Section 2 - Dispositions relatives aux dépenses
Article 6 - Dotations au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins et à l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires
Objet : Cet article tend à rectifier le montant de la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement pour l'année 2009 du Fiqcs et de l'Eprus.
I - Le dispositif proposé
1 - Le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs)
Créé par l'article 94 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, le Fiqcs rassemble dans un même dispositif le fonds d'aide à la qualité des soins de ville (Faqsv) et la dotation nationale de développement des réseaux (DNDR). Ce fonds a pour vocation d'accroître l'efficacité de la politique de coordination des soins et le décloisonnement du système de santé en contribuant au financement :
- du développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de santé liant des professionnels de santé exerçant en ville et des établissements de santé et médico-sociaux ;
- des actions ou des structures concourant à l'amélioration de la permanence des soins et notamment les maisons médicales de garde ;
- des actions ou des structures visant au maintien de l'activité et à l'installation de professionnels de santé pour favoriser un égal accès aux soins sur le territoire ;
- des actions favorisant un exercice pluridisciplinaire et regroupé des professionnels de santé ;
- de la mise en oeuvre du dossier médical personnel et, notamment, du développement d'une offre d'hébergement des données de santé des assurés sociaux permettant le partage de données médicales.
La loi HPST du 21 juillet 2009 a étendu les missions du Fiqcs. Ainsi, son article 41 a inséré dans le code de la santé publique un article L. 1323-5 qui prévoit la possibilité pour les réseaux, centres, maisons et pôles de santé de percevoir une dotation du Fiqcs pour financer l'exercice coordonné des soins en leur sein s'ils ont signé un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec une agence régionale de santé (ARS).
L'article 118 de la même loi permet aux agences régionales de santé de proposer aux professionnels de santé concernés, aux centres de santé, aux pôles de santé, aux établissements de santé, aux établissements d'hébergement pour personnes âgées et dépendantes, aux maisons de santé, aux services médico-sociaux, ainsi qu'aux réseaux de santé, d'adhérer à des contrats ayant pour objet d'améliorer la qualité et la coordination des soins et leur ouvrant droit à une contrepartie financière, imputée notamment sur les dotations régionales du Fiqcs.
La gestion du fonds est assurée au niveau national par le conseil national de gestion (CNG), qui définit et gère les orientations stratégiques et la dotation du Fiqcs, et par le conseil national de la qualité et de la coordination des soins (CNQCS) décidant de l'attribution des aides financières au titre du Fiqcs.
Au niveau régional, le Fiqcs dispose d'un exécutif, actuellement confié aux missions régionales de santé (MRS), auxquelles l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale confie la tâche de préparer et d'exercer les compétences conjointes de l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH) et de l'union régionale des caisses d'assurance maladie (Urcam). Il dispose également d'un organe délibérant régional, le conseil régional de la qualité et de la coordination des soins (CRQCS). A compter de l'entrée en vigueur de l'article 118 de la loi HPST prévue le 1 er juillet 2010 au plus tard, l'enveloppe régionale du Fiqcs sera déléguée aux ARS .
Les ressources du fonds sont constituées par une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale, en application de l'article L. 221-1 du code de la sécurité sociale. A cette dotation s'ajoute le fonds de roulement constitué par les excédents accumulés les années précédentes.
Pour 2009, la loi de financement de la sécurité sociale avait fixé le montant de la dotation du Fiqcs à 240 millions d'euros pour un montant maximum de dépenses de 320 millions d'euros .
Les crédits du Fiqcs sont répartis entre une enveloppe nationale et une enveloppe régionale. Le budget des dotations régionales 2009 s'élève à 242,5 millions d'euros, dont 199 millions au titre des enveloppes gérées par les MRS et 43,5 millions au titre de celles gérées par les bureaux des CRQCS. La dotation nationale s'élève à 77,5 millions d'euros, dont 60 millions au titre du financement du dossier médical personnel, 5,6 millions pour les expérimentations portées par le bureau du CQCS et 11,9 millions pour celles portées par le CNG.
Selon les informations transmises par le Gouvernement, le taux de consommation des crédits avoisinerait 83 % de l'enveloppe régionale en fin d'année, mais seulement 37 % de l'enveloppe nationale.
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Les recettes et dépenses du Fiqcs en 2008 et 2009 |
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(en millions d'euros) |
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2008 |
2009 |
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Ressources |
Dépenses |
Ressources |
Dépenses (p) |
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Dotations |
231 |
240 |
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Consommation enveloppe nationale |
17,1 |
15,6 |
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Consommation enveloppe régionale |
193,7 |
201 |
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Fonds de roulement |
124 |
144 |
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Total |
355 |
210,8 |
384 |
216,6 |
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Plafond de dépenses |
355 |
320 |
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Excédent avant gel |
144,2 |
167,4 |
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Excédent après gel |
74,2 |
117,4 |
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p : prévisionnel en fonction des dernières estimations |
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Source : fiches d'évaluation préalable des articles du projet de loi |
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Le paragraphe I du présent article tend en conséquence à ramener de 240 millions à 190 millions d'euros le montant de la dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie au Fiqcs. Malgré cette réduction, le fonds de roulement du fonds devrait se maintenir à un niveau élevé de 117,4 millions d'euros en fin d'exercice.
2 - L'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus)
L'Eprus a été créé par la loi du 5 mai 2007 relative à la préparation du système de santé à des mesures sanitaires de grande ampleur .
Aux termes de l'article L. 3135-1 du code de la santé publique, l'Eprus est un établissement public de l'Etat à caractère administratif ayant pour mission :
- la gestion administrative et financière de la réserve sanitaire ;
- à la demande du ministre chargé de la santé, l'acquisition, la fabrication, l'importation, le stockage, la distribution et l'exportation de produits et services nécessaires à la protection de la population face à des menaces sanitaires graves ou pour répondre à des besoins de santé publique non couverts par ailleurs.
L'Eprus peut également mener, à la demande du ministre chargé de la santé, les mêmes actions pour des médicaments, des dispositifs médicaux ou des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro répondant à des besoins de santé publique, thérapeutiques ou diagnostiques, non couverts par ailleurs, qui font l'objet d'une rupture ou d'une cessation de commercialisation, d'une production en quantité insuffisante ou lorsque toutes les formes nécessaires ne sont pas disponibles. Il peut également financer des actions de prévention des risques.
En application de l'article L. 3135-4 du code de la santé publique, les recettes de l'Eprus sont constituées par :
- des taxes prévues à son bénéfice ;
- des redevances pour services rendus ;
- le produit des ventes des produits et services nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves qu'il acquiert, fabrique, importe ou exporte à la demande du ministre chargé de la santé ;
- les reversements et remboursements mentionnés à l'article L. 162-1-16 du code de la sécurité sociale ;
- une contribution à la charge des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale ;
- des subventions, notamment de l'Etat ;
- des produits divers, dons et legs ;
- des emprunts.
Le montant de la contribution à la charge de l'assurance maladie ne peut excéder 50 % des dépenses de l'établissement public au titre des missions de protection de la population face aux menaces sanitaires graves.
Pour 2009, l'article 68 de la loi de financement de la sécurité sociale a fixé à 44 millions d'euros le montant de la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement de l'Eprus. La loi de finances pour 2009 a arrêté la contribution de l'Etat au financement de l'Eprus à 43,8 millions en autorisations d'engagement et à 72,8 millions en crédits de paiement.
En outre, l'Eprus dispose d'importants reports de crédits des exercices précédents.
Cependant, l'apparition de la pandémie de grippe A (H1N1) a profondément modifié la programmation de l'Eprus pour l'exercice 2009. Pour y faire face, l'Eprus a engagé des dépenses importantes concernant :
- les achats de vaccins (807 millions) ;
- le financement de la campagne de vaccination (35,8 millions) ;
- l'acquisition de respirateurs (5,8 millions) ;
- l'achat de produits antiviraux (20 millions) ;
- l'achat de masques (150,6 millions).
Dans ces conditions, le montant total des dépenses pour la préparation de la lutte contre la pandémie de grippe A s'élève à 1,136 milliard d'euros d'autorisations d'engagement en 2009.
Le paragraphe II du présent article tend en conséquence à porter de 44 millions d'euros à 414,8 millions d'euros le montant de la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement de l'Eprus.
La programmation totale de l'Eprus pour les produits de santé en 2009 s'élevant à 1 162 010 191 euros, la part de l'assurance maladie dans son financement s'élève à 581 005 196 euros. Ce besoin étant en partie couvert par les reports des années précédentes à hauteur de 167 353 013 euros et par la dotation initiale de l'assurance maladie à hauteur de 44 millions d'euros, une ressource complémentaire de 370,8 millions d'euros apparaît nécessaire afin des respecter la règle selon laquelle le montant de la contribution de l'assurance maladie ne peut dépasser 50 % des dépenses de l'établissement au titre des produits de santé, cette règle étant appréciée sur une période de trois ans.
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification
II - La position de votre commission
Compte tenu des évolutions constatées en cours d'année et notamment de l'apparition de la grippe A, votre commission approuve les modifications du montant des dotations versées par les régimes obligatoires d'assurance maladie au Fiqcs et à l'Eprus.
Elle observe cependant que la dotation du Fiqcs fait l'objet pour la deuxième année consécutive d'une révision substantielle à la baisse de sa dotation (70 millions pour 2008, 50 millions pour 2009), qui donne à penser que les dotations initiales ne sont pas évaluées de manière suffisamment rigoureuse.
Lors de l'examen de la loi de financement pour 2009, elle avait proposé de réduire de 40 millions d'euros la dotation proposée pour le Fiqcs et s'était heurtée à une fin de non recevoir de la part du Gouvernement. Constatant que les faits lui ont donné raison, elle propose, à l'article 35 du texte qui la détermine, de réduire la dotation du Fiqcs pour 2010.
Sous cette réserve, votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 7 - Prévisions rectifiées des objectifs de dépenses par branche
Objet : Cet article a pour objet de rectifier pour 2009, exercice en cours, les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base et du régime général.
I - Le dispositif proposé
Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale , conformément aux dispositions de la loi organique du 2 août 2005.
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(extraits du B du I) B. - Dans sa partie comprenant les dispositions relatives à l'année en cours, la loi de financement de la sécurité sociale :
2° Rectifie les objectifs de dépenses par branche
de ces régimes, l'objectif national de dépenses d'assurance
maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base, ainsi que leurs
sous-objectifs ayant été approuvés dans la
précédente loi de financement de la sécurité
sociale ;
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En conséquence, les tableaux présentés dans cet article rectifient les objectifs de dépenses des régimes obligatoires de base et du régime général pour 2009.
1 - La rectification des objectifs de dépenses des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale
Le tableau ci-après fournit le détail des rectifications qu'il est demandé d'approuver. Il est présenté en retenant les éléments fournis par l'annexe 4 du projet de loi de financement afin de permettre les comparaisons avec la loi de financement initiale. En effet, les chiffres inscrits dans le présent article 7 sont légèrement différents car ils tiennent compte des observations de la Cour des comptes sur la construction des tableaux d'équilibre qui souhaitait éviter un certain nombre de doubles comptabilisations.
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Objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base en 2009 |
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(en milliards d'euros) |
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Objectifs initiaux |
Objectifs révisés (ancienne méthode) |
Evolution |
Evolution en % |
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|
Maladie |
185,6 |
186,2 |
+ 0,6 |
+ 0,3 |
|
Vieillesse |
189,7 |
187,9 |
- 1,8 |
- 0,9 |
|
Famille |
59,2 |
59,3 |
+ 0,1 |
+ 0,2 |
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AT-MP |
13,0 |
12,7 |
- 0,3 |
- 2,3 |
|
Toutes branches |
441,4 |
440,3 |
- 1,1 |
- 0,2 |
Au total, la rectification des dépenses porte, à la baisse, sur 1,1 milliard d'euros , soit une diminution de 0,25 % des dépenses prévues pour les régimes obligatoires de base en 2009.
La légère hausse des dépenses constatée pour la branche maladie est plus que compensée par la baisse des dépenses de la branche vieillesse.
2 - La rectification des objectifs de dépenses du régime général de la sécurité sociale
Le tableau ci-après fournit le détail des rectifications qu'il est demandé d'approuver.
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Objectifs de dépenses par branche du régime général en 2009 |
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(en milliards d'euros) |
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Objectifs initiaux |
Objectifs révisés
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Evolution |
Evolution en % |
|
|
Maladie |
160,6 |
161,6 |
+ 1,0 |
+ 0,6 |
|
Vieillesse |
100,0 |
99,1 |
- 0,9 |
- 0,9 |
|
Famille |
58,7 |
58,8 |
+ 0,1 |
+ 0,2 |
|
AT-MP |
11,4 |
11,2 |
- 0,2 |
- 1,7 |
|
Toutes branches |
324,9 |
325,1 |
+ 0,2 |
+ 0,1 |
Au total, la rectification des dépenses atteint 200 millions d'euros pour le régime général, soit une augmentation de 0,1 %, répartie entre une hausse de 1 milliard des dépenses d'assurance maladie et une baisse de 900 millions des dépenses de la branche vieillesse.
Pour une part, l'augmentation des dépenses d'assurance maladie résulte du dépassement de 300 millions d'euros de l'Ondam, dont le détail figure à l'article 8 ci-après.
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
II - La position de votre commission
Votre commission observe la très grande maîtrise des dépenses obtenue en 2009 puisque les rectifications demandées dans le présent projet de loi sont marginales par rapport à celles qui s'imposent pour les recettes. Cela traduit le caractère éminemment conjoncturel du dérapage des comptes sociaux en 2009.
Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 8 - Rectifications de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie pour 2009
Objet : Cet article propose de rectifier le montant et la ventilation de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) pour 2009.
I - Le dispositif proposé
Cet article rectifie le montant prévisionnel de l'Ondam pour 2009, fixé par l'article 71 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 à 157,6 milliards d'euros, soit 3,3 % de plus qu'en 2008 à périmètre constant.
En juin 2009, la commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) avait estimé à 3,5 % l'évolution des dépenses dans le champ de l'Ondam, soit un dépassement de l'ordre de 400 millions d'euros.
En octobre, cette estimation a été révisée à la baisse et l'article 8, en fonction de cette actualisation, prévoit que l'Ondam pour 2009 devrait s'établir à 157,9 milliards d'euros , en dépassement de 0,3 milliard par rapport à l'objectif initial et en progression de 3,4 % par rapport à 2008.
Comme le note le rapport de la CCSS du 1 er octobre 2009, cette prévision révisée prend en compte :
- le « dépassement » des dépenses de soins de ville, chiffré en octobre à 350 millions environ, (100 millions de plus qu'en janvier), soit une progression de 3,7 % au lieu de 3,4 % ;
- celui des établissements de santé, qui s'élèverait à un peu plus de 150 millions, soit une progression de 2,9 %, compte tenu d'un gel de 25 millions de crédits de missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) ;
- des mesures de gel des crédits « personnes âgées » de l'Ondam médico-social - structurellement sous-consommés - à hauteur de 150 millions ;
- un gel temporaire de 50 millions de crédits du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs). Ce gel sera en partie absorbé par une augmentation plus importante que prévu des soins remboursés aux Français soignés à l'étranger.
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
II - La position de votre commission
Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.