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N° 2092
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 TREIZIÈME LÉGISLATURE |
N° 99
SESSION ORDINAIRE DE 2009-2010 |
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Enregistré à la Présidence de
l'Assemblée nationale
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Annexe au procès-verbal de la séance du 18 novembre 2009 |
RAPPORT
FAIT
AU NOM DE LA COMMISSION MIXTE PARITAIRE (1) CHARGÉE DE PROPOSER UN TEXTE SUR LES DISPOSITIONS RESTANT EN DISCUSSION DU PROJET DE LOI de financement de la sécurité sociale pour 2010 ,
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PAR M. YVES BUR Rapporteur, Député. |
PAR M. ALAIN VASSELLE Rapporteur, Sénateur. |
( 1) Cette commission est composée de : M. Pierre Méhaignerie, député , président ; Mme Muguette Dini, sénatrice, vice-présidente ; M. Yves Bur, député, M. Alain Vasselle, sénateur, rapporteurs.
Membres titulaires : Mme Marie-Françoise Clergeau, M. Jean-Pierre Door, MM. Michel Issindou, Denis Jacquat, Mme Catherine Lemorton, députés, M. Bernard Cazeau, Mmes Christiane Demontès, M. Gérard Dériot, MM. Guy Fischer, Dominique Leclerc, sénateurs ;
Membres suppléants : Mme Catherine Génisson, MM. Maxime Gremetz, Guy Lefrand, M. Jean Mallot, Mme Marie-Anne Montchamp, M. Jean-Luc Préel, Mme Isabelle Vasseur, députés ; MM. François Autain, Yves Daudigny, Mme Sylvie Desmarescaux, MM. Jean-Jacques Jégou, André Lardeux, Mme Raymonde Le Texier, M. Alain Milon, sénateurs.
Voir les numéros :
Assemblée nationale ( 13 ème législ.) : Première lecture : 1976, 1994, 1995, 2071 et T.A. 358
Sénat : 82 , 90, 91 et T.A. 18 (2009-2010)
TRAVAUX DE LA COMMISSION MIXTE PARITAIRE
Mesdames, Messieurs,
Conformément au deuxième alinéa de l'article 45 de la Constitution et à la demande de M. le Premier ministre, une commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 s'est réunie le mercredi 18 novembre 2009 à l'Assemblée nationale.
La commission a d'abord procédé à la nomination de son bureau, qui a ainsi été constitué :
- M. Pierre Méhaignerie, député, président ;
- Mme Muguette Dini, sénatrice, vice-présidente.
La commission a ensuite désigné :
- M. Yves Bur, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale ;
- M. Alain Vasselle, sénateur, rapporteur pour le Sénat.
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La commission mixte paritaire a ensuite procédé à l'examen du texte.
En guise de préambule, le président Pierre Méhaignerie, député , a rappelé qu'il restait cinquante six articles en discussion, soit plus que le nombre d'articles du projet de loi initial, ce qui témoigne de l'importance des ajouts des deux assemblées.
Cependant, ces deux lectures ont aussi soulevé des points de divergence, sur lesquels nos deux rapporteurs devront trouver une voie d'entente. Si certains sujets délicats le nécessitent, je proposerai une interruption de séance, afin de faciliter nos débats. La question des regroupements d'assistants maternels soulève notamment un certain nombre de difficultés, auxquelles j'ai été sensibilisé par nos collègues Jean Arthuis et Alain Lambert. Je ne doute pas que nous trouverons la synthèse de nos positions respectives.
Mme Muguette Dini, sénatrice, vice-présidente, a souligné que le projet de loi de financement de la sécurité sociale, bien que d'un format relativement réduit cette année, a suscité au Sénat de longs débats, souvent passionnés et toujours passionnants. Alors que ce texte est présenté comme un projet « d'attente », dans l'espoir d'une sortie de crise prochaine, ces discussions montrent que, dans les deux assemblées, les parlementaires de toutes les tendances politiques s'impliquent sans cesse davantage dans un débat qui, par nature, intéresse et concerne tous nos concitoyens. Il est donc souhaitable de parvenir à un texte commun, respectant le travail des uns et des autres.
Le président Pierre Méhaignerie, député , a rappelé l'importance des déficits de nos comptes sociaux. Si j'ai pris en compte que la quasi-totalité des pays européens, à l'exception de l'Espagne, a fait le choix de l'attente afin de ne pas compromettre la sortie de crise, il est clair qu'il faudra travailler en profondeur pour le prochain projet de loi de financement. Je souhaite que nous puissions travailler ensemble dans ce sens.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a rappelé que le projet de loi initial de financement de la sécurité sociale comprenait cinquante-quatre articles, auxquels se sont ajoutés vingt-neuf articles additionnels introduits par l'Assemblée nationale.
Le Sénat en a modifié vingt-huit, supprimé cinq et a introduit vingt-trois nouveaux articles. Ce sont donc aujourd'hui cinquante-six articles qui doivent faire l'objet d'un examen en commission mixte paritaire.
Après examen par le Sénat, le projet de loi compte ainsi cent un articles, qui, pour près de la moitié, sont l'expression du droit d'amendement des parlementaires.
Les travaux du Sénat ont conduit au vote conforme de la première partie du texte, relative à l'exercice 2008.
Pour la deuxième partie, consacrée à l'exercice 2009, il a réduit, à l'article 6, la dotation de la Caisse nationale d'assurance maladie à l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS), afin de tenir compte, d'une part, du changement de taux de TVA pour l'acquisition des vaccins contre la grippe A, d'autre part, du financement par l'État de la mise à disposition de l'Organisation mondiale de la santé de 9 millions de doses de vaccins.
Pour l'année 2010, objet des troisième et quatrième parties, la priorité, pour le Sénat, était de faire un premier pas, dès cette année, sur la question du traitement des déficits sociaux. Nous avons donc proposé une augmentation de la CRDS de 0,15 %, ce qui correspond à une reprise de dette par la CADES d'environ 20 milliards d'euros, permettant de réduire le plafond d'emprunt de l'ACOSS de 65 à 45 milliards d'euros.
Pour toutes les raisons que l'on connaît, le Gouvernement n'a pas souhaité l'adoption de ce dispositif. Il s'est néanmoins engagé formellement à ce que la question soit réglée dans le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale. Pour ce faire, une commission de la dette sociale, composée de cinq députés et de cinq sénateurs, décidera avant l'été, sur la base d'un rapport gouvernemental présentant les différentes options possibles, sans aucune exclusive, des moyens d'amortir la dette accumulée à la fin 2010.
Ce n'est évidemment pas pleinement satisfaisant, mais il s'agit tout de même de vrais gages dont le Sénat a pris acte.
Sur la troisième partie, relative aux recettes et à l'équilibre pour 2010, cinq autres sujets méritent d'être signalés.
Le Sénat a supprimé la fixation du taux K à 1 % pour 2011 prévue l'année dernière. À la réflexion, il a semblé préférable que ce taux, qui est un instrument de régulation, puisse être adapté chaque année en fonction du contexte économique.
À l'article 12, nous avons adopté un amendement du Gouvernement augmentant la fraction de la taxe sur les dépenses de promotion des dispositifs médicaux affectée à la Haute Autorité de santé, afin de maintenir les ressources de celles-ci.
Sur les retraites chapeau, le Sénat a souhaité
aller un peu
plus loin que l'Assemblée nationale, en instituant un
plafonnement
pour l'exonération de charges sociales dont
bénéficie ce dispositif.
À l'initiative de Nicolas About, il a décidé de soumettre à une contribution sociale les gains résultant des appels téléphoniques surtaxés sollicités dans le cadre des jeux télévisés.
Sur le droit à l'image collective des sportifs, il a simplement reporté au 30 juin 2010 l'extinction du dispositif d'exonération, afin de respecter le calendrier des clubs sportifs et des championnats.
Sur la quatrième partie relative aux dépenses pour l'année 2010 et, pour commencer, sur l'assurance maladie, le Sénat a adopté plusieurs modifications importantes, reflétant notamment son souci de préserver l'assurance maladie de la charge financière de la pandémie grippale H1N1. Nous avons donc refusé qu'elle supporte le coût des réquisitions de personnel vaccinant et que les effets de cette maladie soient neutralisés dans le déclenchement de la procédure d'alerte en cas de dépassement de l'ONDAM.
Le Sénat a complété l'article 29 pour donner une base législative à l'adaptation, selon les recommandations de la Haute Autorité de santé, du dispositif réglementaire largement obsolète relatif aux affections de longue durée (ALD).
Sur l'article 29 bis , il a partagé le souhait de l'Assemblée nationale de permettre que les génériques puissent avoir un aspect similaire aux médicaments princeps, ce qui répond à un véritable intérêt de santé publique et facilitera aussi la pénétration des génériques. Nous avons cependant retenu une rédaction qui circonscrit plus précisément l'exception aux droits de propriété intellectuelle.
Le Sénat n'a pas retenu, en revanche, les dispositions introduites à l'article 29 quinquies pour permettre la mise sous accord préalable des praticiens ne prescrivant pas suffisamment de génériques. Nous sommes très conscients de la nécessité de réduire les prescriptions hors répertoire dont l'importance représente une fâcheuse « exception française », mais nous avons aussi été sensibles aux difficultés d'application de ce dispositif. En outre la mise sous accord préalable permet de lutter contre les prescriptions « hors normes ». Mais en France, malheureusement, la norme est plutôt l'insuffisance de la prescription de génériques.
À l'article 29 septies , nous avons repris des dispositions adoptées dans le cadre de la loi du 21 juillet 2009 dite « HPST » mais invalidées par le Conseil constitutionnel, autorisant l'expérimentation d'une consultation annuelle de prévention pour les jeunes de seize à vingt-cinq ans ;
À l'article 30 quater , nous avons prévu la substitution de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) au gynécologue obstétricien condamné à réparer un dommage, lorsque le délai de validité de sa couverture d'assurance est expiré. Le Sénat a également obtenu l'engagement du Gouvernement de relever les montants minimums des garanties souscrites par les professionnels libéraux.
Il a par ailleurs souhaité faire aboutir dès 2014 le processus de convergence tarifaire entre hôpitaux publics et cliniques privées, dont le Gouvernement voulait repousser l'échéance de 2012 à 2018.
À l'article 34, relatif à la contribution des régimes d'assurance maladie au financement des agences régionales de santé (ARS), nous avons jugé juridiquement fragiles et par ailleurs peu souhaitables les dispositions du projet de loi initial, prévoyant que l'assurance maladie financerait un fonds de concours consacré aux dépenses d'installation des ARS et nous les avons donc supprimées. Nous avons surtout jugé indispensable de chiffrer et de plafonner la contribution qu'apporteront en 2010 les régimes d'assurance maladie au financement des agences, plafond qui a été substantiellement relevé à la demande du Gouvernement.
Sur la partie médico-sociale, le Sénat a, à l'unanimité, décidé que l'augmentation du forfait hospitalier ne pourra avoir pour effet de limiter les ressources des personnes handicapées hébergées en maisons d'accueil spécialisées au-delà du reste à vivre.
Nous avons également étendu le champ du contrôle de la Cour des comptes aux établissements de santé privés et aux organismes médico-sociaux, en raison des moyens publics importants dont ils bénéficient.
Sur la branche vieillesse, le Sénat a modifié le texte dans deux directions :
- il a complété le nouveau régime de la majoration de cotisation d'assurance des mères de famille par un certain nombre de précisions techniques ;
- il a décidé d'interdire le cumul de la majoration de durée d'assurance pour interruption d'activité, dont bénéficient les fonctionnaires, avec l'assurance vieillesse des parents au foyer.
Sur la branche famille, le Sénat a souhaité, d'une part, sécuriser, grâce à la délégation d'accueil, les regroupements d'assistantes maternelles déjà prévus par la loi mais rendus inopérants par des mesures d'application inappropriées, d'autre part, faciliter l'accès à la profession et renforcer la formation des assistantes maternelles.
Enfin, en matière de gestion interne des régimes, d'organisation des contrôles et de lutte contre la fraude, le Sénat a, outre quelques ajustements, décidé de mettre en place, à titre expérimental, le contrôle des arrêts maladie des fonctionnaires par l'assurance maladie.
Au total, l'ensemble des modifications apportées par le Sénat ne semble pas de nature à nous empêcher de trouver, sans trop de difficultés, une rédaction commune sur ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.
M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a déclaré avoir bon espoir que cette discussion aboutira sans difficulté à un accord entre les deux chambres.
Tout d'abord, en termes purement quantitatifs, les articles restant en discussion sont beaucoup moins nombreux que l'année dernière. En outre, sur bon nombre de ces articles, je suis convaincu que la commission mixte paritaire sera disposée à adopter le texte du Sénat.
Je me contenterai donc d'indiquer les quelques articles sur lesquels des choix devront être opérés.
En ce qui concerne les dispositions relatives aux recettes, pour l'article 14 relatif aux retraites chapeau, nous vous proposerons, avec Alain Vasselle, un amendement réécrivant la disposition adoptée par le Sénat afin de la rendre plus facilement applicable.
Par ailleurs, nous vous proposerons une rédaction plus précise relative à l'assiette et aux modalités de recouvrement de la contribution sur les appels et messages surtaxés dans le cadre des jeux télévisés prévue à l'article 17 bis A.
Pour ce qui est de la branche maladie, je souhaite que soit rétabli l'article 28, qui a pour double objet de neutraliser les dépenses de soins de ville induites par la pandémie grippale dans l'évaluation par le comité d'alerte du risque de dépassement de l'ONDAM pour 2010, car ces dépenses sont à la fois exceptionnelles et inévitables.
Il me semble aussi préférable de revenir au texte de l'Assemblée pour l'article 29, qui institue un dispositif d'exonération post-ALD. En effet, si le texte du Sénat est plus lisible que celui de l'Assemblée, il est moins précis dans la définition des actes et examens qui pourraient être pris en charge à 100 %.
S'agissant de l'article 29 quater , le Sénat a souhaité renforcer la place du médecin traitant dans le traitement des pathologies détectées par les sages-femmes. Ainsi, cette mesure rouvre, sans que cela soit nécessaire, le débat sur l'accès direct au gynécologue, qui a été tranché il y a plusieurs années dans un sens qui me parait équilibré. Je souhaite donc la suppression de cet article.
Je vous proposerai également de supprimer l'article 30 ter , qui ouvre aux orthoprothésistes, podo-orthésistes et aux orthopédistes-orthésistes le droit de renouveler et d'adapter des prescriptions d'orthèses plantaires. J'estime qu'avant d'adopter une telle mesure, il faut évaluer celle qui a reconnu des compétences similaires aux pédicures-podologues. Cette dernière a-t-elle permis d'atteindre les buts recherchés, en matière d'économies comme en matière d'accès aux soins et de qualité de la prise en charge ? Ce n'est pas encore établi.
Enfin, je crois que la CMP pourra utilement poursuivre les travaux entrepris par le Sénat sur la question de la responsabilité civile professionnelle des gynécologues et obstétriciens, et aboutir à une rédaction de l'article 30 quater qui permette de régler ce problème, dont nous sommes régulièrement saisis.
A l'article 32, je proposerai de remplacer la date d'achèvement du processus de convergence intersectorielle retenue par le Sénat - à savoir 2014 - par la date de 2018. En effet, l'échéance de 2018 permet, d'une part, de mener à bien les études indispensables pour identifier et expliquer la totalité des écarts de coûts entre les deux secteurs et, d'autre part, de rendre supportables sur le plan financier, organisationnel et social - en particulier au niveau local - les efforts liés à la convergence tarifaire.
Je souhaite également la suppression de l'article 32 bis A , qui vise à instaurer un coefficient correcteur en faveur de certains établissements pour tenir compte des écarts de charges financières résultant d'obligations légales et réglementaires particulières en matière sociale et fiscale. De tels écarts de coûts nécessitent, en effet, encore d'être objectivés par une étude sur le coût du travail qui sera disponible à la fin de 2009 et une étude sur la fiscalité, dont les résultats devraient être connus avant la fin 2012. Par ailleurs, ces coefficients comportent le risque d'accroître la complexité du dispositif de convergence en le rendant moins lisible.
Je proposerai une réécriture globale de l'article 32 bis B qui, tout en autorisant la Cour des comptes à examiner l'usage par les établissements privés des fonds de l'assurance maladie ne comporte pas de risque de confusion avec une revendication d'un contrôle des comptes des établissements privés, lesquels sont déjà certifiés par des commissaires aux comptes, mais se rattache plus directement à une démarche d'évaluation au profit du Parlement.
Il me paraît également utile de rétablir l'article 32 bis dans une rédaction proche de celle de l'Assemblée nationale, car s'il est parfaitement légitime de permettre aux établissements de santé de faire figurer sur leurs sites informatiques des informations sur les tarifs et honoraires des professionnels de santé qui y exercent de manière à assurer une meilleure information des patients, il m'apparaît qu'il doit être possible pour le site de l'établissement de faire figurer les tarifs des professionnels, sans avoir besoin qu'ils soient transmis par les gestionnaires des régimes obligatoires de base d'assurance maladie. La rédaction que je propose n'empêche toutefois pas la possibilité de conclure une convention entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les organisations représentatives des établissements de santé pour préciser les conditions dans lesquelles les régimes pourront fournir leurs informations aux établissements, comme le souhaite le Sénat.
En ce qui concerne le secteur médico-social, deux articles peuvent soulever des difficultés.
Le premier est l'article 33 bis B qui met en place une péréquation temporaire de la dotation versée aux départements par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) au titre de la prestation de compensation du handicap. Même si je comprends les intentions du Sénat, j'ai quelques doutes quant à sa place en loi de financement de la sécurité sociale.
Le second est l'article 33 sexies qui vise à prendre en compte la spécificité du secteur médico-social pour l'application de la pénalité « emploi des seniors ». Ici encore, nous partageons cet objectif mais le passage par la loi est inutile, le Gouvernement s'étant engagé à régler ce problème par circulaire. Je vous en proposerai donc la suppression.
Concernant la branche vieillesse, plus particulièrement la réforme de la majoration de durée d'assurance, je souhaite revenir à une durée de trois ans pour la période à l'issue de laquelle le choix de répartition, entre les parents, des trimestres d'éducation doit s'exercer.
Enfin, pour la branche famille, il me semble impératif, à l'article 46 bis A, de garantir la sécurité juridique des regroupements d'assistants maternels. J'en proposerai donc la suppression.
En conclusion, au vu de ces quelques articles qui méritent encore discussion, je me réjouis de constater que les désaccords entre nos deux assemblées se révèlent non seulement fort peu nombreux, mais aussi de portée limitée.
La commission mixte paritaire est ensuite passée à l'examen des articles restant en discussion.