B. UNE RÉÉVALUATION BIENVENUE DE LA DOTATION DESTINÉE À L'AIDE MÉDICALE DE L'ETAT
1. Un effort d'assainissement mené depuis 2008
Les crédits destinés à assurer le financement de l'aide médicale de l'Etat (AME), qui ont longtemps été sous-évalués, ont connu une revalorisation importante depuis 2008 : ces crédits ont ainsi été portés de 233,48 millions d'euros en 2007 à 413 millions d'euros en 2008, à 490 millions en 2009 et à 535 millions en 2010.
D'autre part, les dettes dues au financement de l'aide médicale de l'Etat ont été progressivement apurées.
Ainsi, ces dettes, qui représentaient 920 millions d'euros au 31 décembre 2006, ont été remboursées aux organismes de sécurité sociale en octobre 2007 .
Une dette s'est néanmoins reconstituée à hauteur de 264 millions d'euros en 2007, pour s'élever à 278 millions d'euros à la fin de l'année 2008. Malgré la forte augmentation des dépenses d'AME de droit commun en 2009 (+ 13,3%), l'augmentation de la dotation initiale 2009 (+ 77 millions d'euros), les redéploiements internes au programme 183 (10 millions d'euros) et l'ouverture de crédits supplémentaires en loi de finances rectificative pour 2009 (378 millions d'euros) ont permis de couvrir la totalité des dépenses de 2009 (540 millions d'euros) et d'apurer la dette enregistrée à fin de l'année 2008 (278 millions d'euros). Un trop versé a même été enregistré en fin d'exercice.
2. Une nouvelle revalorisation en 2011
Compte tenu de l'analyse qui précède, on ne peut donc que se féliciter que les crédits prévus pour 2011 fassent l'objet d'une nouvelle réévaluation significative, puisque 53 millions d'euros supplémentaires sont inscrits, à ce titre, sur ce programme.
Le montant de 588 millions d'euros prévu pour 2011 se décompose en :
- 8 millions d'euros pour l'aide médicale humanitaire et les évacuations sanitaires de l'hôpital de Mayotte (soit une diminution de 6 millions d'euros par rapport à 2010) ;
- 40 millions d'euros pour les soins urgents (soit le même montant qu'en 2010) ;
- enfin, 540 millions d'euros pour le financement de l'AME de droit commun, soit 59 millions d'euros de plus que l'an passé . Le projet annuel de performances précise que ce montant a été arrêté en retenant le montant de dépenses constatées de 2009 (540 millions d'euros) et une stabilisation tendancielle de la dépense entre 2010 et 2011.
Au total, la réévaluation de la dotation prévue pour 2011 devrait certainement limiter la formation de nouvelles dettes, mais on ne peut affirmer, compte tenu des précédents des années passées, qu'elle suffira à couvrir les besoins . Votre rapporteur spécial note ainsi que le projet de loi de finances rectificative pour 2010 prévoit l'ouverture de crédits supplémentaires à ce titre à hauteur de 98 millions d'euros.
3. Une forte augmentation des dépenses d'AME qui a conduit à la mise en place d'une nouvelle mission d'audit
Alors que jusqu'ici, les dépenses d'AME de droit commun progressaient sur un rythme comparable à celui des dépenses d'assurance maladie, une forte augmentation de ces dépenses a été constatée en 2009 (+ 13,3 %) , soit plus de 60 millions d'euros de dépenses supplémentaires d'une année sur l'autre.
Selon le ministère de la santé et des sports, cette évolution s'expliquerait, pour moitié, par la hausse du nombre des bénéficiaires de l'AME qui est passé de 202 503 à 215 763 entre décembre 2008 et décembre 2009, soit une augmentation de 6,5 %.
On constate ensuite que l'augmentation des dépenses d'AME est surtout significative dans les établissements de santé (+ 14,9 % en 2009) qui concentrent 70 % des dépenses d'AME. Une des explications de cette tendance serait à rechercher dans le passage à la tarification à l'activité à 100 % qui aurait pu conduire les hôpitaux à être plus vigilants sur l'exhaustivité des facturations adressées à l'assurance maladie.
Une mission conjointe des inspections générales des affaires sociales et des finances (IGAS-IGF) a été mise en place pour analyser plus précisément les causes de cette forte évolution des dépenses en 2009. Les conclusions de cette mission doivent être rendues à la fin du mois de novembre 2010.
4. Des propositions récentes pour maîtriser le dispositif de l'AME
Une mission d'audit de modernisation confiée en 2007 aux mêmes inspections avait déjà formulé un certain nombre de propositions tendant à mieux maîtriser le dispositif d'AME. Elles ont, pour la plupart, été mises en oeuvre : extension du dispositif « tiers payant contre génériques » ; mise en place à titre expérimental d'un titre sécurisé qui devrait être généralisé à la fin de l'année ; extension du champ de la mise sous accord préalable à l'AME.
Une mesure relative à l'AME a, par ailleurs, été adoptée lors des débats sur le projet de loi relatif à l'immigration, à l'intégration et à la nationalité, en cours d'examen par le Parlement : la limitation aux seules caisses primaires d'assurance maladie des lieux de dépôts de demandes d'AME .
Sans attendre les conclusions de la nouvelle mission d'inspection, l'Assemblée nationale a enfin adopté plusieurs mesures ( cf . articles 86 bis à 86 quinquies ), lors de l'examen de la présente mission, tendant à :
- créer un droit d'entrée annuel par adulte bénéficiaire de l'AME ;
- limiter le nombre des ayants-droit aux seuls enfants et conjoints ;
- restreindre le panier de soins aux seuls actes dont le service médical est important ou modéré ;
- déléguer le pouvoir de récupération des indus aux caisses primaires d'assurance maladie.
Votre rapporteur spécial reviendra plus en détails sur ces dispositifs dans la suite du présent rapport. S'il comprend le souhait de mieux maîtriser ces dépenses, il regrette que de telles mesures aient été adoptées avant même que la mission conjointe ait pu rendre ses conclusions .
Surtout il insiste sur la nécessité de veiller au juste équilibre entre l'amélioration de l'efficience du dispositif et le maintien d'un accès aux soins satisfaisant des étrangers en situation irrégulière.