B. LA PRISE EN CHARGE A DOMICILE, UN SECTEUR A RÉFORMER
1. Un reste à charge financier important
En 2008, le montant mensuel moyen du plan d'aide accordé dans le cadre de l'Apa à domicile était de 504 euros, dont 90 euros en moyenne étaient laissés à la charge du bénéficiaire . Ce montant ne représente cependant qu'une partie du reste à charge supporté par les familles. Il conviendrait d'y ajouter, d'une part, les dépenses qui ne sont pas prises en compte dans le plan d'aide de l'Apa, d'autre part, celles supportées par des personnes âgées dépendantes qui ont décidé de ne pas recourir à l'Apa ou de n'utiliser qu'une partie du plan d'aide. Ces dépenses sont certes difficiles à évaluer, mais on constate, pour certaines catégories de bénéficiaires, un phénomène de saturation des plans d'aide, preuve que ces derniers ne sont pas toujours suffisants pour couvrir les charges liées à la perte d'autonomie.
C'est pourquoi, la Cour des comptes recommandait en 2005 18 ( * ) « d'engager une réflexion sur les moyens de mieux cibler l'effort de la collectivité, notamment en recentrant les dépenses d'Apa sur les personnes les plus dépendantes et les plus démunies ». Elle observe, en 2009 19 ( * ) , qu' aucun progrès n'a été réalisé dans ce domaine.
S'étant également prononcée pour une meilleure solvabilisation des publics les plus démunis (personnes isolées, personnes atteintes de maladies neurodégénératives) en matière de prise en charge à domicile, la mission dépendance 20 ( * ) a formulé trois propositions en ce sens :
- le relèvement ciblé des plafonds des plans d'aide pour certaines populations ;
- la revalorisation régulière des montants des plans d'aide ;
- la mise en oeuvre d'un mécanisme de prise de gage sur patrimoine. Il est en effet nécessaire de concevoir un système plus équitable de prise en charge, permettant de demander un effort supplémentaire à ceux qui ont la capacité de le fournir, notamment parce qu'ils possèdent un patrimoine élevé.
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Le coût mensuel pour deux jours par semaine s'établit à 806 euros dont 336 euros pour la prise en charge de la dépendance (19,61 euros/jour) et de l'hébergement (17,80 euros/jour), 153 euros pour le transport 21 ( * ) , 317 euros pour la prise en charge de l'auxiliaire de vie intervenant en début de matinée avant le départ pour l'accueil de jour (1h30') et au retour de l'accueil de jour (30 minutes) soit dix-huit heures par mois. Par ailleurs, le besoin en temps de présence des auxiliaires de vie en dehors des deux jours par semaine d'accueil de jour et en dehors des fins de semaine est de cinquante-quatre heures mensuelles (1 h 30 le matin + 1 h de repas + 1 h 30 l'après-midi). Ainsi l'aide nette reçue par une personne en Gir 2 (872 euros) ne couvre que les deux jours en accueil temporaire et quelques heures d'auxiliaire de vie. Il reste environ 700 euros à la charge de la famille, sans présence d'auxiliaire de vie en fin de semaine. Source : Drass de Midi-Pyrénées |
2. Un manque regrettable de coordination entre les intervenants à domicile
De nombreux professionnels interviennent au domicile d'une même personne âgée : aide à domicile, infirmière, aides soignants, personnels médicaux et paramédicaux. Pourtant indispensable, leur coordination est encore lacunaire .
Celle-ci pourrait, comme l'a recommandé la Cour des comptes, prendre la forme d' « un système de correspondant ou d'interlocuteur unique de la personne pour les interventions à domicile » ou d'un regroupement de services, ceux-ci étant très nombreux et très dispersés. Les réalisations en ce sens ne sont, à ce jour, pas suffisantes. Par exemple, les créations de services polyvalents d'aide et de soins à domicile, assurant à la fois les prestations d'un service d'aide à domicile et celles d'un service de soins infirmiers à domicile (Ssiad) sont restées rares : seulement quarante-deux étaient dénombrés sur l'ensemble du territoire en 2008.
3. Une régulation peu rationnelle du secteur
La régulation du secteur des services à domicile s'exerce à travers deux procédures, l'autorisation , régie par la loi n° 2002-2 rénovant l'action sociale et médico-sociale, et l'agrément , remis à plat par la loi de 2005 sur les services à la personne. Depuis une ordonnance du 1 er décembre 2005, les services prestataires bénéficient d' un droit d'option entre ces deux procédures.
Le régime de l'autorisation et le régime de l'agrément relèvent non seulement d'autorités distinctes (le conseil général pour le premier, la direction départementale du travail, de l'emploi et de la formation professionnelle - DDTEFP - pour le second), mais ils sont en outre soumis à des modes de tarification 22 ( * ) et de contrôle différents.
Difficilement compréhensible pour les usagers et les services eux-mêmes, ce système n'est pas satisfaisant pour plusieurs raisons :
- il ne permet pas de rationaliser l'offre . En effet, la décision d'autorisation doit tenir compte du schéma gérontologique et du schéma régional d'organisation médico-sociale, tandis que l'agrément est délivré sans ce type de référence ;
- il laisse aux gestionnaires de services à domicile le choix entre deux procédures qui n'imposent pas les mêmes exigences en termes de qualité ;
- il favorise la pratique de tarifs différents et pose, en définitive, la question de l'égalité de traitement des personnes bénéficiaires de services à domicile.
Prenant acte de ces dysfonctionnements, le Gouvernement entend d'une part, simplifier le cadre juridique des services à domicile , d'autre part, réformer le système de tarification .
Sur la réforme de la procédure, aucune solution n'est privilégiée pour le moment, même si un récent rapport de l'Igas 23 ( * ) préconise de supprimer le régime d'autorisation. Le choix de ne laisser subsister que le régime de l'agrément serait justifié par le fait qu'il « recouvre un champ d'activités plus large et un éventail plus diversifié que l'autorisation » . De son côté, la direction générale des affaires sociales (DGAS) s'est déclarée plutôt défavorable à la suppression de l'autorisation qui « priverait les départements d'un outil utile à la mise en oeuvre des responsabilités qui leur ont été confiées en matière de politique gérontologique » . En outre, la procédure d'autorisation semble mieux à même de garantir un service de qualité, adapté aux besoins réels de la population âgée dépendante.
4. Un système de tarification mal adapté aux besoins des patients
La tarification actuelle des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) n'est pas ajustée aux besoins des patients et conduit à une mauvaise allocation des ressources .
Une enquête lancée en 2007 auprès de trente-six Ssiad intervenant auprès de plus de 2 000 patients a contribué à une meilleure connaissance de leurs modalités d'organisation et de fonctionnement, ainsi que des déficiences et pathologies prises en charge 24 ( * ) .
Les résultats de l'étude montrent :
- que pour la majorité des Ssiad, le coût moyen par bénéficiaire est proche du coût moyen de référence pour les créations de places (10 525 euros contre 10 500 euros) ;
- qu'il existe des disparités fortes puisque un tiers des Ssiad a une dotation par patient inférieure au coût moyen de leurs patients tandis qu'un autre tiers a une dotation supérieure à leur coût moyen (coût par patient variant de 1 136 euros à 36 659 euros) ;
- que l'actuelle tarification n'est pas ajustée aux besoins des patients : elle n'incite pas à la prise en charge des personnes qui en ont pourtant le plus besoin.
En conclusion, l'étude plaide pour un outil de mesure de la charge en soins des patients et un référentiel de coûts permettant de tarifer les Ssiad selon leur activité réelle. Il s'agit d'abandonner le «forfait patient lourd», évoqué dans le cadre du Plan Solidarité-Grand Age, au profit d'une réforme plus globale de la tarification des Ssiad.
Sur la base de ces conclusions, la secrétaire d'Etat aux aînés, Nora Berra, prépare actuellement une réforme de la tarification des Ssiad . Celle-ci doit permettre d'assurer :
- une meilleure prise en charge des patients en fonction de la nature des interventions et du nombre de passages des intervenants ;
- une allocation plus juste des ressources entre Ssiad, en fonction notamment de la charge en soins et des coûts de la structure ;
- une convergence tarifaire de sorte que l'allocation de ressources soit comparable entre les structures assumant des charges équivalentes.
Elle repose sur un modèle dit de tarification mixte per capita qui comprend :
- un financement pour les coûts de structure ;
- un financement variable par patient, adapté à ses besoins.
Un décret devrait paraître avant la fin de l'année, cette réforme ne relevant pas du domaine réglementaire. Le nouveau système de tarification fera l'objet d'une expérimentation sur un échantillon restreint de Ssiad en 2010, puis sera étendu à l'ensemble des services en 2011.
* 18 Cour des comptes, rapport au Président de la République, « Les personnes âgées dépendantes », novembre 2005.
* 19 Cour des comptes, rapport public annuel 2009.
* 20 Rapport précité.
* 21 Ces chiffres ne tiennent pas compte de la prise en charge par l'assurance maladie d'une partie des frais de transport instaurée en 2007.
* 22 Les tarifs des services prestataires ayant opté pour l'agrément sont fixés librement dans le cadre d'un contrat conclu entre l'organisme et le bénéficiaire. Ces prix varient dans la limite d'un pourcentage fixé par arrêté. En revanche, les services autorisés sont tarifés par l'autorité qui délivre l'autorisation, c'est-à-dire le président du conseil général.
* 23 Inspection générale des affaires sociales (Igas), « Enquête sur les conditions de la qualité des services d'aide à domicile pour les personnes âgées », juillet 2009.
* 24 « Les patients en service de soins infirmiers à domicile. Le coûts de leur prise en charge et ses déterminants », sous la direction de Karine Chevreul, Unité de recherche en économie de la santé, Documentation française, 2009.