II. LA MISE EN oeUVRE PROGRESSIVE DE RÉFORMES IMPORTANTES
A. LA LOI HPST, BOULEVERSEMENT DE L'ORGANISATION DU SECTEUR MÉDICO-SOCIAL
La loi HPST du 21 juillet 2009 constitue, pour le secteur médico-social, un bouleversement considérable, dont les effets sont encore loin de se faire pleinement sentir. La nouvelle loi a en effet transféré de nombreuses compétences aux nouvelles agences régionales de santé, refondé le processus d'autorisation des nouveaux établissements et généralisé la pratique des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens.
La plupart des mesures réglementaires prévues par la loi ont été prises ou sont en passe de l'être :
- le décret n° 2010-514 du 18 mai 2010 a défini le contenu du schéma régional médico-social ;
- le décret n° 2010-870 du 26 juillet 2010 et l'arrêté du 30 août 2010 ont précisé le nouveau régime d'autorisation des établissements et notamment la procédure de l'appel à projets sociaux et médico-sociaux ;
- un décret en cours de contreseing définira les modalités de concertation par les présidents de conseils généraux des partenaires et usagers pour l'élaboration des schémas départementaux ;
- enfin, un décret, également en cours de contreseing doit définir le calendrier d'évaluation de l'activité des établissements.
1. L'installation des agences régionales de santé
La création des ARS constitue l'un des piliers de la loi HPST. Dotées de pouvoirs étendus, ces agences reposent sur une vision décloisonnée de la santé. Elles sont en effet chargées de l'organisation et du financement des soins, de la politique de santé publique, mais aussi de l'accompagnement et de la prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées.
Le décloisonnement des secteurs sanitaire et médico-social doit permettre de prendre en compte les besoins du patient à la fois sur le plan des soins, de la réadaptation, de l'accompagnement social, de la réinsertion et de la prévention.
Toutefois, la création de ces structures a suscité de la part des acteurs de terrain la crainte d'une marginalisation du secteur médico-social en l'absence de dispositions imposant l'existence d'un pôle médico-social fort au sein de chaque ARS.
D'après les informations transmises à votre rapporteur, les ministres de la santé et du travail ont spécifiquement demandé aux directeurs généraux des ARS d'identifier au sein de l'organigramme des compétences clairement dédiées au secteur médico-social.
L'équipe de direction des ARS est structurée selon le schéma suivant dans la quasi-totalité des cas :
- un directeur général (prévu explicitement par la loi) ;
- un directeur général adjoint ;
- des directeurs en nombre restreint (entre deux et quatre) en charge des différentes politiques entrant dans le champ de compétence des ARS : santé publique et prévention, organisation de l'offre de soins, politiques médico-sociales, veille et sécurité sanitaire...
La politique médico-sociale est portée dans toutes les agences au niveau d'une des directions thématiques sous des intitulés divers : « politiques médico-sociales », « autonomie », « handicap et grand âge »... Dans la très grande majorité des cas, les politiques médico-sociales sont incluses dans la même direction que celle qui pilote l'offre et l'organisation des soins, ce qui est en cohérence avec l'objectif de décloisonnement assigné aux agences.
Les craintes relatives à la place du secteur médico-social dans la gouvernance des ARS semblent aujourd'hui partiellement dissipées.
En revanche, la première campagne budgétaire conduite par les agences s'est révélée particulièrement difficile, du fait notamment d'une sous-évaluation des besoins par les anciennes Ddass dans certaines régions.
2. La nouvelle procédure d'autorisation des établissements
L'article 124 de la loi HPST a procédé à la refonte du dispositif de l'autorisation de création des établissements sociaux et médico-sociaux. Il s'agissait notamment de mettre fin à la faible efficacité et aux longueurs d'examen d'un système qui reposait sur les comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale (Crosms) et conduisait à l'inscription sur une liste d'une durée légale de trois ans non acquisitive de droit à autorisation.
La nouvelle procédure d'appel à projet, dans laquelle l'initiative revient principalement aux pouvoirs publics, doit permettre de sélectionner les propositions les plus conformes aux priorités définies par le projet régional de santé. La réforme offre davantage de garanties et de lisibilité aux promoteurs à travers une procédure comparative plus transparente.
Afin de prendre en compte certaines inquiétudes face à cette nouvelle procédure, la loi a prévu l'association des usagers du secteur médico-social au sein de la commission de sélection chargée d'émettre un avis sur les projets soumis à autorisation. En outre, une partie des appels à projet sera réservée à la présentation de projets expérimentaux ou innovants, afin de préserver la capacité d'initiative du secteur.
Pour préparer la mise en oeuvre de la nouvelle procédure d'appel à projets, une expérimentation a été conduite dans trois régions (Pays de la Loire, Bourgogne, Centre). Selon les informations transmises à votre rapporteur, elle a conclu qu'une attention particulière devait être accordée aux priorités suivantes :
- renforcer le dialogue en amont (définition des besoins) ;
- assurer la continuité et l'articulation avec les Priac ;
- valoriser l'innovation et l'expérimentation dans la procédure et le cahier des charges ;
- maîtriser les délais globaux de la procédure entre l'identification d'un besoin et la réalisation ;
- favoriser, dans le cadre de la nouvelle procédure, l'expression de tous les critères, notamment celui de la qualité ;
- assurer un niveau d'information et d'accès à la procédure égal pour tous.
A la suite de l'expérimentation, le décret du 26 juillet 2010 est venu déterminer les règles de publicité, les modalités de l'appel à projet et le contenu de son cahier des charges, ainsi que les modalités d'examen et de sélection des projets présentés.
Ce décret prévoit notamment :
- une large publicité de la procédure à chacune de ses étapes ;
- la mise en place d'un calendrier prévisionnel des appels à projet permettant aux promoteurs d'acquérir une lisibilité sur les intentions des pouvoirs publics ;
- l'accès gratuit aux documents de l'appel à projets ;
- l'accompagnement des promoteurs candidats par un instructeur ;
- l'encadrement de la procédure dans des délais suffisants pour l'élaboration des réponses mais raisonnables pour ne pas allonger inconsidérément le temps d'instruction global (entre soixante et quatre-vingt-dix jours).
Votre rapporteur, qui souhaitait dans son précédent rapport que le cahier des charges ne soit pas un carcan trop rigide, semble avoir été entendue si l'on s'en tient aux dispositions du décret relatives à ce cahier des charges des appels à projet.
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Extrait du décret du 26 juillet 2010 « Art. R. 313-3-1. - I. - Le cahier des charges de l'appel à projet : « 1° Identifie les besoins sociaux et médico-sociaux à satisfaire, notamment en termes d'accueil et d'accompagnement des personnes, conformément aux schémas d'organisation sociale ou médico-sociale ainsi qu'au programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie lorsqu'il en relève ; « 2° Indique les exigences que doit respecter le projet pour attester des critères mentionnés à l'article L. 313-4. Il invite à cet effet les candidats à proposer les modalités de réponse qu'ils estiment les plus aptes à satisfaire aux objectifs et besoins qu'il décrit, afin notamment d'assurer la qualité de l'accueil et de l'accompagnement des personnes ou publics concernés ; « 3° Autorise les candidats à présenter des variantes aux exigences et critères qu'il pose, sous réserve du respect d'exigences minimales qu'il fixe ; « 4° Mentionne les conditions particulières qui pourraient être imposées dans l'intérêt des personnes accueillies. « Pour les projets expérimentaux, le cahier des charges peut ne comporter qu'une description sommaire des besoins à satisfaire et ne pas faire état d'exigences techniques particulières, sous réserve du respect des exigences relatives à la sécurité des personnes et des biens ou sans lesquelles il est manifeste que la qualité des prestations ne peut pas être assurée. « Pour les projets innovants, le cahier des charges peut ne pas comporter de description des modalités de réponse aux besoins identifiés et ne pas fixer de coûts de fonctionnement prévisionnels. « II. - Sauf pour les projets expérimentaux ou innovants, les rubriques suivantes doivent figurer dans le cahier des charges : « 1° La capacité en lits, places ou bénéficiaires à satisfaire ; « 2° La zone d'implantation et les dessertes retenues ou existantes ; « 3° L'état descriptif des principales caractéristiques auxquelles le projet doit satisfaire ainsi que les critères de qualité que doivent présenter les prestations ; « 4° Les exigences architecturales et environnementales ; « 5° Les coûts ou fourchettes de coûts de fonctionnement prévisionnels attendus ; « 6° Les modalités de financement ; « 7° Le montant prévisionnel des dépenses restant à la charge des personnes accueillies ;
« 8° Le cas échéant,
l'habilitation demandée au titre de l'aide sociale ou de l'article
L. 313-10 »
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