Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2010 : Assurance maladie

D. LA MISE EN PLACE DES ARS

La mise en place des ARS devrait s'effectuer progressivement dans les premiers mois de 2010 - et au plus tard, comme l'impose l'article 131 de la loi HPST, au 1 ^er juillet 2010.

L'article 34 du projet de loi mentionne la contribution en 2010 des régimes d'assurance maladie à leur fonctionnement, contribution prévue par l'article L. 1432-6 du code de la santé publique : le libellé de cet article ne comporte toutefois aucun chiffrage de cette contribution, dont la nature nécessite pourtant qu'elle soit fixée par le législateur.

Votre commission juge indispensable de combler cette lacune et vous proposera un amendement en ce sens.

Il importe en tout cas que soit clairement défini ce que doivent recouvrir les contributions des régimes d'assurance maladie aux dépenses des ARS, ce que ne fait pas suffisamment l'article 34.

La logique - et aussi les termes de la loi HPST - voudrait que ces contributions se limitent strictement au transfert des personnels qu'ils affectaient, au sein des caisses ou des différentes structures auxquelles se substituent les ARS, aux activités que reprennent ces dernières.

Aller au-delà pèserait sur les moyens que les caisses consacrent actuellement à d'autres tâches et risquerait soit de nuire à l'exécution de celles-ci, soit de les contraindre à de nouveaux recrutements. Aucune de ces issues n'est souhaitable.

Cela reviendrait aussi à prélever sur les ressources de l'assurance maladie pour assurer les moyens de fonctionnement d'établissements publics de l'Etat, ce qui ne paraît pas être leur principale destination.

Pour la même raison, le principe de la participation de l'assurance maladie aux dépenses d'installation des ARS peut paraître critiquable, à moins qu'il ne s'agisse d'une participation à la réalisation d'investissements - par exemple dans le domaine des services d'information - qui seraient utilisés en commun par les ARS et les organismes d'assurance maladie.

Votre commission suivra naturellement avec la plus grande attention la mise en place des ARS et leur contribution tant à l'amélioration de l'organisation régionale et territoriale du système de santé qu'au respect de l'Ondam.

Elle a souhaité obtenir des précisions sur le montant en 2010 des moyens d'intervention dont elles disposeront, moyens qui étaient auparavant gérés par les organismes dont elles reprennent les attributions.

Elle a également interrogé le ministère sur les bénéfices attendus de la création des ARS.

1. Les moyens gérés par les ARS

Le tableau ci-après donne une estimation des ressources relevant du champ de la loi de financement de la sécurité sociale qui pourront être allouées par les ARS dans le cadre de leurs différentes compétences.

La répartition de ces moyens entre les ARS ne peut être encore précisément connue. Toutefois, le tableau comporte une répartition indicative de ces moyens entre un « échantillon » composé des ARS de cinq régions qui devraient disposer d'un peu moins de la moitié de leur total (environ 16 milliards sur 39) : on observera que les moyens dont devrait disposer l'ARS la moins bien dotée, celle de la région du Limousin, représentent 8,8 % de ceux de la région Ile-de-France.

Estimation des ressources relevant du champ de la loi de financement de la sécurité sociale qui seront allouées par les ARS
(en millions d'euros)
	Total toutes ARS confon-dues	Ile-de-France	Paca	Rhône-Alpes	Centre	Limousin	Total échan-tillon
SSR-PSY public et privé	15 047	2 712	889	1 331	455	209	5 596
USLD	1 453	219	56	100	51	34	460
Objectif global de dépenses (médico-social) personnes âgées	6 200	936	563	767	368	137	2 771
Objectif global de dépenses (médico-social) personnes handicapées	7 700	1 412	589	736	341	143	3 222
Mission d'intérêt général et d'aide à la contractualisation	7 700	1 817	541	680	232	98	3 368
Fonds d'intervention de la qualité et de la coordination des soins (Fiqcs)	240	42	15	19	6	5	87
Ondam médico-social hors CNSA (addictologie)	363	61	30	40	19	7	157
Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés	190	40	15	19	6	5	85
Permanence des soins	146	48	36	35	6	2	127
Total	39 039	7 287	2 734	3 727	1 484	640	15 873
Source : ministère de la santé

2. Les estimations relatives à la contribution des ARS au respect de l'Ondam

Le ministère de la santé a communiqué à votre rapporteur des éléments d'information sur les économies potentielles qui pourraient être réalisées grâce à l'action des ARS.

Ces estimations ne peuvent naturellement, comme l'a d'ailleurs souligné le ministère, revêtir qu'une portée tout à fait indicative - on ajoutera qu'il est par ailleurs impossible de les comparer aux performances que l'on aurait pu attendre des différents services ou organismes dont elles reprennent les attributions.

Les évaluations proposées tiennent compte de deux éléments :

- les ARS tenues au respect de l'Ondam ne disposeront pas de moyens directs d'action sur le niveau de la dépense de santé ;

- elles interviendront concurremment avec d'autres acteurs : il faut donc tenter de définir la quote-part des résultats attendus qui pourra être imputable aux ARS, les objectifs retenus ne pouvant par ailleurs être atteints sans la participation active des autres intervenants.

Sous ces réserves - et si elles disposent des moyens nécessaires (en personnel, en système d'information...), il est considéré que les ARS pourraient, à moyen terme (trois à cinq ans) parvenir à réaliser des économies de l'ordre de 700 millions à 1 milliard d'euros par an dans cinq domaines :

* en ce qui concerne l'optimisation de l'offre de soins hospitaliers, il est estimé que des économies nettes de 700 millions d'euros par an pourraient résulter de l'adaptation des capacités d'accueil en médecine et en psychiatrie.

Les ARS disposent dans ce domaine de moyens d'actions plus importants que ceux des agences régionales de santé (ARH) : elles pourront en particulier assurer un « pilotage » coordonné des actions dans le secteur hospitalier et le secteur médico-social, et transférer des moyens du premier au second grâce au mécanisme de « fongibilité asymétrique », prévu par la loi HPST. Leur intervention devrait donc permettre de réaliser 60 % du potentiel d'économies dans ce domaine, soit 420 millions d'euros ;

* les ARS devraient aussi contribuer à l'amélioration de la maîtrise médicalisée des dépenses hospitalières de médicaments (gestion de la liste en sus, prescriptions exécutées en ville) dont on peut attendre 430 millions d'euros d'économies. Les ARS contribueront à atteindre cet objectif à travers les programmes régionaux de gestion du risque mis en place avec les organismes d'assurance maladie et la contractualisation avec les établissements. Elles ne seront pas, dans ce domaine, les seuls intervenants, mais les résultats de leur action peuvent être chiffrés à 30 % des économies réalisables, soit 130 millions d'euros ;

* enfin, dans le secteur des structures médico-sociales , les « gisements » d'économies n'ont pas encore été complètement évalués : le contrôle des facturations pourrait permettre une réduction des dépenses estimée à 80 millions d'euros et les ARS, en fonction de leurs moyens d'intervention, devraient y contribuer à hauteur de 30 millions d'euros. Mais elles auront aussi un rôle essentiel à jouer pour développer, avec les organismes d'assurance maladie, des actions de gestion du risque, jusqu'à présent peu développées dans le secteur médico-social, pour améliorer la coordination et favoriser la convergence tarifaire dans le secteur des Ehpad et des unités de soins de longue durée.

L'extension de la contractualisation aux établissements médico-sociaux devrait en particulier leur donner dans ce domaine des moyens d'action importants.