B. DES MATERNITÉS DE PLUS GRANDE TAILLE, MOINS NOMBREUSES ET MIEUX ÉQUIPÉES
Dans l'objectif de sécuriser la prise en charge de la mère et de l'enfant, l'offre de soins en maternité n'a cessé de se concentrer depuis quarante ans. Le réseau est moins dense mais d'un meilleur niveau d'équipement : en 1975 , la métropole comptait 1 370 maternités , 1 128 en 1981, 814 en 1996, 679 en 2001 et 535 en 2010 , soit une baisse de 61 % en quarante ans .
Les décrets du 9 octobre 1998 relatifs aux conditions techniques de fonctionnement des maternités 4 ( * ) ont accéléré cette concentration de deux manières :
- un seuil de 300 accouchements par an a été fixé pour autoriser l'activité d'obstétrique. En 2010, 14 maternités réalisent encore moins de 300 accouchements par an ;
- les établissements sont classés en trois catégories pour permettre une prise en charge adaptée au niveau du risque évalué. Les maternités de niveau I sont équipées de la seule unité d'obstétrique, celles de niveau II d'une unité d'obstétrique et d'une unité de néonatologie et celles de niveau III disposent en outre d'une unité de réanimation néonatale.
Entre 2001 et 2010, le nombre de maternités de niveau I est passé de 415 à 263 alors que le nombre de celles de niveau II et III progressait légèrement. En 2001, les maternités de niveau I représentaient environ la moitié du nombre de lits ; elles n'en représentent plus que 34 % en 2010 et ce sont celles de niveau II qui regroupent 45 % des lits.
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Evolution de l'offre de soins en
maternités
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Nombre
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Répartition du nombre de lits |
Répartition du nombre d'accouchements |
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2001 |
2010 |
2001 |
2010 |
2001 |
2010 |
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Type I |
415 |
263 |
48 % |
34 % |
42 % |
28 % |
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Type II |
208 |
212 |
36 % |
45 % |
40 % |
48 % |
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Type III |
56 |
60 |
16 % |
21 % |
18 % |
24 % |
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Total |
679 |
535 |
19 025 lits |
16 986 lits |
751 186 |
789 508 |
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Source : Etudes et résultats, Drees, n° 814, octobre 2012 |
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On constate ainsi une certaine « pression » sur les maternités de niveau III : elles réalisent 24 % des accouchements en 2010, tout en ne représentant que 21 % des lits et 11 % des structures, et alors même qu'elles devraient accueillir principalement des grossesses difficiles susceptibles de nécessiter un accueil en néonatologie et/ou en réanimation néonatale.
Cette pression se ressent aussi en termes de qualité de l'accueil : si seule une petite minorité de maternités déclarent avoir souvent des difficultés pour accueillir des femmes par manque de place, un quart des maternités de niveau III sont dans ce cas contre 2 % pour celles de niveau I et 5 % pour celles de niveau II.
Selon l'enquête périnatale 2010, les accouchements ont lieu plus souvent en secteur public et dans des services de très grande taille de type II ou III , ce qui est en partie le résultat des fermetures et des fusions de maternités. Ainsi, la proportion d'accouchements dans des maternités de moins de 1 000 accouchements est passée de 25,3 % en 2003 à 17,4 % en 2010, alors que la proportion d'accouchements dans celles de plus de 3 000 et plus est passée de 8,0 % à 18,8 %.
Les auteurs de l'enquête indiquent d'ailleurs : « Il va falloir s'interroger sur l'impact éventuel de la concentration des naissances dans des maternités de grande taille sur la prise en charge les femmes au moment de l'accouchement, par exemple sur la fréquence des césariennes ou des déclenchements ».
Au total, les décrets de 1998 ont eu des conséquences qu'il est nécessaire d'évaluer : la présentation par les pouvoirs publics de la classification des maternités peut avoir eu tendance à attirer des femmes soucieuses d'accoucher dans des structures fournissant à la fois l'obstétrique, la néonatologie et la réanimation néonatale, sans d'ailleurs que les femmes soient clairement conscientes de ce qui distingue effectivement ces niveaux de maternités. Votre rapporteure se réjouit en conséquence que la présidente de la commission ait commandé à la Cour des comptes une étude sur les maternités, qui devrait être transmise durant le premier semestre 2014.
* 4 Décret n° 98-900 du 9 octobre 1998 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à pratiquer les activités d'obstétrique, de néonatologie ou de réanimation néonatale et modifiant le code de la santé publique. Décret n° 98-899 du 9 octobre 1998 modifiant le titre I er du livre VII du code de la santé publique et relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant l'obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale.