à la CMU-c et à l'aide à la complémentaire santé. Au total, 750 000 personnes supplémentaires bénéficieront d'une couverture dont, jusqu'à présent, elles ne bénéficiaient pas.
Avec le projet de loi de finances et le PLFSS, nous poursuivons dans cette voie. Conformément aux recommandations du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, nous proposons d'une part la suppression de l'exonération fiscale des sommes versées par les entreprises au titre des contrats collectifs de complémentaire santé, mesure dont le rendement d'un milliard d'euros sera affecté à l'assurance maladie. Nous proposons d'autre part la mise en place d'une régulation accrue des complémentaires santé en redéfinissant le concept de contrat responsable.
Ces mesures relèvent d'une réforme globale, centrée sur la réduction des niches fiscales, permettant la généralisation de la complémentaire santé au titre des contrats collectifs et l'accompagnement des contrats responsables. Cette réforme appelle une fiscalisation accrue des contrats qui ne le sont pas, afin de valoriser et de promouvoir les premiers.
En complément des mesures issues des grandes réformes - retraites, politique familiale, complémentaires santé - le PLFSS 2014 comprend une mesure modifiant les modalités d'application des prélèvements sociaux applicables à certains produits de placements. Elle permettra d'appliquer le taux de 15,5 % à l'ensemble de ces produits. Il s'agit d'une mesure de justice permettant de dégager 600 millions d'euros de recettes, dont 450 millions d'euros seront affectés à la sécurité sociale.
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Monsieur le ministre, merci de la précision de votre exposé. Je voudrais apporter ici mon soutien à cette démarche cohérente visant à refonder notre système de santé.
Je tiens par ailleurs à me féliciter de l'affectation intégrale du produit des mesures fiscales transitant par le budget de l'Etat aux différentes branches de la sécurité sociale. Je pense plus particulièrement à l'affectation à la Caisse nationale d'allocations familiales (Cnaf) du rendement de la baisse du plafond du quotient familial, et de l'affectation à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) du rendement de la fiscalisation de la participation de l'employeur aux contrats complémentaires santé collectifs.
Je constate que le ministère du budget n'a pas succombé à la tentation de préempter une partie de ces recettes pour financer les dépenses ou les déficits du budget général.
Je voudrais également faire part de ma satisfaction au sujet du transfert progressif à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) d'une partie des déficits des branches maladie et famille, actuellement gérés en trésorerie par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss). L'idée consistant à effectuer ce transfert en tirant profit de l'effet positif des mesures prises dans le cadre de la réforme des retraites sur le solde de la branche vieillesse me paraît pertinente, même si elle n'est pas suffisante à la résorption complète du déficit géré par l'Acoss.
Par ailleurs, je note que le PLFSS propose d'attribuer au FSV les réserves constituées par le montant de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) non affecté avant 2011. Ces réserves représentent près de 1,3 milliard d'euros. Pourriez-vous expliciter comment, compte tenu du contexte financier particulièrement tendu que nous connaissons, un tel montant a pu s'accumuler sans avoir été affecté à l'un des trois attributaires de la C3S, que sont la Mutualité sociale agricole (MSA), le Régime social des indépendants (RSI) et le FSV ?
En second lieu, j'ai noté qu'une partie des économies sur les dépenses sociales prévues dans le cadre de ce PLFSS seraient issues d'économies de gestion sur les caisses de sécurité sociale. Comment, selon vous, se traduiront ces économies de gestion sur les moyens alloués aux caisses et sur leurs modalités de fonctionnement ?
Enfin, un grand quotidien rapporte aujourd'hui que les taxes sur le tabac font de moins en moins recette. Malgré l'augmentation du prix du tabac, on constaterait une baisse des recettes fiscales de l'ordre de 1,4 %, correspondant à une décrue en volume des ventes de 8,3 %. N'arrivons-nous pas à une limite en matière de taxation du tabac dans notre pays ? Si ces résultats traduisaient une amélioration en termes de santé publique, tout le monde pourrait s'en féliciter, mais l'on sait qu'une grande partie de cette diminution est due à des achats qui ne sont pas réalisés sur les territoires français ou qui le sont auprès de sources illégales. Existe-t-il un élément de réflexion sur ce sujet ?
Mme Annie David, présidente. - Cette réflexion mérite en effet d'être menée pour toutes les taxes comportementales...
M. Bernard Cazeneuve, ministre délégué. - Certains montants de C3S ont effectivement été encaissés jusqu'en 2011, sans jamais être inscrits dans les comptes d'aucun organisme, du fait de règles comptables non adaptées. Avant 2011, le RSI recevait des acomptes de C3S en fonction de ses points bas de trésorerie mais n'inscrivait dans ses comptes que les montants nécessaires pour équilibrer son déficit.
Le FSV comptabilisait dans ses comptes les recettes qu'il avait reçues, en l'occurrence ce qui restait après le versement des acomptes au RSI ; on pouvait donc constater chaque année un reliquat de produits qui n'était comptabilisé nulle part. Ce système a été réglé pour le flux en 2011. Nous proposons d'affecter le stock au FSV...
Les 500 millions d'euros d'économies de gestion comportent 200 millions d'euros de sous-exécution 2013, fruits des efforts déjà réalisés par les caisses, et qui seront reprises en base en 2014, ainsi que 200 millions d'euros de gains d'efficience, dans le cadre des conventions d'objectifs et de gestion arrivées à échéance fin 2013. Les 100 derniers millions d'euros sont issus de diverses mesures d'efficience - unification de la gestion des régimes maladie et accidents du travail des non-salariés agricoles, confiée à la MSA, économies d'échelle et simplification pour les assurés concernés, guichet unique à la MSA pour toutes les prestations de sécurité sociale. Tout cela représente un ensemble de petites économies qui, mises bout à bout, aboutissent à des montants non négligeables.
Concernant le tabac, les ventes diminuent en 2013. Il s'agit de l'effet attendu d'une taxation de santé publique. Le chiffre correspond à une baisse des volumes de 8,3 % et à une hausse de prix de 6,5 %. On ne peut dire ici que la taxe tue la taxe : c'est le bon niveau de taxe qui diminue la consommation, conformément à l'objectif poursuivi.
M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur de la branche AT-MP. - C'est un plaisir pour moi, monsieur le ministre, de vous interroger aujourd'hui...
Le Sénat ayant une réputation d'obstination, je vais vous poser à nouveau des questions qui nous interpellent dans le cadre de la branche accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP).
Mme Catherine Deroche et moi-même avons souligné dans un récent rapport le fait qu'1,7 milliard d'euros de dettes issus de la branche AT-MP dormait aujourd'hui dans les comptes de l'Acoss. Alors que la branche devrait dégager des excédents, je souhaitais savoir si l'apurement de ces dettes était envisagé, sachant qu'il ne nous paraît pas pertinent de transférer à la Cades une charge incombant aux entreprises.
Le projet de PLFSS prévoit par ailleurs une augmentation significative du transfert de la branche AT-MP vers le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva). Je constate que, dans le même temps, la part de l'Etat prévue dans la mission santé sera une nouvelle fois égale à zéro. Si la situation de 2012 pouvait se justifier au regard des réserves du Fiva, je comprends mal pourquoi l'intégralité du poids des dépenses liées à l'indemnisation des victimes de l'amiante repose désormais sur la branche AT-MP. Dans notre rapport, nous avions suggéré que la participation de l'Etat, du fait de sa responsabilité, avoisine 30 %. Nous pensons en effet que l'Etat a l'obligation de participer à cette indemnisation.
Enfin, on note également dans le projet de PLFSS l'absence de transfert de la branche AT-MP vers la branche vieillesse au titre de la pénibilité. S'agit-il d'une disparition définitive, liée à la mise en place du compte individuel de pénibilité ?
M. Marc Laménie. - Monsieur le ministre, je vous remercie de votre intervention très pédagogique, que vous avez axée sur la réduction des déficits.
J'aimerais tout d'abord savoir si le PLFSS répond aux recommandations de la Cour des comptes.
En second lieu, envisagez-vous de réaliser des économies en luttant contre la fraude ?
M. Gilbert Barbier. - Monsieur le ministre, le montant actuel de l'encours de l'Acoss figure-t-il dans le document qui vient de nous être distribué ?
Vous prévoyez par ailleurs de passer 12,5 milliards d'euros sur la Cades. Le plafond de 10 milliards d'euros n'est-il pas un plafond autorisé par année ?
Enfin, vous fixez un taux K à 0,4 %. Avec un tel taux, le désinvestissement des entreprises pharmaceutiques ne risque-t-il pas de se poursuivre, comme c'est le cas en matière d'emploi, malgré les objectifs que vous vous êtes fixés ?
Mme Catherine Deroche. - Je souscris entièrement aux remarques de Jean-Pierre Godefroy concernant la branche AT-MP. Je ne les reprendrai donc pas...
Un travail est-il effectué en vue d'unifier la gestion de la branche maladie, par le transfert des missions déléguées aux mutuelles de fonctionnaires et aux mutuelles étudiantes, comme le préconise la Cour des comptes ?
Par ailleurs, j'estime que les réductions des aides aux familles retient un seuil qui peut paraître élevé, mais qui, en réalité est assez bas et pénalise les classes moyennes.
Enfin, ce PLFSS tient-il davantage compte des remarques de la Cour des comptes que l'an passé ?
M. Claude Domeizel. - Monsieur le ministre, il semblerait que le PLFSS prévoit le transfert de 200 millions d'euros, en provenance du fonds pour l'emploi hospitalier, vers la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL), qui est également celle des agents hospitaliers. Cette information est-elle exacte ? Comment cette économie a-t-elle pu être réalisée sur les dotations hospitalières ?
M. Dominique Watrin. - Mme Marisol Touraine a pris un certain nombre d'engagements en faveur des centres de santé. Ceux-ci constituent une réponse de premier recours dans les territoires. Ils permettent l'accès des plus démunis aux soins, et ont besoin d'être confortés, dans la mesure où leurs frais de gestion sont extrêmement importants. Ils participent à la prévention, et peuvent également être une source d'économies dans le budget de l'assurance maladie, dans la mesure où ils pourraient être associés à la permanence des soins dans les territoires. Où peut-on retrouver ces engagements dans les lignes budgétaires ?
Mme Annie David, présidente. - Monsieur le ministre, avez-vous l'intention de vous attaquer à la lutte contre les dépassements d'honoraires excessifs, qui constituent un coût important pour notre système de protection sociale ?
M. Bernard Cazeneuve, ministre délégué. - Pour ce qui concerne la relation entre l'Etat et le Fiva, le budget triennal 2013-2015 prévoyait que la dotation de l'Etat reste à zéro dans le PLF 2014. Les moyens du fonds sont bien entendu préservés, la dotation de la branche AT-MP étant relevée à 435 millions d'euros, pour tenir compte du ressaut des charges d'indemnisations observées depuis 2013.
Ce ressaut démontre que le service rendu aux victimes s'améliore. Le stock de demandes non traitées se résorbe et les délais de traitement diminuent. Il n'y a donc pas d'inquiétude à avoir sur la capacité du fonds à procéder à l'ensemble des indemnisations nécessaires en 2014. Ceci montre à quel point, bien loin du désengagement, les services de l'Etat sont vigilants, à la fois en ce qui concerne les moyens alloués au fonds et son bon fonctionnement.
La branche AT-MP sera légèrement excédentaire pour la seconde année consécutive - de l'ordre de 100 millions d'euros - et pourra ainsi engager la résorption de sa dette. L'accroissent ponctuel des charges liées au Fiva n'empêche pas de poursuivre sur la voie du désendettement de cette branche.
Le montant du transfert de la branche AT-MP vers la branche vieillesse au titre de la pénibilité dans la réforme de 2010 sera égal à zéro en 2014 comme en 2013. Les transferts opérés en 2012 sont en effet suffisants pour couvrir les dépenses de 2013 et 2014.
S'agissant de la question de M. Laménie, nous sommes bien entendu désireux de nous conformer aux recommandations de la Cour des comptes. Un rapport a d'ailleurs été publié récemment concernant l'assurance maladie et l'organisation des hôpitaux. Conformément aux voeux de la Cour, l'Ondam progresse de façon maîtrisée, historiquement basse, puisque cette progression se limite à 2,4 % contre une moyenne de 4 % au cours des dix dernières années.
La gestion des déficits de trésorerie de l'Acoss est maîtrisée à travers l'intégration d'une partie des déficits maladie et famille dans le plafond de reprise prévu en 2010. Compte tenu de la diminution des déficits de la Cnavts résultant des mesures prises au titre de la réforme des retraites, nous avons en effet l'opportunité de reprendre en 2014 près de 4 milliards d'euros de dettes pour la famille et la maladie, sans avoir à prendre de mesures à caractère général.
Le taux K est quant à lui maintenu au même niveau qu'en 2013, l'effort demandé à l'industrie pharmaceutique étant le même.
Concernant les mutuelles étudiantes, nous prenons en compte les recommandations de la Cour des comptes et du Sénat. Parmi les 500 millions d'euros d'économies de gestion, nous attendons des économies d'une révision des remises de gestion attribuées aux organismes délégataires, dont font partie les mutuelles étudiantes.
Pour ce qui est de la CNRACL, la disposition du PLFSS consiste à transférer à cette caisse 200 millions d'euros de réserve issues du fonds pour l'emploi hospitalier, qui finance les actions de reconversion pour les agents hospitaliers. Ce fonds compte actuellement 270 millions d'euros de réserves et génère 40 millions d'euros d'excédents annuels.
Concernant la fraude, les résultats de la lutte progressent régulièrement. Selon le bilan de l'Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (Urssaf), la lutte contre le travail dissimulé, qui représente la grande majorité de la fraude sociale, a atteint un record en 2012.
Nous sommes déterminés à conduire la lutte contre la fraude sociale avec autant de vigilance que celle que nous conduisons contre la fraude fiscale. Le PLFSS comporte, comme chaque année, des mesures de lutte contre la fraude, par exemple en matière de perception frauduleuse d'aides au logement via des sociétés-écrans. La fraude sociale, comme la fraude fiscale, mobilise les mêmes dispositifs opaques, qu'il faut arriver à identifier pour en contrarier le fonctionnement et pouvoir faire passer le droit.
Je suis désolé de ne pouvoir répondre à la question sur les contrats de santé, qui ne relèvent pas de ma compétence. Il en va de même pour les dépassements d'honoraires. Je préfère que Mme Marisol Touraine s'en explique elle-même.
La révision du cahier des charges des contrats responsables est un sujet extrêmement important. Notre volonté est de les encourager dans le cadre de la généralisation des complémentaires santé. Les contrats responsables permettront de plafonner la prise en charge des dépassements par les complémentaires. C'est une façon de réguler les dépenses, dans la ligne de l'accord intervenu l'an dernier avec les médecins. Ce travail de régularisation se poursuivra.
Mme Annie David, présidente. - Merci pour vos réponses, Monsieur le ministre.
Audition de Mmes Marisol TOURAINE, ministre des affaires sociales et de la santé, Michèle DELAUNAY, ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l'autonomie, et Dominique BERTINOTTI, ministre déléguée chargée de la famille
Réunie le mercredi 16 octobre 2013 sous la présidence de Mme Annie David, présidente, la commission procède à l' audition de Mmes Marisol Touraine , ministre des affaires sociales et de la santé, Michèle Delaunay , ministre chargée des personnes âgées et de l'autonomie et Dominique Bertinotti , ministre chargée de la famille sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 .
Mme Annie David, présidente . - Avant de poursuivre nos auditions sur le PLFSS, je rappelle que Mme Carlotti nous exposera la semaine prochaine les conclusions du comité interministériel sur le handicap. A cette occasion, nous l'interrogerons aussi sur le projet de loi de financement.
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé . - Les comptes sociaux se rétablissent. Lorsque nous sommes arrivés, le déficit de la sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) se montait à 21 milliards. Nous l'avons ramené à 17,5 milliards en 2012, à 16 milliards en 2013 et nous visons 12,8 milliards l'année prochaine. Le déficit social cumulé entre 2002 et 2012 s'élève à 160 milliards. Cet effort se traduit par des politiques structurelles. Ainsi, le projet de loi sur les retraites, sur lequel je ne reviens pas, aura un effet direct sur la branche vieillesse dès 2014.
Pour la branche famille, le projet de loi de financement met en oeuvre les mesures annoncées en juin. Si l'abaissement du plafond du quotient familial figure dans le projet de loi de finances, les mesures prises pour soutenir les familles modestes et pour financer des places de crèches sont dans le projet de loi de financement : 275 000 places d'accueil pour les enfants de moins de trois ans seront créées dont 100 000 places de crèche. La modulation de la prestation d'accueil du jeune enfant (Paje), la revalorisation du complément familial pour les ménages modestes et l'uniformisation du montant du complément de libre choix d'activité figurent également dans ce projet de loi. La branche famille est donc en train de se rééquilibrer.
Des économies importantes ont été réalisées en matière de santé l'année dernière : nous entendions économiser 2,5 milliards et nous avons dépensé 500 millions de moins que prévu malgré la grippe en début d'année qui a pesé sur les comptes de l'assurance maladie. Notre objectif de dépenses pour 2013 était de 2,7 % ; nous prévoyons pour l'année prochaine 2,4 %, taux extrêmement volontariste qui se décompose en 2,4 % pour la médecine de ville, 2,3 % pour l'hôpital, 3 % pour le médico-social. Après avoir consulté la commission des affaires sociales des deux assemblées, nous avons créé le Fonds d'intervention régional (FIR) qui répondra à des situations locales identifiées, notamment en matière de santé publique (+ 2,4 %).
Un effort sans précédent a été réalisé l'année dernière en faveur des personnes âgées et handicapées. Pour ces dernières, nous financerons la première annuité du plan autisme, annoncé en avril. Pour les personnes âgées, 130 millions de crédits supplémentaires sont prévus pour la médicalisation des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Le Premier ministre a annoncé pour 2014 une loi d'orientation et de programmation pour adapter notre société au vieillissement de la population. Des concertations s'engageront dès le mois prochain avec les conseils généraux et les associations d'établissements concernés. Cette loi d'orientation débouchera, dès 2015, sur des mesures en faveur de la prévention de la perte d'autonomie, de l'adaptation et de l'aménagement de l'environnement des personnes vieillissantes ainsi que de l'accompagnement à domicile des personnes perdant leur autonomie. Une deuxième étape concernera l'accompagnement en établissement des personnes en perte d'autonomie.
Pour ce qui est de la santé au sens strict, la stratégie nationale de santé repose sur la prévention, la révolution du premier recours et une nouvelle étape de la démocratie sanitaire. Ces trois piliers se retrouvent dans le projet de loi de financement : le travail des équipes pluridisciplinaires sera mieux valorisé, la place du médecin traitant mieux reconnue, ce qui implique de nouveaux modes de rémunération. Cette stratégie nationale de santé prend également mieux en charge les personnes vieillissantes et les personnes atteintes de maladies chroniques. Notre système de santé est très performant pour prendre en charge des maladies aigües, nous devons l'adapter aux personnes durablement malades. Nous vivons aujourd'hui avec des maladies dont on mourait il y a encore une ou deux décennies, ainsi du sida, du cancer, du diabète...
Nous devons définir des financements pour ces parcours de soins en ville et à l'hôpital, ce qui implique de réformer la tarification à l'activité (T2A) qui n'est pas totalement adaptée : ainsi, il faudra mieux tenir compte des établissements isolés. Une expérimentation autour de l'insuffisance rénale chronique sera lancée. Enfin, nous allons dissuader la course à l'activité constatée dans certains établissements ce qui implique des tarifs dégressifs dans certains cas.
Nous réorganiserons aussi notre offre de soins en valorisant la médecine de premier recours. Il convient en outre de faire reculer les inégalités face à la santé en généralisant et en simplifiant le recours à la complémentaire santé, notamment pour les étudiants isolés qui pourront accéder plus facilement à la CMU-c. Des appels d'offres seront lancés pour identifier les bons contrats de complémentaire santé. Nous avons la volonté de mieux encadrer ces contrats en définissant un minimum pour la prise en charge à l'hôpital, mais aussi un maximum afin d'éviter les effets inflationnistes de certaines complémentaires qui remboursent trop bien les dépassements d'honoraires ou les lunettes.
En matière de santé publique, lutter contre le tabagisme et faciliter l'accès à la contraception, surtout pour les mineures, restent mes grandes priorités. La régulation du médicament est également essentielle : notre pays continue à consommer plus de médicaments que ses voisins. Nous allons poursuivre le développement des génériques tout en réduisant leur prix et encouragerons de nouveaux comportements en expérimentant la distribution à l'unité des médicaments.
Inscrit dans notre politique de redressement des comptes, ce projet de loi de financement ne sacrifie rien de notre pacte social puisque aucun déremboursement, aucune franchise, aucune contribution ne seront instaurés. Les économies résulteront de réorientations ou de restructurations de nos politiques sociales : retraites, politique familiale. Enfin, ce projet de loi renforce l'équité de notre système solidaire.
Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée auprès de la ministre des affaires sociales et de la santé, chargée des personnes âgées et de l'autonomie. - Les choix et les efforts consolident les politiques engagées. La progression de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) médico-social (3 %) contribue à l'effort demandé à tous, dans la mesure où les besoins demeurent très dynamiques. Un prélèvement de 70 millions sur les réserves de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) sera opéré pour maintenir un niveau de dépense suffisant.
Le taux de reconduction des budgets des établissements et services augmentera de 1,1 % pour la base salariale et de 0,55 % pour les prix. Cette progression couvre les effets du glissement vieillissement technicité (GVT) et les mesures catégorielles.
Seront consacrés 140 millions à la politique de médicalisation, dont 10 millions pour la réouverture partielle du tarif global, afin d'aider certains établissements en convergence tarifaire - un rapport récent démontre que le tarif global dégage des économies sur la contribution de la sécurité sociale.
Comme s'y était engagé le Président de la République, avec 15 millions d'euros, le plan Alzheimer se poursuivra sans solution de continuité. Au-delà, cinquante nouvelles maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (Maia) pourraient être autorisées en 2014.
Enfin, l'objectif global de dépense (OGD), qui agrège l'Ondam et la contribution solidarité autonomie (CSA), intègre enfin l'affectation de 2 % de la CSA au financement du plan d'investissement pour rénover les établissements.
Mme Dominique Bertinotti, ministre déléguée auprès de la ministre des affaires sociales et de la santé, chargée de la famille . - En juin, le Premier ministre a exposé le sens de la politique familiale du Gouvernement : pérenniser la branche famille tout en améliorant les services rendus aux familles, avec la création d'ici cinq ans de 275 000 places d'accueil pour les enfants de moins de trois ans et un soutien à la parentalité. Ces mesures solidaires bénéficient en priorité aux familles modestes. Ainsi en est-il de l'allocation de soutien familial qui concerne les familles monoparentales dont le taux de précarité est plus important que la moyenne nationale, et de la revalorisation du complément familial qui concerne les familles de trois enfants et plus.
La baisse du plafond du quotient familial ne touche que les 12 % des familles les plus aisées : une famille avec deux enfants devra percevoir au moins 5 800 euros par mois avant d'atteindre le plafond.
Nous pérennisons la branche et intensifions les services rendus aux familles, qu'il s'agisse de l'accueil petite enfance ou du soutien à la parentalité.
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - Mon soutien vous est bien évidemment acquis sans réserve.
Depuis 2010, l'évolution des dépenses de santé en général, et de celles d'assurance maladie en particulier, est en rupture avec les cinquante dernières années, puisqu'elles progressent à un rythme inférieur à 3 % par an. Malgré cela, le déficit de la branche maladie reste à un niveau élevé. Une maîtrise durable de l'Ondam est essentielle. Comment expliquer la sous-consommation des dépenses d'assurance maladie sur les quatre derniers exercices et comment maintenir l'Ondam à 2,4 % ?
Le projet de loi de financement pour 2014 contient un nombre important de mesures relatives à l'assurance maladie. La stratégie nationale de santé y est déclinée, avec notamment la réorientation de notre système vers les soins primaires. Cette réforme d'ensemble devra être parachevée dans la future loi de santé publique que vous avez annoncée pour 2014. Le projet de loi de financement reprend plusieurs propositions de notre commission. J'avais ainsi déposé l'an passé un amendement sur les médicaments biologiques similaires. En accord avec le rapport que nous avons adopté l'année dernière, le projet de loi de financement prend en compte la spécificité des établissements situés dans des zones isolées ou peu denses et lutte contre l'effet potentiellement inflationniste de la T2A.
Toujours en ce qui concerne l'hôpital, ce texte prévoit un nouveau report, de 2016 à 2018, de la mise en oeuvre de la facturation individuelle, pourtant indispensable pour avancer sur les parcours de santé. Sans facturation clairement identifiée par patient, est-il possible d'imaginer des parcours financés de manière transversale en amont et en aval de l'hôpital ?
L'article 4 prévoit les modalités de participation des organismes d'assurance maladie complémentaire (Ocam) au forfait « médecin traitant » pour un montant de 150 millions par an, comme prévu dans l'avenant n° 8. N'aurait-on pas pu prévoir d'autres modalités de financement ?
L'article 45 engage une réforme de la qualité des contrats des complémentaires santé, en insistant sur ceux qui peuvent bénéficier de l'aide complémentaire santé ainsi que sur les contrats solidaires et responsables. Cette réforme ne va-t-elle pas de pair avec une différenciation plus sensible des taux de taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA) ?
Enfin, l'an passé, vous aviez évoqué une remise à plat du dossier médical personnel, dispositif que la Cour des comptes a jugé très sévèrement. Vous avez récemment envisagé un dossier médical personnel de deuxième génération. Qu'en est-il ?
Mme Isabelle Pasquet, rapporteure pour la branche famille . - Je regrette qu'une nouvelle fois, avec la compensation de la hausse des cotisations patronales retraite par une baisse des cotisations patronales famille, la branche famille fasse office de variable d'ajustement, alors que sa structure de financement n'a cessé d'être fragilisée ces dernières années. De plus les ménages, avec la réforme du quotient familial, compenseront in fine cette perte de recettes pour la branche.
Le projet de loi de financement prévoit 500 millions d'économies de gestion pour les caisses de sécurité sociale. A quelle hauteur les CAF seront-elles amenées à participer à cet effort ? Comment concilier cet objectif avec les engagements pris dans le cadre de la nouvelle convention d'objectifs et de gestion ?
L'article 56 instaure une modulation du montant de l'allocation de base de la Paje selon le niveau de ressources des familles. N'y aura-t-il pas là une complexité supplémentaire pour les caisses alors que vous défendez l'idée d'un choc de simplification administrative ? Ce même article prévoit le gel de revalorisation de l'allocation de base de la Paje jusqu'à ce que le montant du complément familial soit égal ou supérieur au montant de l'allocation de base en vigueur au 1 er avril 2013. Or le rattrapage entre ces deux prestations ne devrait intervenir que d'ici 2019 ou 2020. Comment justifier ce choix ?
Afin d'encadrer les tarifs pratiqués par les micro-crèches, l'article 58 subordonne le versement du complément de libre choix du mode de garde (CMG) aux familles, au respect par la microcrèche d'un plafond tarifaire. N'aurait-il pas été possible d'encadrer directement ces tarifs plutôt que de passer par le CMG ?
Enfin, lors des débats sur le projet de loi sur l'égalité entre les hommes et les femmes, je vous avais interrogée sur le tiers payant pour les familles les plus modestes faisant appel à une assistante maternelle. A-t-on évalué la charge de travail que cette mesure qui profitera aux familles comme aux assistantes maternelles, pouvait représenter pour les caisses ?
M. Georges Labazée, rapporteur pour le secteur médico-social . - Quelle est la situation financière exacte de la CNSA ? On nous dit qu'elle dispose de beaucoup d'argent mais lorsqu'on demande aux agences régionales de santé (ARS) des financements pour nos établissements, elles nous répondent que la CNSA ne dispose pas de fonds suffisants. Les départements qui co-décident avec les ARS n'arrivent pas à financer leurs schémas d'autonomie et en faveur des personnes âgées et handicapées, faute de crédits de la CNSA.
La loi de financement pour 2013 a créé la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa) en la fléchant vers la dépendance. Cette année, elle a été intégralement reversée au FSV et l'on pouvait espérer qu'elle contribue en 2014 à l'adaptation de notre société au vieillissement et à la dépendance. Or l'on nous explique que la CNSA dispose des ressources nécessaires...
L'examen de la loi sur l'adaptation de la société au vieillissement aura lieu en 2014, avez-vous dit. Pourquoi avoir scindé en deux le texte, avec la prise en charge à domicile puis la prise en charge en établissement ? Toutes les analyses montrent pourtant qu'il convient de fluidifier le passage de l'un à l'autre.
Enfin, les services d'aide et d'accompagnement à domicile, créés par la loi de finances pour 2012 et par la loi de financement pour 2013, bénéficieront-ils d'un soutien durable ?
Mme Marisol Touraine, ministre . - Il est indispensable de maintenir l'Ondam à un niveau historiquement bas, afin de sortir des déficits actuels. L'opposition affirme volontiers que la crise explique les dérapages de ces dernières années, comme si le déficit de la sécurité sociale était une fatalité. Son budget a été équilibré jusqu'en 2001. Le déséquilibre est apparu en 2002 et il s'est creusé à partir de 2004, alors que nous n'étions pas en crise. Nous devons bien engager des réformes structurelles pour réorienter les dépenses et mieux répondre aux défis. La clef est là, et non dans les déremboursements et les franchises.
La sous-consommation de l'Ondam de ville, qui va au-delà des objectifs, n'est pas nécessairement durable. Elle tient au moindre recours aux indemnités journalières, c'est-à-dire au chômage. On ne peut pas exclure non plus qu'en ces temps de crise, certains salariés hésitent à recourir à des indemnités journalières, de peur d'être licenciés.
Nous amorçons un processus sur la T2A : le comité pour la réforme de la T2A, où siègent tous les acteurs concernés, poursuit ses activités. Il nous a déjà aidés à définir trois nouveaux critères : établissements isolés, dégressivité en cas d'actes importants, expérimentation du parcours de soins. Ce processus sera amplifié dès l'année prochaine.
La facturation individuelle doit améliorer les relations entre les assurés et la sécurité sociale, rapprocher les activités ambulatoire et hospitalière. Pour cette dernière, les objectifs fixés pour les actes et les consultations externes sont respectés. Deux décrets sont en cours de concertation pour que cette facturation individuelle se mette progressivement en place. En revanche, la facturation individuelle des séjours pose toujours des difficultés, d'où son report à 2018. Les systèmes d'informations ne sont pas encore fiables.
Lors de la négociation sur la maîtrise des dépassements d'honoraires, les complémentaires ont accepté de financer pour près de 150 millions d'euros certains actes des médecins qui s'engageaient à ne pas pratiquer de dépassements. Ces organismes souhaitent désormais que leur participation apparaisse clairement au patient. Or celle-ci finance des actes forfaitaires, ce qui revient à faire financer entièrement certains actes par les assurances complémentaires. Je m'y refuse : les complémentaires ne peuvent contribuer qu'aux dépenses payées principalement par l'assurance maladie obligatoire. Lorsque nous aurons déployé le tiers payant généralisé, les complémentaires pourront contribuer directement. Pour l'heure, cette contribution ne peut être que globale, par le biais du PLFSS, et de façon transitoire.
La première génération du dossier médical personnel n'a pas atteint les résultats souhaités. J'annoncerai la deuxième génération dans quelques semaines. Je m'apprête à nommer un nouveau chef de projet. Le déploiement commencera pour les personnes âgées et celles atteintes de maladies chroniques, afin que les professionnels, libéraux et hospitaliers, y voient un intérêt immédiat.
Je ne peux pas laisser dire que la branche famille sert de variable d'ajustement à la politique de la sécurité sociale. Si cela a été le cas sous de précédentes majorités, nous avons pris des mesures dès 2012 pour lui apporter des recettes complémentaires. Il ne s'agit nullement de diminuer ses ressources mais bien, dans le cadre de la réflexion sur le financement de la protection sociale que tout le monde appelle de ses voeux, de distinguer les dépenses contributives et les prestations de solidarité. Les premières doivent être financées par les cotisations sociales, les secondes par l'impôt. Le financement de la politique familiale est assis sur le travail : nous avons fait le choix de diminuer les cotisations sociales patronales affectées à la branche famille, et de les compenser par le budget de l'Etat.
Les réserves de la CNSA s'élevaient à 448 millions d'euros en 2012. Les décisions que nous avons prises devraient les ramener à 230 millions d'euros. La sous-exécution des crédits atteint 130 millions d'euros en 2013. Cela signifie que des projets peuvent continuer à se développer avec un financement garanti.
Nous procéderons en deux étapes, que la loi d'orientation annoncera d'emblée : la première comprendra les mesures que j'ai dites ; la seconde sera relative à l'hébergement. Pourquoi ne pas tout faire d'un coup ? Soyons responsables : nous n'en avons pas les moyens. Plutôt que de monter un dispositif non financé ou de revoir à la baisse nos ambitions, nous lançons un processus qui montera en puissance progressivement à partir de 2015. Nous l'assumons.
Mme Dominique Bertinotti, ministre déléguée . - Dire que la branche famille est une variable d'ajustement n'est pas acceptable. La convention d'objectifs et de gestion (COG) signée avec la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) et le niveau du fonds national d'activités sociales (Fnas) en témoignent : les efforts financiers sont substantiels. Non, la branche famille ne perd pas de recettes : d'une part, la baisse de cotisations patronales familiales sera intégralement compensée par le budget de l'Etat ; d'autre part, elle percevra l'ensemble des gains dégagés par la modulation du quotient familial. Nous ne pouvons pas faire l'économie d'une réflexion globale sur le financement de la branche famille et de la sécurité sociale en général.
Quant aux 500 millions d'euros d'économies de gestion, celles qui sont demandées à la branche famille figurent déjà dans la convention d'objectifs et de gestion : aucune demande d'économie supplémentaire n'a été faite.
La modulation des allocations de base de la Paje sert à cibler les familles qui en ont le plus besoin. Elle ne visera que les familles dont les enfants sont nés à compter du 1 er avril 2014. Elle ne concernera que 13 % d'entre elles.
Les microcrèches peuvent être financées soit par la prestation de service unique, à l'instar des établissements d'accueil du jeune enfant, soit par le complément de libre choix de mode de garde « structure », comme c'est le cas pour 63 % des microcrèches. Or la rémunération des assistantes maternelles est plafonnée, mais pas le tarif exigé par les microcrèches. La justice commande d'harmoniser le reste à charge des familles, qui n'ont pas toujours le choix de leur mode de garde.
La Cnaf a jugé soutenable la charge de travail qu'implique le tiers payant inscrit dans la loi relative à l'égalité entre les femmes et les hommes. Elle a toutefois demandé de réfléchir à un délai de mise en oeuvre. La politique familiale a en effet vocation à aider les familles modestes, c'est-à-dire à leur fournir les moyens d'éduquer leurs enfants convenablement. Or 95 % des familles pauvres n'ont accès à aucun mode de garde pour leurs enfants de zéro à trois ans. Le mode de garde dans la petite enfance a pourtant un impact direct et de long terme sur les inégalités scolaires.
En dépit d'un contexte budgétaire difficile, nous avons maintenu les effectifs ces deux dernières années, autorisé le remplacement des départs à la retraite par du personnel qualifié, et soutenu l'embauche de 500 à 700 emplois d'avenir. Le travail des caisses d'allocations familiales est indispensable à la cohésion sociale, et nous l'avons préservé. Nous n'en devons pas moins poursuivre nos efforts pour donner à la branche famille les moyens de ses ambitions, et ainsi témoigner de la confiance que nous plaçons dans notre jeunesse.
Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée . - Les réserves de la CNSA s'élèvent à 220 millions d'euros et non 440 millions puisqu'une partie a servi à abonder le fonds d'urgence à destination des départements. Sur les 220 millions restants, une partie est déjà gagée, et le reste contribuera à soutenir cet Ondam à 3 %.
J'ai l'ambition de réduire au maximum la sous-consommation des crédits. En 2011, elle était de 246 millions d'euros, avant de revenir à 189 millions en 2012. En 2013, elle est estimée à 130 millions d'euros, en raison notamment d'un retard d'installation de places.
Nous souhaitions tous que la loi relative à l'autonomie intervienne le plus tôt possible. Aucune décision n'avait été prise avant que le Premier ministre annonce une loi d'orientation et de programmation. Or ce type de lois est soumis au Conseil économique, social et environnemental (Cese). Nous commencerons la concertation en novembre, avec les départements d'abord, puis avec les partenaires sociaux et les professionnels. Ajoutez à cela un mois d'examen par le Conseil d'Etat, deux par le Cese. L'on peut imaginer un passage en Conseil des ministres à la fin mars ou au début du mois d'avril. Je plaide pour une présentation au Parlement avant l'été, afin d'éviter toute collusion avec le PLFSS. En tout état de cause, le Premier ministre nous a indiqué que ses dispositions entreraient en vigueur au 1 er janvier 2015.
Vous connaissez les impératifs de redressement des comptes publics auxquels nous sommes soumis. En 2014, comme les années précédentes, la Casa abondera le FSV.
La loi autonomie comportera trois volets, relatifs à la prévention, à l'adaptation de la société au défi de la longévité ainsi qu'à l'accompagnement dans la perte d'autonomie. Fil rouge de ce texte : la priorité sera donnée au maintien à domicile. Le Président de la République a annoncé en janvier dernier une montée en charge de la réforme par paliers successifs : dans un premier temps, au moyen d'un nouveau texte ou par l'insertion de disposition dans le PLFSS, nous prendrons les mesures de régulation susceptibles d'améliorer le pouvoir d'achat des familles. Un second temps législatif sera consacré aux établissements. Aux affaires depuis dix-huit mois seulement, alors que nous avons moins d'argent et plus de personnes âgées, nous mettons en oeuvre de grandes ambitions en matière d'autonomie, ce qui témoigne des priorités du Gouvernement.
L'Etat copilote la politique d'aide à domicile avec les conseils généraux. C'est ensemble que nous voulons la refonder, monsieur Labazée, en réunissant l'ensemble des grandes fédérations, les caisses centrales d'activités sociales et les caisses de retraite. L'inclusion de l'aide à domicile dans le champ de la loi était incertaine, compte tenu du chef-de-fil des départements. Le premier volet législatif s'attachera quoi qu'il en soit à l'amélioration de l'Apa à domicile, au soutien aux aidants, à l'accès aux aides techniques, ainsi qu'à la prévention.
M. Alain Milon . - Nous examinons en ce moment un projet de loi sur les retraites, qui n'a finalement pas l'audace qu'il aurait dû avoir. Puis nous examinerons le rapport général sur le PLFSS le 6 novembre, et les amendements du rapporteur le même jour. Nous pourrons déposer les nôtres jusqu'au 8 novembre à 11 heures. Le texte passe en séance le 12 novembre, sachant que nous sommes tous dans nos départements le 11 novembre... Ce ne sont pas des conditions de travail respectueuses des sénateurs. J'imagine que vous en diriez autant si vous étiez dans l'opposition.
Mme Annie David, présidente . - Les délais sont constitutionnels : le PLFSS n'arrive au Sénat qu'après son examen à l'Assemblée nationale. Ils sont difficiles à tenir, je vous l'accorde, mais ont fait l'objet d'un accord en conférence des présidents.
M. Alain Milon . - C'est la réponse que je vous aurais faite si, à ma place, vous m'aviez interpellé sur ce point.
Mme Catherine Procaccia . - Y compris sur la conférence des présidents !
M. Alain Milon . - En 2011, le déficit du régime général était de 21 milliards d'euros, 17,5 milliards en 2012, il devrait être de 16 milliards en 2013 et de 12,8 milliards en 2014. Or le déficit, c'est le retranchement des dépenses aux recettes. Et celles-ci augmentent de 4,5 milliards d'euros, il n'est pas inutile de le rappeler.
Notre rapporteur général faisait remarquer que la consommation médicale avait baissé, légèrement en médecine de ville, plus significativement à l'hôpital. Mais avec un Ondam de 2,7 %, la consommation médicale n'augmenterait que de 1 % d'après ce que me dit la Fédération hospitalière de France. Bref, une nette augmentation des recettes et une quasi-stagnation des dépenses. Sans compter qu'en 2014, vous annoncez une nouvelle hausse de cotisations vieillesse, de nouvelles cotisations pour le régime social des indépendants, une baisse du quotient familial, ainsi que de nouvelles taxes sur l'industrie du médicament. Je conçois qu'il n'est pas facile de revenir à l'équilibre sans recettes nouvelles, mais les classes moyennes ont ras-le-bol des augmentations d'impôts.
Les remarques d'Isabelle Pasquet rejoignent celles que Valérie Rabault, qui n'est pourtant pas du même bord politique, a faites à l'Assemblée nationale. Vous augmentez les cotisations patronales retraite de 1,2 milliard d'euros, et vous diminuez en compensation la cotisation patronale famille d'autant. Si ce n'est pas une variable d'ajustement, comment appelez-vous cela ? Nous ne voterons pas les amendements du rapporteur sur le sujet, mais admettez que vous agissez comme les gouvernements que vous dénonciez.
L'article 25 du texte pointe les difficultés de la caisse minière. L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) avancerait 250 millions d'euros dès 2013 pour les quatre ans à venir, en complément des avances et prêts de la Caisse des dépôts et consignations. Certains contestent l'intervention de la Caisse des Dépôts, la confirmez-vous ? Enfin, la généralisation des complémentaires santé serait prévue dans le PLFSS. Qu'en est-il réellement ?
M. Ronan Kerdraon . - Je me réjouis du plan annoncé par Mme Delaunay, attendu depuis de nombreuses années, ainsi que des réponses apportées sur la Casa - certains acteurs considéraient en effet une réaffectation comme une captation des ressources. Dès lors, comment se présente le financement futur de cette réforme ?
Catherine Procaccia et moi-même avons réalisé un rapport sur la protection sociale et la santé des étudiants. La stratégie nationale de santé prévoit la généralisation du tiers payant en 2017. C'est une excellente chose. Envisagez-vous d'en faire bénéficier les étudiants plus tôt, dès 2014 ? L'expérimentation lancée en 2012 n'a pu passer le filtre du Conseil constitutionnel. A défaut, ne pourrait-on, ainsi que le préconisait l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) en 2009 sur la prévention des grossesses non désirées, instaurer le tiers payant pour la contraception ?
Envisagez-vous d'aménager les critères d'accès à l'aide pour une complémentaire santé (ACS) et à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) ? La multiplication des taxes sur les assurances complémentaires et les transferts de charge vers ces organismes, décidés par les gouvernements précédents, pèsent lourdement puisque sur 100 euros de cotisation d'un étudiant, 13 euros partent en taxes.
Un souhait pour finir : que la stratégie nationale de santé comporte un volet qui prenne en compte les préoccupations de notre jeunesse.
Mme Catherine Procaccia . - Nous avons lu que vous comptiez réintroduire les dispositions sur l'accord national interprofessionnel (Ani) censurées par le Conseil constitutionnel : est-ce vrai ? Vous vous attaqueriez en outre aux réserves du groupement des assureurs maladie des exploitants agricoles (Gamex), sauvées par le Conseil constitutionnel, pour les affecter à la Mutualité sociale agricole (MSA). Qu'en est-il réellement ?
Que faites-vous pour enrayer la grève des urgentistes et améliorer la gestion des urgences ? Enfin, dans le cadre de notre rapport avec Ronan Kerdraon, nous avions fait de nombreuses propositions relatives à la sécurité sociale étudiante. Lorsque j'ai tenté d'en introduire quelques-unes dans le projet de loi sur l'enseignement supérieur, on m'a répondu que les mutuelles étudiantes s'y opposaient, alors qu'elles nous les avaient soumises !
M. René-Paul Savary . - Je partage les inquiétudes de M. Labazée sur la CNSA. Il est difficile d'entendre qu'elle dispose de 440 millions d'euros de réserve...
M. Jacky Le Menn . - Moins que cela !
Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée . - 220 millions !
Mme Marisol Touraine, ministre . - Les réserves étaient de 440 millions d'euros en début d'année. Elles ont été ramenées à 220 millions, la sous-consommation s'élevant à 130 millions d'euros.
M. René-Paul Savary . - Il reste difficile d'entendre cela alors que les départements sont en difficulté, que ni l'Apa ni les prestations handicap ne sont compensées, et que nous faisons fonctionner les maisons départementales des personnes handicapées avec nos subventions davantage qu'avec les contributions de la CNSA... La vérité est que les fonds de solidarité pour l'autonomie sont détournés chaque année ! Dans mon département, le taux directeur d'augmentation des budgets des structures d'hébergement n'est que de 0,5 %, cette année encore.
Le fonds national de la petite enfance fait l'objet d'un litige entre l'Etat et les collectivités territoriales, qui le financent alors qu'il relève davantage d'une politique nationale de l'immigration ou de la justice. L'avez-vous abondé ?
Mme Marisol Touraine, ministre . - Dès notre arrivée, nous avons pris les mesures qui s'imposaient pour rééquilibrer les comptes. En 2014, le déficit baissera de 8 milliards d'euros par rapport à son évolution tendancielle : 4 milliards en ressources, 4 milliards en dépenses. Les dépenses de santé des assurés ne subiront aucun prélèvement supplémentaire. Les sources de financement sont bien identifiées : il s'agit des cotisations vieillesse. En 2013, 2,5 milliards d'euros seront économisés, à quoi il faut ajouter 500 millions d'euros non prévus, et 2,5 milliards d'euros le seront à nouveau en 2014. Les soldes que j'ai indiqués concernent à la fois la sécurité sociale et le FSV.
La caisse des mines a passé une convention avec la Caisse des dépôts et consignations. Nous prévoyons de sécuriser son financement afin de répondre aux difficultés du régime pour les quatre prochaines années.
Il n'y a pas généralisation des complémentaires au sens strict. Des étapes sont toutefois franchies : d'abord, le relèvement du seuil de la CMU et de l'aide à la complémentaire santé, entré en vigueur le 1 er juillet. Financée pour un semestre cette année, entièrement en 2014, cette mesure assurera une couverture à 750 000 personnes supplémentaires. Pour les soixante ans et plus, cette aide représente 500 euros par an, ce qui n'est pas négligeable.
L'article 45 du PLFSS revient sur les critères des contrats responsables et solidaires, car une couverture complémentaire répond évidemment à un double objectif, quantitatif et qualitatif. Il contient également des mesures pour les jeunes, notamment l'accès facilité à la CMU pour les étudiants isolés. La stratégie nationale de santé ne les oubliera pas : la jeunesse est l'une de ses cinq priorités.
Les mineures de quinze à dix-huit ans peuvent d'ores et déjà bénéficier de la gratuité de la contraception. Nous leur ouvrons l'accès au tiers payant pour la consultation et pour les actes liés, ceux de biologie par exemple.
Mme Catherine Procaccia . - A moins de dix-huit ans, il ne s'agit pas des étudiants !
Mme Marisol Touraine, ministre . - Certes, mais les centres de santé étudiants ouvrent déjà le recours au tiers payant. L'année prochaine, nous souhaitons qu'il soit accessible aux bénéficiaires de l'ACS, donc à une partie de la population étudiante.
Le Conseil constitutionnel a annulé la clause de désignation de l'Ani, qui faisait baisser les tarifs des complémentaires grâce à la mutualisation des contrats. Ceux-ci sont en effet d'autant plus chers qu'ils sont segmentés. La mutualisation peut porter sur l'âge, mais aussi sur des pathologies : les assureurs ne pratiquent pas les mêmes tarifs pour couvrir des personnes ayant souffert d'un cancer ou pour couvrir une branche ou une entreprise.
Mme Catherine Procaccia . - Les personnes âgées sont toujours exclues !
Mme Marisol Touraine, ministre . - L'objectif de l'Ani est de soutenir les mécanismes de mutualisation. Nous l'approuvons et poursuivons les discussions en ce sens.
Les dispositions de l'année dernière concernant la MSA et le Gamex, mal rédigées, n'ont pas été maintenues. La fraction des cotisations agricoles que perçoit le Gamex au titre de ses frais de gestion étant trop élevée, il n'est pas anormal que la différence revienne à la MSA.
La question des urgences ne relève pas du PLFSS. Les urgentistes ont le sentiment de passer beaucoup de temps et d'énergie à trouver des lits d'aval pour leurs patients. J'ai rencontré les acteurs et lancé un programme de gestionnaires de lits, qui mobilise 160 hôpitaux. C'est la première fois qu'un plan gouvernemental mobilise les hôpitaux et non les seuls services d'urgences. Sans attendre la mise en place du système de gestion de lits, j'ai demandé aux directions d'hôpitaux de s'organiser pour soulager les urgentistes. Des moyens humains pourraient être déployés et des restructurations immobilières conduites là où c'est nécessaire. La situation a d'ores et déjà été rétablie dans certains établissements.
Mme Dominique Bertinotti, ministre déléguée . - Le fonds national de la petite enfance a été abondé par la Cnaf à sa création, en 2007. Son financement a été de nouveau complété en 2012 à l'issue d'une discussion entre l'Etat et l'ADF, sans passer par le PLFSS.
Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée . - La première étape législative sera engagée dans le montant de la Casa. Quant à la seconde, rien n'est arbitré à ce stade. La CNSA, monsieur Savary, a fourni les 170 millions d'euros du fonds d'urgence à destination des départements, soit plus que ce qu'exigent la prestation de compensation du handicap (PCH) et l'allocation personnalisée d'autonomie (APA)... Elle a ainsi financé le revenu de solidarité active (RSA).
M. René-Paul Savary . - Et oui !
Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée . - Le conseil de la CNSA a donc été...
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - Particulièrement responsable !
Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée . - ... responsable et solidaire à votre égard.
M. René-Paul Savary . - Pour 25 millions d'euros sur 7 milliards...
Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée . - Les réserves de la CNSA que tout le monde regarde avec attention sont pour la plupart déjà gagées. Nous essaierons de limiter la sous-consommation et de préserver leur usage pour les personnes vulnérables auxquelles elles sont destinées.
Mme Annie David, présidente . - Mesdames les ministres, nous vous remercions pour le temps que vous avez passé à nos côtés pour répondre à nos questions.