Proposition de loi relative aux recherches sur la personne

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Rapport n° 34 (2009-2010), déposé le 14 octobre 2009

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Rapport n° 34 (2009-2010) de Mme Marie-Thérèse HERMANGE , fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 14 octobre 2009

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AVANT-PROPOS
- I. UNE MEILLEURE PRISE EN COMPTE DE LA RECHERCHE
  - A. L'IMPORTANCE DES RECHERCHES CLINIQUE ET NON INTERVENTIONNELLE
    - 1. Faciliter la recherche par les promoteurs institutionnels
    - 2. Une extension nécessaire du champ de la recherche ?
  - B. LA PRÉSERVATION DES PRINCIPES ÉTHIQUES
    - 1. Le rôle des comités de protection des personnes
      - a) Les garants de l'éthique de la recherche
      - b) Un fonctionnement perfectible
    - 2. Le consentement
      - a) Information et consentement
      - b) Les recherches sur les enfants
- II. LES DISPOSITIONS PROPOSÉES
  - A. UN CONTRÔLE UNIFIÉ SUR LA RECHERCHE
    - 1. Classifier la recherche en fonction des risques encourus
    - 2. Simplifier les procédures
  - B. UN RÉÉQUILIBRAGE NÉCESSAIRE
    - 1. Garantir le bon fonctionnement des comités de protection des personnes
    - 2. Clarifier les définitions proposées
EXAMEN DES ARTICLES
TRAVAUX DE LA COMMISSION
LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES PAR LE RAPPORTEUR
ANNEXE - PRÉSENTATION POWERPOINT DE L'EXAMEN DE LA PROPOSITION DE LOI RELATIVE AUX RECHERCHES SUR LA PERSONNE

N° 34

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2009-2010

Enregistré à la Présidence du Sénat le 14 octobre 2009

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des affaires sociales ⁽¹⁾ sur la proposition de loi , ADOPTÉE PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE, relative aux recherches sur la personne ,

Par Mme Marie-Thérèse HERMANGE,

Sénateur

(1) Cette commission est composée de : Mme Muguette Dini , présidente ; Mme Isabelle Debré, M. Gilbert Barbier, Mme Annie David, M. Gérard Dériot, Mmes Annie Jarraud-Vergnolle, Raymonde Le Texier, Catherine Procaccia, M. Jean-Marie Vanlerenberghe , vice-présidents ; MM. Nicolas About, François Autain, Paul Blanc, Jean-Marc Juilhard, Mmes Gisèle Printz, Patricia Schillinger , secrétaires ; M. Alain Vasselle, rapporteur général ; Mmes Jacqueline Alquier, Brigitte Bout, Claire-Lise Campion, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Mme Jacqueline Chevé, M. Yves Daudigny, Mme Christiane Demontès, M. Jean Desessard, Mme Sylvie Desmarescaux, M. Guy Fischer, Mme Samia Ghali, MM. Bruno Gilles, Jacques Gillot, Adrien Giraud, Mme Colette Giudicelli, MM. Jean-Pierre Godefroy, Alain Gournac, Mmes Sylvie Goy-Chavent, Françoise Henneron, Marie-Thérèse Hermange, Gélita Hoarau, M. Claude Jeannerot, Mme Christiane Kammermann, MM. Marc Laménie, Serge Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Jacky Le Menn, Jean-François Mayet, Alain Milon, Mmes Isabelle Pasquet, Anne-Marie Payet, M. Louis Pinton, Mmes Janine Rozier, Michèle San Vicente-Baudrin, MM. René Teulade, François Vendasi, René Vestri, André Villiers.

Voir le(s) numéro(s) :

Assemblée nationale ( 13 ^ème législ.) :		1372 , 1377 et T.A. 229
Sénat :	177 rect (2008-2009) et 35 (2009-2010)

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

Le principe de l'inviolabilité de la vie humaine emporte une double conséquence : l'indisponibilité du corps humain et l'impossibilité d'autoriser autrui à porter atteinte à sa vie ^{1

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)} . En conséquence, tout acte de recherche médicale non directement destiné à soigner un malade était considéré avant la « loi Huriet-Sérusclat » du 20 décembre 1988 ^{2

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)} , comme illicite et susceptible d'entraîner, pour le chercheur, une condamnation pour coups et blessures ou administration de substances nuisibles.

Or, dans le même temps, la sécurité des personnes imposait de subordonner la mise sur le marché d'un médicament à un examen préalable scientifique approfondi, impliquant nécessairement des essais sur l'homme.

Cette exigence est consacrée de longue date par le droit européen. La convention du 22 juillet 1964 relative à l'élaboration d'une pharmacopée européenne, élaborée sous l'égide du Conseil de l'Europe, a en effet marqué l'amorce du rapprochement des législations nationales sur le médicament afin de parvenir à un même degré de rigueur et donc de qualité. Parallèlement, des normes de droit communautaire ont été élaborées afin de garantir une distribution du médicament conforme aux règles du marché commun. La directive du 26 janvier 1965 et surtout celle du 20 mai 1975, qui l'a complétée et amplifiée, ont imposé des essais cliniques sur des volontaire sains (essais dits de phase I destinés à déterminer les effets d'un médicament sur l'organisme humain ainsi que ses éventuels effets nocifs), dans le cadre des procédures européennes d'autorisations de mise sur le marché (AMM) ^{3

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)} . Un contrôle renforcé a dès lors été mis en oeuvre pour assurer la conformité au cadre légal international des AMM des médicaments en France, grâce à la création de la commission d'autorisation de mise sur le marché des médicaments créée en 1978 ^{4

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)} .

La contradiction légale entre l'obligation scientifique - et européenne - de mener des essais et l'interdiction pénale de porter atteinte à la vie humaine n'en était pas pour autant levée. Il en résultait un frein à la recherche et des pratiques peu compatibles avec le droit des personnes qui, dans les faits, étaient rarement informées de leur participation à un essai, élaboré sans regard extérieur et dans le cadre de responsabilités mal définies entre le médecin en charge de la recherche et la société pharmaceutique commanditaire.

Dix ans après l'introduction en droit français de l'AMM du médicament, la loi Huriet-Sérusclat a trouvé un équilibre entre les nécessités de la recherche tournée vers l'intérêt collectif et l'inviolabilité de la vie humaine, entre la protection des chercheurs et celle des personnes. Le régime de responsabilité a tout d'abord été clarifié en obligeant le promoteur public ou privé de la recherche à présenter les demandes d'autorisation des protocoles qui seront effectués pour son compte par le chercheur responsable, dit investigateur, et son équipe. La recherche envisagée est également, depuis cette date, systématiquement soumise à un examen effectué par les comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale. Leur avis, consultatif, a été transformé en autorisation préalable par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique ^{5

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)} et leur nom a été modifié en comités de protection des personnes.

Les comités de protection des personnes

Les « comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale » (CCPPRB), créés par la loi Huriet-Sérusclat du 20 décembre 1988, sont devenus les « comités de protection des personnes » en application de la loi du 9 août 2004.

Il existe en France quarante comités de protection des personnes chargés de se prononcer sur la conformité aux exigences de la protection des personnes de chaque protocole de recherche biomédicale sur l'être humain.

Sans un avis favorable de leur part, aucune recherche ne peut être engagée.

L'article L. 1123-7 du code de la santé publique présente une liste non limitative de critères au regard desquels les comités se prononcent sur la validité d'un protocole de recherche. Parmi ceux-ci figurent l'information fournie aux personnes sollicitées ainsi que les montants et modalités d'indemnisation des participants lorsque la recherche y donne droit.

Les comités sont composés à parité de deux collèges, l'un de scientifiques et l'autre de membres de la société civile, tous choisis pour leur compétence.

La compétence de chacun des quatorze membres titulaires (et d'autant de membres suppléants) est précisée par l'article R. 1123-4 du code de la santé publique. Il dispose :

Les comités de protection des personnes comprennent quatorze membres titulaires répartis en deux collèges :

Le premier collège est composé de :

1° Quatre personnes ayant une qualification et une expérience approfondie en matière de recherche biomédicale, dont au moins deux médecins et une personne qualifiée en raison de sa compétence en matière de biostatistique ou d'épidémiologie ;

2° Un médecin généraliste ;

3° Un pharmacien hospitalier ;

4° Un infirmier ;

Le deuxième collège est composé de :

1° Une personne qualifiée en raison de sa compétence à l'égard des questions d'éthique ;

2° Un psychologue ;

3° Un travailleur social ;

4° Deux personnes qualifiées en raison de leur compétence en matière juridique ;

5° Deux représentants des associations agréées de malades et d'usagers du système de santé.

Des membres suppléants en nombre égal au nombre de membres titulaires sont désignés pour chaque catégorie dans les mêmes conditions.

Ils sont nommés par le préfet de région après appel à candidature pour un mandat de trois ans renouvelable.

La proposition de loi soumise à l'examen du Sénat propose une nouvelle variation du dispositif avec l'objectif d' unifier les différents types de recherches médicales au sein d'un cadre commun de contrôle . Pareille évolution ne va pas de soi. En effet, elle expose au risque de sacrifier la détermination de principes intangibles aux pressions liées à l'innovation scientifique. De ce point de vue, le fait que la loi fondatrice Huriet-Sérusclat ait été modifiée déjà à sept reprises ^{6

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)} en l'espace de vingt ans, sans qu'aient été pour autant pleinement prises en compte les recommandations faites par le sénateur Huriet lui-même en 2001 ^{7

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)} , incite à la prudence. Dans un domaine aussi sensible que la recherche médicale, il est en effet crucial que les acteurs disposent du temps nécessaire pour s'approprier les normes d'encadrement, sans quoi celles-ci ne peuvent être pleinement efficaces. Chaque modification législative entraîne, de plus, l'adoption de multiples textes réglementaires d'importance variable mais auxquels doivent se conformer tant les acteurs de la recherche que les organismes en charge du contrôle, ce qui suscite inévitablement des effets de retard et d'empilement.

A l'inverse, affirmer des principes sans tenir compte de la réalité, ce qui les rend de facto inapplicables, pourrait susciter le retour de pratiques clandestines auxquelles la loi cherche précisément à mettre fin. Ainsi, dès l'origine, la classification des différents types de recherches s'est avérée difficile et a dû évoluer : la distinction entre les recherches « avec » ou « sans » bénéfice individuel direct s'est révélée trop complexe en pratique et a été remplacée par une distinction a priori plus large entre « recherches biomédicales » et « recherches en soins courants » par la loi du 9 août 2004.

Il apparaît aujourd'hui que cette nouvelle répartition, pourtant précisée par décret ^{8

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)} , n'a pas pu s'imposer dans les faits. Or, une définition opérationnelle de la recherche doit figurer dans la loi pour permettre la protection effective des personnes sans nuire au développement de la recherche.

Au-delà de cette confrontation aux faits, les évolutions législatives sont également la conséquence de ce que, pionnière en matière d'éthique médicale, la loi Huriet-Sérusclat a vu son champ d'action étendu à une part de plus en plus importante de la recherche médicale au fur et à mesure que l'intérêt des solutions qu'elle a proposées s'est imposé : l'importance grandissante des comités de protection des personnes en est l'illustration.

I. UNE MEILLEURE PRISE EN COMPTE DE LA RECHERCHE

Dans l'acception générale du terme, la recherche scientifique est un travail intellectuel « ayant pour objet la découverte, l'invention, la progression des connaissances nouvelles » ^{9

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)} . En droit, l'article L. 1121-1 du code de la santé publique vise les recherches « organisées et pratiquées sur l'être humain en vue du développement des connaissances biologiques ou médicales » , l'article L. 1121-2 leur assigne comme objectif « la connaissance scientifique de l'être humain et les moyens susceptibles d'améliorer sa condition » . En outre, élaborée sous l'égide de l'Association médicale mondiale et adoptée en juin 1964, la déclaration d'Helsinki sur les principes éthiques applicables à la recherche médicale impliquant des êtres humains définit précisément, dans son point 7, l'objectif premier de ce type de recherches comme étant « de comprendre les causes, le développement et les effets des maladies et d'améliorer les interventions préventives, diagnostiques et thérapeutiques (méthodes, procédures et traitements) » .

Il en résulte que le progrès de la prise en charge des malades passe nécessairement par la recherche tant clinique que non interventionnelle, qui constitue donc une priorité de santé publique mais qu'il convient de mener dans le respect des principes éthiques.

A. L'IMPORTANCE DES RECHERCHES CLINIQUE ET NON INTERVENTIONNELLE

Votre rapporteur a déjà eu l'occasion de souligner combien recherche fondamentale et recherche clinique sont complémentaires et indissociables ^{10

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)} . Force est cependant de reconnaître que l'évolution thérapeutique a été principalement conduite, au cours des trente dernières années, par « des améliorations continuelles des molécules utilisées et de leur mode d'administration » ^{11

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)} , plus que par la découverte de nouvelles molécules ou de nouvelles formes de thérapie. La recherche clinique est donc la plus immédiatement porteuse d'espoir et de bien-être collectif.

Destinée à permettre l'amélioration de la santé du plus grand nombre, elle conditionne aussi la reconnaissance de l'excellence scientifique des chercheurs français. La mobilisation du potentiel de recherche de notre pays suppose de favoriser tant l'éclosion que la réalisation de leurs projets. En effet, dans un contexte de concurrence scientifique aigüe et à cadre légal constant, c'est de la qualité de la recherche que dépend en large partie la décision d'implantation des protocoles de recherche internationaux conduits par les laboratoires pharmaceutiques.

1. Faciliter la recherche par les promoteurs institutionnels

La recherche destinée à une découverte brevetable, ou y aboutissant car il est impossible de préjuger de son résultat, est la moins difficile à engager et à financer. Les laboratoires pharmaceutiques sont promoteurs de leurs propres recherches et s'associent à des organismes publics pour conduire celles qui leur paraissent intéressantes. Ils peuvent également, une fois une recherche publique menée, prendre en charge le développement des résultats ou faire l'acquisition des brevets.

A l'inverse, les recherches qui ne présentent aucun intérêt commercial immédiat doivent être promues par l'Etat. Elles sont conduites par les promoteurs institutionnels qui sont ainsi définis par l'Afssaps ^{12

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)} :

« On entend par promoteur « institutionnel », toute personne physique ou morale qui prend l'initiative d'une recherche biomédicale [et] ne poursuivant pas un but lucratif. »

En France, il peut s'agir d'un organisme public de recherche, d'une université, d'un établissement public de santé ou d'un établissement de santé privé d'intérêt collectif, d'un établissement public ou de toute autre personne physique ou morale ne poursuivant pas un but lucratif. On parle également de promoteur " non commercial " ou " académique ".

Deux conditions sont nécessaires à la reconnaissance du statut de promoteur institutionnel qui entraîne une taxation moindre de la recherche conduite :

- le propriétaire des données de l'essai clinique est l'organisme ;

- il n'y a pas, au moment de la demande d'autorisation d'un essai clinique, d'engagement entre le promoteur et un tiers l'autorisant à utiliser ces données pour des objectifs de commercialisation.

Un comité national de coordination de la recherche adossé à la fédération hospitalière de France s'assure ainsi de la cohérence des projets menés par les différents centres hospitaliers et universitaires ainsi que du « continuum (recherche fondamentale - recherche clinique) de la recherche biomédicale et en santé » ^{13

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)} . L'un des exemples les plus importants est celui de l'assistance publique des hôpitaux de Paris, AP-HP, promoteur institutionnel de plus de six cents protocoles par an.

C'est presque exclusivement dans le cadre des essais portés par des promoteurs institutionnels que peuvent s'opérer les essais comparatifs entre médicaments ou entre dispositifs médicaux, dont votre commission a eu l'occasion de souligner l'utilité ^{14

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)} et qui ne sont pas obligatoires dans le cadre des demandes d'autorisation de mise sur le marché.

La recherche menée par les promoteurs institutionnels est porteuse de bénéfices thérapeutiques et économiques réels, liés à une meilleure prise en charge des patients. Elle peut justifier un régime légal plus souple dès lors que l'on parviendra à distinguer les différentes catégories de recherches, ce qui n'est pas chose aisée.

2. Une extension nécessaire du champ de la recherche ?

La distinction entre les différentes catégories de recherches médicales n'est pas évidente. En témoigne la forte attractivité du régime mis en place par la loi Huriet-Sérusclat pour les recherches biomédicales. Dans un premier temps, certains comités de protection des personnes, partisans d'une interprétation large des dispositions « y incluaient également les études purement scientifiques et sans finalité diagnostique ou thérapeutique directe à l'égard du patient telles que les recherches en physiologie du sport, en ergonomie, en diététique, en cosmétologie, les essais en milieu sous-marin ou en apesanteur » ^{15

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)} . C'est pour limiter le champ d'application de l'article L. 1121-1 du code que la loi de santé publique a remplacé les termes « essais ou expérimentation » par celui, jugé plus précis, de « recherche » . Néanmoins, la nécessité de prendre en compte l'ensemble des recherches médicales, alors même que le droit communautaire ne s'intéresse qu'aux médicaments et dispositifs médicaux relevant d'une autorisation de mise sur le marché, a amené le législateur à tenter de définir quels types précis de recherches pouvaient bénéficier d'un régime juridique autonome par rapport à la recherche biomédicale.

La loi Huriet-Sérusclat avait posé une distinction entre les recherches « dont on attend un bénéfice thérapeutique direct pour la personne qui s'y prête » et les recherches « sans finalité thérapeutique directe » , le régime de ces dernières étant beaucoup plus contraignant en termes de risque ( « aucun risque sérieux prévisible » ) et de personnes susceptibles de participer aux essais. Cette distinction, fondée sur l'intérêt de la personne participant à la recherche, constituait un important progrès par rapport à la distinction historique entre recherche individuelle à finalité thérapeutique et recherche collective à finalité cognitive. Pourtant, en ne s'en séparant pas totalement, elle conduisait, selon le comité national consultatif d'éthique ^{16

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)} (CCNE), « à rendre floue la distinction entre recherche et soins » . Or, les deux démarches sont distinctes. Alors que le soin est fondé sur le dialogue entre médecin et patient, la recherche repose sur une démarche épistémologique tendant à la validation d'hypothèses. Comme le souligne le CCNE, l' «objectivation du malade dans la recherche expérimentale est un réquisit méthodologique » . Il est donc très dangereux, du point de vue éthique, de présenter la recherche comme une forme de soins renforcée, ainsi que certains promoteurs et investigateurs continuent à le faire. En effet, « ce fut précisément tout l'apport de la loi Huriet que d'avoir construit un cadre juridique spécifique qui autonomise la recherche au sein des pratiques médicales » ^{17

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)} . Pratiquement, la difficulté à conduire des recherches sans bénéfice thérapeutique direct et à appréhender la nature d'un tel bénéfice avait pu conduire à des classifications abusives d'activités de recherche en tant que recherches biomédicales : « au nom d'un prétendu bénéfice direct pour leur santé, on a pu exposer aux aléas de la recherche des individus vulnérables, bafouant l'intention initiale du législateur qui était de leur accorder une protection particulière » .

Pour remédier à cette difficulté, la loi de santé publique du 9 août 2004 a unifié le régime des recherches biomédicales, désormais appréciées selon un rapport bénéfice/risque, mais a décidé d'en exclure les « recherches visant à évaluer les soins courants, autres que celles portant sur les médicaments, lorsque tous les actes sont pratiqués et les produits utilisés de manière habituelle mais que des modalités particulières de surveillance » sont prévues ^{18

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)} . Ces modalités particulières de surveillance doivent figurer dans un protocole soumis à un comité de protection des personnes territorialement compétent appelé à se prononcer sur l'autorisation de la recherche ^{19

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)} . Mais la recherche en soins courants n'a eu que peu de succès sans doute à cause de sa « qualification hybride » ^{20

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)} . En effet, elle tend à simplifier les procédures nécessaires pour mener ce type de recherches sans l'affranchir totalement du système de contrôle mis en place par la loi sur les recherches biomédicales ni le définir exactement malgré les dispositions de l'article R. 1121-3 du code de la santé publique issues du décret n° 2006-477 du 26 avril 2006.

La détermination d'un régime spécifique dans lequel pourraient s'insérer les recherches des promoteurs institutionnels ne concernant pas la mise sur le marché de médicaments ou dispositifs médicaux n'a donc pas été possible jusqu'à aujourd'hui, faute d'un critère de distinction entre soins et recherche juridiquement solide et éthiquement fondé.

Par ailleurs, depuis la loi de santé publique du 9 août 2004, sont exclues de l'application des dispositions relatives aux recherches biomédicales les « recherches dans lesquelles tous les actes sont pratiqués et les produits utilisés de manière habituelle, sans aucune procédure supplémentaire ou inhabituelle de diagnostic ou de surveillance » ^{21

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)} . Ces recherches sont qualifiées de « non interventionnelles » par l'article R. 1121-2 du code de la santé publique issu du décret du 26 avril 2006 précité. Il s'agit en fait des études de données, épidémiologiques par exemple, ne nécessitant aucun acte supplémentaire par rapport à la prise en charge thérapeutique dont bénéficie le patient mais reposant sur la collecte et l'exploitation des données médicales. Cette distinction rejoint celle faite par l'Association médicale mondiale, créée en 1947 et à l'origine de la déclaration d'Helsinki : la deuxième édition de son manuel d'éthique médicale, paru en 2009, sépare ainsi la recherche médicale destinée à mieux comprendre la physiologie humaine et la recherche médicale non physiologique, au sein de laquelle figurent les recherches épidémiologiques ainsi que les recherches sur les systèmes de santé.

En dehors des recherches biomédicales dont le régime légal, appuyé sur le droit communautaire, est stabilisé depuis 1988, le droit applicable aux autres types de recherche médicale est donc encore en quête d'une cohérence qui garantisse sa sécurité et son caractère éthique.

L'évolution de la recherche est indissolublement liée, depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale, au développement de l'éthique. Quelles que soient les évolutions législatives, le plus haut niveau de protection pour les personnes participant à la recherche doit être garanti.

B. LA PRÉSERVATION DES PRINCIPES ÉTHIQUES

L'acte fondateur de l'éthique moderne de la recherche médicale est le code de Nuremberg, qui reprend les dix principes impératifs en matière de recherche sur les personnes exposés par les magistrats du tribunal international chargé de juger les médecins nazis coupables d'expérimentations criminelles. Ces principes peuvent être regroupés autour de deux exigences principales : la liberté du consentement des personnes appelées à participer à la recherche et l'intérêt scientifique de celle-ci.

En France, ce sont les comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale (CCPPRB) créés par la loi Huriet-Sérusclat qui ont permis une mise en oeuvre rigoureuse et systématique de ces principes, auparavant laissés largement à l'appréciation informée, mais subjective, des chercheurs et aux appréciations divergentes des différents comités d'éthique mis en place à partir des années soixante-dix. Le rôle des CCPPRB s'est accru avec l'évolution des textes, en même temps qu'étaient envisagés des aménagements aux procédures de recueil du consentement des participants à la recherche.

1. Le rôle des comités de protection des personnes

Le champ d'action des CCPPRB mis en place en 1988 a été considérablement élargi par la loi de santé publique, qui a conditionné l'autorisation d'une recherche biomédicale au recueil de leur avis favorable ^{22

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)} . Cette extension répond aux exigences contemporaines en matière de recherche. Ceci étant, poursuivre dans cette voie en leur confiant le contrôle de l'ensemble des recherches sur la personne n'est envisageable qu'après avoir remédié aux dysfonctionnements anciens dont souffrent ces structures.

a) Les garants de l'éthique de la recherche

Composition des comités

Il existe actuellement quarante CCP répartis sur sept « zones » : onze en Ile-de-France, quatre dans le Nord-Ouest, six dans l'Ouest, quatre dans l'Est, six dans le Sud-Est, cinq pour le Sud-Méditerranée et quatre pour le Sud-Ouest, les Antilles, la Guyane et la Réunion.

Ce choix géographique répond à plusieurs logiques. Un comité unique serait évidemment inadapté pour l'examen des milliers de dossiers de recherche déposés chaque année. Le nombre et la répartition des comités correspondent donc à la distribution de la recherche en France et à l'implantation des équipes :

- la proximité physique des comités et des équipes de recherche favorise la compréhension de la démarche scientifique et facilite la mise en oeuvre d'un processus de conformation aux exigences éthiques ;

- l'exigence selon laquelle doivent figurer parmi les membres titulaires de chaque comité « quatre personnes ayant une qualification et une expérience approfondie en matière de recherche biomédicale » ^{23

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)} implique de trouver des chercheurs volontaires pour consacrer le temps nécessaire à l'examen des dossiers. Concrètement, cela suppose que les comités puissent se réunir à proximité des lieux de travail de leurs membres, d'autant qu'il s'agit de structures indépendantes dont la constitution repose depuis l'origine sur le volontariat. Ainsi, un groupe de personnes réunissant les conditions légales et réglementaires pour la composition d'un comité de protection des personnes peut se faire agréer comme tel pour une durée de six ans par le ministre de la santé. La qualité des comités dépendant de celle de leurs membres, il convient de permettre aux plus qualifiés, et non seulement aux plus volontaires, d'y siéger. A défaut, le risque est réel de voir disparaître des comités, comme c'est déjà le cas pour huit d'entre eux depuis 2005.

Conformément à la règle en matière d'éthique, les délibérations des comités sont collégiales, la détermination de la hiérarchie des valeurs applicables résultant de la confrontation des points de vue. Or, l'une des caractéristiques des comités tient singulièrement à leur composition paritaire : les quatorze titulaires sont répartis en deux collèges de sept membres, l'un scientifique et l'autre issu de la société civile ^{24

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)} . Les critères de recrutement extrêmement précis fixés par le code de la santé publique visent à permettre l'expression d'approches scientifiques, méthodologiques, juridiques, éthiques et de faire entendre la voix des patients. La parité de la formation des comités a été critiquée au nom du manque de connaissances scientifiques des membres issus de la société civile. Il s'agit en fait d'un avantage. Non seulement les CCPP n'ont pas vocation à être des comités d'experts, mais c'est précisément la nécessité d'une pédagogie de la part des membres qualifiés en matière de recherche qui fait naître le dialogue et permet la prise de décisions éclairées et éthiquement fondées. On peut craindre que si le collège scientifique devenait majoritaire, l'effort de pédagogie s'amoindrirait.

Rôle des comités

D'abord essentiellement chargés du contrôle des conditions du consentement donné à la participation à la recherche, les comités ont ensuite eu compétence en matière de contrôle de la qualité scientifique des recherches envisagées. Deux conditions doivent être remplies pour qu'une recherche puisse être autorisée :

- conformément au principe du code de Nuremberg selon lequel seule une recherche nécessaire est légitime, la recherche proposée doit intégrer les dernières connaissances acquises dans le domaine envisagé ;

- le protocole proposé doit prévoir répondre à la question posée, ce qui explique la présence, parmi les membres sans lesquels une délibération ne saurait être valable, d'un méthodologiste. Ici encore, on pourrait penser que les protocoles proposés par des chercheurs reconnus ou des promoteurs privés seraient exempts de défauts de méthode. La pratique prouve qu'il n'en est rien et que le rôle des comités est de ce point vue également essentiel.

Le contrepoids nécessaire à l'obligation d'obtenir l'avis positif d'un comité pour pouvoir engager une recherche a été la mise en place d'une procédure d'appel . A la suite de l'avis négatif d'un comité, il peut être demandé au ministre de la santé d'en désigner un autre qui examinera à nouveau le dossier. La région dans laquelle le dossier sera étudié pour la seconde fois est alors tirée au sort puis un comité est choisi en son sein en raison de ses compétences reconnues. Cette procédure n'est toutefois pas sans poser de problèmes : la présente proposition de loi ouvre la possibilité d'y remédier.

Comme le soulignait Claude Huriet dans son rapport sur le fonctionnement des CCPPRB ^{25

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)} , les comités sont « la pierre angulaire » du dispositif d'éthique de la recherche en France. La qualité de leurs membres, essentiellement bénévoles, et des décisions rendues ne peut que susciter l'admiration. De nombreux dysfonctionnements pourtant anciens n'ont toutefois toujours pas pu être corrigés.

b) Un fonctionnement perfectible

Deux rapports, celui de Claude Huriet en 2001 et celui de l'inspection générale des affaires sociales de juillet 2005 ^{26

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)} , ont analysé le fonctionnement et les fragilités des comités. Celles-ci découlent de leur indépendance et de leur statut.

Organismes nécessairement indépendants pour garantir l'objectivité et la reconnaissance internationale de leurs décisions, les comités courent tout d'abord le risque de développer des pratiques divergentes en matière d'appréciation des dossiers soumis . Ceci serait doublement préjudiciable : les garanties éthiques se trouveraient affaiblies par l'édiction d'exigences différentes et aléatoires ; il est en outre à craindre que les promoteurs ne soient tentés de déposer leurs dossiers devant les comités jugés les plus accommodants.

De ce point de vue, la grande disparité dans le nombre de dossiers traités entre les différentes régions, relevé par l'Igas à partir des statistiques de 2003, ne peut que susciter l'inquiétude. A cette date, trois groupes de comités pouvaient être dégagés :

- ceux examinant plus de cent dossiers nouveaux par an (au premier rang desquels les comités d'Ile-de-France qui examinaient 29 % de l'ensemble des nouveaux dossiers, suivis par les comités de la région Rhône-Alpes avec 11 %) ;

- ceux examinant moins de cent dossiers par an ;

- ceux examinant moins de vingt dossiers par an.

A l'une des extrémités du spectre, on peut légitimement redouter que les comités saisis du plus petit nombre de dossiers ne soient pas en situation de développer une expertise suffisante en matière de délibération ; mais à l'autre extrémité, et quelle que soit l'efficacité des procédures d'examen mises en place, le traitement de trop nombreux dossiers ne peut se faire qu'au détriment de l'approfondissement de l'analyse et de la délibération. Un phénomène d'entropie n'est pas à exclure, dans lequel les comités les plus efficaces se verraient confier par les promoteurs un plus grand nombre de dossiers, ce qui accélèrerait encore la rapidité de l'examen des dossiers individuels et porterait le risque d'une instrumentalisation. Le choix par le promoteur ou le principal investigateur du comité auquel il s'adressera dans sa région est dès lors problématique. Il est de ce point de vue regrettable que les dispositions réglementaires permettant au ministre de la santé de fixer un seuil maximum de dossiers nouveaux au-delà duquel ceux-ci doivent être réattribués n'aient jamais été mises en oeuvre.

L'autre source de fragilité des comités est liée à l' indétermination de leur statut . En effet, l'évaluation des pratiques des comités à partir d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé n'a pu encore être mise en oeuvre, faute de publication du document de référence. Celle-ci ne pourra avoir lieu qu'une fois le règlement intérieur des comités établi par la direction générale de la santé, laquelle se trouve dans l'impossibilité de mener cette opération à son terme tant que la nature juridique des comités n'est pas déterminée. Simples personnes morales de droit privé dans le cadre de la loi Huriet-Sérusclat, les comités semblent être devenus des personnes publiques sui generis . Il appartient au législateur de lever cette ambigüité néfaste au bon fonctionnement du système des comités.

Ainsi, les comités souffrent fondamentalement de l'isolement dans lequel ils sont appelés à travailler sur les divers sujets qui leur ont été confiés au fil du temps. Seule la mise en place d'une instance de coordination disposant de prérogatives de puissance publique et adaptée à la spécificité des comités de protection des personnes est susceptible de remédier à des fragilités connues et remédiables.

Cependant, en amont du fonctionnement des comités, ce sont les règles encadrant le consentement des personnes à participer aux recherches cliniques qui doivent être garanties.

2. Le consentement

Les conditions d'une réelle liberté de choix en matière de participation à une recherche biomédicale sont de nature tout autant philosophique et éthique que juridique. Le socle d'une décision libre en la matière est de ne pas attendre de bénéfice thérapeutique du protocole dans lequel on décide de s'engager. La recherche est pour l'individu non pas une promesse, ni même un espoir, de guérison, mais un risque qu'il accepte de prendre, non pas pour lui-même mais pour la collectivité. Même si le législateur a affirmé dès l'origine que, dans le cadre de la recherche, l'intérêt de la personne prime sur celui de la science et de la collectivité ^{27

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)} , ce qui empêche l'instrumentalisation de la personne, l'objectivisation du patient est, nous l'avons vu, consubstantielle à la démarche de recherche. Consentir à une recherche scientifique est d'abord une démarche altruiste et doit être vu et présenté comme tel.

a) Information et consentement

Le code de Nuremberg ne s'est pas contenté d'édicter l'obligation d'un consentement libre pour la participation à la recherche. Il a également imposé que ce consentement soit éclairé . Ceci pose la question de l'information donnée aux personnes susceptibles d'entrer dans un protocole de recherche. La loi Huriet-Sérusclat préfigure de ce point de vue la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. En effet, le contrôle de l'information et de son caractère complet figure depuis l'origine dans les attributions des comités de protection. Le calcul bénéfice/risque qui détermine l'intérêt d'une recherche structure également les notices d'information données aux patients. L'analyse de la présentation des informations et de leur exactitude est une part essentielle du travail des comités et celle qui, malgré les apparences, est la plus complexe, tant elle impose de se placer dans la situation de la personne susceptible de donner son consentement. Le contrôle a priori de l'information, et donc de la liberté du choix opéré, n'admet pas de solution simple. Une notice particulièrement exhaustive sur tous les aspects de la recherche menée peut, par sa longueur même, offrir moins d'assistance qu'une notice brève et pédagogique. Seule l'expérience des comités de protection des personnes permet de guider les promoteurs et investigateurs et d'éclairer les personnes.

Une fois l'information donnée, le consentement doit être recueilli sans ambiguïté. Si les formes à respecter sont relativement simples pour les personnes jouissant de toutes leurs facultés, le consentement des personnes fragiles a toujours appelé la plus grande vigilance du législateur et donc des comités de protection des personnes, le cas des recherches sur les enfants étant particulièrement exemplaire.

b) Les recherches sur les enfants

Les recherches faites spécifiquement pour déterminer les modalités thérapeutiques optimales de prescriptions de médicaments et de dispositifs médicaux aux enfants ont été encouragées par les pouvoirs publics. En effet, la simple adaptation d'un dosage destiné à des patients adultes au poids des enfants susceptibles de bénéficier des médicaments produit des résultats sensiblement moins efficaces, sur le plan thérapeutique, qu'un dosage spécifique, ce qui suppose un nouveau protocole de recherche. Ceux-ci ont été désormais imposés avant toute autorisation de mise sur le marché.

Cependant, pour les enfants comme pour toute personne fragile, les contraintes de recueil du consentement risquent d'introduire un biais en matière de sélection des personnes participant à l'étude. L'obligation de recueillir le consentement des deux parents restreint, de fait, le nombre d'enfants issus de familles monoparentales susceptibles de participer aux recherches. Outre le bénéfice éventuel dont ils sont ainsi privés, le risque est que les résultats de l'étude ne se trouvent, d'une manière ou d'une autre, faussés. Il faudrait donc adapter, de manière limitée, les modalités de recueil du consentement, ce qui pose d'importants problèmes éthiques.

II. LES DISPOSITIONS PROPOSÉES

La proposition de loi déposée par le député Olivier Jardé a été examinée puis adoptée par l'Assemblée nationale dans des délais très courts. On peut néanmoins dire d'elle, comme de la loi Huriet-Sérusclat adoptée définitivement en l'espace de deux mois, qu'elle s'appuie sur une réflexion approfondie et presque aussi ancienne que la loi de 1988 elle-même. Il s'agit en effet d'unifier le régime de contrôle éthique exercé sur la recherche médicale et de circonscrire le champ d'application de la loi Huriet-Sérusclat afin de faciliter le développement des autres types de recherches, non prises en compte par le droit européen.

Notons tout d'abord qu'il n'appartient pas au législateur, et plus précisément à la commission des affaires sociales du Sénat, de revenir sur les principes éthiques encadrant la recherche biomédicale depuis vingt ans, quel que puisse être l'intérêt du développement de la recherche médicale en France. Il n'est pas davantage question de déséquilibrer le fonctionnement du système existant, au risque de lui faire perdre son rôle progressivement affirmé de contrôle et d'amélioration de la qualité éthique et méthodologique de la recherche. De ce point de vue, le processus de mise en cohérence amorcé ne peut être isolé du cadre législatif de l'éthique en France et des contraintes communautaires. Concrètement, il ne peut trouver son plein aboutissement que dans le cadre de la révision des lois de bioéthique et devra sans doute être rapidement révisé en fonction de la prochaine directive européenne sur le médicament.

Pour autant, examiner dès à présent les dispositions de cette proposition de loi conserve toute sa pertinence, l'instauration d'un système de contrôle unifié sur la recherche présentant un intérêt éthique réel, à condition de le rééquilibrer pour permettre l'exercice effectif du contrôle par les comités de protection des personnes.

A. UN CONTRÔLE UNIFIÉ SUR LA RECHERCHE

La proposition de loi s'appuie sur l'expérience acquise au travers des tâtonnements législatifs des vingt dernières années pour envisager un régime de contrôle unifié de la recherche médicale. Que cette évolution, qui semble d'abord éthique, soit considérée comme le moyen de simplifier la recherche non encadrée par la loi Huriet-Sérusclat peut paraître étonnant. Il n'en demeure pas moins que le régime mis en place en 1988 s'est avéré particulièrement attractif en termes de reconnaissance internationale des recherches menées après autorisation des comités de protection des personnes. La publication, étape finale d'un processus de recherche, n'est en effet possible dans les grandes revues internationales que si un comité d'éthique indépendant en a validé la démarche. En outre, le contrôle confié aux comités de protection des personnes pourrait permettre d'alléger les procédures exigées par ailleurs.

1. Classifier la recherche en fonction des risques encourus

Le texte soumis à l'examen du Sénat propose tout d'abord de remplacer le système actuel de classification des recherches selon le double critère de leur objet - « amélioration des connaissances biologiques ou médicales » ou « amélioration des soins courants » - et de leur degré de contrainte - recherche nécessitant l'entrée des personnes dans un protocole spécifique ou fondée sur l'analyse des données issues des soins courants - par un système unifié .

Celui-ci reposerait sur le risque auquel sont exposés les participants et sur la distinction internationalement reconnue entre recherche interventionnelle et recherche observationnelle . Au triptyque « recherches biomédicales », « recherche en soins courants », « recherche sans procédure inhabituelle » qui figure, depuis la loi de santé publique de 2004, à l'article L. 1121-1 du code de la santé publique, se substituerait donc une gradation, du plus au moins risqué, comprenant les « recherches interventionnelles » , les « recherches interventionnelles présentant un risque négligeable » et les « recherches observationnelles » . Ces trois types de recherche relèveraient de régimes juridiques distincts, selon un degré de contrainte proportionné au risque dont ils sont porteurs.

Ceci étant, ils demeureraient tous soumis aux comités de protection des personnes chargés de les autoriser. Ce contrôle, désormais obligatoire pour tous les types de recherches médicales, permettrait la requalification, par les comités, des recherches présentées de façon erronée au titre d'un régime dans un autre, plus ou moins contraignant selon le cas. Le dispositif proposé a pour objectif d'accroître la transparence de la recherche médicale dans son ensemble et ainsi d'assurer un plus grand respect de l'éthique.

2. Simplifier les procédures

En clarifiant l'articulation des différents types de recherches médicales, la proposition de loi entend également simplifier les procédures auxquelles doivent se soumettre les chercheurs. En effet, la multiplication des instances d'autorisation et des contrôles préalables pénalise la recherche en raison des délais encourus par les projets, voire de l'abandon de ceux-ci par découragement des chercheurs. Dans la majorité des cas, ce ne sont pas les projets les plus risqués et présentant un intérêt commercial qui sont ainsi abandonnés mais plutôt ceux, portés par les promoteurs institutionnels, dont on peut attendre une amélioration des connaissances et donc de la prise en charge des malades.

Des aménagements, notamment en matière de recueil du consentement des personnes, sont ainsi envisagés pour les recherches présentant le moins de risque. Conformément aux principes fixés depuis 1988 et aux exigences du droit communautaire, le régime juridique applicable aux médicaments et dispositifs médicaux n'est pas appelé à évoluer autrement que par son inscription dans le champ plus large de la recherche médicale, ce qui entraîne la modification de son nom qui, de « recherche biomédicale », deviendrait « recherche interventionnelle ».

Il convient toutefois de souligner que les simplifications envisagées restent au moins partiellement hypothétiques. Ainsi, la proposition de loi n'envisage aucune modification de la loi de 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés ^{28

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)} qui encadre les recherches dites observationnelles. Or, son article 54 dispose que pour chaque demande de mise en oeuvre d'un traitement de données ayant pour fin la recherche dans le domaine de la santé, et préalablement à la saisine de la commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil), le comité consultatif sur le traitement de l'information en matière de recherche dans le domaine de la santé (CCTIRS) doit émettre un avis sur la méthodologie de la recherche, la nécessité du recours à des données nominatives à caractère personnel et la pertinence de ces données par rapport à l'objectif de la recherche. Pionnière au moment de son édiction, cette obligation a fait l'objet de nombreuses critiques en raison de son caractère jugé parfois redondant et des délais encourus. Plusieurs solutions ont ainsi pu être envisagées, de la mise en place d'une procédure d'instruction simplifiée au transfert de la compétence du CCTIRS aux comités de protection des personnes. Aucune de ces solutions ne paraît pouvoir être facilement mise en oeuvre.

Si l'on admet la nécessité d'établir un cadre de contrôle éthique unifié et d'alléger certaines procédures, il demeure que le caractère opérationnel et éthique de la réforme proposée dépendra des conditions de sa mise en oeuvre. Dans cette perspective, il apparaît que le texte doit être rééquilibré afin de permettre un fonctionnement pleinement efficace des comités de protection des personnes. Ceci suppose notamment la clarification des notions utilisées.

B. UN RÉÉQUILIBRAGE NÉCESSAIRE

Dans sa version actuelle, il est à craindre que, notamment, la proposition de loi accentue la situation d'isolement des comités de protection des personnes, ce qui est porteur de dérives susceptibles de nuire à l'éthique et à l'objectif d'instaurer un contrôle unifié sur l'ensemble de la recherche médicale.

1. Garantir le bon fonctionnement des comités de protection des personnes

Tout l'intérêt pratique de la réforme proposée dépendra de la qualité du travail de contrôle effectué par les comités de protection des personnes. Les améliorations attendues en matière de transparence et d'éthique ne pourront être réelles que si l'augmentation du nombre de dossiers soumis aux comités ne se traduit pas par un examen moins attentif.

Dès lors, il convient de remédier aux dysfonctionnements qui entravent l'action des comités. Ceci passe par une clarification de leur statut et une unification de la jurisprudence qui pourraient être assurées par une autorité administrative indépendante regroupant les comités et chargée d'accompagner leur action . Cependant, la création d'une structure nouvelle risque d'accroître encore le nombre d'acteurs au sein du système d'agences existant dans le domaine de la santé, dont la rationalisation est régulièrement souhaitée. On pourrait ensuite envisager le rattachement à une autorité administrative existante mais cette solution n'est pas d'une mise en oeuvre aisée. En effet, l'indépendance des comités par rapport à l'Afssaps - chargée de l'autorisation des essais - est nécessaire à la reconnaissance internationale de leur action. Le rapprochement qui semblerait le plus cohérent est donc impossible. Une autre solution pourrait consister à rattacher la structure de coordination des comités à l'autorité administrative indépendante du secteur de la santé incontestable qu'est la Haute Autorité de santé (HAS). Certes, le champ d'intervention de celle-ci est assez éloigné de son action mais elle serait capable de lui fournir l'appui logistique nécessaire.

Ce faisant, on néglige une dernière option qui aurait pu consister à placer les comités sous la tutelle d'un organisme rattaché à la direction générale de la santé mais cette solution risquait d'être insuffisamment opérationnelle étant donné la faiblesse des moyens de celle-ci, faiblesse régulièrement dénoncée comme la cause de son implication limitée dans le fonctionnement des comités ^{29

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)} .

2. Clarifier les définitions proposées

Une clarification des notions utilisées par la proposition de loi est également nécessaire. L'incertitude des termes fait peser sur la jurisprudence la charge de la définition, particulièrement délicate en matière d'éthique. Ainsi, bien que figurant dans les textes depuis 2004, la notion de « risque négligeable » n'a jamais été précisément définie. Etant donné son importance croissante, il appartient au législateur de ne laisser subsister aucune ambiguïté.

La France doit aussi tenir compte du cadre international dans lequel, depuis le code de Nuremberg d'août 1947, est définie l'éthique de la recherche clinique : les principes figurent dans la Convention d'Oviedo sur les droits de l'Homme et la biomédecine ^{30

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)} , élaborée sous l'égide du Conseil de l'Europe et que la France a signée le 4 avril 1997, ainsi que par son protocole additionnel, ouvert à la signature depuis le 25 janvier 2005 mais auquel elle n'a pas adhéré. Il paraît difficile que la France, même si ce dispositif ne s'applique pas dans l'ordre juridique interne, s'en écarte sensiblement, spécialement en matière de consentement des personnes, socle de l'éthique en matière de recherche.

Afin de permettre la mise en oeuvre d'un encadrement légal unifié de l'ensemble de la recherche médicale, objectif auquel elle souscrit, votre commission a adopté cette proposition de loi assortie de modifications susceptibles de donner plus de transparence à la recherche sur la personne et de renforcer la protection des personnes au sein du dispositif présenté .

EXAMEN DES ARTICLES

Article 1er - (art. L. 1121-1 à L. 1121-3, L. 1121-4, L. 1121-8-1 (nouveau), L. 1121-11, L. 1121-12, L. 1121-14, L. 1121-15, L. 1121-16, L. 1122-1-1 (nouveau), L. 1122-1-2, L. 1122-2, L. 1123-6, L. 1123-89, L. 1125-2, L. 1125-3, L. 1126-3, L. 1126-5, L. 1126-7, L. 1126-10 du code de la santé publique) Création de trois catégories de recherches sur la personne dans un cadre législatif unique

Objet : Cet article crée un cadre unique de contrôle pour l'ensemble des recherches sur la personne.

I - Le dispositif de la proposition de loi initiale

Le paragraphe I décrit les nouvelles catégories de recherche.

Le 1° modifie l'article L. 1121-1 du code de la santé publique. Il se divise en deux sous-parties.

Le a) inscrit le « développement de la recherche sur la personne » comme une priorité nationale. Cette expression est calquée sur celle de l'article L. 1231-1 A, relative au prélèvement et à la greffe d'organe. Des campagnes de sensibilisation sur l'importance de ces recherches pourraient ainsi être menées, vraisemblablement à des fins d'amélioration de leur image et pour encourager au volontariat.

Le b) présente les nouvelles catégories de recherches. La logique est inclusive alors que celle de l'actuel article L. 1121-1 procède par exclusion de ce qui n'est pas recherche biomédicale. Ces catégories peuvent être classées en deux groupes : les « recherches interventionnelles » décrites au 1° qui comportent « une intervention non justifiée par la prise en charge médicale habituelle de la personne » , et les « recherches non interventionnelles » figurant au 3° qui n'ajoutent aucune contrainte aux soins reçus par les malades dans le cadre de leur traitement. Au sein des recherches interventionnelles, une catégorie « ne comportant que des risques et contraintes négligeables » est distinguée au 2°.

La division entre recherche interventionnelle et non interventionnelle repose sur les moyens mis en oeuvre par la recherche et non sur la finalité de celle-ci, alors qu'auparavant les recherches biomédicales étaient définies comme « pratiquées sur l'être humain en vue du développement des connaissances biologiques ou médicales » . L'intervention se définit comme un ajout ou une soustraction aux soins et les différents types de recherche sont hiérarchisés selon le degré de contrainte qui pèsera sur les participants. Ainsi dans la recherche non interventionnelle, couramment dénommée observationnelle, la démarche de recherche n'interfère aucunement avec les soins. Cette définition, qui figure déjà dans l'article L. 1121-1, est issue des directives européennes.

La notion de risque négligeable mérite d'être examinée avec une attention particulière. Elle a été introduite par la loi de 2004 relative à la santé publique. Elle figure aux articles L. 1121-3 et L. 1121-11 du code de la santé publique pour justifier, à condition que la recherche soit sans influence sur la prise en charge médicale de la personne, une double dérogation :

- dans les cas où la recherche présente un risque négligeable, la personne en charge de la recherche n'est pas nécessairement un professionnel de santé ;

- un examen médical préalable n'est pas obligatoire.

Reprise pour caractériser une partie des recherches interventionnelles, cette notion est élargie par la proposition de loi. Le caractère négligeable porte en effet non seulement sur l'appréciation du risque mais également sur les contraintes imposées. La recherche peut donc avoir une influence sur la prise en charge médicale de la personne à condition qu'elle soit très faible.

Le c) étend à l'ensemble des recherches sur la personne l'obligation d'avoir un promoteur, obligation auparavant limitée aux seules recherches biomédicales. Il s'agit là de la généralisation d'un des apports les plus importants de la loi Huriet-Sérusclat, puisqu'aucune recherche ne peut être conduite sans être garantie juridiquement et financièrement par une personne, une entreprise ou une institution. Le chercheur est ainsi protégé contre tout aléa.

La mention actuellement présente dans la loi, selon laquelle le promoteur prend l'initiative d'une recherche, est supprimée. En effet, cette condition ne correspond pas à la réalité des faits et est largement formelle. L'imputation de la responsabilité de la recherche au promoteur, qu'elle permettait implicitement, est désormais expressément prévue par la proposition de loi.

Les d ) et e) alignent la terminologie française sur celle employée par les directives européennes relatives aux essais cliniques pour les chercheurs chefs d'équipes sur un site. Ceux d'entre eux qui sont responsables d'une équipe sont ainsi dénommés « investigateur principal », le titre de « coordonnateur » étant réservé au chercheur responsable de plusieurs sites.

Le 2° modifie l'article L. 1121-3 du code de la santé publique.

Le a) détermine les compétences nécessaires pour la conduite des différentes catégories de recherche. Le principe est que toute recherche interférant avec la prise en charge médicale de la personne doit être conduite par un médecin capable de gérer les risques liés à son intervention. Dès lors, ce n'est que si elle n'interfère pas avec la prise en charge médicale qu'une recherche interventionnelle ne présentant que des risques et contraintes négligeables peut être conduite par un professionnel de santé autre qu'un médecin. Il en est de même pour les recherches observationnelles. Le contrôle de l'adéquation entre les qualifications des chercheurs et la recherche qu'ils entendent mener est confié aux comités de protection des personnes.

Le b) prévoit pour les recherches interventionnelles autres que celles portant sur le médicament, pour lesquelles des dispositions spécifiques sont déjà prévues, l'élaboration de recommandations de bonnes pratiques par l'Afssaps.

Le c) prévoit l'élaboration de recommandations de bonnes pratiques tant pour les recherches interventionnelles présentant des risques et contraintes négligeables que pour les recherches observationnelles.

Le d) étend à l'ensemble des recherches sur la personne le contrôle exercé sur la qualité par des personnes mandatées par le promoteur. Cette action, complémentaire de celle des comités et de l'Afssaps, permet de garantir que la recherche une fois autorisée ne s'écartera pas du protocole validé.

Le 3° complète l'article L. 1121-4 du même code par trois alinéas. Le premier conditionne la mise en oeuvre de l'ensemble des catégories de recherche sur la personne à l' autorisation d'un comité de protection des personnes . Cette obligation est nouvelle tant pour les recherches présentant un risque et des contraintes négligeables que pour les recherches observationnelles. Le deuxième alinéa prévoit un recours des comités à l'Afssaps pour s'assurer que les produits utilisés dans le cadre de recherches déterminées parmi celles censées présenter un risque négligeable ne présentent pas un niveau de risque supérieur. Le troisième alinéa prévoit également un recours à l'Afssaps si un comité a un doute sérieux sur la qualification d'une recherche.

Le 4° insère un article L. 1121-8-1 qui revient sur l'interdiction édictée par l'article L. 1121-11 actuel de pratiquer des recherches sur des personnes n'ayant pas de sécurité sociale, c'est-à-dire essentiellement des immigrés en situation de précarité. Deux conditions sont imposées, dérivées de celles applicables pour la participation des personnes vulnérables :

- la recherche ne peut être conduite sur des personnes affiliées à la sécurité sociale ;

- il existe soit un bénéfice direct pour les personnes concernées, soit un bénéfice pour d'autres personnes placées dans une situation juridique semblable et de risques et contraintes minimisés. On peut penser que des recherches portant sur des maladies rares seraient ainsi rendues possibles.

Par coordination, le 5° supprime l'interdiction figurant au L. 1121-11.

Le 6° modifie l'article L. 1121-13. Il tire les conséquences de l'élargissement du cadre légal aux trois catégories de recherche sur la personne en matière de lieux de recherche.

Le 7° complète l'article L. 1121-15 par deux alinéas. Le premier crée un répertoire public des recherches présentant un risque et des contraintes négligeables et des recherches observationnelles sur le modèle de celui existant pour les recherches sur les médicaments. Le deuxième alinéa prévoit la publicité des résultats de la recherche dans des conditions définies par voie réglementaire.

Le 8° supprime la possibilité pour les comités de protection des personnes d'inscrire les participants à une recherche sur le fichier national prévu à l'article L. 1121-16, ce fichier semblant difficile à gérer pour la direction générale de la santé.

Les 9° et 10° prévoient les procédures d'appel :

- le 9° unifie les procédures d'appel pour l'ensemble des recherches en cas d'avis défavorable rendu par un comité sur une demande de recherche ;

- le 10° instaure une procédure d'appel identique en cas d'avis défavorable concernant la modification substantielle d'un protocole déjà autorisé. Un recours à l'Afssaps en cas de doute sur la catégorisation résultant d'une modification substantielle est également prévu.

Les 11°, 12° et 13° modifient respectivement les articles L. 1126-5, L. 1126-10 et l'intitulé du chapitre du titre II du livre premier de la première partie du code. Ils procèdent à des coordinations.

Le 14° modifie l'article L. 1122-1. Les a) , b) et c) procèdent à des coordinations afin de proportionner l'information donnée aux personnes aux risques encourus dans le cadre de la recherche. Le d) précise que les assistants et représentant légaux des personnes peuvent, le cas échéant, être informés à la place de celles-ci. Le e) supprime la notion de volontaires sains pour les recherches en matière de psychologie pour permettre une information succincte de toutes les personnes, quel que soit leur état de santé, dès lors qu'aucun risque sérieux n'est prévisible.

Le 15° propose une nouvelle rédaction de l'article L. 1122-1-1. Il présente une gradation des modes de recueil du consentement en fonction du risque présenté par la recherche. Le premier alinéa reprend le texte actuel de l'article. Il prévoit, pour les recherches interventionnelles, le recueil du consentement écrit ou, en cas d'impossibilité, attesté par un tiers indépendant du promoteur et de l'investigateur. Le deuxième alinéa prévoit simplement un consentement libre et éclairé pour les recherches interventionnelles présentant un risque et des contraintes négligeables. Un consentement écrit n'est pas nécessaire. Cette forme de recueil du consentement est alignée sur celle nécessaire pour les soins, la catégorie de recherche en cause n'étant pas censée présenter plus de risques que les soins. Pour les recherches observationnelles, une information simple est prévue, la non-opposition étant présumée puisque la recherche ne présente aucun risque.

Le 16° procède à une coordination au sein de l'article L. 1122-1-1.

Le 17° modifie l'article L. 1122-2.

Le a) prévoit la possibilité de procéder à une recherche sur un mineur en ayant recueilli le consentement d'un seul des deux titulaires de l'autorité parentale, dès lors qu'il s'agit d'une recherche présentant un risque et des contraintes négligeables ou d'une recherche observationnelle.

Le b) modifie l'article L. 1122-2, il procède à des coordinations.

Le 18° procède à des coordinations au sein de l'article L. 1221-8-1.

Le paragraphe III procède à des coordinations.

II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale

La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a adopté dix-sept amendements de précision rédactionnelle du rapporteur, dont un modifiant l'intitulé du titre II du livre I ^er de la première partie du code de la santé publique, qui devient « Recherches sur la personne » afin de correspondre au champ désormais plus large du titre auparavant consacré aux seules « recherches biomédicales ».

L'Assemblée nationale a ensuite adopté quatorze amendements présentés par l'auteur de la proposition de loi, Olivier Jardé : le premier prévoit que les recherches observationnelles peuvent être conduites par une personne qualifiée en matière de recherche qui n'est pas un professionnel de santé (pratiquement, il s'agit des recherches épidémiologiques qui sont souvent conduites par des biostatisticiens) ; le deuxième prévoit la publicité des résultats des recherches dans un délai raisonnable ; les autres procèdent à des modifications rédactionnelles et à des coordinations.

III - Le texte adopté par la commission

Votre commission est favorable à l'élaboration d'un cadre unique pour l'ensemble des recherches, qui permettra aux comités de protection des personnes de juger du caractère éthique de toutes les recherches menées et mettra fin aux contournements possibles par le jeu des qualifications entre recherche biomédicale, recherche en soins courants et recherche observationnelle.

Elle est toutefois très réservée sur la gradation des procédures de consentement prévues par la loi , même si elle reconnaît l'amélioration de l'information des personnes participant à une recherche observationnelle. Elle considère que l'ensemble des recherches interventionnelles doit être soumis à l'obligation de recueillir le consentement écrit des participants.

Elle a donc adopté vingt-sept amendements :

- trois amendements du rapporteur, le premier tend à préciser le champ d'application de la proposition de loi et lever une ambiguïté juridique sur les personnes susceptibles de participer aux recherches ; le deuxième tendant à supprimer la priorité nationale accordée au développement de la recherche sur la personne ; le troisième visant à mieux encadrer les définitions des différentes catégories de recherche ;

- deux amendements présentés par Nicolas About, Jean-Paul Amoudry, Didier Borotra, Marcel Deneux, Muguette Dini, Françoise Férat, Adrien Giraud, Catherine Morin-Desailly, Anne-Marie Payet, Jean-Jacques Pignard et Jean-Marie Vanlerenberghe, l'un tendant à préciser qu'une recherche présentant des risques minimes peut ne pas être conduite par un professionnel de santé, l'autre de nature rédactionnelle ;

- un amendement du rapporteur précisant qu'un CPP n'est pas tenu par l'avis de l'Afssaps sur la qualification d'un protocole de recherche ;

- deux amendements du groupe CRC-SPG encadrant les cas où une personne ne bénéficiant pas de la sécurité sociale peut participer à une recherche ;

- un amendement déposé par Nicolas About, Jean-Paul Amoudry, Didier Borotra, Marcel Deneux, Muguette Dini, Françoise Férat, Adrien Giraud, Catherine Morin-Desailly, Anne-Marie Payet, Jean-Jacques Pignard et Jean-Marie Vanlerenberghe tendant à supprimer l'autorisation nécessaire pour mener une recherche hors du lieu de soins quand elle présente un risque minime ;

- deux amendements du groupe CRC-SPG tendant à préserver la possibilité, pour les comités, d'inscrire des personnes participant à une recherche dans un fichier national et à rendre celui-ci consultable par tous les chercheurs ;

- un amendement du rapporteur tendant à mettre en place l'attribution aléatoire des protocoles de recherche pour examen par les CPP ;

- un amendement présenté par Nicolas About, Jean-Paul Amoudry, Didier Borotra, Marcel Deneux, Muguette Dini, Françoise Férat, Adrien Giraud, Catherine Morin-Desailly, Anne-Marie Payet, Jean-Jacques Pignard et Jean-Marie Vanlerenberghe tendant à permettre l'examen par les CPP des protocoles de recherches conduits dans les pays extérieurs de l'Union européenne par des promoteurs français ;

- un amendement du rapporteur tendant à prévoir une information individuelle des personnes participant aux recherches ;

- un amendement du groupe CRC-SPG tendant à renforcer l'information des participants l'issue de la recherche ;

- un amendement présenté par Nicolas About, Jean-Paul Amoudry, Didier Borotra, Marcel Deneux, Muguette Dini, Françoise Férat, Adrien Giraud, Catherine Morin-Desailly, Anne-Marie Payet, Jean-Jacques Pignard et Jean-Marie Vanlerenberghe permettant à l'investigateur de se faire représenter pour transmettre aux participants à un protocole de recherche les informations légales ;

- un amendement du rapporteur tendant à exiger un consentement écrit pour toutes les recherches interventionnelles ;

- quatre amendements du groupe CRC-SPG tendant respectivement : à permettre la prise en compte par les protocoles des cas d'urgence vitale sous le contrôle des CPP ; à revenir à l'obligation de recueillir le consentement des deux titulaires de l'autorité parentale pour la participation d'un enfant à une recherche quel qu'en soit le type ; à prévoir le consentement de la personne devenue majeure alors qu'elle participe à une recherche ; à prévoir la même obligation pour les personnes ayant recouvré la capacité légale à agir ;

- quatre amendent présentés par Nicolas About, Jean-Paul Amoudry, Didier Borotra, Marcel Deneux, Muguette Dini, Françoise Férat, Adrien Giraud, Catherine Morin-Desailly, Anne-Marie Payet, Jean-Jacques Pignard et Jean-Marie Vanlerenberghe, tendant respectivement à : simplifier le régime d'examen des protocoles de recherches appelés à se dérouler dans les collectivités d'outre-mer ; préciser les obligations d'information qui pèsent sur le promoteur à l'occasion de la fin d'une recherche ; apporter une précision rédactionnelle ; confier à l'Afssaps un pouvoir de police sur l'ensemble de la recherche ;

- un amendement du groupe CRC-SPG tendant à faire courir les délais en matière d'assurance à partir de la date de la majorité de l'enfant participant à une recherche ;

- un amendement du rapporteur tendant à la détermination par arrêté des types de tests conduits par l'industrie cosmétique et alimentaire et non soumis à l'autorisation d'un CPP.

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 2 - (art. L. 1121-16-1 du code de la santé publique) - Définition des recherches interventionnelles à finalité non commerciale

Objet : Cet article tend à mettre en conformité avec le droit communautaire le régime de prise en charge des médicaments utilisés dans la recherche par l'assurance maladie.

I - Le dispositif de la proposition de loi initiale

Cet article propose une nouvelle rédaction de l'article L. 1121-16-1 introduit dans le code de la santé publique par la loi du 18 avril 2006 de programmation pour la recherche. Il se compose de sept alinéas.

Le premier alinéa substitue à l'obligation que le promoteur d'une recherche soit sans but lucratif (« un organisme public de recherche, une université, un établissement public de santé, un établissement de santé privé participant au service public hospitalier » ou une personne privée sans but lucratif), celle que la recherche menée soit à finalité non commerciale , quel que soit le promoteur public ou privé, pour permettre la prise en charge intégrale du paiement des médicaments et dispositifs médicaux par l'assurance maladie.

Les recherches à but non commercial sont définies comme « les recherches dont les résultats ne sont pas exploités à des fins lucratives, qui poursuivent un objectif de santé publique et dont le promoteur ou le ou les investigateurs sont indépendants à l'égard des entreprises qui fabriquent ou qui commercialisent les produits faisant l'objet de la recherche ».

La notion est issue de la directive 2001/20/CE transposée par la loi de santé publique ^{31

(
*
)} qui affirme, parmi les attendus du Parlement européen, que : « Des essais cliniques non commerciaux conduits par des chercheurs sans la participation de l'industrie pharmaceutique peuvent être très bénéfiques pour les patients concernés » .

Le deuxième alinéa précise que le promoteur prend en charge le coût des produits et dispositifs nécessaires à la recherche. Il en obtient le remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les mêmes conditions que l'actuel article L. 1121-16-1, reprises dans les troisième, quatrième, cinquième et sixième alinéas.

Le septième alinéa prévoit le remboursement des caisses par le promoteur si la recherche ne correspond plus aux critères de la finalité non commerciale. Le montant à verser est déterminé par le ministre de la santé et susceptible d'appel.

II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cinq amendements présentés par Olivier Jardé. Le premier tend à ouvrir la possibilité de qualifier des recherches à risques et contraintes négligeables comme étant à finalité non commerciale. Les quatre autres amendements sont de nature rédactionnelle ou de coordination.

III - Le texte adopté par la commission

Votre commission estime nécessaire d'encourager les recherches qui se proposent d'améliorer la santé publique en comparant les effets thérapeutiques de différents médicaments ou de diverses formes de prise en charge. La mise en conformité de ce dispositif avec le droit communautaire était nécessaire, s'agissant d'une aide d'Etat à la recherche, et la définition de modalités de remboursement à l'assurance maladie permet de prendre en compte l'éventuelle découverte de résultats ayant une finalité commerciale.

Elle a adopté deux amendements , l'un rédactionnel, l'autre de coordination, présentés par Nicolas About, Jean-Paul Amoudry, Didier Borotra, Marcel Deneux, Muguette Dini, Françoise Férat, Adrien Giraud, Catherine Morin-Desailly, Anne-Marie Payet, Jean-Jacques Pignard et Jean-Marie Vanlerenberghe

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 3 - (art. L. 1123-7, L. 1243-3 et L. 1243-4 du code de la santé publique) - Simplification et mise en cohérence du régime d'autorisation et de déclaration des recherches utilisant des collections d'échantillons biologiques humains

Objet : Cet article vise à simplifier le régime d'autorisation, par les comités de protection des personnes, des collections biologiques.

I - Le dispositif de la proposition de loi initiale

Ce dispositif remplace l'avis des comités de protection des personnes sur les déclarations de constitution de collections biologiques par un examen dans le cadre des protocoles de recherche et précise certains critères d'appréciation des recherches soumises à l'avis de ces comités.

Le 1° modifie l'article L. 1123-7 du code de la santé publique relatif aux critères utilisés par les comités pour rendre leur avis sur une recherche.

Le a) précise les modalités de recueil du consentement pour les recherches non interventionnelles.

Le b) insère un alinéa tendant à ce que les comités analysent « la pertinence scientifique et éthique des projets de constitution de collections d'échantillons biologiques » dans le cadre des protocoles soumis.

Le c) limite aux recherches interventionnelles la nécessité de préciser dans le protocole soumis si un comité de surveillance indépendant est ou non prévu.

Le 2° modifie l'article L. 1243-3 du même code.

Le a) supprime la nécessité d'un avis préalable d'un comité sur les constitutions de collections biologiques, cet examen étant désormais conduit dans le cadre de celui des protocoles de recherche. Les b) , c) et d) procèdent à des coordinations.

Le 3° modifie l'article L. 1243-4 du même code.

Le a) complète l'énumération des types de collections devant faire l'objet d'un examen par les comités dans le cadre des protocoles.

Le b) supprime l'avis, sur la constitution des collections, du comité consultatif sur le traitement de l'information en matière de recherche dans le domaine de la santé.

II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale

La commission a adopté deux amendements du rapporteur, l'un rédactionnel, l'autre de cohérence, ainsi que six amendements de précision déposés en séance publique par Olivier Jardé.

III - Le texte adopté par la commission

Votre commission est favorable à ce dispositif qui clarifie les conditions du contrôle des comités de CPP sur les collections biologiques.

Elle a adopté deux amendements , l'un rédactionnel, l'autre tendant à corriger une erreur matérielle, déposés par Nicolas About, Jean-Paul Amoudry, Didier Borotra, Marcel Deneux, Muguette Dini, Françoise Férat, Adrien Giraud, Catherine Morin-Desailly, Anne-Marie Payet, Jean-Jacques Pignard et Jean-Marie Vanlerenberghe.

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 4 - (art. L. 1123-1 et L. 1123-5 du code de la santé publique) - Statut juridique et conditions de retrait d'agrément des comités de protection des personnes

Objet : Cet article clarifie le statut des comités de protection des personnes et permet de supprimer ceux dont l'activité est insuffisante.

I - Le dispositif de la proposition de loi initiale

Le paragraphe I modifie l'article L. 1123-1 du code de la santé publique. Il accorde la personnalité juridique de droit public aux comités et précise qu'ils exercent leur mission en toute indépendance.

Le paragraphe II modifie l'article L. 1123-5 du même code. Il ouvre la possibilité au ministre de retirer l'agrément d'un comité si l'activité de celui-ci est insuffisante, le contenu de cette notion devant être précisé par voie réglementaire.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - Le texte adopté par la commission

Votre commission est favorable à la clarification du statut des CPP, ce qui devrait permettre de faciliter leur activité et de mieux l'évaluer. La possibilité de retrait d'un agrément, dès lors qu'il repose sur des critères objectifs, est également conforme au souci de qualité des décisions prises, les comités étudiant un faible nombre de dossiers n'étant pas capable d'établir une jurisprudence cohérente et complète.

Elle a adopté deux amendements identiques présentés par les membres du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste tendant à la suppression du critère quantitatif pour le retrait de l'agrément d'un CPP par le ministre en charge de la santé.

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 4 bis (nouveau) - (art. L. 5126-1 du code de la santé publique) -Distribution des produits, substances ou médicaments nécessaires à la recherche

Objet : Cet article additionnel simplifie le régime de distribution des produits, substances ou médicaments nécessaires à la recherche.