2. Les principales pathologies d'origine professionnelle
Trois grands types d'affections concentrent l'essentiel des cas de maladies professionnelles reconnues :
les affections périarticulaires : causées par certains gestes ou postures de travail, elles représentent 79 % des maladies professionnelles entraînant un arrêt de travail reconnues en 2011, et leur part croît d'année en année ;
les affections dues à l'inhalation de poussières d'amiante constituent 9 % des maladies professionnelles avec arrêt reconnues en 2011 ;
les affections chroniques du rachis lombaire , enfin, occupent toujours une part importante, mais décroissante, des maladies professionnelles (6 % en 2011).
Les autres pathologies les plus fréquentes sont les surdités, les allergies, les affections respiratoires...
La répartition est un peu différente si l'on considère les maladies professionnelles qui occasionnent une incapacité permanente . En effet certaines pathologies, en raison de leur gravité, s'accompagnent plus fréquemment que d'autres d'une incapacité permanente. C'est notamment le cas des maladies de l'amiante : l'an passé, 89 % des maladies de l'amiante ayant donné lieu à un arrêt de travail se sont accompagnées de la reconnaissance d'une incapacité permanente, contre 45 % en moyenne pour l'ensemble des maladies professionnelles, de sorte que les seules maladies dues à l'amiante représentent 17 % des maladies avec incapacité permanente. A contrario , les maladies périarticulaires , généralement moins graves, représentent 66 % du total des maladies professionnelles avec incapacité permanente.
3. Une imputation toujours aussi difficile des pathologies du travail
Certains accidents et maladies professionnelles ne sont pas comptabilisés dans les statistiques de la Cnam parce qu'ils n'ont pas été déclarés ou reconnus comme tels. Les dépenses qu'ils occasionnent sont alors prises en charge par la branche maladie. Depuis 1997, la branche AT-MP effectue chaque année un reversement à la branche maladie pour compenser ces sommes indûment mises à sa charge. Une commission, présidée actuellement par Noël Diricq, conseiller maître à la Cour des comptes, se réunit régulièrement pour évaluer les montants financiers en jeu. Elle a remis son dernier rapport en juin 2011.
a) Le phénomène de sous-déclaration
Plusieurs facteurs concourent à une sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles.
Les accidents du travail doivent être déclarés par l'employeur à la caisse de sécurité sociale compétente tandis que les maladies professionnelles doivent être déclarées par la victime.
La réticence de certains employeurs à déclarer les accidents du travail peut s'expliquer par leur souci d'éviter une hausse de leurs cotisations AT-MP. Le taux de cotisations est en effet plus élevé lorsque le nombre de sinistres constatés dans l'entreprise s'accroît. Plus généralement, la volonté de certaines entreprises d'apparaître exemplaires aux yeux de leurs salariés ou de leurs clients pourrait conduire à la dissimulation d'accidents mineurs.
Le rapport Diricq note des comportements de dissimulation qui s'expliquent par la réticence à afficher des taux de sinistralité élevés ou en hausse :
- non-déclaration d'accidents ;
- pressions sur les salariés ;
- accompagnement du salarié chez le médecin par une personne de l'entreprise et prise en charge des soins par cette dernière ;
- pressions sur les médecins de ville pour qu'ils n'accordent pas d'arrêt de travail au motif que le salarié va se voir proposer un poste aménagé.
Quant à la sous-déclaration des maladies professionnelles, elle résulte pour une large part du manque d'information des victimes, qui ne connaissent pas toujours la nocivité des produits qu'elles manipulent ni leurs droits au regard de la sécurité sociale. Un salarié peut également s'abstenir de déclarer une maladie professionnelle par crainte de perdre son emploi. La complexité des démarches de reconnaissance et le caractère forfaitaire de la réparation offerte par la branche AT-MP peuvent enfin conduire certaines victimes à estimer qu'il est préférable, sur le plan financier, d'emprunter une autre voie d'indemnisation.
Par ailleurs, les médecins de ville comme les praticiens hospitaliers ont rarement le réflexe de s'interroger sur l'éventuelle origine professionnelle d'une pathologie, surtout si celle-ci est multifactorielle, c'est-à-dire susceptible de résulter à la fois de facteurs professionnels et personnels. Ce rapport insiste sur l'insuffisance de la formation et de l'information des médecins, le manque d'effectifs des médecins du travail. Il souligne également, comme la Cour des comptes, les difficultés liées à l'enregistrement des soins et prestations en AT-MP par les professionnels de santé et la non-imputation des dépenses AT-MP par les établissements de santé. Il convient par ailleurs de souligner que certaines entreprises, tout en déclarant ces accidents de travail et en reconnaissant les maladies professionnelles, font pression sur les salariés afin qu'ils anticipent leur retour au travail. Le nombre d'indemnités journalières se trouve donc réduit. Cette attitude qui s'exerce au détriment des droits des salariés et de leur santé conduit de plus en plus souvent à un retour sur un poste mal adapté à la situation physique de la victime.
b) La sous-reconnaissance des maladies professionnelles
Une maladie est reconnue d'origine professionnelle :
- si elle figure dans un tableau, fixé par décret en Conseil d'Etat, qui recense les maladies présumées être d'origine professionnelle ;
- ou si le salarié est reconnu atteint d'une maladie professionnelle par le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), dont l'avis s'impose à la caisse de sécurité sociale.
|
Nombre de maladies professionnelles reconnues par
dérogation aux critères
|
||||||
|
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
|
|
Affections rhumatologiques |
3 036 |
3 150 |
3 634 |
4 429 |
4 926 |
5 527 |
|
Affections amiante |
509 |
524 |
458 |
462 |
466 |
510 |
|
Surdité |
285 |
245 |
272 |
248 |
233 |
230 |
|
Affections respiratoires |
151 |
84 |
166 |
113 |
146 |
158 |
|
Affections de la peau |
28 |
16 |
26 |
79 |
29 |
37 |
|
Autres pathologies |
38 |
162 |
119 |
132 |
113 |
102 |
|
Nombre de pathologies reconnues au titre de l'alinéa 3 |
4 169 |
4 181 |
4 675 |
5 463 |
5 913 |
6 564 |
|
Nombre de pathologies reconnues au titre de l'alinéa 4 |
150 |
176 |
186 |
227 |
235 |
258 |
|
Source : Cnam |
||||||
Cette procédure peut ne pas être exempte de défaillances. Des pathologies émergentes ou mal connues peuvent ne pas figurer sur les tableaux de maladies professionnelles.
Un autre problème, de nature scientifique cette fois, tient à la difficulté à déterminer la cause exacte d'une affection. La ligne de partage entre les maladies professionnelles et les autres peut être délicate à tracer, ce qui explique que les taux de reconnaissance puissent différer de façon significative d'une CPAM à une autre.
c) Evaluation du phénomène et de ses conséquences
Si la sous-déclaration des accidents du travail a été jugée relativement faible, la sous-déclaration et la sous-reconnaissance des maladies professionnelles seraient de plus grande ampleur. Il convient cependant d'être prudent en la matière, puisqu'elles sont appréciées à l'aide d'études épidémiologiques relatives au nombre de sinistres d'origine professionnelle, qui portent uniquement sur certaines pathologies et reposent sur des méthodologies et des hypothèses complexes.
Pour évaluer le coût de la sous-déclaration et de la sous-reconnaissance, la commission Diricq a d'abord estimé le nombre de sinistres non pris en compte dans les statistiques de la Cnam et l'a rapporté au coût moyen attaché à ces accidents et maladies. Compte tenu des incertitudes qui viennent d'être indiquées, elle a abouti à une fourchette assez large, comprise entre 587 millions et 1,1 milliard d'euros .
Le précédent exercice d'évaluation, réalisé en 2008, avait conclu à une fourchette comprise entre 564 millions et 1,01 milliard. L'estimation a crû à chaque rapport de la commission et s'établit en 2011 à 230 millions d'euros de plus qu'en 2005. Ainsi, même si l'essentiel des préconisations de la commission réunie en 2008 ont connu des mesures d'application 4 ( * ) , l'ampleur du phénomène de sous-déclaration paraît s'être amplifiée .
L'approfondissement des travaux de la commission Diricq s'est trouvé limité par le faible nombre d'études épidémiologiques nouvelles susceptibles de permettre l'évaluation de la sous-déclaration de pathologies non incluses précédemment ou de préciser les estimations sur des pathologies déjà étudiées. Le dynamisme de l'épidémiologie française est essentiel pour la prise de décision en matière de santé publique et pour clarifier l'imputabilité des pathologies . Il doit donc être soutenu par le Gouvernement.
A la suite du rapport de la commission Diricq, le Gouvernement a décidé de porter le montant du versement à la Cnam à 790 millions d'euros en 2012 contre 710 millions les trois années précédentes. Ce montant serait reconduit pour 2013 .
|
1. Concernant les médecins : - amélioration de leur formation et information, notamment à travers des enseignements obligatoires relatifs aux maladies professionnelles au cours de leur cursus universitaire, la sensibilisation des présidents d'université à cette thématique et l'élaboration d'outils d'information par les sociétés médicales savantes ; A ce jour, en dehors de la maquette de formation de médecine du travail, aucune maquette de formation médicale, dont celle de médecine générale, ne comporte un enseignement sur les pathologies professionnelles. - examen de la possibilité de confier aux infirmières des entreprises et aux agents chargés de la mise en oeuvre des règles d'hygiène et de sécurité (Acmo) la déclaration de maladie professionnelle compte tenu de la pénurie de médecins du travail ; Aucune suite donnée à ce jour . - clarification des formulaires de demande d'avis motivé au médecin du travail afin qu'il ressorte clairement si cet avis est demandé dans le cadre de la déclaration de maladie professionnelle de droit commun ou dans le cadre du système complémentaire de reconnaissance ; Le Gouvernement semble considérer que les formulaires actuels sont suffisamment clairs. - communication en direction des victimes, des médecins du travail et des assistantes sociales sur les possibilités de cumuls entre rente AT-MP et pension d'invalidité. Aucune suite donnée à ce jour. 2. Concernant les victimes : - élaboration par la Cnam d'un guide à destination des victimes d'AT-MP relatif aux droits et démarches à accomplir et mise en place d'une aide à la déclaration par les assistantes sociales des organismes de sécurité sociale. Un dépliant d'information a été mis en ligne sur le site ameli de la Cnam en janvier 2012. 3. Concernant les entreprises : - poursuite des efforts de contrôle des entreprises par les corps d'inspection et accompagnement de la mise en oeuvre de la réglementation en matière d'AT-MP notamment par l'élaboration de conventions d'objectifs avec les organisations professionnelles concernées. Aucune suite donnée à ce jour. 4. Concernant la prise en charge des soins et actes relevant de la branche AT-MP : - meilleure information des professionnels de santé sur les modalités d'enregistrement des soins et prescriptions en AT-MP pour éviter qu'ils ne soient imputés à tort à la branche maladie et mise en oeuvre des recommandations antérieures de la commission visant à améliorer le signalement par les établissements de santé des AT-MP lors de la facturation à destination des caisses. Une circulaire du 19 octobre 2009 relative aux règles de facturation explicite les modalités de signalement et de facturation des AT-MP. Le Gouvernement considère qu'il revient aux établissements hospitaliers de la mettre en oeuvre. 5. Concernant l'actualisation des tableaux de maladies professionnelles : - poursuite et actualisation des tableaux de maladies professionnelles pour tenir compte des connaissances épidémiologiques et scientifiques nouvelles. Deux tableaux de maladies professionnelles ont été révisés depuis la tenue de la commission en 2011 : - le tableau n° 57 relatif aux affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail en ses paragraphes A et B respectivement relatifs à l'épaule et au coude (décret n° 2011-1315 du 17 octobre 2011 et décret n° 2012-937 du 1 er août 2012) ; - le tableau n° 15 ter relatif aux lésions prolifératives de la vessie provoquées par certaines amines aromatiques et leurs sels (décret n° 2012-936 du 1 er août 2012). 6. Concernant l'harmonisation des taux de reconnaissance et des taux d'incapacité permanente attribués par les médecins-conseil : - poursuite des actions d'harmonisation des conditions de reconnaissance, par les caisses des maladies professionnelles ; actuellement ciblées sur les accidents de trajet et les pathologies répertoriées dans le tableau n° 57 (membres supérieurs), ces actions doivent être étendues par la Cnam à d'autres pathologies ; Un audit a été réalisé par la branche au premier semestre 2012 sur les disparités des pratiques en matière de reconnaissance des troubles musculo-squelettiques (TMS). Un plan d'action national doit être mis en place. - poursuite par la Cnam de son effort de définition de critères communs pour la fixation de taux d'incapacité permanente homogènes entre caisses par les médecins-conseils. Un audit de suivi des dossiers a été initié par la branche en 2012 dans la continuité de sa démarche qualité et du dispositif de contrôle interne créé en 2010. 7. Concernant l'amélioration de la collecte d'information : - généralisation par la Cnam du programme engagé à destination des entreprises et visant à repérer les atypismes des arrêts maladie, afin d'obtenir une cartographie des arrêts maladie par bassin d'emploi, ouvrant ainsi des perspectives nouvelles en matière de prévention.
Une action spécifique a été
menée par la branche en 2012 concernant le syndrome du canal carpien.
|
|
En 2011, l'impact financier des contentieux sur la branche peut être chiffré à 520 millions d'euros (360 millions de cotisations remboursées et 160 millions de désimputations), soit une hausse de 60 millions d'euros par rapport à 2010. 70 % de cette somme concernent le contentieux général c'est-à-dire l'inopposabilité d'un AT ou d'une MP à l'employeur et 29 % le contentieux technique soit les contestations relatives à l'état du malade en assurance invalidité, à l'incapacité permanente dans le cadre des AT et MP, à l'inaptitude au travail entre soixante et soixante-cinq ans et aux décisions de la maison départementale des personnes handicapées (MDPH). Compte tenu des règles de tarification, ces impacts financiers sont relatifs à des contentieux qui concernent une sinistralité antérieure à 2010 soit avant l'entrée en vigueur du décret du 29 juillet 2009 qui vise à sécuriser l'instruction et qui ne s'applique qu'aux sinistres à compter du 1 er janvier 2010. Le contentieux général est concentré sur les commissions de recours amiable (CRA) des caisses : pour la seule année 2011, sur les 52 477 décisions rendues en contentieux général, on constate que la répartition par niveau de contentieux est très majoritairement (91 %) centrée sur le précontentieux. Seuls 7 % des dossiers sont examinés par les tribunaux des affaires de sécurité sociale, 1 % par les cours d'appel et 0,04 % par la Cour de cassation. Le nombre de décisions rendues par les commissions de recours amiable a augmenté de 29 % globalement. Cette progression est principalement concentrée sur les recours employeurs, qui augmentent de 47 %, ainsi que les reconnaissances des maladies professionnelles, qui augmentent de 43 %. La hausse des recours des employeurs est due aux sinistres antérieurs à 2010. Vers la fin de l'année 2011, on constate une baisse dans les décisions sur les sinistres anciens qui sont appelés à diminuer progressivement puis à disparaître en raison des délais de prescription de droit commun de cinq ans. Le taux de confirmation des décisions des caisses est en augmentation constante depuis 2010 et atteint un taux global de 75,6 % entre 2010 et 2011. Il repose essentiellement sur un très bon taux de confirmation sur les sinistres récents autour de 88 % en 2010 et 2011. On relève un déplacement des motifs de contentieux : l'effet du décret de juillet 2009, permettant de sécuriser la procédure d'instruction, est net puisqu'on assiste à un changement des motifs de recours employeur. Les contentieux employeurs relatifs au respect du principe du contradictoire représentent 60 % du contentieux pour les sinistres antérieurs au décret instruction, et plus de 30 % pour ceux qui sont régis par le décret. Le contentieux technique représente 17 % des décisions contentieuses AT-MP en 2011 et 29 % des sommes payées par la branche (151 millions d'euros). Il se concentre sur les tribunaux du contentieux de l'incapacité (TCI). Sur les 10 892 décisions, 88 % étaient rendues par les TCI et 3 % par la cour d'appel spécialisée dans le contentieux technique des AT-MP, la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification (Cnitaat). Le volume de contentieux a augmenté de 12 % en 2011. Le contentieux technique est majoritairement le fait des assurés (77 % en 2011) et le taux de confirmation des décisions des Cpam est faible (37 % en 2011) et se dégrade (- 3 points entre 2010 et 2011). Il est particulièrement bas lors des contentieux techniques employeurs (17 % TCI et 13 % Cnitaat). L'impact, pour l'instant partiel, du contentieux pour 2012 (remboursement et désimputation) s'élève à 325 millions d'euros. La structure du contentieux confirme les tendances dégagées en 2011. La branche a mis en place des mesures tendant à améliorer sa gestion des contentieux et à améliorer le taux de confirmation de ses décisions en renforçant le contrôle de procédure et leur uniformisation.
Source : Cnam
|
* 4 Rapport de la commission instituée par l'article L. 176-2 du code de la sécurité sociale, juin 2011.