Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2010

EXAMEN DES ARTICLES

DEUXIÈME PARTIE - DISPOSITIONS RELATIVES À L'ANNÉE 2009

Section 2 - Dispositions relatives aux dépenses

Article 6 - Dotations au Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) et à l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS)

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

TROISIÈME PARTIE - DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L'ÉQUILIBRE GÉNÉRAL POUR 2010

Article 9 - Approbation du rapport fixant un cadrage pluriannuel (annexe B)

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Section 1 - Dispositions relatives aux recettes des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement

Article 11 - Régime de la clause permanente de sauvegarde - Modalités de recouvrement des remises dues par les fabricants et distributeurs de dispositifs médicaux

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Article 12 - Contribution sur les dépenses de promotion des fabricants, importateurs et distributeurs de dispositifs médicaux

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Article 14 - Réforme du dispositif des retraites chapeau

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement cosigné par MM. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, et Jean-Jacques Jégou visant à substituer aux cotisations patronales, pour les retraites chapeau excédant huit fois le plafond de la sécurité social, une contribution additionnelle de 30 %.

On peut saluer la volonté du Sénat de rétablir une forme d'équilibre social. Cependant la solution proposée semble difficile à mettre en oeuvre. C'est pourquoi est suggéré un dispositif alternatif qui va dans le même sens.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat , s'est déclaré d'autant plus favorable à l'amendement qu'il en est co-signataire. Il s'est réjoui que l'Assemblée accepte ainsi cette initiative du Sénat.

M. Michel Issindou, député, a estimé que la commission mixte paritaire aurait pu aller plus loin. Les retraites chapeau doivent être soumises au droit commun. Il convient de les taxer au premier euro.

M. Guy Fischer, sénateur, a déclaré rejoindre le point de vue de son collègue Michel Issindou. C'est un amendement a minima qui ne résout pas le problème des retraites chapeau, lesquelles devraient en effet être taxées au premier euro.

M. Jean-Jacques Jégou, sénateur, s'est étonné que l'amendement qu'il avait déposé au Sénat soit jugé inapplicable et devienne applicable du seul fait de la substitution d'une contribution aux cotisations.

M. Bernard Cazeau, sénateur , a rappelé qu'il avait déposé un amendement prévoyant la taxation au premier euro mais celui-ci a été rejeté par le Sénat. Il s'abstiendra donc sur l'amendement.

La commission mixte paritaire a adopté l'amendement, puis l'article 14 ainsi modifié .

Article 17 bis A - Contribution sur les gains résultant des appels surtaxés effectués dans le cadre des jeux télévisés

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a présenté un amendement cosigné par Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, ayant pour objet de préciser l'assiette et les modalités de recouvrement du prélèvement social instauré sur les appels surtaxés des jeux télévisés. Cet article est une initiative de Nicolas About qui a été adoptée à l'unanimité par le Sénat.

M. Michel Issindou, député, a estimé qu'il s'agit là d'une bonne idée mais s'est interrogé, d'une part sur le rendement d'une telle taxe, d'autre part sur le choix du taux de 9,5 %.

Mme Muguette Dini, sénatrice, vice-présidente , a répondu que le taux de 9,5 % correspond à celui de la CSG et que l'on ne connaît pas encore le rendement potentiel de la taxe, les chaînes de télévision ne donnant pas d'informations sur les recettes perçues au titre de ces appels.

La commission mixte paritaire a adopté l'amendement puis l'article 17 bis A ainsi modifié.

Article 17 ter - Assujettissement aux cotisations et contributions sociales du bonus accordé aux salariés chargés de constituer des fonds de capital-risque

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Article 17 quater - Extinction du régime du droit à l'image collective des sportifs professionnels

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Article 18 bis - Expérimentation du transfert aux URSSAF du recouvrement des cotisations d'assurance chômage

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Section 2 - Prévisions de recettes et tableaux d'équilibre

Article 21 - Fixation des prévisions de recettes de l'ensemble des régimes obligatoires de base, du régime général et des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Article 22 - Approbation du tableau d'équilibre de l'ensemble
des régimes obligatoires de base

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Article 23 - Approbation du tableau d'équilibre du régime général

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Section 3 - Dispositions relatives à la trésorerie et à la comptabilité

Article 26 bis - Création d'un comité de pilotage de la gestion de la trésorerie de la sécurité sociale

Mme Marie-Anne Montchamp, députée , a regretté que le Sénat ait supprimé cet article. Il s'agissait pour la commission des finances de l'Assemblée de permettre au Parlement d'être mieux associé au pilotage de la gestion de la trésorerie de la sécurité sociale.

La commission mixte paritaire a maintenu la suppression de cet article.

QUATRIÈME PARTIE - DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2010

Section 1 - Dispositions relatives aux dépenses d'assurance maladie

Article 28 - Non prise en compte des dépenses liées à la pandémie grippale pour l'évaluation du risque de dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) pour 2010 - Indemnisation par les régimes obligatoires d'assurance maladie des professionnels libéraux et des membres de la réserve sanitaire participant à la vaccination contre la grippe A (H1N1)

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement rétablissant l'article 28 dans sa rédaction issue des travaux de l'Assemblée nationale.

Cet article permet en effet de neutraliser l'impact des dépenses liées à la grippe A dans l'évaluation d'un risque de dépassement de l'ONDAM par le comité d'alerte, ce qui paraît nécessaire pour deux raisons :

- comme le rappelle régulièrement la Cour des comptes, l'ONDAM a vocation à servir à la régulation des dépenses de soins, alors que par nature, les dépenses induites par une situation pandémique peuvent difficilement faire l'objet d'une politique de régulation ;

- le déclenchement d'une procédure d'alerte conduirait à mettre en oeuvre de « mesures de redressement » qui auraient pour effet de compenser des dépenses inévitables par des restrictions ultérieures, et de suspendre toute revalorisation tarifaire alors même que des négociations conventionnelles sont en cours.

Cet article permet aussi aux professionnels de santé qui assureront la vaccination anti-grippale d'être indemnisés par l'assurance maladie. Une telle procédure d'indemnisation paraît justifiée, car si le vaccin anti-pandémique avait pu être livré en doses individuelles, le coût de la vaccination en cabinet de ville aurait alors été supporté par les caisses.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a estimé que la position défendue par Yves Bur, qui est aussi celle du Gouvernement, demeure très contestable. D'abord, il sera très difficile d'identifier les dépenses spécifiquement liées à la pandémie grippale A (H1N1), l'ensemble des dépenses liées à la campagne de vaccination n'étant pas intégré dans l'ONDAM. Par ailleurs, le seuil de dépassement de l'ONDAM déclenchant la procédure d'alerte est de 1,2 milliard d'euros et la pandémie à elle seule ne pourra provoquer un tel dépassement. Dans la mesure où l'assurance maladie a évalué à 376 millions d'euros les dépenses liées à la grippe A en 2010, pour que la procédure d'alerte soit mise en oeuvre, le dérapage de l'ONDAM 2010 devrait être deux fois supérieur à celui constaté en 2009 sur les autres dépenses. Enfin, les dépenses liées à la grippe A restent des dépenses et si l'alerte n'est pas déclenchée, les déficits se creuseront au-delà des niveaux déjà très élevés prévus en 2010. S'agissant de la prise en charge par l'assurance maladie de l'indemnisation des prestations des professionnels de santé qui participent à la vaccination, il faut rappeler qu'ils le font dans le cas d'une réquisition et qu'il s'agit donc d'une compétence régalienne de l'État. Celui-ci doit en assumer le coût.

M. Jean-Jacques Jégou, sénateur, a précisé que la commission des finances du Sénat était tout à fait d'accord avec les arguments du rapporteur général et qu'il s'interroge sur les motifs de l'obstination du Gouvernement à vouloir sortir les dépenses liées à la pandémie du seuil d'alerte de l'ONDAM. Sachant qu'il sera extrêmement difficile d'identifier ces dépenses, on risque ainsi de créer un dangereux précédent.

M. Jean-Luc Préel, député, a indiqué qu'il partageait la position d'Alain Vasselle. Le débat sur la prise en compte, dans l'appréciation du risque de dépassement de l'ONDAM, des dépenses induites par une éventuelle pandémie avait déjà eu lieu lors de la création du comité d'alerte et il n'avait pas été tranché dans un sens consistant à exclure ces dépenses du champ d'observation du comité d'alerte. En outre, pour connaître le montant précis de ces dépenses, il faudrait instituer une cotation spécifique aux actes et prestations rendus nécessaires par la pandémie, ce qui n'est pas envisagé.

M. Jean-Pierre Door, député, a exprimé son soutien à l'amendement d'Yves Bur. Il revient en effet à l'EPRUS de gérer la réserve sanitaire et notre dispositif de gestion des crises sanitaires, au moyen d'un financement partagé entre l'État et l'assurance maladie. Il serait dangereux d'intégrer le coût de la pandémie dans l'ONDAM car cela rendrait probable un dépassement de cet objectif, qui aurait pour conséquence de geler l'application des renégociations tarifaires en cours.

Mme Catherine Lemorton, députée, a exprimé son accord avec le rapporteur du Sénat, estimant qu'il était très dangereux de créer un tel précédent. Par ailleurs, la prise en charge de l'indemnisation des professionnels de santé réquisitionnés relève indiscutablement des compétences régaliennes de l'État.

M. François Autain, sénateur, a exprimé son accord avec les arguments développés par Alain Vasselle, précisant que, si le comité d'alerte se réunit et constate un dépassement de l'ONDAM, il reviendra au Gouvernement de présenter un projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificative, pour la première fois depuis la création de cette catégorie de lois.

M. Gérard Dériot, sénateur, a indiqué que ces discussions lui paraissent un peu vaines. L'important est de s'assurer que l'on peut vacciner les gens qui le souhaitent et soigner les personnes malades. Ce sont, de toute façon, les citoyens qui en supporteront le coût, soit sous la forme d'impôts, soit sous la forme de cotisations sociales. En conséquence, il s'abstiendra sur cet amendement.

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a répondu que, comme le souligne régulièrement la Cour des comptes, il faut distinguer entre, d'une part, les dépenses d'assurance maladie qui ont vocation à être régulées - ces dépenses constituant le champ de l'ONDAM - et, d'autre part, les comptes globaux de la branche maladie, qui constituent un agrégat comptable distinct de l'ONDAM et fixé par un autre article du projet de loi. En tout état de cause, les dépenses liées à la pandémie grippale figureront donc dans les comptes de la sécurité sociale. En revanche, si l'on intègre ces dépenses dans l'ONDAM, on risque d'aboutir à une procédure d'alerte liée à un dérapage des dépenses. Des mesures de redressement devront alors être proposées, et il n'est pas certain que tous ceux qui se prononcent aujourd'hui contre l'amendement en tireront les conséquences et soutiendront ces mesures. Il est plus facile de soutenir des mesures de dépenses que des recettes nouvelles ou des mesures d'économies. Il ne faut donc pas décrédibiliser l'intervention du comité d'alerte, comme on l'avait fait en 2007 en prévoyant un ONDAM trop faible.

M. Jean Mallot, député , a estimé qu'il serait impossible de distinguer les dépenses liées à la pandémie et celles qui ne le seraient pas. Opter pour le choix du Gouvernement reviendrait à bâtir un nouveau système : sur quelles bases seront construits les ONDAM des années ultérieures ? Si la pandémie revient, nous aboutirons à définir des dépenses virtuelles. C'et à la fois impraticable et incohérent.

Mme Marie-Anne Montchamp, députée, a exprimé son accord avec les positions du rapporteur de l'Assemblée nationale, en soulignant la nécessité de raisonner toutes choses égales par ailleurs et de conserver l'ONDAM comme outil fiable de régulation.

Le président Pierre Méhaignerie, député, a estimé qu'il ne convient pas de tomber dans un pessimisme qui décourage. Il faut en particulier garder à l'esprit qu'il y a encore un ou deux ans, on évoquait la possibilité de transferts financiers issus de l'Unédic au profit du financement de l'assurance vieillesse. On pensait alors pouvoir atteindre l'équilibre budgétaire. On était, il n'y a donc pas si longtemps, sur la bonne voie.

M. Yves Daudigny, sénateur , a indiqué qu'il n'y aura pas, en 2010, deux sortes de dépenses de santé différentes. Le comité d'alerte pourra tenir compte du caractère exceptionnel des dépenses liées à la pandémie grippale.

La commission mixte paritaire a rejeté l'amendement et maintenu la suppression de l'article 28.

Article 29 - Exonération du « ticket modérateur » pour les examens de suivi réalisés après la sortie du régime des affections de longue durée

La commission mixte paritaire a examiné, en discussion commune, deux amendements de M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et un amendement de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, destinés à préciser les modalités de prise en charge des actes médicaux et examens biologiques nécessaires au suivi des patients guéris d'une affection de longue durée (ALD).

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a indiqué que son premier amendement visait à rétablir l'article 29 dans sa rédaction issue des travaux de l'Assemblée nationale. En effet, le texte adopté par le Sénat pour le troisième alinéa paraît poser trois problèmes d'application :

- il ne permet d'exonérer que des « actes et examens médicaux » de suivi post-ALD, mais pas des actes de biologie (par exemple, des dosages de marqueurs tumoraux) ;

- il ne limite pas le champ de cette exonération au suivi d'une ALD guérie, mais à tous les actes de suivi des patients guéris d'une ALD ;

- il ne précise pas que l'exonération n'est accordée que pour une durée déterminée, alors qu'une telle précision serait utile pour qu'un décret d'application puisse limiter la durée de cette exonération.

En outre, le texte adopté par le Sénat complète l'article 29 par un 2° qui modifie la définition du contenu d'une annexe au décret fixant les conditions d'admission au régime des ALD, afin que cette admission soit prononcée pour une durée déterminée, faisant ainsi écho aux recommandations récemment formulées par la Haute autorité de santé (HAS). Une telle précision n'est pas nécessaire pour que le Gouvernement mette en oeuvre ces recommandations.

Mon second amendement, de repli, se borne à proposer une nouvelle rédaction de l'alinéa 3 de cet article.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, présentant son amendement, a rappelé qu'il avait été convenu, lors de la séance publique au Sénat, que ce point serait revu en commission mixte paritaire. Il est, en effet, nécessaire d'intégrer les actes de biologie dans le champ des actes et examens susceptibles d'être pris en charge à 100 % dans le cadre du régime post-ALD et de fixer une durée déterminée pour le bénéfice de ce régime.

Mais il est également important de ne pas mentionner, dans la rédaction retenue, « les conditions prévues au 3° » que doivent remplir les assurés pour bénéficier du régime des ALD. Le texte du 3°, qui ne comporte pas le terme de « conditions » , n'en exige en effet, implicitement, qu'une seule : être reconnu atteint d'une ALD. En outre, il convient de mentionner, plutôt que le suivi de l'infection, celui des patients qui en avaient été reconnus atteints ; ceci d'autant plus que si l'on prévoit le suivi de l'affection, cela signifierait que l'on exclut l'hypothèse d'une guérison, ce qui irait à l'encontre de l'objectif recherché.

Pour l'ensemble de ces raisons, la rédaction proposée par son amendement permet de tenir compte des préoccupations des deux assemblées et du Gouvernement.

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, est convenu que ses observations sur le troisième alinéa de l'article ont été prises en considération par l'amendement d'Alain Vasselle. Je suis donc prêt à m'y rallier à condition de le compléter, afin de supprimer également le 2°. Je retire donc mes deux amendements.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a estimé que sans le 2°, le risque serait grand de devoir reprendre date avec le Gouvernement dans le cadre de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, car celui-ci témoigne d'une inertie réelle dans la publication des décrets.

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a concédé ce fait, même si l'habitude prise ces dernières années, conformément au Règlement de l'Assemblée nationale, d'un rendez-vous annuel en juin pour l'examen en commission des affaires sociales d'un rapport sur la mise en application de la loi de financement de la sécurité sociale a permis de véritables améliorations.

M. Guy Fischer, sénateur, a fait observer qu'il existe aujourd'hui, pour le Gouvernement, deux gisements pour une diminution des dépenses sociales : le secteur de l'hôpital d'une part ; le sujet des ALD d'autre part. Sur ce dernier point, la question de la remise en cause d'une prise en charge à 100 % des personnes souffrant d'ALD mériterait de plus amples débats. L'amendement d'Alain Vasselle constitue un premier pas dans la voie d'une telle remise en cause de ce régime et, à l'évidence, la discussion sur le fond est insuffisante. On ne peut qu'être contre cet amendement.

Mme Catherine Lemorton, députée, a considéré que les dispositions de l'article 29 risquaient de constituer un précédent fâcheux, ouvrant la voie à des dérives : on risque d'exclure de plus en plus de personnes du régime des ALD sans que ce soit légitime. Devrait-on désormais considérer qu'une personne hyper-tendue ne souffre pas d'une ALD ?

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a répliqué que c'étaient là surtout des fantasmes.

Mme Catherine Lemorton, députée, a tenu à souligner que de telles dispositions n'étaient pas une bonne chose pour les personnes souffrant d'ALD. Il faut bien se rendre compte qu'aux yeux des banques, des assurances ou encore des mutuelles, une personne qui a eu un cancer n'en est jamais guérie. À cela, il faut ajouter le facteur aggravant de l'avancée en âge.

Le président Pierre Méhaignerie, député, a rappelé que la France constituait le pays européen où le niveau de la dépense sociale est le plus élevé. C'est cette année qu'a été mis en place le revenu de solidarité active, qu'ont été révisées les tranches les plus basses pour l'application de l'impôt sur le revenu, que les prestations sociales ont augmenté de 6 % et qu'a été financé le chômage partiel ! Il faut vraiment se garder de tout misérabilisme hors de proportion.

Mme Catherine Génisson, députée, a jugé que pour traiter la question des ALD, on ne pouvait se contenter d'examiner le dossier par le petit bout de la lorgnette. La très grande majorité des ALD sont liées à des complications de maladies chroniques, dont on ne guérit pas, comme le diabète par exemple.

Le sujet du cancer est délicat, en particulier pour ce qui concerne l'appréciation de la notion de guérison. Il faut prendre garde que l'adoption de l'amendement du rapporteur pour le Sénat n'aille pas à l'encontre des enjeux de santé publique !

Il faut ajouter que cela fait longtemps que la prise en charge à 100 % des personnes souffrant d'ALD ne concerne que les ALD entendues au sens strict. Or, il existe tout un débat sur la question des frais de santé connexes à une ALD, qui ne font pas l'objet d'un remboursement à 100 %.

M. Bernard Cazeau, sénateur, a estimé qu'on met le doigt dans l'engrenage, dès lors que l'on commence à détériorer les conditions de prise en charge de personnes qui sont vraiment malades et souffrent d'ALD. Quant au problème réel du déficit des régimes sociaux, il n'y a pas de raison que les économies se fassent systématiquement au détriment des assurés sociaux, comme l'a encore montré le récent exemple du forfait hospitalier : il faut s'attaquer aux stock-options ou encore au bouclier fiscal.

M. Jean-Pierre Door, député, s'est déclaré en accord avec l'amendement d'Alain Vasselle. Depuis les années 1950, le système des ALD est très généreux. Ce qu'il faut faire aujourd'hui, c'est réformer ce système, non le remettre en cause, conformément à ce qu'ont souligné de très nombreux travaux récents émanant d'autorités diverses. Depuis 40 ans, il y a eu des évolutions, et il est vrai que certaines maladies, comme les maladies coronariennes, ne sont plus, aujourd'hui, longues et coûteuses comme elles l'étaient hier. C'est ce qu'ont d'ailleurs souligné le récent rapport d'Alain Vasselle comme celui que j'ai réalisé. Pour sauvegarder le système, il faut le réformer ! On ne peut stigmatiser le seul cancer, mais il est important de s'en remettre aux référentiels qui seront validés par la Haute Autorité de santé.

M. François Autain, sénateur, a fait observer qu'en séance publique, au moment de cette même discussion, d'aucuns avaient affirmé que le sujet était sans lien avec le niveau de prise en charge. Ce qui se dit maintenant ne va pas dans ce sens. Il faut par ailleurs rappeler que le « reste à charge » des personnes souffrant d'ALD et bénéficiant d'une prise en charge à hauteur de 100 % atteint néanmoins 800 à 1 000 euros par an.

M. Jean Mallot, député, a estimé que le dispositif proposé reposait sur une contradiction. En effet, de deux choses l'une : soit le système est sans portée, soit il ouvre la voie à des évolutions qui préfigurent des remises en cause ultérieures et sur lesquelles il convient de lever le voile. Si le mécanisme de l'ordonnance bi-zone fonctionnait bien, il ne serait pas nécessaire de procéder à cette première brèche dans le dispositif des ALD.

En réponse à M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat , a accepté la modification proposée à son amendement.

La commission mixte paritaire a adopté l'amendement de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, ainsi rectifié, puis l'article 29 ainsi modifié.

Article 29 bis - Prévention des risques d'accidents liés à la différence dans les caractéristiques physiques des médicaments de références et des médicaments génériques

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Article 29 ter (pour coordination) - Rémunération des actes de télémédecine

La commission mixte paritaire a adopté un amendement de coordination présenté par M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 29 ter ainsi modifié.

Article 29 quater - Obligation pour les sages-femmes d'orienter les patientes vers leur médecin traitant en cas de situation pathologique

La commission mixte paritaire a adopté un amendement présenté par M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, de suppression du second alinéa de l'article, puis l'article 29 quater ainsi modifié.

Article 29 quinquies - Développement de la prescription dans le répertoire des génériques

La commission mixte paritaire a confirmé la suppression de l'article 29 quinquies .

Article 29 septies - Expérimentation d'un système de dispense d'avance des frais en faveur des assurés et ayants-droit âgés de seize à vingt-cinq ans pour une consultation de prévention par an

La commission mixte paritaire a adopté un amendement de précision de M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, visant à fixer les délais dans lesquels l'expérimentation peut être menée, conformément à la jurisprudence du Conseil constitutionnel, puis l'article 29 septies ainsi modifié.

Article 30 bis A - Contribution de l'assurance maladie au financement du développement professionnel continu des professionnels de santé

La commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 30 bis A ainsi modifié.

Article 30 bis - Non-transmission aux ordres professionnels des contrats conclus entre les praticiens et l'assurance maladie

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Article 30 ter - Compétence des orthoprothésistes, des podo-orthésistes et des orthopédistes-orthésistes pour renouveler et adapter les prescriptions médicales d'orthèses plantaires

La commission mixte paritaire a examiné un amendement de suppression de l'article présenté par M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a indiqué que le texte voté par le Sénat s'inscrit dans le prolongement d'un amendement adopté lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 qui a permis aux pédicures-podologues de renouveler et d'adapter les prescriptions médicales d'orthèses plantaires. Il s'agit ici d'étendre le dispositif précédemment voté à d'autres professions, d'où sa préférence pour le maintien du texte adopté par le Sénat.

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a souhaité la suppression de l'article, dans l'attente d'une évaluation des résultats de la disposition analogue votée en 2009 concernant les pédicures-podologues.

Mme Catherine Lemorton, députée, a déclaré soutenir l'amendement de suppression, afin d'éviter le risque de conflit d'intérêt chez les professionnels concernés, entre leur mission de renouvellement et d'adaptation des prescriptions et leur activité commerciale.

La commission mixte paritaire a adopté l'amendement de suppression de l'article 30 ter .

Article 30 quater - Substitution de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales aux praticiens libéraux après l'expiration du délai de validité de leur couverture d'assurance

La commission a examiné cinq amendements en discussion commune, présentés, le premier par M. Dominique Leclerc, sénateur, le deuxième par M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, les troisième et quatrième par M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et le dernier par M. Jean-Pierre Door, député.

M. Dominique Leclerc, sénateur, a indiqué que le système actuel permet d'assurer l'indemnisation des patients en cas d'accident médical, mais que la couverture assurantielle de la responsabilité des médecins reste mal assurée. Le dispositif existant devrait être complété afin d'assurer une meilleure couverture des indemnisations dues en cas d'accident médical. Il faut trouver une solution qui puisse prendre le relais de la couverture assurantielle au-delà du délai de validité de la couverture d'assurance souscrite par chaque médecin et des plafonds de prise en charge offerts par les assurances. Les établissements de santé doivent effectuer des provisions parfois très élevées pour assurer l'indemnisation des patients victimes d'un accident médical. Les statistiques de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des infections iatrogènes et des maladies nosocomiales (ONIAM) ne sont pas disponibles mais, selon les données de la Mutuelle d'assurance du corps de santé français (MACSF), établies à partir d'une douzaine de jugements, les indemnisations peuvent s'élever à 6, 8 ou 10 millions d'euros.

L'amendement propose qu'au-delà du délai de validité de la couverture d'assurance actuellement garanti et en cas de dépassement des plafonds de garantie, l'ONIAM prenne le relais de l'assureur et se substitue au médecin.

Il convient en effet d'éviter de tomber dans les dérives constatées aux États-Unis et qui ont pu conduire à la perte d'attractivité de certaines spécialités et à des difficultés à pourvoir certains postes dans ces spécialités. Il faut veiller à maintenir l'intérêt des jeunes médecins pour les spécialités médicales particulièrement exposées aux risques d'accidents. Il faut également éviter que certains médecins soient dans l'impossibilité de s'assurer.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a indiqué que l'amendement qu'il présente vise à étendre à l'ensemble des médecins libéraux le dispositif adopté en première lecture par le Sénat, qui concernait uniquement les gynécologues et les obstétriciens. Il faut éviter que, en raison des risques liés à la responsabilité professionnelle, les jeunes médecins refusent de s'orienter vers les activités de gynécologie et d'obstétrique ou que certains gynécologues-obstétriciens abandonnent l'activité d'accouchement pour pratiquer d'autres activités ressortant de leur spécialité, plus rémunératrices. Par ailleurs, certaines informations font état d'une augmentation du nombre de cas de décès au moment de l'accouchement, notamment en région parisienne, en particulier en raison d'hémorragies, mais ces données fragmentaires restent à confirmer. Actuellement les planchers d'assurance sont fixés à 3 millions d'euros par sinistre et à 10 millions d'euros par an.

L'assurance maladie obligatoire prend en charge deux tiers du coût de la prime d'assurance pour les médecins relevant du secteur 1 et 55 % du coût d'assurance pour les médecins relevant du secteur 2. Il y a toutefois lieu d'indiquer que si les provisions peuvent atteindre 8 à 10 millions d'euros, les condamnations prononcées par les tribunaux sont le plus souvent inférieures. L'amendement, présenté initialement au Sénat par la commission des affaires sociales, proposait de porter le plancher de garantie de 3 à 6 millions par sinistre et de 10 à 12 millions par an, définissait les conditions de prise en charge des primes d'assurance par l'assurance maladie et prévoyait la substitution de l'ONIAM au praticien sans subrogation de l'Office dans les droits de la victime contre le praticien dans le cas où sa garantie est expirée. L'amendement a été modifié sur les deux premiers points à la suite d'engagements pris par la ministre.

Les syndicats de médecins se sont déclarés satisfaits du texte adopté par le Sénat, mais ils souhaitent que les plafonds de garantie soient fixés à un niveau plus élevé. On rappellera que la loi ne fixe qu'un plancher et que les plafonds de garantie existants sont, de fait, imposés par les assureurs. Á cet égard, il conviendrait de lever des incompréhensions de certains syndicats représentant les gynécologues et obstétriciens qui considèrent, à tort, que les praticiens n'ont pas à s'assurer au-delà de ce niveau minimal. La mesure qui devrait être prise, après avoir examiné les pratiques dans les pays étrangers, ne paraît pas relever d'une disposition législative mais plutôt résulter d'une discussion qui devrait s'établir entre le Gouvernement, les syndicats professionnels et les compagnies d'assurance.

S'agissant de l'amendement présenté par Jean-Pierre Door, prévoyant la suppression de la subrogation de l'ONIAM dans les droits de la victime lorsqu'il l'a indemnisée, il conduirait à faire disparaître toute responsabilité civile, même en cas de faute établie. A l'inverse, prévoir une subrogation de l'ONIAM dans les droits de la victime après une décision judiciaire serait juridiquement contestable, le juge s'étant prononcé définitivement sur les responsabilités et le montant de l'indemnité.

L'amendement présenté par Dominique Leclerc pourrait être retiré, sous réserve d'un engagement clair du Gouvernement à relever le niveau minimal des plafonds de garantie que peuvent proposer les assureurs.

M. Jean-Pierre Door, député , s'est réjoui que ce débat concernant la couverture de la responsabilité des médecins en cas d'accident médical soit à nouveau ouvert. La loi Kouchner, du 4 mars 2002, et la loi About, du 30 décembre 2002, ont permis de fixer un cadre qui semblait équilibré. Cependant, lors de l'examen de chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale, la question revient à l'ordre du jour. On peut regretter qu'elle le soit à nouveau cette année sous la pression des médias et des professionnels de santé concernés. Néanmoins, la relance de la réflexion par le Sénat est bienvenue. En effet, les risques très importants de contentieux qui pèsent sur les chirurgiens, les obstétriciens et les anesthésistes réanimateurs font que ces trois spécialités sont aujourd'hui en danger et courent le risque d'être délaissées par les jeunes médecins. Actuellement, les praticiens sont souvent confrontés à des difficultés pour acquitter les primes d'assurance qui leur sont demandées et qui peuvent s'élever à 20 000 ou 30 000 euros pour les praticiens du secteur 1. Il y a, en outre, un risque que les assurances aient des difficultés à se réassurer, et en conséquence se retirent de ce marché. Un médecin, comme tout professionnel, doit pouvoir être assuré pendant toute sa vie professionnelle. Il faut également prendre en compte le risque de condamnations qui pourraient être prononcées, après le décès du professionnel, contre sa famille, laquelle ne serait pas en mesure de faire aux charges élevées que peuvent représenter les indemnisations. Je suis disposé à retirer mon amendement, à condition que le Gouvernement s'engage à trouver, en concertation avec les syndicats de médecins et les compagnies d'assurance, une solution définitive de nature à satisfaire les professionnels de santé, faute de quoi il y aura un risque réel de voir certains médecins relevant du secteur 1 demander à passer au secteur 2.

Mme Catherine Génisson, députée , a souligné l'importance de ce débat. Hier, le secteur de l'obstétrique était concerné : demain, ce pourraient être, par exemple, les anesthésistes. Il est essentiel que le Gouvernement fournisse un cadre juridique adapté pour un travail serein, même s'il est vrai que le risque zéro n'existe pas dès lors que l'humain est en jeu.

Par ailleurs, il est important d'expliquer aux assurés les effets possibles des soins et traitement qui leur sont prodigués : seules de telles explications sont de nature à freiner le mouvement de forte judiciarisation de notre société.

Enfin, il faut souligner que ce débat touche aussi bien le secteur libéral que le secteur public.

M. François Autain, sénateur, a indiqué qu'il s'abstiendra sur le vote de ces amendements. Ce que l'on doit constater, c'est une véritable inefficacité du Gouvernement face à cette difficulté récurrente. On ne peut que déplorer qu'un problème aussi grave soit réglé au détour de l'examen de quelques amendements en commission mixte paritaire.

Sur le fond, les subventions importantes aux assurances privées, à hauteur de deux tiers des primes versées par les médecins du secteur 1, risquent d'engendrer des effets d'aubaine. En outre, ces contrats ne couvrent pas l'ensemble des risques encourus, notamment après la cessation d'activité des médecins. Enfin, c'est une chose d'affirmer que l'ONIAM complètera le dispositif assuranciel, mais en pratique comment cela se fera-t-il ?

M. Dominique Leclerc, sénateur, a rappelé que le Sénat a souhaité délibérément qu'un tel débat puisse avoir lieu en commission mixte paritaire. Il est vrai que certains déplorent que cette discussion ait lieu sous la pression des professionnels de santé. Cela fait toutefois plusieurs années que leurs représentants appellent l'attention des parlementaires sur cette question.

L'amendement d'Alain Vasselle prévoit une substitution de l'ONIAM aux praticiens dont la couverture assurantielle est expirée après qu'ils ont cessé leur activité. Mais il ne faut pas que la mise en place d'un tel dispositif puisse conduire l'ONIAM à se retourner ensuite vers les ayant droits du praticien, notamment sa famille.

À l'évidence, ainsi que l'a observé Jean-Pierre Fourcade au Sénat, l'intervention législative est une nécessité. Mais il est important que seule soit prise en compte la faute civile, et non la faute pénale.

M. Denis Jacquat, député, a regretté que, du fait des difficultés rencontrées par les médecins pour garantir leur responsabilité civile professionnelle, on peut craindre qu'à l'avenir de moins en moins de médecins se tourneront vers les spécialités les plus exposées à ces difficultés.

Le président Pierre Méhaignerie, député, a estimé que le Gouvernement devrait apporter les précisions requises au cours du débat à venir.

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a jugé qu'à force de ne pas trancher, on en arrive à une situation de crise. Sur l'amendement d'Alain Vasselle, il faut observer que le dispositif vise l'ensemble des professionnels de santé, et non seulement les plus exposés. En outre, il est inspiré par un souci de ne pas déresponsabiliser les praticiens : l'intervention de l'ONIAM n'a lieu qu'à l'expiration de la couverture d'assurance des praticiens concernés, à savoir au bout de dix années après leur cessation d'activité, et non pendant que les praticiens sont en activité. En définitive, seuls les retraités sont couverts par ce dispositif.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a précisé que ce dispositif s'applique aussi aux professionnels qui ont cessé leur activité avant de prendre leur retraite.

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a considéré qu'en tout état de cause, c'est bien la seule fin d'activité qui est visée. De ce fait, la question reste entière pour les personnes encore en activité, et notamment pour les jeunes qui entrent dans la profession.

Quant à l'amendement présenté par Jean-Pierre Door, il répond aux demandes des professionnels de santé. Il présente cependant l'inconvénient de défavoriser la procédure amiable au profit d'une procédure judiciaire civile, qu'il rendrait plus attractive tant pour les plaignants que pour les défendeurs.

C'est pourquoi l'amendement que je propose est moins extensif. Il vise à délivrer un message au Gouvernement, de sorte que celui-ci, d'ici la séance publique la semaine prochaine, puisse proposer un dispositif à la fois complet et définitif, de nature à satisfaire tout le monde. D'où la rédaction proposée, qui vise à substituer l'ONIAM aux praticiens quand leur couverture assurancielle est épuisée, à l'image de ce qui est prévu dans le cadre de la procédure amiable, l'ONIAM pouvant ensuite se retourner contre le professionnel pour récupérer, le cas échéant, les sommes versées.

Mme Catherine Génisson, députée, s'est interrogée sur les armes dont disposera le Gouvernement pour faire évoluer les assureurs sur ce dossier.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a demandé le retrait de l'amendement de Dominique Leclerc et s'est prononcé en faveur d'un vote sur le dispositif que lui-même propose. Ce dispositif est préférable à celui présenté par Yves Bur, qui propose une procédure de recours subrogatoire postérieur à une décision de justice. Cette solution était d'ailleurs celle préconisée par le Gouvernement, mais elle est de fait inapplicable car le juge aura déjà tranché. En revanche, la vraie difficulté se situe dans la fixation du plancher d'assurance des médecins : la détermination d'un plancher à un niveau trop bas pose un problème réel pour les professionnels de santé.

Dans le même temps, les assurances ont, à l'évidence, besoin d'un réassureur. C'est pourquoi il est impératif que le Gouvernement prenne des mesures réglementaires et noue un dialogue conventionnel avec les assureurs.

M. Dominique Leclerc, sénateur, s'est dit sceptique quant à la possibilité de régler ainsi le problème dans la durée.

Le président Pierre Méhaignerie, député, a redit que le Gouvernement, du fait du vote de cet article, est incité à intervenir sur ce sujet.

M. Dominique Leclerc, sénateur, s'est demandé si l'on peut avoir confiance dans le Gouvernement en la matière mais a retiré son amendement.

M. Jean-Pierre Door, député, a indiqué maintenir son amendement comme geste politique à l'attention des professionnels de santé comme du Gouvernement.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a soulevé la difficulté selon laquelle l'amendement de Jean-Pierre Door tend à gommer la responsabilité civile des professionnels en cas de faute.

La commission mixte paritaire a adopté l'amendement de M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat et donc l'article 30 quater ainsi modifié.

En conséquence, les deux amendements de M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et l'amendement de M. Jean-Pierre Door, député, sont devenus sans objet .

Article 31 bis A - Définition du tarif hébergement dans les EHPAD

La commission mixte paritaire a examiné un amendement de M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, tendant à recentrer sur la définition et le contrôle des surplus tarifaires, la modification du dispositif prévu à l'article L. 314-2 du code l'action sociale et des familles.

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale a souligné qu'il convenait de ne pas rigidifier les dispositions applicables aux surplus des tarifs journaliers des établissements et services sociaux et médico-sociaux mais que, quel que soit le secteur les pratiquant, il convenait d'en permettre le contrôle par les services de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat , a rappelé que le dispositif a été adopté à l'unanimité par les sénateurs et que les arguments qui sous-tendent l'amendement ont déjà été opposés par le Gouvernement. C'est pourquoi il émet un avis défavorable.

La commission mixte paritaire a rejeté l'amendement.

Elle a ensuite adopté l'article 31 bis A dans la rédaction du Sénat.

Article 32 - Report de la convergence tarifaire intersectorielle des établissements de santé et prise en charge des soins effectués dans des hôpitaux établis hors de France

Après avoir adopté un amendement rédactionnel de M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, la commission mixte paritaire a examiné un amendement du même auteur tendant à remplacer la date d'achèvement du processus de convergence intersectorielle retenue par le Sénat - à savoir 2014 - par la date de 2018.

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a indiqué qu'il était l'auteur de l'amendement qui imposait à l'origine la date de 2012 pour l'achèvement de la convergence, afin de marquer la détermination du Parlement d'atteindre cet objectif. Bien que je me sois souvent opposé à toute velléité de marquer une pause dans ce processus, il est aujourd'hui nécessaire que les études complémentaires actuellement engagées sur les écarts de coûts entre les deux secteurs soient menées à leur terme et que leurs résultats soient utilement pris en compte.

Il faut souligner que si la convergence ne signifie pas, bien sûr, l'unicité des tarifs dans les deux secteurs, il importe toutefois de la pousser le plus loin possible. Aujourd'hui, l'hôpital public s'est mis en mouvement et il nous appartient de l'accompagner. La meilleure preuve de ces avancées se manifeste par la hausse de l'activité dont témoignent nombre de centres hospitaliers universitaires et de centres hospitaliers régionaux, que ce soit par des efforts en terme d'accueil des patients, de meilleure organisation ou d'une plus grande efficacité. L'hôpital peut véritablement devenir plus attractif, même si le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a mis en évidence une grande hétérogénéité des tarifs des uns et des autres. Les études en cours devraient permettre de mieux répartir les efforts qui devront être consentis et en attendant, il est préférable de maintenir la date de 2018 pour l'achèvement de la convergence intersectorielle et de revenir ainsi à la position du Gouvernement et de l'Assemblée nationale.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat , a rappelé que le report de la convergence de 2012 à 2018 a été annoncé, de façon très déplaisante eu égard aux compétences du Parlement, par un communiqué de presse du Gouvernement lors de l'examen du projet de loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Il s'agissait en fait d'obtenir un accord de la Fédération hospitalière de France sur ce texte. Le report de la convergence à 2018 est donc le fruit d'un accord politique entre le Gouvernement et cette fédération hospitalière.

Depuis 2004, on déplore une grande inertie du ministère de la santé en la matière. Il paraît ainsi anormal de constater que la médecine de ville est parvenue à une maîtrise des dépenses médicales, alors que la maîtrise médicalisée des dépenses n'a toujours pas été introduite à l'hôpital public, du fait notamment d'une absence d'identification des médecins prescripteurs. On trouve toujours une bonne raison - études à mener, problèmes informatiques ou technologiques... - pour ne pas maîtriser les dépenses. Force est de constater que quand l'hôpital public marque des avancées, c'est que le législateur l'y a obligé, notamment en donnant à la Caisse nationale d'assurance maladie de nouveaux moyens juridiques d'action. Il est vrai que ce sujet est socialement sensible et qu'il pousse à toujours reporter les décisions nécessaires mais ce n'est pas sérieux de la part du Gouvernement de vouloir reporter la convergence à 2018.

Afin de motiver le report à 2018 de la date d'achèvement du processus, la poursuite des études en cours ou programmées et la nécessité de ne pas accélérer un processus complexe sont souvent invoquées. Or, on sait que toutes les études, même si elles ont été engagées tardivement, seront achevées en 2012. Par ailleurs, il convient de rappeler que la date initiale d'achèvement du processus avait été fixée à 2012 et que la repousser à 2014 ne saurait être analysé comme une accélération. Enfin, où se trouve la cohérence lorsqu'on invoque la nécessité d'un report à 2018 de l'achèvement de la convergence, alors qu'on propose en même temps, dans l'exposé des motifs du projet de loi, que des rapprochements tarifaires seront réalisés dès 2010 de façon expérimentale sur quelques dizaines de tarifs de groupes homogènes de séjour ?

Le Parlement se doit donc de manifester clairement sa volonté politique de poursuivre le processus de convergence et le terme de 2014 permet d'envoyer un signal clair à l'hôpital public que l'on veut réellement aller vers cette convergence. De fait, la véritable solution serait de prévoir une convergence progressive comportant des points d'étapes. Il faut noter, à ce propos, que le rendez-vous intermédiaire prévu initialement en 2008 a disparu. Il paraît donc nécessaire de pouvoir réexaminer le sujet d'ici 2014, quitte à réaménager le dispositif, et de ne pas adopter en conséquence l'amendement d'Yves Bur qui se fait ici l'avocat du Gouvernement.

M. Jean-Jacques Jégou, sénateur , s'est déclaré surpris par les arguments d'Yves Bur sur un sujet d'une grande importance. Faut-il rappeler que lors des discussions au Sénat avec Mme Roselyne Bachelot-Narquin, celle-ci a donné plusieurs exemples patents d'insuffisances de l'hôpital public qui démontrent la nécessité de la convergence. En outre, si les études menées depuis 2005 l'ont été avec une certaine lenteur, elles devraient toutes être terminées en 2012. La proposition retenue par le Sénat de fixer la date d'achèvement du processus de convergence à 2014 permet un délai de deux ans pour analyser ces études et en tirer toutes les conséquences. Ce délai semble suffisant.

Mme Catherine Génisson, députée , a confirmé qu'il convenait de rappeler clairement dans ce débat important que la convergence n'a jamais signifié une stricte égalité des tarifs. Si des progrès restent certes à accomplir sur l'évaluation de l'activité qualitative et quantitative de l'hôpital public, il faut également lui en donner les moyens, car cette évaluation est aujourd'hui menée par les personnels de santé eux mêmes.

Alain Vasselle a raison de rappeler que la décision du Gouvernement de reporter la convergence à 2018 est une décision d'opportunité prise sous l'influence de la Fédération hospitalière de France, mais également des plus hautes sommités médicales. Pour autant, il ne faut pas oublier que le Gouvernement prévoit, dès 2010, la convergence des tarifs entre le privé et le public concernant la chirurgie ambulatoire. Je suis beaucoup plus interrogative sur le sujet du rapprochement tarifaire sur des pathologies isolées, en particulier parce que le spectre des pathologies est souvent beaucoup moins large dans le privé que dans le public et que l'effet de gamme joue ainsi à plein.

L'actuel dispositif de tarification à l'activité (T2A) en est à sa onzième version et intègre la précarité, mais il a un impact moins lourd dans le secteur privé puisqu'il s'applique essentiellement aux publics les plus fragiles que l'hôpital public prend majoritairement en charge.

Par ailleurs, il ne faut pas avoir de faux débats sur la similitude des tarifs tandis que toute une série de questions se posent encore qui n'ont pas été étudiées, telle que l'intégration des honoraires des professionnels de santé libéraux dans les tarifs des établissements privés. C'est pourquoi je juge opportun de soutenir l'amendement présenté par Yves Bur.

M. Jean-Pierre Door, député , a reconnu la concomitance ayant existé entre la présentation du projet de loi sur l'hôpital et la décision du ministère de repousser l'échéance du processus de convergence. Ce report a suscité des débats difficiles à l'Assemblée nationale, mais un accord s'est dessiné sur le fait que le report de la convergence n'est pas un gel de cette dernière.

Si, comme l'a rappelé Catherine Génisson, la dernière version de la T2A constitue un véritable progrès, en introduisant des niveaux divers de sévérité dans le monde hospitalier, diverses études ont démontré la persistance de différences de charges salariales et fiscales et l'informatisation médicale reste très en retard.

Il est important de prendre en compte l'expérience annoncée par la ministre de la santé sur une cinquantaine de groupes homogènes de séjour ainsi que la modification apportée à l'article 32 du projet de loi par l'Assemblée nationale et prévoyant enfin une information des parlementaires sur l'avancement et la méthode du processus de convergence chaque année.

Pour tenter de mettre d'accord les partisans de la date de 2012 et ceux de la date de 2018, je serais presque tenté, à titre de boutade, de proposer la date de 2016 !

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, s'est dit prêt à considérer cette proposition.

Le président Pierre Méhaignerie , député , a mis en évidence deux points importants du débat. Tout d'abord, si la date de 2018 doit constituer le point d'aboutissement du processus, il convient d'y parvenir par étapes. Par ailleurs, au final, il conviendra d'indiquer clairement, pour ne pas inquiéter les agents hospitaliers du secteur public, que la convergence n'aboutira pas à un même tarif pour les deux secteurs.

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a fait remarquer que le suivi est effectivement inscrit dans le dispositif même de la T2A, puisque le rapport du Gouvernement au Parlement doit comporter chaque année un bilan d'étape sur la mise en oeuvre de la convergence. Par conséquent, les différents progrès de l'avancement de l'achèvement du processus pourront être étudiées aisément.

On peut toujours se faire plaisir en fixant des dates, comme je l'ai fait en 2004 en prévoyant l'achèvement de la convergence en 2012, mais il ne faut pas oublier que le résultat ne sera pas au rendez-vous si l'ensemble des acteurs et le Gouvernement ne met pas en oeuvre la mesure décidée. C'est pourquoi la date de 2018 me paraît plus réaliste.

La commission mixte paritaire a adopté l'amendement du rapporteur pour l'Assemblée nationale.

Après cette adoption, le président Pierre Méhaignerie , député , a insisté sur la nécessité de rappeler au Gouvernement qu'il convenait de respecter des étapes dans le processus de convergence.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat , a répondu que ces étapes n'étant pas prévues par la loi, elles devront être fixées lors du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale.

La commission mixte paritaire a ensuite adopté un amendement rédactionnel de M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 32 ainsi modifié.

Article 32 bis A - Prise en compte dans la conduite de la convergence tarifaire des écarts de coûts résultant d'obligations légales et réglementaires différentes dans la détermination des charges salariales et fiscales par un coefficient correcteur

La commission mixte paritaire a examiné un amendement de M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, visant à supprimer l'article.

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a rappelé que, par l'adoption de cet article, le Sénat a instauré un coefficient correcteur en faveur de certains établissements pour tenir compte des écarts de charges financières résultant d'obligations particulières sociales et fiscales.

Ces écarts de coûts font actuellement l'objet de diverses études, dont certains résultats ne seront pas connus avant la fin de 2012. Il paraît donc nécessaire de supprimer l'instauration d'un coefficient correcteur tant que ces écarts ne sont pas connus, d'autant que leurs montants ne sont pas précisément évalués : 80 millions d'euros pour les uns, 400 à 500 millions pour le Gouvernement. Quels que soient leurs montants, ces surcoûts devront être imputés à l'ONDAM hospitalier.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat , a rétorqué qu'après avoir reporté la convergence à 2018, il y a lieu d'agir d'urgence sur ce sujet.

Il n'est plus possible de mettre en difficulté les établissements concernés et trois études, dont une de l'inspection générale des affaires sociales, ont déjà objectivé les écarts de charges salariales et fiscales. Si le Parlement doit attendre la remise en 2012 des études en cours avant de prendre une décision sur le différentiel de charges, il y a fort à parier qu'en 2012, de nouvelles études à mener seront un nouveau prétexte pour ne pas respecter cette échéance. Le Parlement se doit de faire entendre sa volonté politique, quand le Gouvernement n'affiche pas la sienne.

M. Jean-Luc Préel, député , s'est réjoui que le Sénat ait adopté un amendement qu'il avait lui-même déposé à l'Assemblée nationale.

Les écarts de coûts dus à des mesures réglementaires décidés par le Gouvernement sont considérables : il s'agit non pas de quelques millions mais de 400 à 500 millions et c'est justement parce qu'il y a des écarts considérables qu'il faut les prendre en compte !

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a rappelé que la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne (FEHAP), qui porte principalement cette demande, a déjà été satisfaite dans ce projet de loi par la validation d'une convention collective, disposition représentant à elle seule un enjeu de 200 millions d'euros. Il ne faut pas se leurrer : le coefficient correcteur serait financé par les établissements publics.

La commission mixte paritaire a rejeté l'amendement.

Elle a ensuite adopté l'article 32 bis A dans la rédaction du Sénat.

Article 32 bis B - Inclusion des établissements de santé privés et des organismes médico-sociaux dans le champ de contrôle de la Cour des comptes

La commission mixte paritaire a examiné un amendement de M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, tendant à procéder à une réécriture du dispositif sur l'inclusion des établissements de santé privés et des organismes médico-sociaux dans le champ de contrôle de la Cour des comptes.

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a estimé préférable de compléter l'article L. 132-3-2 du code des juridictions financières, afin de se raccrocher plus directement à une démarche d'évaluation au profit du Parlement, que de compléter l'article L 111-7 du code des juridictions financières, ce qui comporte un risque de confusion avec une revendication d'un contrôle des comptes des établissements privés, lesquels sont déjà certifiés par des commissaires aux comptes.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat , a fait observer que la rédaction proposée par le Sénat est conforme au souhait du Premier Président de la Cour des comptes.

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a objecté que la rédaction de son amendement avait également fait l'objet d'échanges avec la Cour des comptes.

Mme Catherine Génisson, députée , a souligné qu'elle était favorable au dispositif, quelle que soit la rédaction retenue.

La commission mixte paritaire a adopté l'amendement puis l'article 32 bis B ainsi modifié.

Article 32 bis - Information des assurés sociaux sur les tarifs et honoraires au moyen de sites informatiques

La commission mixte paritaire a examiné un amendement de M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, proposant de revenir à la rédaction proposée par l'Assemblée nationale.

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a considéré qu'il n'est pas souhaitable que seule l'assurance maladie puisse inscrire les tarifs et honoraires de professionnels de santé sur les sites des établissements de santé. Il est préférable que ce soit les établissements qui inscrivent eux-mêmes librement ces tarifs sur leurs sites Internet, même si des conventions signées avec l'assurance maladie pour préciser les conditions dans lesquelles les régimes pourront, le cas échéant, fournir leurs informations aux établissements restent possibles.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a répondu qu'il est préférable que les informations diffusées soient celles de l'assurance maladie. Si tel n'était pas le cas, les données inscrites par les établissements de santé ne feraient l'objet d'aucun contrôle et pourraient être inexactes. Les usagers veulent savoir le montant des remboursements dont ils vont bénéficier, il est donc important de contrôler les données qui leur sont délivrées.

Mme Catherine Génisson, députée, a considéré que c'était d'abord aux praticiens et aux établissements de santé à fournir des informations sur les tarifs pratiqués.

Mme Catherine Lemorton, députée, a ajouté qu'il a été demandé plusieurs fois, dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale, que les praticiens affichent leurs tarifs dans les salles d'attente. L'affichage sur les sites Internet constitue un premier pas. Il faudrait cependant faire de cet affichage une obligation et non une possibilité.

M. François Autain, sénateur , a souligné que l'affichage des tarifs agréés par l'assurance-maladie constitue une sécurité pour les particuliers.

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a rétorqué qu'il serait étonnant que l'assurance maladie s'arroge le droit de diffuser ses propres données sur des sites Internet privés et qu'il faut faire confiance aux établissements de santé. Je suis d'accord pour modifier mon amendement et transformer la possibilité en une obligation.

M. Jean-Pierre Door, député , a précisé que les tarifs pratiqués dans les établissements faisaient l'objet de conventions avec l'assurance-maladie.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a indiqué qu'il ne s'opposera pas à l'amendement.

La commission mixte paritaire a adopté l'amendement rectifié, puis l'article 32 bis ainsi modifié.

Article 33 bis A - Mise en place d'une analyse des coûts dans les EHPAD par la CNSA

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Article 33 bis B - Modalités de répartition de la prestation de compensation du handicap

La commission mixte paritaire a examiné un amendement de M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, de suppression de l'article.

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a indiqué que cet article constituait un cavalier social et devait plutôt figurer en deuxième partie de la loi de finances.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a indiqué que cette disposition, adoptée à l'initiative de Paul Blanc et à laquelle celui-ci est très attaché, pourra donc faire l'objet d'un amendement au projet de loi de finances, lors du débat en première lecture au Sénat.

M. Yves Daudigny, sénateur , a fait observer que la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie finance une partie de plus en plus faible des dépenses au titre de la prise en charge de la perte d'autonomie et qu'en conséquence, les départements voient leur participation augmenter.

La commission mixte paritaire a adopté l'amendement de suppression de l'article 33 bis B.

Article 33 sexies - Modification de la contribution seniors

La commission mixte paritaire a examiné un amendement de M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, de suppression de l'article.

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a expliqué que cet article était inutile. En effet, la spécificité des établissements médico-sociaux sera prise en compte grâce à une circulaire, comme le Gouvernement s'y est engagé à deux reprises en séance, à l'Assemblée puis au Sénat.

M. Alain Vasselle , rapporteur pour le Sénat , a émis un avis favorable sur cet amendement, estimant que le Gouvernement a donné des garanties suffisantes en séance.

La commission mixte paritaire a adopté l'amendement de suppression de l'article 33 sexies .

Article 33 septies - Plafonnement du forfait journalier dans les maisons d'accueil spécialisées

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Article 34 - Modalités de versement des contributions des régimes obligatoires d'assurance maladie aux agences régionales de santé pour 2010

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Article 35 - Dotation des régimes obligatoires de sécurité sociale pour 2010 à divers établissements publics

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Article 35 bis A - Procédure de déchéance des crédits affectés par le Fonds de modernisation pour les établissements publics et privés mais n'ayant pas donné lieu à une demande de remboursement

La commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel de M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 35 bis A ainsi modifié.

Article 36 - Objectif des dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Section 2 - Dispositions relatives aux dépenses d'assurance vieillesse

Article 38 - Réforme de la majoration de la durée d'assurance

La commission mixte paritaire a examiné un amendement de M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, tendant à revenir au texte adopté par l'Assemblée nationale, fixant à trois ans le délai d'option ouvert aux parents pour le partage de la majoration de durée d'assurance attribuée au titre de l'éducation d'un enfant.

M. Dominique Leclerc, sénateur , a estimé que raccourcir d'un an le délai n'est pas satisfaisant pour plusieurs raisons. Tout d'abord, un délai de trois ans semble trop court pour la prise d'une décision irrévocable. Ensuite, il est nécessaire de prendre en compte une période de vie de l'enfant suffisamment longue afin de ne pas fragiliser le rattachement de la seconde majoration à l'éducation. Enfin, la gestion du dispositif est plus facile, pour les caisses de retraite, avec un délai de quatre ans car elle permet d'appliquer le principe de proportionnalité par l'attribution d'un trimestre par année d'éducation, soit quatre au total. Par ailleurs, les associations auditionnées se sont déclarées favorables à un délai de quatre ans.

M. Denis Jacquat, député , a répondu que le délai de trois ans avait été adopté à l'unanimité par la commission des Affaires sociales et en séance. Il fait l'objet d'un large consensus parmi les associations familiales et les organisations syndicales, qui souhaitent le délai le plus court possible. Ce délai est, en outre, compatible avec ceux existant pour d'autres dispositifs, tels que l'allocation de parent isolé ou le congé parental.

Mme Marie-Françoise Clergeau, députée , a rappelé que les associations familiales s'étaient unanimement prononcées en faveur d'un délai de trois ans.

M. Dominique Leclerc, sénateur , a ajouté que la délégation aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes du Sénat s'est également prononcée pour un délai de quatre ans.

La commission mixte paritaire a adopté l'amendement.

Elle a ensuite adopté un amendement rédactionnel et deux amendements de précision de M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 38 ainsi modifié.

Article 38 bis - Extension du cumul emploi-retraite

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Article 39 ter - Interdiction du cumul de l'assurance vieillesse des parents au foyer et de la majoration de durée d'assurance dans la fonction publique

La CMP a adopté un amendement rédactionnel de M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 39 ter ainsi modifié.

Article 40 - Transfert au Fonds de solidarité vieillesse du financement de certains avantages contributifs

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Article 40 bis - Protection sociale de l'auto-entrepreneur

La commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel de M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 40 bis ainsi modifié.

Article 40 ter - Modification aux dispositifs d'assurance volontaire vieillesse

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Section 3 - Dispositions relatives aux dépenses d'accidents du travail

Article 42 - Dispositions d'incitation financière en matière de tarification
des accidents du travail

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Article 44 bis - Rapport au Parlement sur l'évolution des tableaux des maladies professionnelles

La commission mixte paritaire a maintenu la suppression de cet article.

Section 4 - Dispositions relatives aux dépenses de la branche famille

Article 46 bis A - Sécurisation des regroupements d'assistants maternels

La commission mixte paritaire a examiné un amendement de M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, de suppression de l'article.

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a considéré que l'adoption de cet article en l'état pourrait paradoxalement freiner le développement des regroupements d'assistants maternels, du fait des réticences affichées par les assistants maternels et les conseils généraux à s'engager hors de tout cadre contractuel. De plus, cet article prévoit la possibilité pour un assistant maternel de déléguer l'accueil d'un enfant à un autre assistant, ce qui pose de réelles difficultés au regard du droit du travail et de la responsabilité des assistants. La suppression de l'article permet de revenir au dispositif actuellement en vigueur, qui doit encore faire ses preuves.

M. André Lardeux, sénateur , a précisé que le texte adopté par le Sénat résulte de deux amendements identiques, l'un déposé par la commission et l'autre cosigné par Jean Arthuis, président du conseil général de la Mayenne, Alain Lambert, président du conseil général de l'Orne et Joseph-François Kergueris, président du conseil général du Morbihan. Il a dénoncé, sur ces amendements, la pression exercée par plusieurs lobbys, dont la Fepem n'est pas le moindre, auprès du Gouvernement, lequel exerce à son tour une forte pression sur les parlementaires. Tant de choses inexactes, qui visent à faire peur aux élus et aux parlementaires, ont été dites sur le dispositif adopté au Sénat qu'il serait trop long de les démonter une par une. Depuis quatre ans, le conseil général de la Mayenne autorise les assistantes maternelles du département à se regrouper dans une maison commune dans laquelle elles accueillent les enfants. Au lieu de partir de ce dispositif tel qu'il fonctionne dans ce département pour lui donner une base légale, certains services de l'Etat et la CNAF se sont bornés au droit en vigueur, qui est inadapté. Le résultat logique est que la convention qu'ils ont élaborée pour encadrer les regroupements est totalement inapplicable : le dispositif en Mayenne étant innovant, il fallait évidemment une innovation juridique pour le sécuriser. Depuis six mois, la commission des affaires sociales a travaillé étroitement avec les assistantes maternelles de la Mayenne et de l'Orne pour élaborer un dispositif à la fois sécurisé et opérationnel, ce que n'a pas fait la CNAF qui n'a consulté que les bureaux des ministères aujourd'hui opposés au dispositif du Sénat, si ce n'est aux regroupements eux-mêmes. Pourquoi donc vouloir à tout prix imposer, comme le fait le Gouvernement, un dispositif qui, en l'espace d'une seule année, a déjà eu le temps de faire la preuve de son inefficacité puisque, d'après la ministre elle-même, seuls trois nouveaux regroupements ont vu le jour dans toute la France depuis un an ? La seule question qui se pose est de savoir si le Parlement veut que les regroupements se développent, et s'il veut créer l'instrument juridique indispensable à ce développement, qui est la délégation d'accueil introduite par le Sénat.

Mme Marie-Françoise Clergeau, députée , a objecté que le dispositif adopté l'année dernière n'avait pas eu le temps de faire ses preuves et d'être évalué. L'article propose une délégation de l'accueil de l'enfant ce qui pose des problèmes juridiques, d'autant plus que cette délégation retire le caractère obligatoire de la convention tripartite. De plus, ce dispositif n'est pas très sécurisant pour les parents employeurs et pour l'enfant accueilli, car la notion de délégation du contrat de travail remet en cause le contrat passé entre l'employeur et l'assistant maternel. La suppression de l'article apparaît donc totalement opportune.

Le président Pierre Méhaignerie, député, a pris acte des difficultés juridiques soulevées par la rédaction adoptée au Sénat mais s'est déclaré également sensible au message porté par celle-ci. Il faut absolument laisser de la souplesse et des possibilités d'innovation. Le président du conseil général de la Mayenne a raison lorsqu'il déclare qu'il faut assumer la décentralisation et laisser le champ libre à l'expérimentation. À multiplier les conventions, les contrats, les annexes, on risque de se noyer sous des montagnes de papier. Ne pourrait-on trouver une rédaction qui satisfasse l'impératif de sécurité juridique tout en préservant la nécessaire souplesse ?

Mme Muguette Dini, sénatrice , vice-présidente , a proposé une rédaction de compromis fondée sur deux points. D'abord, si la délégation d'accueil fait si peur à certains élus, pourquoi ne pas l'autoriser uniquement dans les départements volontaires, et sous forme d'expérimentation, le temps de montrer que les inquiétudes des lobbys ne sont pas justifiées ? Ensuite, pourquoi ne pas donner aux présidents de conseils généraux la faculté de rendre obligatoire la convention? Ainsi, ceux qui jugent la convention nécessaire pourront l'imposer aux assistantes maternelles, mais il est inacceptable que l'Etat contraigne les conseils généraux à signer un document dont certains se passent déjà sans problème. C'est, en réalité, la décentralisation qui est en jeu.

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a déclaré rester sur sa position pour plusieurs raisons. D'abord, la convention-type proposée minimise les démarches et les contraintes. Ensuite, peut-on imaginer que des parents acceptent de confier leurs enfants en l'absence d'un cadre contractuel sécurisé ? Enfin, les assistants maternels sont attachés au principe de la convention et très défavorables à l'idée de délégation d'accueil. Par ailleurs, il convient d'observer que ce n'est pas le conseil général qui finance les assistants maternels, mais les parents et indirectement les caisses d'allocations familiales.

Mme Muguette Dini, sénatrice, vice-présidente , a observé que les assistants maternels sont payés par les familles, lesquelles bénéficient, mais a posteriori , d'une prestation familiale à ce titre. C'est donc bien à un contrat privé entre une famille et un assistant maternel que l'on a affaire et c'est la responsabilité des parents que de choisir telle ou telle formule. S'agissant du contrôle exercé, le dispositif du Sénat maintient l'agrément du président du conseil général qui apportera toutes les garanties de sécurité des enfants nécessaires. Par ailleurs, si l'amendement de suppression du rapporteur pour l'Assemblée nationale est voté, que deviendront les regroupements existants d'assistants maternels, notamment en Mayenne ? Ils devront fermer alors qu'ils fonctionnent sans problème depuis quatre ans, ce qui montre l'absurdité de la position du Gouvernement.

M. Gérard Dériot, sénateur, a estimé que le dispositif de délégation d'accueil entre assistants maternels prévu par le Sénat ne trouve aucune correspondance dans le code du travail et reste donc très incertain. Il faut en conséquence voter l'amendement de suppression.

M. Denis Jacquat, député, s'est prononcé contre l'idée d'expérimentation, qui constitue un gage d'échec. Marie-Françoise Clergeau a raison de s'élever contre la création d'une délégation de contrat de travail et la suppression de la convention-type.

M. Yves Daudigny, sénateur, a également estimé que la volonté de souplesse ne peut justifier un dispositif aussi incertain du point de vue juridique. Quel président de conseil général voudra prendre la responsabilité de couvrir une délégation de contrat de travail ?

Mme Marie-Françoise Clergeau, députée, a souligné que lors des auditions de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur la prestation d'accueil du jeune enfant, les assistants maternels avaient revendiqué un cadre juridique sécurisé. La convention-type garantira des responsabilités claires, ainsi que l'hygiène et la sécurité des locaux. Il faut bien voir que regrouper jusqu'à quatre assistants maternels qui peuvent s'occuper chacun de six enfants, cela peut faire une vingtaine d'enfants. On n'accueille pas un tel groupe sans de strictes normes de sécurité. Il faut en rester au droit en vigueur.

Le président Pierre Méhaignerie, député, a rappelé l'importance de la souplesse. Il faudra des années pour mettre en place le système s'il y a trop de bureaucratie et de complexité, sans compte les coûts supplémentaires, car les multiples administrations ne s'en préoccupent guère.

M. André Lardeux, sénateur, a considéré que, puisqu'on avait innové l'année passée en permettant les regroupements d'assistants maternels, rien n'interdit présentement d'ajuster les règles les concernant. Le rejet de la rédaction du Sénat mettrait en cause l'existence des regroupements qui ont été créés. Quant à une transposition des règles de mise à disposition du droit du travail, ce serait une usine à gaz. Or, ce qui est expérimenté dans plusieurs départements correspond à une vraie nécessité si l'on veut que les jeunes femmes du monde rural, qui ont souvent des horaires de travail atypiques, puissent conserver leur emploi.

La commission mixte paritaire a adopté l'amendement de suppression de l'article 46 bis A.

Article 46 bis B - Harmonisation des critères d'agrément

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Article 46 bis C - Modulation de l'agrément des établissements d'accueil des jeunes enfants

La commission mixte paritaire a adopté un amendement de M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et de M. André Lardeux, sénateur, précisant que la modulation des règles relatives aux capacités d'accueil suivant les périodes de l'année, de la semaine ou de la journée intervient à la demande du responsable de l'établissement d'accueil du jeune enfant.

Elle a ensuite adopté l'article 46 bis C ainsi modifié.

Article 46 ter - Agrément d'un assistant maternel pour deux enfants au minimum dès sa première demande

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Section 5 - Dispositions relatives à la gestion du risque et à l'organisation ou à la gestion interne des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement

Article 48 - Renforcement du pouvoir de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole en matière de pilotage des caisses locales

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Article 48 bis - Création d'un fonds de performance de la sécurité sociale

La commission mixte paritaire a maintenu la suppression de cet article.

Section 7 - Dispositions relatives au contrôle et à la lutte contre les fraudes

Article 50 - Réforme des pénalités financières

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Article 52 - Prorogation de l'expérimentation d'une suspension du versement des aides au logement en cas de fraude

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Article 53 - Mesures relatives au contrôle des arrêts de travail

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

Article 53 bis - Expérimentation du contrôle des arrêts maladie des fonctionnaires par l'assurance maladie

La commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel des deux rapporteurs, puis l'article 53 bis ainsi modifié.

Article 54 bis - Interruption de la prescription de l'action en recouvrement

La commission mixte paritaire a adopté un amendement de correction d'une erreur de référence présenté par les deux rapporteurs, puis l'article 54 bis ainsi modifié.

Article 55 - Sanction du donneur d'ordre en matière de travail dissimulé

La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.

*

* *

Le président Pierre Méhaignerie, député, a observé que les débats de la commission mixte paritaire avaient fait apparaître plusieurs points délicats. Il a invité les deux rapporteurs à informer le Gouvernement que nos deux assemblées attendent des précisions de sa part sur ces points.

La commission mixte paritaire a ensuite adopté l'ensemble du texte ainsi élaboré et figurant ci-après.

TEXTE ÉLABORÉ PAR LA COMMISSION MIXTE PARITAIRE

PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITE SOCIALE POUR 2010

PREMIÈRE PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES À L'EXERCICE 2008

...........................................................................................

DEUXIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES À L'ANNÉE 2009

Section 1

Dispositions relatives aux recettes et à l'équilibre financier
de la sécurité sociale

..........................................................................................

Section 2

Dispositions relatives aux dépenses

Article 6

(Texte du Sénat)

I. - Au I de l'article 68 de la loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009, le montant : « 240 millions d'euros » est remplacé par le montant : « 190 millions d'euros ».

II. - Au IV du même article, le montant : « 44 millions d'euros » est remplacé par le montant : « 338 300 000 euros ».

..........................................................................................

TROISIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L'ÉQUILIBRE GÉNÉRAL POUR 2010

Article 9

(Texte du Sénat)

Est approuvé le rapport figurant en annexe B à la présente loi décrivant, pour les quatre années à venir (2010-2013), les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes, ainsi que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.

Section 1

Dispositions relatives aux recettes des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement

..........................................................................................

Article 11

(Texte du Sénat)

I. - Le II de l'article 15 de la loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009 est ainsi rédigé :

« II. - Pour le calcul des contributions dues au titre de l'année 2010 en application de l'article L. 138-10 du code de la sécurité sociale, le taux de 1 % est substitué au taux K mentionné dans le tableau figurant au même article. »

II. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° La dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 165-4 est ainsi rédigée :

« Le produit des remises est recouvré par les organismes mentionnés à l'article L. 213-1 désignés pour le recouvrement des contributions mentionnées à l'article L. 138-20. » ;

2° À l'article L. 162-37, la référence : « et L. 162-18 » est remplacée par les références : « , L. 162-18 et L. 165-4 ».

III. - Le deuxième alinéa de l'article L. 245-6 du même code est complété par les mots et une phrase ainsi rédigée : « et des ventes ou reventes à destination de l'étranger. Les revendeurs indiquent à l'exploitant de l'autorisation de mise sur le marché les quantités revendues ou destinées à être revendues en dehors du territoire national. »

IV . - Après la première phrase du troisième alinéa de l'article L. 5121-17 du code de la santé publique, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« Les revendeurs indiquent au titulaire de l'autorisation de mise sur le marché les quantités revendues ou destinées à être revendues en dehors du territoire national. »

V. - Après le deuxième alinéa de l'article L. 5123-1 du même code, il est inséré un alinéa rédigé :

« Les premier et deuxième alinéas ne s'appliquent pas aux médicaments et produits non consommés en France et destinés à l'exportation. »

Article 12

(Texte du Sénat)

I. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le 4° de l'article L. 161-45, il est inséré un 4° bis ainsi rédigé :

« 4° bis Une fraction égale à 44 % du produit de la contribution mentionnée à l'article L. 245-5-1 ; »

2° À l'article L. 245-5-1, après le mot : « salariés », sont insérés les mots : « et de la Haute Autorité de santé » ;

3° (Supprimé)

4° Au dernier alinéa de l'article L. 245-5-2, le taux : « 10 % » est remplacé par le taux : « 15 % » ;

5° Au premier alinéa et aux 1° et 2° de l'article L. 245-5-3, le nombre : « 7,5 » est remplacé par le nombre : « 11 ».

II. - Le 4° du I s'applique pour la détermination de la contribution due en 2010.

..........................................................................................

Article 14

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I. - L'article L. 137-11 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au 1° du I, le taux : « 8 % » est remplacé par le taux : « 16 % » et les mots : « et versées à compter du 1 ^er janvier 2004 » sont supprimés ;

2° Le dernier alinéa du I est ainsi rédigé :

« Les contributions dues au titre des a et b du 2°, dont les taux sont respectivement fixés à 12 % et à 24 %, sont à la charge de l'employeur. » ;

3° Il est ajouté un V ainsi rédigé :

« V. - Les régimes de retraite à prestations définies, mentionnés au I, créés à compter du 1 ^er janvier 2010 sont gérés exclusivement par l'un des organismes régis par le titre III du livre IX du présent code, le livre II du code de la mutualité ou le code des assurances. » ;

4° Après le II, il est inséré un II bis ainsi rédigé :

« II bis . - S'ajoute à la contribution prévue au I, indépendamment de l'option exercée par l'employeur visée au même alinéa, une contribution additionnelle de 30 %, à la charge de l'employeur, sur les rentes excédant huit fois le plafond annuel défini par l'article L. 241-3 du présent code. »

II. - Le 1° du I est applicable aux rentes versées à compter du 1 ^er janvier 2010. Le 4° du I est applicable aux retraites liquidées à compter du 1 ^er janvier 2010. Le 2° du I est applicable aux versements, comptabilisations ou mentions réalisés à compter des exercices ouverts après le 31 décembre 2009.

III. - Avant le 15 septembre 2010, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la situation des régimes relevant de l'article L. 137-11 du code de la sécurité sociale indiquant :

- le nombre d'entreprises en disposant ;

- le mode de gestion choisi, interne ou externe ;

- le mode de contribution, assise sur les rentes ou sur les primes ou versements ;

- le nombre de bénéficiaires de rentes ;

- le montant moyen des rentes versées ;

- et les possibilités techniques d'une individualisation de la contribution assise sur les primes ou versements.

Ce rapport est établi sur la base de l'article 114 de la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites. Il s'appuie sur l'exploitation des données transmises par l'Autorité de contrôle des assurances et des mutuelles pour les organismes relevant de son champ et par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale pour les entreprises gérant elles mêmes les engagements de retraite concernés.

Ce rapport présente également les conditions dans lesquelles les régimes gérés en interne au 1 ^er janvier 2010 peuvent externaliser leur gestion auprès d'un des organismes mentionnés au I de l'article L. 137-11 du code de la sécurité sociale.

..........................................................................................

Article 17 bis A

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

Le chapitre VII du titre III du livre I ^er du code de la sécurité sociale est complété par une section 11 ainsi rédigée :

« Section 11

« Prélèvements sur les jeux, concours et paris

« Art. L. 137-19. - Il est institué, au profit de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, un prélèvement sur le produit des appels à des numéros surtaxés effectués dans le cadre des programmes télévisés et radiodiffusés comportant des jeux et concours.

« Le prélèvement est assis sur le montant des appels effectués au moyen de numéros audiotels ou de messages écrits adressés, net des coûts de l'opérateur de téléphonie et des remboursements de la participation aux jeux et concours, et diminué de la valeur des gains distribués aux spectateurs, aux auditeurs et aux candidats.

« Le prélèvement est acquitté par l'organisateur du jeu ou du concours.

« Le taux du prélèvement est fixé à 9,5 %.

« Ce prélèvement est recouvré et contrôlé selon les mêmes procédures et sous les mêmes sanctions, garanties, sûretés et privilèges que les taxes sur le chiffre d'affaires. Les réclamations sont présentées, instruites et jugées selon les règles applicables à ces mêmes taxes. »

..........................................................................................

Article 17 ter

(Texte du Sénat)

I. - Le chapitre VII du titre III du livre I ^er du code de la sécurité sociale est complété par une section 10 ainsi rédigée :

« Section 10

« Contribution salariale sur les distributions et gains nets afférents à des parts de fonds communs de placement à risques, des actions de sociétés de capital-risque ou des droits représentatifs d'un placement financier dans une entité mentionnée au dernier alinéa du 8 du II de l'article 150-0 A du code général des impôts

« Art. L. 137-18. - Il est institué une contribution sociale libératoire au taux de 30 % assise sur les distributions et gains nets mentionnés à l'article 80 quindecies du code général des impôts qui, en application du même article, sont imposables à l'impôt sur le revenu au nom des salariés et dirigeants bénéficiaires selon les règles applicables aux traitements et salaires. Elle est mise à la charge de ces salariés et dirigeants et affectée aux régimes obligatoires d'assurance maladie dont ils relèvent.

« Cette contribution est établie, recouvrée et contrôlée dans les conditions et selon les modalités prévues au III de l'article L. 136-6. »

II. - Après l'article 242 ter B du code général des impôts, il est inséré un article 242 ter C ainsi rédigé :

« Art. 242 ter C . - 1. Les sociétés de capital-risque, les sociétés de gestion de fonds communs de placement à risques ou de sociétés de capital-risque et les entités mentionnées au dernier alinéa du 8 du II de l'article 150-0 A, ou les sociétés qui réalisent des prestations de services liées à la gestion des fonds communs de placement à risques, des sociétés de capital-risque ou des entités précitées, sont tenues de mentionner, sur la déclaration prévue à l'article 242 ter , l'identité et l'adresse de leurs salariés ou dirigeants qui ont bénéficié de gains nets et distributions mentionnés au 8 du II de l'article 150-0 A, aux deuxième à huitième alinéas du 1 du II de l'article 163 quinquies C et à l'article 80 quindecies ainsi que, par bénéficiaire, le détail du montant de ces gains et distributions.

« 2. Pour l'application des dispositions du 1, la société de gestion ou, le cas échéant, le dépositaire des actifs des sociétés de capital-risque, des fonds communs de placement à risques et des entités mentionnées au dernier alinéa du 8 du II de l'article 150-0 A fournit aux personnes mentionnées au 1 du présent article les informations nécessaires en vue de leur permettre de s'acquitter de l'obligation déclarative correspondante. »

III. - Le I s'applique aux distributions et gains nets afférents aux fonds communs de placement à risques créés à compter du 1 ^er janvier 2010 et, pour les sociétés de capital-risque et les entités mentionnées au dernier alinéa du 8 du II de l'article 150-0 A du code général des impôts, aux actions et droits émis à compter de la même date. Le II s'applique aux déclarations déposées à compter du 1 ^er janvier 2010.

Article 17 quater

(Texte du Sénat)

À la fin du IV de l'article L. 222-2 du code du sport, la date : « 30 juin 2012 » est remplacée par la date : « 30 juin 2010 ».

..........................................................................................

Article 18 bis

(Texte du Sénat)

I. -  Par anticipation à la date d'entrée en vigueur fixée par le décret visé au III de l'article 5 de la loi n° 2008-126 du 13 février 2008 relative à la réforme de l'organisation du service public de l'emploi, les contributions mentionnées aux articles L. 1233-69, L. 1235-16, L. 5422-9, L. 5422-11 et L. 5424-20 du code du travail ainsi qu'à l'article 9 de l'ordonnance n° 2006-433 du 13 avril 2006 relative à l'expérimentation du contrat de transition professionnelle et les cotisations prévues à l'article L. 3253-18 du même code peuvent, pour l'ensemble ou certaines catégories de cotisants, être recouvrées, selon les dispositions de l'article L. 5422-16 du même code, dans sa rédaction issue de l'article 17 de la loi n° 2008-126 du 13 février 2008 précitée, et celles prévues au II du présent article, dès l'année 2010 par l'un ou plusieurs des organismes mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 5427-1 du même code, dans des conditions définies par décret.

II. - Par dérogation au premier alinéa de l'article L. 5422-16 du même code, demeurent applicables après le transfert du recouvrement aux organismes chargés du recouvrement mentionnés à l'article L. 5427-1 dudit code :

1° Les modalités de paiement des contributions prévues aux articles L. 5422-9, L. 5422-11 et L. 5424-20 du même code et de la cotisation mentionnée à l'article L. 3253-18 du même code, applicables à la date d'entrée en vigueur de la présente loi et particulières aux entreprises de moins de dix salariés ;

2° La possibilité pour l'employeur de n'accomplir qu'une déclaration et un versement par an pour les contributions et la cotisation mentionnées au 1° du présent II, lorsque le montant de ce versement est inférieur à un minimum fixé par décret.

..........................................................................................

Section 2

Prévisions de recettes et tableaux d'équilibre

Article 21

(Texte du Sénat)

Pour l'année 2010, les prévisions de recettes, réparties par catégorie dans l'état figurant en annexe C à la présente loi, sont fixées :

1° Pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et par branche à :

(En milliards d'euros)
	Prévisions de recettes
Maladie	164,6
Vieillesse	182,4
Famille	50,1
Accidents du travail et maladies professionnelles	12,1
Toutes branches (hors transferts entre branches)	403,7	;

2° Pour le régime général de sécurité sociale et par branche à :

(En milliards d'euros)
	Prévisions de recettes
Maladie	141,2
Vieillesse	92,1
Famille	49,6
Accidents du travail et maladies professionnelles	10,6
Toutes branches (hors transferts entre branches)	288,1	;

3° Pour les organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale à :

(En milliards d'euros)
	Prévisions de recettes
Fonds de solidarité vieillesse	12,9

Article 22

(Texte du Sénat)

Pour l'année 2010, est approuvé le tableau d'équilibre, par branche, de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale :

(En milliards d'euros)
	Prévisions de recettes	Objectifs de dépenses	Solde
Maladie	164,6	179,1	- 14,5
Vieillesse	182,4	195,0	- 12,6
Famille	50,1	54,5	- 4,4
Accidents du travail et maladies professionnelles	12,1	12,9	- 0,7
Toutes branches (hors transferts entre branches)	403,7	435,9	- 32,2

Article 23

(Texte du Sénat)

Pour l'année 2010, est approuvé le tableau d'équilibre, par branche, du régime général de sécurité sociale :

(En milliards d'euros)
	Prévisions de recettes	Objectifs de dépenses	Solde
Maladie	141,2	155,7	- 14,5
Vieillesse	92,1	102,9	- 10,7
Famille	49,6	54,1	- 4,4
Accidents du travail et maladies professionnelles	10,6	11,4	- 0,8
Toutes branches (hors transferts entre branches)	288,1	318,5	- 30,5

..........................................................................................

Section 3

Dispositions relatives à la trésorerie et à la comptabilité

..........................................................................................

Article 26 bis

(Suppression maintenue)

...........................................................................................

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2010

Section 1

Dispositions relatives aux dépenses d'assurance maladie

Article 28

(Suppression maintenue)

Article 29

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

Le 10° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rétabli :

« 10° Lorsque l'assuré ne relève plus des dispositions du 3° mais se trouve dans une situation clinique déterminée sur la base de recommandations de la Haute Autorité de santé et justifiant des actes et examens médicaux ou biologiques de suivi de son état, pour ces actes et examens, dans des conditions et pour une durée définies par décret pris après avis de la Haute autorité de santé ; »

Article 29 bis

(Texte du Sénat)

Après l'article L. 5121-10-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 5121-10-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 5121-10-3 . - Le titulaire d'un droit de propriété intellectuelle protégeant l'apparence et la texture des formes pharmaceutiques orales d'une spécialité de référence au sens de l'article L. 5121-1 ne peut interdire que les formes pharmaceutiques orales d'une spécialité générique susceptible d'être substituée à cette spécialité en application de l'article L. 5125-23 présentent une apparence et une texture identiques ou similaires. »

Article 29 ter

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire, pour coordination)

I. - Après le premier alinéa de l'article L. 4113-5 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Cette disposition ne s'applique pas à l'activité de télémédecine telle que définie à l'article L. 6316-1 et aux coopérations entre professionnels de santé prévues aux articles L. 4011-1 à L. 4011-3. »

II. - La première phrase de l'article L. 162-3 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « ou lorsqu'il s'agit d'une activité de télémédecine telle que définie à l'article L. 6316-1 du code de la santé publique ».

III (nouveau). - À l'article L. 4421-5 et à l'article L. 4431-2 du code de la santé publique, le mot : « deuxième » est remplacé par le mot : « troisième ».

Article 29 quater

(Texte de l'Assemblée nationale)

La dernière phrase du premier alinéa du III de l'article L. 5134-1 du code de la santé publique est supprimée.

Article 29 quinquies

(Suppression maintenue)

..........................................................................................

Article 29 septies

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

L'article L. 162-1-18 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ces conditions peuvent prévoir, pour une période limitée à deux ans à compter de l'entrée en vigueur de la loi n° du de financement de la sécurité sociale pour 2010, une expérimentation au bénéfice d'une partie de la population visée au premier alinéa. »

..........................................................................................

Article 30 bis A

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I. - Le 14° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« 14° Le montant de la contribution annuelle des caisses nationales d'assurance maladie au développement professionnel continu ; ».

II. - Avant le dernier alinéa de l'article L. 182-2-4 du même code, il est inséré un 4° ainsi rédigé :

« 4° Arrête le montant de la contribution annuelle des caisses nationales d'assurance maladie au développement professionnel continu pour chaque catégorie de professionnels mentionnée aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-16-1 et L.162-32-1. »

III. - Le présent article entre en vigueur à la date d'effet de la convention prévue au XXI de l'article 59 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

Article 30 bis

(Texte du Sénat)

Le deuxième alinéa de l'article L. 4113-9 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Elles ne s'appliquent pas aux contrats conformes à un contrat-type soumis à l'approbation des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. »

Article 30 ter

(Supprimé)

Article 30 quater

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

Après l'article L. 1142-21 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1142-21-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1142-21-1 . - Lorsqu'un médecin régi par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ou le règlement arbitral mentionné à l'article L. 162-14-2 du même code est condamné par une juridiction à réparer les dommages subis par la victime, l'office institué à l'article L. 1142-22 du même code est substitué au professionnel dans le cas où le délai de validité de la couverture d'assurance garanti par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré. »

..........................................................................................

Article 31 bis A

(Texte du Sénat)

Les deux derniers alinéas de l'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles tel qu'il résulte du III de l'article 63 de la loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009 sont remplacés par quatre alinéas ainsi rédigés :

« 3° Des tarifs journaliers afférents aux prestations relatives à l'hébergement, fixés par le président du conseil général, dans des conditions précisées par décret et opposables aux bénéficiaires de l'aide sociale accueillis dans des établissements habilités totalement ou partiellement à l'aide sociale à l'hébergement des personnes âgées. Ce décret détermine le contenu des tarifs journaliers afférents aux prestations relatives à l'hébergement qui ne peuvent comporter des dépenses intégrées dans les tarifs relatifs aux soins et à la dépendance cités respectivement aux 1° et 2°.

« Pour les établissements mentionnés à l'article L. 342-1 à l'exception de ceux mentionnés au 4°, les prestations relatives à l'hébergement sont fixées et contrôlées dans les conditions prévues par les articles L. 342-2 à L. 342-6.

« Les tarifs correspondant à des prestations complémentaires et librement acceptées et acquittées par les résidents, à la condition qu'elles ne relèvent pas des tarifs cités aux 1°, 2° et 3°, constituent des suppléments aux tarifs journaliers afférents à l'hébergement. Ils doivent être établis par l'organe délibérant de la personne morale gestionnaire pour chaque catégorie homogène de prestation faisant l'objet d'un paiement par les résidents ou leurs représentants au sein de l'établissement. Les tarifs des suppléments aux tarifs journaliers doivent être communiqués aux titulaires d'un contrat de séjour ou à leurs représentants, et portés à la connaissance du président du conseil général et du public dans des conditions fixées par décret.

« Pour les établissements mentionnés à l'article L. 342-1 et les résidents non admis à l'aide sociale dans les établissements relevant du 6° du I de l'article L. 312-1 du présent code et du 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, les prestations relatives aux suppléments aux tarifs journaliers afférents à l'hébergement sont fixées et contrôlées dans les conditions prévues par les articles L. 342-2 à L. 342-6 du présent code. »

..........................................................................................

Article 32

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I A. - Le VI de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003) est ainsi rédigé :

« VI. - Le I, à l'exclusion du quatrième alinéa, le II, le V, à l'exception du G, et le VII du présent article sont applicables aux établissements de santé de Guyane mentionnés aux a et b de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, selon des modalités et un calendrier fixés par décret, et sous les réserves suivantes :

« 1° Au deuxième alinéa du B du V, l'année : «2008» est remplacée par l'année : «2010» ;

« 2° À la fin du dernier alinéa du C, les mots : « en 2012 » sont remplacés par les mots : «  à une date fixée par décret » et à la seconde phrase au D du V, l'année : « 2012 » est remplacée par les mots : « une date fixée par décret » ;

« Ces dispositions entrent en vigueur au 1 ^er janvier 2010. »

I. - Le premier alinéa du VII de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 précitée est ainsi modifié :

1° L'année : « 2012 » est, par trois fois, remplacée par l'année : « 2018 » ;

2°  À la dernière phrase, le mot : « octobre » est remplacé par le mot : « septembre » ;

3°  Est ajoutée une phrase ainsi rédigée :

« Ce bilan contient également un programme précisant la méthode et les étapes permettant de progresser dans la réalisation de la convergence intersectorielle des tarifs avant l'échéance de 2018. »

I bis . - L'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 précitée est complété par un VIII et un IX ainsi rédigés :

« VIII. - Par dérogation à l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, jusqu'à une date fixée par décret et au plus tard jusqu'au 1 ^er janvier 2012, la part des frais d'hospitalisation, des actes et consultations externes mentionnés à l'article L. 162-26 du même code, prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie au titre des soins dispensés dans le cadre des activités de médecine exercées par les hôpitaux locaux au sens de l'article L. 6141-2 du code de la santé publique, dans sa version antérieure à la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 précitée, est incluse dans la dotation annuelle de financement mentionnée à l'article L. 174-1 du code de la sécurité sociale.

« IX. - Les dispositions du I, à l'exclusion du quatrième alinéa, celles du II et du V, à l'exception du G, du présent article sont applicables aux activités de médecine exercées par les hôpitaux locaux au sens de l'article L. 6141-2 du code de la santé publique, dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 précitée, selon des modalités et un calendrier fixés par décret, et sous les réserves suivantes :

« 1° Le B du V s'applique à compter d'une date fixée par décret ;

« 2° À la fin du dernier alinéa du C, les mots : « en 2012 » sont remplacés par les mots : «  à une date fixée par décret » et à la seconde phrase au D du V, l'année : « 2012 » est remplacée par les mots : « une date fixée par décret ».

I ter . - (Supprimé)

II. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° A À la première phrase du premier alinéa du V de l'article L. 162-22-10, le mot : « octobre » est remplacé par le mot : « septembre » ;

1° B À la fin du dernier alinéa du I de l'article L. 162-22-10, la référence : « II » est remplacée par la référence : « II bis » ;

1° Après le 6° de l'article L. 174-1-1, il est inséré un 7° ainsi rédigé :

« 7° Les activités de soins dispensés par un hôpital établi dans un autre État à des patients relevant d'un régime obligatoire d'assurance maladie français, en application d'un accord conclu entre la France et l'État concerné. » ;

1° bis Au neuvième alinéa de l'article L. 174-1-1, après les mots : « au titre », sont insérés les mots : « du 7° du présent article et  » ;

2° Après l'article L. 174-2-1, il est inséré un article L. 174-2-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 174-2-2. - Une caisse primaire d'assurance maladie désignée par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale peut verser à l'hôpital mentionné au 7° de l'article L. 174-1-1, pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie, les sommes dues au titre des soins dispensés à des patients relevant d'un régime obligatoire d'assurance maladie français, en application de l'accord mentionné à ce même 7°.

« Les sommes versées sont réparties entre les régimes selon les modalités prévues à l'article L. 174-2. »

Article 32 bis A

(Texte du Sénat)

I . - Après la première phrase du premier alinéa du VII de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 précitée, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« Cette mesure tient notamment compte des écarts de coûts résultant d'obligations légales et réglementaires différentes dans la détermination des charges salariales et fiscales supportées par les catégories d'établissements visés à l'article L. 162-22-10 dudit code. »

II . - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le quatrième alinéa du I de l'article L. 162-22-10, il est inséré un 4° ainsi rédigé :

« 4° Un coefficient correcteur, s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels mentionnés aux 1° et 2°, correspondant aux écarts de charges financières résultant d'obligations légales et réglementaires particulières en matière sociale et fiscale. » ;

2° À la première phrase du II de l'article L. 162-22-9, les références : « 1° à 3° » sont remplacées par les références : « 1°à 4° ».

Article 32 bis B

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

À la première phrase du deuxième alinéa de l'article L. 132-3-2 du code des juridictions financières, les mots : « financés par l'assurance maladie » sont remplacés par les mots : « sanitaires et médico sociaux financés par l'assurance maladie, quel que soit leur statut public ou privé. »

Article 32 bis

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

L'article L. 1111-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les sites informatiques des établissements de santé comportent des informations sur les tarifs et honoraires des professionnels de santé qui y exercent. »

..........................................................................................

Article 33 bis A

(Texte du Sénat)

I . - Le I de l'article L. 14-10-1 du code de l'action sociale et des familles est complété par un 11° ainsi rédigé :

« 11° De réaliser, dans des conditions fixées par voie réglementaire, une étude relative à l'analyse des différents coûts de revient et tarifs des établissements et services mentionnés à l'article L. 312-1 et relevant de sa compétence, sur la base des données qu'ils lui transmettent ainsi que le prévoit l'article L. 312-9. »

II . - Après le deuxième alinéa de l'article L. 312-9 du même code, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsqu'ils relèvent de son domaine de compétence, ils transmettent à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie les données nécessaires à l'étude mentionnée au 11° du I de l'article L. 14-10-1 dans des conditions fixées par voie réglementaire. »

Article 33 bis B

(Supprimé)

...........................................................................................

Article 33 sexies

(Supprimé)

Article 33 septies

(Texte du Sénat)

L'article L. 344-1 du code de l'action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L'application de l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale relatif au forfait journalier ne peut conduire à faire descendre les ressources des personnes handicapées accueillies dans ces établissements au-dessous d'un minimum fixé par décret et par référence à l'allocation aux adultes handicapés. »

Article 34

(Texte du Sénat)

La contribution pour l'année 2010 des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement des agences régionales de santé correspond à une participation aux dépenses afférentes aux emplois transférés par les organismes d'assurance maladie et aux crédits de fonctionnement s'y rapportant ainsi qu'à une participation au titre d'actions de prévention, fixées au prorata de la période effective de fonctionnement de ces agences, dans la limite, en année pleine, de 173 millions d'euros pour les dépenses en personnel et de 40 millions d'euros pour les actions de prévention. Elle est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'agriculture.

Article 35

(Texte du Sénat)

I. - Le montant de la dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins, mentionné à l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale, est fixé à 228 millions d'euros pour l'année 2010.

II. - Le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés est fixé à 264 millions d'euros pour l'année 2010.

III. - Le montant de la dotation globale pour le financement de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, mentionnée à l'article L. 1142-23 du code de la santé publique, est fixé à 70 millions d'euros pour l'année 2010.

IV. - Le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement de l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires est fixé à 44 millions d'euros pour l'année 2010.

V. - Pour l'année 2010, une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie, dont le montant est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'intérieur, contribue au financement de l'équipement et du fonctionnement du dispositif d'interconnexion visé au quatrième alinéa de l'article L. 6311-2 du code de la santé publique dans les établissements de santé autorisés à comporter une ou plusieurs unités participant au service d'aide médicale urgente conformément au premier alinéa de l'article L. 6311-2 du même code.

Article 35 bis A

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

Le IV de l'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les sommes dues au titre des actions du fonds sont prescrites à son profit dès lors qu'elles n'ont pas fait l'objet soit d'un agrément ou d'une décision attributive de subvention, dans un délai d'un an à compter de la notification ou de la publication de l'acte de délégation des crédits du fonds, soit d'une demande de paiement justifiée dans un délai de trois ans à partir du premier jour de l'année suivant celle au cours de laquelle les droits ont été acquis.

« L'alinéa précédent est applicable aux sommes déléguées antérieurement à la date de son entrée en vigueur. »

..........................................................................................

Article 36

(Texte du Sénat)

Pour l'année 2010, les objectifs de dépenses de la branche Maladie, maternité, invalidité et décès sont fixés :

1° Pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, à 179,1 milliards d'euros ;

2° Pour le régime général de la sécurité sociale, à 155,7 milliards d'euros.

..........................................................................................

Section 2

Dispositions relatives aux dépenses d'assurance vieillesse

Article 38

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I. - L'article L. 351-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 351-4. - I. - Une majoration de durée d'assurance de quatre trimestres est attribuée aux femmes assurées sociales, pour chacun de leurs enfants, au titre de l'incidence sur leur vie professionnelle de la maternité, notamment de la grossesse et de l'accouchement.

« II. - Il est institué au bénéfice du père ou de la mère assuré social une majoration de durée d'assurance de quatre trimestres attribuée pour chaque enfant mineur au titre de son éducation pendant les trois années suivant sa naissance ou son adoption.

« Les parents désignent d'un commun accord le bénéficiaire de la majoration ou, le cas échéant, définissent la répartition entre eux de cet avantage.

« Cette option est exprimée auprès de la caisse d'assurance vieillesse compétente dans le délai de six mois à compter du troisième anniversaire de la naissance de l'enfant ou de son adoption. Lorsqu'aucun des parents n'a la qualité d'assuré à cette date, ce délai court à compter de la date à laquelle le premier d'entre eux acquiert cette qualité.

« En cas de désaccord exprimé par l'un ou l'autre des parents dans le délai mentionné à l'alinéa précédent, la majoration est attribuée par la caisse d'assurance vieillesse compétente à celui des parents qui établit avoir assumé à titre principal l'éducation de l'enfant pendant la période la plus longue. À défaut, la majoration est partagée par moitié entre les deux parents.

« Le défaut d'option dans le délai mentionné ci-dessus est réputé, en l'absence de désaccord exprimé, valoir décision conjointe implicite de désignation de la mère.

« En cas de décès de l'enfant avant la fin de la troisième année suivant sa naissance ou son adoption, la majoration reste due dans les conditions prévues au présent II.

« La décision, y compris implicite, des parents ou l'attribution de la majoration ne peut être modifiée, sauf en cas de décès de l'un des parents avant la majorité de l'enfant. Dans ce cas, les trimestres sont attribués au parent survivant qui a effectivement élevé l'enfant.

« III. - Une majoration de durée d'assurance de quatre trimestres est attribuée, pour chaque enfant adopté durant sa minorité, à ses parents au titre de l'incidence sur leur vie professionnelle de l'accueil de l'enfant et des démarches préalables à celui-ci.

« Les parents désignent d'un commun accord le bénéficiaire de la majoration ou, le cas échéant, définissent la répartition entre eux de cet avantage. Cette option est exprimée auprès de la caisse d'assurance vieillesse compétente dans le délai de six mois à compter du troisième anniversaire de l'adoption de l'enfant ou, lorsqu'aucun des parents n'a la qualité d'assuré à cette date, à compter de la date à laquelle le premier d'entre eux acquiert cette qualité. En cas de désaccord exprimé par l'un ou l'autre des parents dans ce délai, la majoration est attribuée par la caisse d'assurance vieillesse compétente à celui des parents qui établit avoir assumé à titre principal l'accueil et les démarches mentionnés à l'alinéa précédent ou, à défaut, est partagée par moitié entre les deux parents.

« Le défaut d'option dans le délai mentionné à l'alinéa précédent est réputé, en l'absence de désaccord exprimé, valoir décision conjointe implicite de désignation de la mère adoptante.

« La décision, y compris implicite, des parents ou l'attribution de la majoration ne peut être modifiée, sauf en cas de décès de l'un des parents avant la majorité de l'enfant. Dans ce cas, les trimestres sont attribués au parent survivant qui a effectivement élevé l'enfant.

« IV. - Sont substitués dans les droits des parents pour l'application du II les assurés auxquels l'enfant a été confié par une décision de justice rendue sur le fondement des articles 373-3, deuxième alinéa, et 375-3 (2°) du code civil ou l'assuré bénéficiaire d'une délégation totale de l'autorité parentale en vertu de l'article 377-1, premier alinéa, et qui assument effectivement l'éducation de l'enfant pendant trois ans à compter de cette décision.

« V. - L'assuré ne peut bénéficier de la majoration prévue au II s'il a été privé de l'exercice de l'autorité parentale ou s'est vu retirer l'autorité parentale par une décision de justice au cours des quatre premières années de l'enfant.

« V bis . - (Supprimé)

« VI. - Lors de la liquidation de la pension de retraite, la majoration prévue au II ne peut être attribuée à l'un ou l'autre des parents lorsque chacun d'eux ne justifie pas d'une durée d'assurance minimale de deux ans auprès d'un régime de retraite légalement obligatoire d'un État membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou de la Confédération suisse. Ces dispositions ne sont pas applicables au parent qui a élevé seul l'enfant pendant tout ou partie de la période mentionnée au premier alinéa du II.

« VII. - Lorsque le délai mentionné au II n'est pas écoulé à la date d'effet de la demande de retraite de l'un des parents, ce délai est réduit à deux mois à compter de la date de cette demande.

« VIII. - Pour les enfants nés ou adoptés à compter du 1 ^er janvier 2010, les majorations de durée d'assurance prévues au présent article ne sont pas prises en compte pour le bénéfice des dispositions des articles L. 351-1-1 et L. 634-3-2, du II des articles L. 643-3 et L. 723-10-1 du présent code, de l'article L. 732-18-1 du code rural, de l'article L. 25 bis du code des pensions civiles et militaires de retraite et de l'article 57 de la loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004 de financement de la sécurité sociale pour 2005. Il en est de même des périodes d'assurance validées en application des b et b bis de l'article L. 12 et de l'article L. 12 bis du code des pensions civiles et militaires de retraite ou de dispositions réglementaires ayant le même objet.

« IX. - Avant le 1 ^er janvier 2015, le Gouvernement élabore, sur la base notamment des travaux du Conseil d'orientation des retraites et de l'Institut national de la statistique et des études économiques, un rapport faisant apparaître l'impact, par génération, de l'éducation des enfants sur le déroulement de la carrière des assurés sociaux et leurs droits à retraite. Il prépare, à partir de ces données, un rapport d'orientation qui est rendu public et transmis au Parlement. »

II. - L'article L. 351-5 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « Le père » sont remplacés par le mot : « L' » ;

2° Au second alinéa, le mot : « également » est supprimé.

III. - La sous-section 3 de la section 3 du chapitre III du titre VII du livre I ^er du même code est ainsi rétablie :

« Sous-section 3

« Majorations de durée d'assurance accordées au titre des enfants

« Art. L. 173-2-0-1 A . -  Au titre d'un même enfant, le total des trimestres attribués à chacun des parents en application des II et III de l'article L. 351-4 ou de dispositions renvoyant à cet article ne peut être supérieur à quatre. Les mêmes II et III sont le cas échéant applicables à la répartition de ces trimestres entre les parents relevant de régimes d'assurance vieillesse différents.

« Art. L. 173-2-0-1 . - Lorsque les deux parents remplissent, au titre d'un même enfant, l'un dans le régime général d'assurance vieillesse ou dans un régime appliquant les mêmes dispositions que celles de l'article L. 351-4, et l'autre dans un régime spécial de retraite, les conditions pour bénéficier de périodes d'assurance accordées au titre de l'accouchement, de la grossesse, de l'adoption ou de l'éducation d'un enfant, il est fait application des seules règles du régime dont relève la mère de l'enfant. La liste des avantages attribuables dans les régimes spéciaux soumis aux règles prévues au présent article est fixée par décret. »

III bis . - Après le mot : « points », la fin du troisième alinéa de l'article L. 643-1 du même code est ainsi rédigée : « au titre du trimestre civil au cours duquel survient l'accouchement, dans des conditions et limites fixées par décret. »

IV. - Après l'article L. 643-1 du même code, il est inséré un article L. 643-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 643-1-1. - Les assurés du présent régime bénéficient des dispositions prévues à l'article L. 351-4, adaptées en tant que de besoin par décret pour tenir compte des modalités particulières de calcul de la pension de ce régime. »

V. - Après l'article L. 723-10-1 du même code, il est inséré un article L. 723-10-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 723-10-1-1. - Les assurés du présent régime bénéficient des dispositions prévues à l'article L. 351-4, adaptées en tant que de besoin par décret pour tenir compte des modalités particulières de calcul de la pension de ce régime. »

VI. - Le deuxième alinéa de l'article 9 de la loi n° 87-563 du 17 juillet 1987 portant réforme du régime d'assurance vieillesse applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon est ainsi rédigé :

« Les assurés du présent régime bénéficient des dispositions prévues à l'article L. 351-4 du code de la sécurité sociale, adaptées en tant que de besoin par décret. »

VII. - Le présent article est applicable aux pensions de retraite prenant effet à compter du 1 ^er avril 2010.

VIII. - Pour les enfants nés ou adoptés avant le 1 ^er janvier 2010, les majorations prévues au II et au III de l'article L. 351-4 du code de la sécurité sociale sont attribuées à la mère sauf si, dans un délai d'un an à compter de la publication de la présente loi, le père de l'enfant apporte la preuve auprès de la caisse d'assurance vieillesse qu'il a élevé seul l'enfant pendant une ou plusieurs années au cours de ses quatre premières années ou des quatre années suivant son adoption. Dans ce cas, les majorations sont attribuées au père à raison d'un trimestre par année.

Toutefois, pour les enfants nés ou adoptés après le 1 ^er juillet 2006, le délai mentionné au précédent alinéa est porté à quatre ans et six mois à compter de la naissance ou l'adoption de l'enfant.

IX. - Les modalités d'information des assurés sur les nouvelles règles d'attribution des majorations de durée d'assurance par la caisse d'assurance vieillesse compétente sont fixées par décret.

Article 38 bis

(Texte du Sénat)

L'article 2 de la loi n° 83-25 du 19 janvier 1983 portant diverses mesures relatives à la sécurité sociale est abrogé.

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Article 39 ter

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

L'article L. 381-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Aucune affiliation ne peut intervenir en application des dispositions ci-dessus lorsqu'au titre du ou des enfants considérés et de la même période, la personne concernée bénéficie de la majoration de durée d'assurance prévue à l'article L. 351-5 du présent code ou de périodes d'assurance attribuées par des régimes spéciaux en application du 1° de l'article L. 9 du code des pensions civiles et militaires ou de dispositions réglementaires ayant le même objet. Les dispositions d'application du présent alinéa sont déterminées en tant que de besoin par décret. »

Article 40

(Texte du Sénat)

I. - L'article L. 135-2 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 4° est complété par un f ainsi rédigé :

« f) Des périodes mentionnées au 1° de l'article L. 351-3 ; »

2° À l'avant dernier alinéa, les références : « d et e » sont remplacées par les références : « d, e et f »

II. - Le présent article entre en vigueur le 1 ^er juillet 2010.

Article 40 bis

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I. - Après l'article L. 133-6-8 du code de la sécurité sociale sont insérés deux articles L. 133-6-8-1 et L. 133-6-8-2 ainsi rédigés :

« Art. L. 133-6-8-1 . - Le travailleur indépendant qui a opté pour le régime prévu à l'article L.133-6-8 et qui déclare un montant de chiffre d'affaires ou des recettes nul pendant une période de trente six mois civils ou de douze trimestres civils consécutifs perd le bénéfice de cette option.

« Art. L. 133-6-8-2 . - Sans préjudice des droits aux prestations des assurances maladie, maternité et invalidité-décès, les bénéficiaires du régime prévu à l'article L. 133-6-8 qui déclarent, au titre d'une année civile, un montant de chiffre d'affaires ou de revenus non commerciaux correspondant, compte tenu des taux d'abattement définis aux articles 50-0 et 102 ter du code général des impôts, à un revenu inférieur à un montant minimum fixé par décret n'entrent pas dans le champ de la compensation assurée par l'État aux organismes de sécurité sociale dans le cadre dudit régime. »

II. -  L'article 34 de la loi n° 2009-179 du 17 février 2009 pour l'accélération des programmes de construction et d'investissement publics et privés est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa du I, les mots : « et jusqu'à la signature des conventions qu'ils prévoient, et au plus tard le 1 ^er janvier 2012, les cotisations et contributions de sécurité sociale des travailleurs indépendants qui créent une activité relevant » sont remplacés par les mots : « , les cotisations et contributions de sécurité sociale des travailleurs indépendants qui relèvent » ;

2° Le II est abrogé.

III. - Par dérogation au deuxième alinéa de l'article L. 133-6-8 du code de la sécurité sociale et au IV de l'article 151-0 du code général des impôts, les options prévues au premier alinéa du même article L. 133-6-8 et au premier alinéa du I du même article 151-0 peuvent être exercées par les travailleurs indépendants affiliés au 31 décembre 2009 à la caisse interprofessionnelle d'assurance vieillesse, au titre de l'année 2010, jusqu'au 28 février 2010.

Article 40 ter

(Texte du Sénat)

I. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le dernier alinéa de l'article L. 351-14 est ainsi rédigé :

« Les cotisations sont égales à celles dues en application de l'article L. 351-14-1. » ;

2° L'article L. 742-1 est ainsi modifié :

a) Le 1° est ainsi rédigé :

« 1° Les personnes salariées ou assimilées travaillant hors du territoire français et ayant été à la charge, à quelque titre que ce soit, d'un régime obligatoire français d'assurance maladie pendant une durée déterminée par décret » ;

b) Au 2°, les mots : « de nationalité française » sont remplacés par les mots : « ayant été à la charge, à quelque titre que ce soit, d'un régime obligatoire français d'assurance maladie pendant une durée déterminée par décret » ;

3° L'article L. 742-2 est ainsi modifié :

a) À la fin du premier alinéa, les mots : « afférentes à ces périodes » sont remplacés par une phrase ainsi rédigée : « Les cotisations sont égales à celles dues en application de l'article L. 351-14-1. » ;

b) Au second alinéa, les mots : « de nationalité française » sont remplacés par les mots : « ayant été à la charge, à quelque titre que ce soit, d'un régime obligatoire français d'assurance maladie pendant une durée déterminée par décret, » ;

4° À la fin de l'article L. 742-3, les mots : « , le mode de calcul des cotisations et les coefficients de revalorisation qui leur sont applicables » sont remplacés par les mots : « et le mode de calcul des cotisations » ;

5° À la première phrase du 1° de l'article L. 742-6 et au deuxième alinéa de l'article L. 742-7, les mots : « de nationalité française » sont remplacés par les mots : « ayant été à la charge, à quelque titre que ce soit, d'un régime obligatoire français d'assurance maladie pendant une durée déterminée, » ;

6° À la fin du premier alinéa de l'article L. 742-7, les mots : « afférentes à ces périodes » sont remplacés par les mots : « fixées par référence à celles dues en application de l'article L. 634-2-2 si elles exercent une activité professionnelle énumérée aux articles L. 622-3 et L. 622-4 ou par référence à celles dues en application de l'article L 643-2 si elles exercent une activité professionnelle énumérée à l'article L. 622-5 ».

II. - Le code rural est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa de l'article L. 722-18, les mots : « de nationalité française résidant à l'étranger » sont remplacés par les mots : « ayant été à la charge, à quelque titre que ce soit, d'un régime obligatoire français d'assurance maladie pendant une durée déterminée, résidant à l'étranger et » ;

2° À la fin du premier alinéa de l'article L. 732-52, les mots : « afférentes à ces périodes » sont remplacés par les mots : « égales à celles dues en application de l'article L. 732-27-1 ».

III. - Le présent article est applicable aux demandes d'adhésion et de rachat déposées à compter d'une date fixée par décret et au plus tard au 1 ^er janvier 2011.

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Section 3

Dispositions relatives aux dépenses d'accidents du travail
et de maladies professionnelles

Article 42

(Texte du Sénat)

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le deuxième alinéa de l'article L. 242-7 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Son taux, la durée pendant laquelle elle est due et son montant forfaitaire minimal sont fixés par arrêté. » ;

2° Avant le dernier alinéa de l'article L. 422-4, il est inséré un 1° bis ainsi rédigé :

« 1° bis Imposition découlant d'une répétition dans un établissement dans un délai déterminé de certaines situations particulièrement graves de risque exceptionnel définies par arrêté et qui ont donné lieu à une première injonction à cet établissement ; »

3° L'article L. 422-5 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La caisse mentionnée au premier alinéa peut également accorder, dans des conditions définies par arrêté, des subventions aux entreprises éligibles aux programmes de prévention définis par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ou par la caisse mentionnée au premier alinéa après avis des comités techniques mentionnés respectivement aux articles L. 422-1 et L. 215-4. Ces programmes précisent les risques et les catégories d'entreprises éligibles ainsi que les montants financiers susceptibles d'être alloués. Une subvention ne peut être accordée à une entreprise que si le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail, ou à défaut les délégués du personnel, ont été informés des mesures de prévention préalablement à leur mise en oeuvre. »

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Article 44 bis

(Suppression maintenue)

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Section 4

Dispositions relatives aux dépenses de la branche Famille

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Article 46 bis A

(Supprimé)

Article 46 bis B

(Texte du Sénat)

I. - Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au quatrième alinéa de l'article L. 2324-1, le mot : « conditions » est remplacé, deux fois, par les mots : « seules conditions exigibles » et les mots : « voie réglementaire » sont remplacés par le mot : « décret » ;

2° L'article L. 2324-2 est ainsi rédigé :

« Art. L. 2324-2 . -  Le médecin responsable du service départemental de protection maternelle et infantile vérifie que les conditions mentionnées au quatrième alinéa de l'article L. 2324-1 sont respectées par les établissements et services mentionnés au même article. »

II. - Le deuxième alinéa de l'article L. 421-3 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :

« Un référentiel approuvé par décret en Conseil d'État fixe les critères d'agrément. »

Article 46 bis C

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

Après l'article L. 2324-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 2324-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 2324-2-1 . -  L'autorisation mentionnée au premier alinéa de l'article L. 2324-1 prévoit, à la demande du responsable d'un établissement ou d'un service, des capacités d'accueil différentes suivant les périodes de l'année, de la semaine ou de la journée, compte tenu des variations prévisibles des besoins d'accueil. »

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Article 46 ter

(Texte du Sénat)

I. - Après le premier alinéa de l'article L. 421-4 du code de l'action sociale et des familles, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Le nombre d'enfants pouvant être accueillis simultanément fixé par l'agrément est sans préjudice du nombre de contrats de travail, en cours d'exécution, de l'assistant maternel.

« Le premier agrément de l'assistant maternel autorise l'accueil de deux enfants au minimum, sauf si les conditions d'accueil ne le permettent pas. Le refus de délivrer un premier agrément autorisant l'accueil de deux enfants ou plus est motivé. »

II. - L'article L. 421-14 du même code est ainsi modifié :

1° Les deuxième et troisième alinéas sont ainsi rédigés :

« La durée de la formation obligatoirement suivie par l'assistant maternel avant d'accueillir des enfants ne peut être supérieure au quart de la durée totale de la formation. Le deuxième quart de la formation doit être suivi dans les six mois suivant l'accueil du premier enfant. Des dispenses de formation peuvent être accordées à l'assistant maternel qui justifie d'une formation antérieure équivalente.

« Une initiation aux gestes de secourisme est obligatoire pour exercer la profession d'assistant maternel. » ;

2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« La durée et le contenu des formations suivies par un assistant maternel figurent sur son agrément. »

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Section 5

Dispositions relatives à la gestion du risque et à l'organisation
ou à la gestion interne des régimes obligatoires de base
ou des organismes concourant à leur financement

Article 48

(Texte du Sénat)

L'article L. 723-12-3 du code rural est ainsi rédigé :

« Art. L. 723-12-3. - Le conseil d'administration de la caisse centrale de la mutualité sociale agricole peut prescrire aux organismes de mutualité sociale agricole toutes mesures tendant à la limitation de leurs dépenses budgétaires ou à une plus grande maîtrise des coûts de gestion administrative et technique et des risques financiers.

« Si les mesures prescrites ne sont pas mises en oeuvre, le conseil d'administration peut mettre en demeure l'organisme de prendre, dans un délai déterminé, toutes mesures de redressement utiles.

« À titre exceptionnel, si cette mise en demeure reste sans effet, le conseil d'administration de la caisse centrale peut constituer en son sein une commission qui se substitue au conseil d'administration de l'organisme local pour la mise en oeuvre des mesures de redressement nécessaires, pour une durée qu'il fixe et qui est strictement nécessaire à cette mise en oeuvre.

« Cette commission peut s'adjoindre des personnalités qualifiées désignées par le conseil d'administration de la caisse centrale. La composition de cette commission est soumise à l'approbation du ministre chargé de l'agriculture. Les décisions de la commission sont soumises au contrôle de l'État dans les conditions prévues par l'article L. 152-1 du code de la sécurité sociale et sont exécutoires par les directeurs des caisses concernées dès leur approbation. »

Article 48 bis

(Suppression maintenue)

Section 6

Dispositions relatives aux organismes concourant au financement
des régimes obligatoires

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Section 7

Dispositions relatives au contrôle et à la lutte contre la fraude

Article 50

(Texte du Sénat)

I. - L'article L. 114-17 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est remplacé par cinq alinéas ainsi rédigés :

« Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme chargé de la gestion des prestations familiales ou des prestations d'assurance vieillesse, au titre de toute prestation servie par l'organisme concerné :

« 1° L'inexactitude ou le caractère incomplet des déclarations faites pour le service des prestations ;

« 2° L'absence de déclaration d'un changement dans la situation justifiant le service des prestations ;

« 3° L'exercice d'un travail dissimulé, constaté dans les conditions prévues à l'article L. 114-15, par le bénéficiaire de prestations versées sous conditions de ressources ou de cessation d'activité ;

« 4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir le versement indu de prestations servies par un organisme mentionné au premier alinéa, même sans en être le bénéficiaire. » ;

2° La deuxième phrase du deuxième alinéa est ainsi rédigée :

« Cette limite est doublée en cas de récidive. » ;

3° Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La personne concernée peut former, dans un délai fixé par voie réglementaire, un recours gracieux contre cette décision auprès du directeur. Ce dernier statue après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil d'administration de l'organisme. Cette commission apprécie la responsabilité de la personne concernée dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant. L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé. » ;

4° Le troisième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :

« La pénalité ne peut pas être prononcée s'il a été fait application, pour les mêmes faits, des articles L. 262-52 ou L. 262-53 du code de l'action sociale et des familles. » ;

5° Au dernier alinéa, le mot : « article » est remplacé par la référence : « I » et les mots : « , notamment les situations mentionnées au premier alinéa et le barème des pénalités, » sont supprimés ;

6° Il est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. - Lorsque l'intention de frauder est établie, le montant de la pénalité ne peut être inférieur à un dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale. En outre, la limite du montant de la pénalité prévue au I du présent article est portée à quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas d'une fraude commise en bande organisée au sens de l'article 132-71 du code pénal, cette limite est portée à huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. »

II. - Au premier alinéa de l'article L. 114-15 du code de la sécurité sociale, après la référence : « L. 114-16 » est insérée la référence : « , L. 114-17 ».

III. - Le code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° L'avant-dernier alinéa de l'article L. 262-52 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« L'amende administrative ne peut pas être prononcée s'il a été fait application, pour les mêmes faits, de l'article L. 114-17 du code de la sécurité sociale. » ;

2° À l'avant-dernier alinéa de l'article L. 262-53, après le mot : « active » sont insérés les mots : « , la pénalité mentionnée à l'article L. 114-17 du code de la sécurité sociale » et, après la référence : « L. 262-52 », sont insérés les mots : « du présent code ».

IV. - Le I du présent article s'applique aux faits commis postérieurement à la date de publication du décret pris pour l'application de l'article L. 114-17 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction résultant de la présente loi.

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Article 52

(Texte du Sénat)

Le dernier alinéa du I de l'article 110 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 est ainsi modifié :

1° À la première phrase, l'année : « 2009 » est remplacée par l'année : « 2010 » ;

2° À la dernière phrase, les mots : « juin 2009 » sont remplacés par les mots : « septembre 2010 ».

Article 53

(Texte du Sénat)

I. - Le dernier alinéa du II de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Lorsqu'un contrôle effectué par un médecin à la demande de l'employeur, en application de l'article L. 1226-1 du code du travail, conclut à l'absence de justification d'un arrêt de travail ou fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré, ce médecin transmet son rapport au service du contrôle médical de la caisse dans un délai maximum de quarante-huit heures. Le rapport précise si le médecin diligenté par l'employeur a ou non procédé à un examen médical de l'assuré concerné. Au vu de ce rapport, ce service :

« 1° Soit demande à la caisse de suspendre les indemnités journalières. Dans un délai fixé par décret à compter de la réception de l'information de suspension des indemnités journalières, l'assuré peut demander à son organisme de prise en charge de saisir le service du contrôle médical pour examen de sa situation. Le service du contrôle médical se prononce dans un délai fixé par décret ;

« 2° Soit procède à un nouvel examen de la situation de l'assuré. Ce nouvel examen est de droit si le rapport a fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré. »

II. - Le chapitre III du titre II du livre III du même code est complété par un article L. 323-7 ainsi rédigé :

« Art. L. 323-7. - Lorsqu'une prescription d'arrêt de travail intervient, dans un délai précisé par décret, à la suite d'une décision de suspension des indemnités journalières, la reprise du service de ces dernières est subordonnée à l'avis du service du contrôle médical rendu dans un délai défini par décret. »

III. - Après le troisième alinéa de l'article L. 613-20 du même code, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque la prestation supplémentaire consiste en l'octroi des indemnités journalières prévues au 5° de l'article L. 321-1, le bénéficiaire est soumis aux obligations fixées à l'article L. 323-6, sous peine des pénalités prévues à cet article. L'article L. 323-7 lui est également applicable. »

Article 53 bis

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

Afin d'harmoniser les règles et modalités de contrôle des assurés se trouvant dans l'incapacité physique médicalement constatée de continuer ou de reprendre le travail, le contrôle des arrêts de travail dus à une maladie d'origine non professionnelle des personnes mentionnées à l'article 2 de la loi n° 84-16 du 11 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l'État est confié, à titre expérimental et par dérogation à l'article 35 de la même loi, aux caisses primaires d'assurance maladie et aux services du contrôle médical placés près d'elles. Cette expérimentation s'applique aux arrêts prescrits pour une durée inférieure à six mois consécutifs et n'ouvrant pas droit au régime des congés de longue maladie ou de longue durée.

I. - L'expérimentation porte à la fois sur le contrôle médical des arrêts de travail, tel que prévu aux I, II, IV bis et V de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, et le contrôle des heures de sortie autorisées, tel que prévu au 3° de l'article L. 323-6 du même code.

Toute personne mentionnée à l'article 2 de la loi n° 84-16 du 11 janvier 1984 précitée est tenue de se soumettre aux contrôles organisés, dans le cadre de l'expérimentation, par le service du contrôle médical et la caisse primaire. La caisse informe l'administration lorsque la personne qui doit faire l'objet du ou des contrôles ne respecte pas cette obligation.

Lorsque le service du contrôle médical estime que la prescription d'un arrêt de travail n'est pas ou n'est plus médicalement justifiée, il en informe l'administration. L'avis rendu par le service du contrôle médical s'impose à l'administration.

Lorsque les agents de la caisse primaire d'assurance maladie constatent l'absence du domicile en dehors des heures de sortie autorisées et le caractère volontaire de l'inobservation de cette obligation, la caisse en informe l'administration.

La liste des administrations, des caisses primaires d'assurance maladie et des services du contrôle médical participant à l'expérimentation est fixée par une convention conclue entre le ministre chargé de la sécurité sociale, le ministre chargé de la fonction publique et le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. Elle est publiée par décision du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. Cette convention définit également les engagements réciproques des signataires et prévoit les indicateurs de suivi de l'expérimentation. Elle doit être signée dans un délai de trois mois à compter de la publication de la présente loi.

II. - En cas de non respect de l'obligation de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical et la caisse primaire, l'administration peut interrompre le versement de la rémunération.

En cas de non respect des heures de sortie autorisées, non justifié par des soins ou des examens médicaux, l'administration peut retenir une partie de la rémunération, dans la limite de 50 %.

En cas d'absence de justification médicale de l'arrêt de travail, l'administration enjoint le fonctionnaire à reprendre ses fonctions sous peine d'interruption du versement de sa rémunération. Le fonctionnaire doit reprendre ses fonctions sans délai, dès notification de la décision administrative, sauf à saisir le comité médical de l'avis du service du contrôle médical.

III. - Le comité médical compétent peut être saisi par le fonctionnaire de l'avis rendu par le service du contrôle médical.

Les décisions prises par l'administration en application du II peuvent être contestées par les voies de recours gracieux ou hiérarchique et de recours contentieux devant la juridiction administrative compétente.

IV. - L'expérimentation prévue au présent article prend effet à compter de la signature de la convention prévue au dernier alinéa du I, pour une durée de deux ans. Le Gouvernement transmet au Parlement un rapport d'évaluation, au plus tard six mois avant la fin de l'expérimentation.

V. - L'expérimentation prévue au présent article s'applique également aux personnes mentionnées à l'article 2 de la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale, par dérogation à l'article 58 de la même loi, dès lors qu'elles relèvent d'une collectivité territoriale volontaire pour y participer et répondant aux critères du nombre de fonctionnaires minimal fixé par la convention cadre nationale, prévue à l'alinéa suivant.

La liste des caisses primaires d'assurance maladie et des services du contrôle médical participant à l'expérimentation est fixée par une convention conclue entre le ministre chargé de la sécurité sociale, le ministre chargé des collectivités territoriales et le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. Elle est publiée par décision du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. Cette convention détermine également le nombre minimum de fonctionnaires devant être employés par les collectivités territoriales volontaires pour participer à l'expérimentation. Elle définit enfin les engagements réciproques des signataires et prévoit les indicateurs de suivi de l'expérimentation. Elle doit être signée dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi.

Des conventions locales, signées entre les caisses et collectivités territoriales expérimentatrices, déterminent les modalités pratiques de mise en oeuvre de l'expérimentation dans le respect de la convention cadre précitée. Elles doivent être signées dans un délai de trois mois après signature de la convention mentionnée à l'alinéa précédent.

L'expérimentation s'applique dans les mêmes conditions aux personnes mentionnées à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, par dérogation à l'article 42 de la même loi, dès lors qu'elles relèvent d'un établissement public de santé, volontaire pour y participer et répondant aux critères du nombre de fonctionnaires minimal fixé par la convention cadre nationale, prévue à l'alinéa suivant.

La liste des caisses primaires d'assurance maladie et des services du contrôle médical participant à l'expérimentation est fixée par une convention conclue entre le ministre chargé de la sécurité sociale, le ministre chargé de la santé et le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. Elle est publiée par décision du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. Cette convention détermine également le nombre minimum de fonctionnaires devant être employés par les établissements publics de santé volontaires pour participer à l'expérimentation. Elle  définit enfin les engagements réciproques des signataires et prévoit les indicateurs de suivi de l'expérimentation. Elle doit être signée dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi.

Des conventions locales, signées entre les caisses et établissements publics de santé expérimentateurs, déterminent les modalités pratiques de mise en oeuvre de l'expérimentation dans le respect de la convention cadre précitée. Elles doivent être signées dans un délai de trois mois après signature de la convention mentionnée à l'alinéa précédent.

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Article 54 bis

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I. - La section 3 du chapitre III du titre III du livre I ^er du code de la sécurité sociale est complétée par un article L. 133-4-6 ainsi rédigé :

« Art. L. 133-4-6 . - La prescription est interrompue par une des causes prévues par le code civil. À l'exception des taxes, cotisations et contributions dues ou recouvrées par les organismes chargés du recouvrement, l'interruption de la prescription peut, en outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec demande d'avis de réception, quels qu'en aient été les modes de délivrance. »

II. - L'article L. 262-45 du code de l'action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La prescription est interrompue par une des causes prévues par le code civil. L'interruption de la prescription peut, en outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec demande d'avis de réception, quels qu'en aient été les modes de délivrance. »

III. - Après le deuxième alinéa de l'article L. 351-11 du code de la construction et de l'habitation, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La prescription est interrompue par une des causes prévues par le code civil. L'interruption de la prescription peut, en outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec demande d'avis de réception, quels qu'en aient été les modes de délivrance. »

IV. - Les articles L. 553-1, L. 821-5 et L. 835-3 du code de la sécurité sociale, L. 262-45 du code de l'action sociale et des familles et L. 351-11 du code de la construction et de l'habitation sont complétés par un alinéa ainsi rédigé :

« La prescription est interrompue tant que l'organisme débiteur des prestations familiales se trouve dans l'impossibilité de recouvrer l'indu concerné en raison de la mise en oeuvre d'une procédure de recouvrement d'indus relevant des articles L. 553-2, L. 821-5-1 ou L. 835-3 du code de la sécurité sociale, L. 262-46 du code de l'action sociale et des familles ou L. 351-11 du code de la construction et de l'habitation. »

V. - 1. Aux articles 7-3 de l'ordonnance n° 77-1102 du 26 septembre 1977 portant extension et adaptation au département de Saint-Pierre-et-Miquelon de diverses dispositions relatives aux affaires sociales, 20-9 de l'ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l'amélioration de la santé publique à Mayotte, 12 de l'ordonnance n° 2002-149 du 7 février 2002 relative à l'extension et la généralisation des prestations familiales et à la protection sociale dans la collectivité départementale de Mayotte, 20 de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte, après les mots : « Les articles », est insérée la référence : « L. 133-4-6, ».

2. L'article 40 de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 précitée est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L'article L. 133-4-6 du code de la sécurité sociale est applicable à l'allocation pour adulte handicapé. »

3. L'article 22 de l'ordonnance n° 2006-1588 du 13 décembre 2006 relative au régime de prévention, de réparation et de tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles à Mayotte est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L'article L. 133-4-6 du code de la sécurité sociale est applicable à Mayotte. »

Article 55

(Texte du Sénat)

Après l'article L. 133-4-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 133-4-5 ainsi rédigé :

« Art. L. 133-4-5. - L'infraction définie aux articles L. 8221-3 et L. 8221-5 du code du travail entraîne l'annulation des exonérations et réductions de cotisations et contributions sociales applicables au titre des rémunérations versées aux salariés employés par le donneur d'ordre pour chacun des mois au cours duquel il est constaté par procès-verbal de travail dissimulé, qu'il a participé au délit de travail dissimulé en qualité de complice de son sous-traitant, et ce, dès l'établissement du procès-verbal.

« L'annulation des exonérations et réductions de cotisations et contributions sociales s'applique dans les conditions fixées par l'article L. 133-4-2 du présent code. »

..........................................................................................

ANNEXES

..............................................................................

ANNEXE B

Rapport décrivant les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes ainsi que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour les quatre années à venir

Hypothèses d'évolution moyenne sur la période 2010-2013

					(En %)
	2009	2010	2011	2012	2013
Produit intérieur brut en volume	-2,25	0,8	2,50	2,50	2,50
Masse salariale privée ...........................	-2,00	-0,40	5,00	5,00	5,00
Inflation ...........................................	0,40	1,20	1,75	1,75	1,75
Objectif national de dépenses d'assurance maladie (en valeur) ..............................	3,4	3,0	3,0	3,0	3,0

Le scénario économique retenu est identique à celui présenté dans le cadre du rapport économique, social et financier annexé au projet de loi de finances pour 2010. Il tient compte des hypothèses retenues dans le cadre de la programmation pluriannuelle des finances publiques en termes de croissance, avec une évolution du PIB de 2,5 % par an à partir de 2011. Le rebond de croissance à partir de 2011 repose sur l'hypothèse d'un retour de l'environnement international sur un sentier de croissance moyen et un rattrapage partiel des retards de croissance accumulés entre 2008 et 2010. Ce même effet de rattrapage est envisagé pour la masse salariale après deux années consécutives de décroissance.

À ce stade, en l'absence de schéma de traitement de la dette qui ne peut être décidé dans le contexte économique actuel, les comptes du régime général intègrent les frais financiers qui atteignent 3 milliards d'euros à l'horizon 2013 et sont inclus dans le déficit présenté.

La crise économique éloigne l'horizon de retour à l'équilibre de la sécurité sociale. Cela reste néanmoins un objectif essentiel à la soutenabilité du système de protection sociale. L'action publique doit dès à présent contribuer à renforcer la croissance future par la recherche d'une meilleure compétitivité des entreprises et une maîtrise accrue des dépenses. Malgré les déficits accumulés à fin 2010 qui pénalisent le rétablissement rapide des finances sociales, l'objectif reste bien la réduction régulière des déficits grâce à une maîtrise des dépenses et une préservation de l'assiette des cotisations et contributions sociales.

Des recettes affectées durablement par la crise économique

Les recettes de la sécurité sociale sont majoritairement assises sur les revenus d'activité et font l'objet d'une réactivité importante en cas de retournement de la conjoncture économique. 70 % des recettes du régime général sont en effet constituées des cotisations et de la CSG sur les revenus d'activité.

La perte de recettes imputable à la chute de la masse salariale en 2009 et 2010 sera difficile à résorber. Par rapport à une progression moyenne de la masse salariale privée de 4,1 % constatée sur la période 1998-2007, le régime général perd plus de 12 milliards d'euros de recettes en 2009 et 9 milliards supplémentaires en 2010.

Les revenus du capital sont également affectés en 2010 par la crise : moindres versements de dividendes compte tenu de l'effondrement des revenus des sociétés, baisse des plus-values mobilières du fait de la chute des marchés boursiers, modération des revenus fonciers en raison du retournement du marché immobilier...

Compte tenu de l'écart entre charges et produits à fin 2010, une progression des recettes identique à celle des dépenses ne permet pas de stabiliser le solde.

Le retour de la croissance ne doit pas être freiné par une hausse des prélèvements obligatoires qui affecterait la compétitivité des entreprises et le pouvoir d'achat des ménages. En revanche, dans la continuité des mesures prises dans la présente loi de financement de la sécurité sociale et dans les lois de financement antérieures, le Gouvernement poursuivra son action d'évaluation des niches sociales et de suppression de celles qui se révèlent inéquitables.

La nécessité de poursuivre la maîtrise des dépenses

L'effort de maîtrise des dépenses d'assurance maladie, avec un objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) fixé à 3 % par an, doit se prolonger sur toute la période. C'est une condition indispensable pour infléchir le rythme tendanciel des dépenses et éviter une aggravation des déficits. Respecter cet objectif de 3 % en 2010, 2011, 2012 et 2013 nécessite de réaliser chaque année 2,3 milliards d'euros d'économies nouvelles par rapport à une progression naturelle des dépenses de l'ordre de 4,5 %. Ces efforts doivent permettre de recentrer progressivement l'assurance maladie sur le financement des dépenses les plus utiles médicalement et d'améliorer l'efficacité du système de soins.

En matière de retraites, les dépenses tendancielles sont dynamiques compte tenu de l'arrivée à la retraite des classes nombreuses du baby-boom et de l'allongement de l'espérance de vie. Le contexte économique qui pèse sur les recettes des régimes d'assurance vieillesse rend d'autant plus nécessaire la maîtrise des dépenses pour assurer la pérennité du système de retraites et maintenir l'équité et la solidarité entre les générations. Le rendez-vous 2010 est essentiel, car il doit permettre de restaurer l'équilibre de la branche tant à court terme qu'à moyen et long termes. Conformément à la demande du Président de la République exprimée devant le Congrès le 22 juin 2009, tous les thèmes devront être abordés : l'âge, la durée de cotisations, la pénibilité, le niveau des cotisations, la transition entre vie active et retraite, la mobilité entre les régimes... Le Conseil d'orientation des retraites doit également, à la demande du Parlement, remettre un rapport début 2010 sur les pistes d'une évolution globale du système de retraite français, en examinant les modalités techniques de passage à un régime par points ou de « comptes notionnels ».

En matière d'assurance vieillesse, la réflexion sur la réallocation de certaines dépenses et recettes au sein du système de protection sociale doit se poursuivre. La possibilité de diminuer les cotisations d'assurance chômage et d'augmenter à due concurrence les cotisations vieillesse voit son horizon repoussé compte tenu de la dégradation de la situation financière du régime d'assurance chômage sous l'effet de la crise économique. En revanche, au sein de la sécurité sociale, certaines réallocations de charges gardent toute leur raison d'être. Ainsi, dans la logique de prise en charge des avantages non contributifs par le Fonds de solidarité vieillesse, la présente loi de financement de la sécurité sociale prévoit que le FSV finance les validations gratuites de trimestres accordées au titre des périodes d'arrêt maladie, maternité, ou d'invalidité, qui sont aujourd'hui prises en charge par la Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV). Cette opération sera conduite en deux temps, pour environ 600 millions d'euros en 2010 et autant en 2011. Elle sera neutre financièrement pour le FSV. Celui-ci profite en effet du transfert progressif sur trois ans de l'intégralité du financement des majorations de pensions pour enfants à la Caisse nationale d'allocations familiales (CNAF), voté en loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

La branche Famille devra contribuer au redressement des finances sociales. Les perspectives relativement modérées d'inflation faciliteront cet effort de maîtrise malgré une dynamique démographique susceptible d'accroître tendanciellement les dépenses notamment sur la petite enfance. La priorité donnée au développement des modes de garde pour les enfants de moins de trois ans doit inciter à faire des choix afin de rétablir l'équilibre structurel de la branche.

Régime général

	(En milliards d'euros)
	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013
Maladie
Recettes	135,4	140,7	139,3	141,2	147,4	154,1	160,6
Dépenses	140,0	145,2	150,8	155,7	160,9	166,3	171,9
Solde	-4,6	-4,4	-11,5	-14,5	-13,5	-12,2	-11,3
Accidents du travail/Maladies professionnelles
Recettes	10,2	10,8	10,5	10,6	11,2	11,7	12,2
Dépenses	10,7	10,5	11,2	11,4	11,7	11,9	12,2
Solde	-0,5	0,2	-0,6	-0,8	-0,5	-0,2	0,0
Famille
Recettes	54,9	57,2	56,1	49,6	51,8	54,0	56,3
Dépenses	54,8	57,5	59,2	54,1	56,1	57,8	59,4
Solde	0,2	-0,3	-3,1	-4,4	-4,3	-3,8	-3,2
Vieillesse
Recettes	85,8	89,5	90,7	92,1	96,4	100,2	104,2
Dépenses	90,4	95,1	98,9	102,9	108,0	113,2	118,7
Solde	-4,6	-5,6	-8,2	-10,7	-11,6	-13,0	-14,5
Toutes branches consolidé
Recettes	281,6	293,1	291,2	288,1	301,1	314,4	327,5
Dépenses	291,1	303,3	314,6	318,5	331,1	343,6	356,4
Solde	-9,5	-10,2	-23,4	-30,5	-29,9	-29,2	-28,9

Ensemble des régimes obligatoires de base

	(En milliards d'euros)
	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013
Maladie
Recettes	157,4	164,0	162,3	164,6	171,4	178,8	186,0
Dépenses	162,4	168,1	173,8	179,1	184,9	191,0	197,3
Solde	-5,0	-4,1	-11,5	-14,5	-13,5	-12,2	-11,3
Accidents du travail/Maladies professionnelles
Recettes	11,7	12,3	12,1	12,1	12,7	13,2	13,8
Dépenses	12,1	12,1	12,6	12,9	13,1	13,4	13,6
Solde	-0,4	0,2	-0,5	-0,7	-0,4	-0,1	0,2
Famille
Recettes	55,4	57,7	56,6	50,1	52,3	54,5	56,8
Dépenses	55,2	58,0	59,7	54,5	56,6	58,2	59,9
Solde	0,2	-0,3	-3,1	-4,4	-4,3	-3,7	-3,1
Vieillesse
Recettes	169,1	175,3	178,4	182,4	189,2	195,9	202,9
Dépenses	173,0	180,9	187,9	195,0	202,6	210,7	219,0
Solde	-3,9	-5,6	-9,5	-12,6	-13,4	-14,8	-16,1
Toutes branches consolidé
Recettes	388,7	404,2	403,8	403,7	419,8	436,6	453,5
Dépenses	397,9	414,0	428,4	435,9	451,4	467,5	483,8
Solde	-9,1	-9,7	-24,6	-32,2	-31,6	-30,8	-30,4

Fonds de solidarité vieillesse

	(En milliards d'euros)
	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013
Recettes	14,4	15,4	12,9	12,9	14,2	14,7	15,3
Dépenses	14,3	14,5	16,0	17,4	18,2	18,4	18,5
Solde	0,2	0,8	-3,0	-4,5	-4,0	-3,7	-3,1

Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles

(En milliards d'euros)
	2008
Recettes	22,1
Dépenses	16,8
Solde	5,3

ANNEXE C

État des recettes par catégorie et par branche : des régimes obligatoires de base de sécurité sociale ; du régime général de la sécurité sociale ; des fonds concourant au financement des régimes obligatoires de sécurité sociale

1. Recettes par catégorie et par branche des régimes obligatoires de base de sécurité sociale

Exercice 2008

(En milliards d'euros)
	Maladie	Vieillesse	Famille	Accidents du travail/ Maladies professionnelles	Total par catégorie
Cotisations effectives	73,9	94,7	32,4	8,9	209,8
Cotisations fictives	1,0	36,5	0,1	0,3	38,0
Cotisations prises en charge par l'État	1,9	1,7	0,8	0,0	4,5
Cotisations prises en charge par la sécurité sociale	1,4	0,0	0,3	0,0	1,7
Autres contributions publiques	0,4	6,2	6,8	0,1	13,5
Impôts et taxes affectés Dont contribution sociale généralisée	79,3 59,4	14,3 0,0	16,5 12,2	2,2 0,0	112,2 71,5
Transferts reçus	1,5	19,5	0,0	0,1	16,0
Revenus des capitaux	0,1	0,3	0,1	0,0	0,5
Autres ressources	2,5	0,8	0,4	0,7	4,3
Total par branche	164,0	175,3	57,7	12,3	404,2

Exercice 2009 (prévisions)

(En milliards d'euros)
	Maladie	Vieillesse	Famille	Accidents du travail/ Maladies professionnelles	Total par catégorie
Cotisations effectives	73,4	94,5	31,9	8,7	208,5
Cotisations fictives	1,0	38,4	0,1	0,3	39,9
Cotisations prises en charge par l'État	1,7	1,4	0,7	0,0	3,8
Cotisations prises en charge par la sécurité sociale	1,2	0,0	0,4	0,0	1,5
Autres contributions publiques	0,4	6,3	6,7	0,1	13,6
Impôts et taxes affectés Dont contribution sociale généralisée	79,8 57,8	15,5 0,0	16,1 11,9	2,1 0,0	113,6 69,7
Transferts reçus	2,1	21,0	0,0	0,1	17,6
Revenus des capitaux	0,0	0,3	0,0	0,0	0,3
Autres ressources	2,7	0,9	0,7	0,7	5,0
Total par branche	162,3	178,4	56,6	12,1	403,8

Exercice 2010 (prévisions)

(En milliards d'euros)
	Maladie	Vieillesse	Famille	Accidents du travail/ Maladies professionnelles	Total par catégorie
Cotisations effectives	73,9	95,5	31,9	8,8	210,1
Cotisations fictives	1,1	39,9	0,1	0,4	41,5
Cotisations prises en charge par l'État	1,7	1,4	0,7	0,0	3,8
Cotisations prises en charge par la sécurité sociale	1,3	0,0	0,4	0,0	1,7
Autres contributions publiques	0,4	6,5	0,0	0,1	7,0
Impôts et taxes affectés Dont contribution sociale généralisée	81,4 58,2	15,4 0,0	16,3 12,0	2,2 0,0	115,3 70,2
Transferts reçus	2,0	22,6	0,0	0,1	19,0
Revenus des capitaux	0,0	0,2	0,0	0,0	0,3
Autres ressources	2,8	0,8	0,7	0,6	4,9
Total par branche	164,6	182,4	50,1	12,1	403,7

Les montants figurant en total par branche et par catégorie peuvent être différents de l'agrégation des montants détaillés du fait des opérations réciproques (notamment transferts).

2. Recettes par catégorie et par branche du régime général de sécurité sociale

Exercice 2008

(En milliards d'euros)
	Maladie	Vieillesse	Famille	Accidents du travail/ Maladies professionnelles	Total par catégorie
Cotisations effectives	66,0	60,7	32,0	8,2	167,0
Cotisations fictives	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0
Cotisations prises en charge par l'État	1,8	1,4	0,8	0,0	4,0
Cotisations prises en charge par la sécurité sociale	1,4	0,0	0,3	0,0	1,7
Autres contributions publiques	0,4	0,0	6,8	0,0	7,2
Impôts et taxes affectés Dont contribution sociale généralisée	66,8 52,2	9,6 0,0	16,4 12,2	2,0 0,0	94,8 64,4
Transferts reçus	1,7	17,4	0,0	0,0	14,1
Revenus des capitaux	0,0	0,0	0,1	0,0	0,1
Autres ressources	2,3	0,2	0,4	0,5	3,3
Total par branche	140,7	89,5	57,2	10,8	293,1

Exercice 2009 (prévisions)

(En milliards d'euros)
	Maladie	Vieillesse	Famille	Accidents du travail/ Maladies professionnelles	Total par catégorie
Cotisations effectives	65,4	60,4	31,6	8,0	165,4
Cotisations fictives	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0
Cotisations prises en charge par l'État	1,5	1,2	0,6	0,0	3,4
Cotisations prises en charge par la sécurité sociale	1,2	0,0	0,4	0,0	1,5
Autres contributions publiques	0,4	0,0	6,7	0,0	7,1
Impôts et taxes affectés Dont contribution sociale généralisée	66,0 50,3	9,9 0,0	16,0 11,9	2,0 0,0	93,9 62,2
Transferts reçus	2,4	19,0	0,0	0,0	16,0
Revenus des capitaux	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0
Autres ressources	2,5	0,2	0,6	0,5	3,8
Total par branche	139,3	90,7	56,1	10,5	291,2

Exercice 2010 (prévisions)

(En milliards d'euros)
	Maladie	Vieillesse	Famille	Accidents du travail/ Maladies professionnelles	Total par catégorie
Cotisations effectives	65,9	60,4	31,7	8,1	166,0
Cotisations fictives	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0
Cotisations prises en charge par l'État	1,5	1,2	0,7	0,0	3,4
Cotisations prises en charge par la sécurité sociale	1,3	0,0	0,4	0,0	1,7
Autres contributions publiques	0,4	0,0	0,0	0,0	0,4
Impôts et taxes affectés Dont contribution sociale généralisée	67,1 50,4	9,6 0,0	16,3 12,0	2,1 0,0	95,0 62,4
Transferts reçus	2,5	20,6	0,0	0,0	17,7
Revenus des capitaux	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0
Autres ressources	2,6	0,2	0,6	0,5	3,9
Total par branche	141,2	92,1	49,6	10,6	288,1

Les montants figurant en total par branche et par catégorie peuvent être différents de l'agrégation des montants détaillés du fait des opérations réciproques (notamment transferts).

3. Recettes par catégorie et par branche des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale

Exercice 2008

(En milliards d'euros)
	Fonds de solidarité vieillesse	Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles
Cotisations effectives	0,0	1,7
Cotisations fictives	0,0	0,0
Cotisations prises en charge par l'État	0,0	0,0
Autres contributions publiques	0,0	0,0
Impôts et taxes affectés Dont contribution sociale généralisée	13,0 11,6	6,5 1,0
Transferts reçus	2,4	5,6
Revenus des capitaux	0,0	0,0
Autres ressources	0,0	8,2
Total par organisme	15,4	22,1

Exercice 2009 (prévisions)

(En milliards d'euros)
	Fonds de solidarité vieillesse
Cotisations effectives	0,0
Cotisations fictives	0,0
Cotisations prises en charge par l'État	0,0
Autres contributions publiques	0,0
Impôts et taxes affectés Dont contribution sociale généralisée	10,0 9,1
Transferts reçus	2,9
Revenus des capitaux	0,0
Autres ressources	0,0
Total par organisme	12,9

Exercice 2010 (prévisions)

(En milliards d'euros)
	Fonds de solidarité vieillesse
Cotisations effectives	0,0
Cotisations fictives	0,0
Cotisations prises en charge par l'État	0,0
Autres contributions publiques	0,0
Impôts et taxes affectés Dont contribution sociale généralisée	9,3 9,2
Transferts reçus	3,6
Revenus des capitaux	0,0
Autres ressources	0,0
Total par organisme	12,9