CHAPITRE III - FAVORISER LES COOPÉRATIONS ENTRE ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
Article 12 (art. L. 6132-1 à L. 6132-8, L. 6132-9 à L. 6132-15 [nouveaux] du code de la santé publique) - Communauté hospitalière de territoire
Objet : Cet article, qui s'inspire - assez librement - d'une proposition emblématique du « rapport Larcher », propose la définition d'une nouvelle forme de coopération entre établissements publics de santé au niveau des territoires : la communauté hospitalière de territoire.
I - Les dispositions initiales du projet de loi
L'une des propositions les plus remarquées du rapport de la commission de concertation sur les missions de l'hôpital présidée par Gérard Larcher était la création de « communautés hospitalières de territoire » favorisant, au niveau des territoires, le développement de la complémentarité entre hôpitaux publics, autour d'un projet commun et sur la base d'un partenariat volontaire, en s'inspirant des mécanismes - et de la dynamique - de la coopération intercommunale.
Comme l'observait très judicieusement le rapport, cette démarche est susceptible de permettre de résoudre les difficultés auxquelles se heurtent souvent les rapprochements nécessaires entre hôpitaux publics. Ceux-ci doivent en effet se fonder sur une stratégie médicale, dont la définition achoppe souvent sur un conflit entre « l'attachement à l'identité locale » et « les formes de coopération existantes favorisant généralement des projets fondés sur des moyens sans inciter au développement de stratégies cohérentes » .
Sur le plan des politiques locales, l'intercommunalité a permis de dépasser des divergences du même ordre. Il est donc permis de penser qu'il pourrait en être de même en matière d'organisation hospitalière, et qu'un partenariat consenti, ou même des alliances de raison, seront un instrument plus efficace pour faire avancer les choses que les restructurations forcées qui ne peuvent que susciter des réflexes défensifs.
Ce n'est pas tout à fait ainsi, et on peut le regretter, que les auteurs du projet de loi ont compris la communauté hospitalière de territoire, qui semble surtout avoir été perçue comme un nouvel instrument de coopération imposée - ou à tout le moins pilotée d'une main ferme.
Le schéma proposé n'est cependant pas celui d'une coopération organique se traduisant par la création d'une nouvelle personne morale « coiffant » les établissements mais celui d'une coopération conventionnelle, bien que certaines ambiguïtés ou impropriétés terminologiques puissent faire croire le contraire - ainsi le texte évoque-t-il la « constitution » , la « dissolution » ou les « membres » des CHT.
Pour autant, l'alternative prévue entre la « communauté fédérative » et la « communauté intégrée » laisse peu de place à la souplesse contractuelle et aux « rapprochements consentis » que souhaitait privilégier la commission Larcher : dans le premier cas, les établissements seront placés, bon gré mal gré, sous l'autorité du directeur d'un « établissement siège » - et sous la surveillance attentive du directeur général de l'ARS ; dans le second, l'approbation de la « convention constitutive » emportera fusion des établissements parties à cette convention.
Les dispositions relatives aux CHT sont inscrites par l'article 12 du projet de loi dans un nouveau chapitre remplaçant celui consacré aux syndicats interhospitaliers supprimés par le projet de loi (cf. infra article 13), intitulé « Communautés hospitalières de territoire » et comportant quinze articles (articles L. 6132-1 à L. 6132-15).
L' article L. 6132-1 réserve aux établissements publics de santé la possibilité de constituer une communauté hospitalière de territoire, un même établissement ne pouvant adhérer à plus d'une CHT.
Cet article précise aussi les objectifs de la CHT : mettre en oeuvre une stratégie commune et gérer en commun certaines fonctions et activités, « grâce à des délégations ou transferts de compétences entre établissements membres » - qui juridiquement ne seront d'ailleurs pas membres de la communauté mais parties au contrat qui la fondera.
Dès ce premier article, le dernier alinéa, qui prévoit que l'un des établissements de la communauté en sera le siège et donc le chef de file, rompt avec la logique de l'intercommunalité.
L' article L. 6132-2 soumet à l'approbation du ou des directeurs généraux des ARS compétentes, après avis du ou des préfets de région, la convention constitutive de la CHT, cette approbation entraînant constitution de la communauté et désignation de l'établissement siège. On relèvera que cette procédure, calquée sur la procédure de constitution des groupements de coopération sanitaire, n'est guère adaptée à une formule de coopération conventionnelle. Le fait que la constitution de la communauté puisse procéder de l'initiative du directeur général de l'ARS, agissant dans le cadre de ses compétences en matière de coordination du système de santé ( cf. infra article 13) l'est encore moins.
L' article L. 6132-3 prévoit les règles d'élaboration et définit le contenu de la convention constitutive.
Dans la logique de l'organisation statutaire des établissements publics de santé définie aux articles 5 et 6 du projet de loi, la convention est conclue par les directeurs des établissements participant à la CHT, les conseils de surveillance étant simplement consultés.
La convention désigne l'établissement siège. Elle définit également :
- le projet médical commun et les délégations ou transferts de compétences entre les établissements ;
- la composition du conseil de surveillance, du directoire et des organes représentatifs de l'établissement siège, en application des règles prévues à l'article L. 6132-4, qui prévoit une représentation dans chacun de ces organes de ceux des autres établissements de la CHT ;
- les modalités de mise en cohérence des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens, ainsi que des documents (projets d'établissements, projets médicaux, plans de financement pluriannuels et plans d'investissement) définissant la politique de chaque établissement ;
- les modalités de coopération en matière de gestion et de mise en commun des ressources humaines et des systèmes d'information ;
- les modalités de fixation des frais correspondant aux missions accomplies par certains établissements pour le compte des autres : en cas de désaccord, le montant de ces frais sera fixé par le directeur général de l'ARS dans le ressort de laquelle se situe l'établissement siège.
L' article L. 6132-4 prévoit la représentation des organes des établissements membres au sein de ceux de l'établissement siège (conseil de surveillance, directoire, commission médicale d'établissement). Il prévoit également la possibilité de créer, dans des conditions fixées par voie réglementaire, des instances communes de représentation et de consultation du personnel.
Les articles L. 6132-5, L. 6132-6 et L. 6132-7 fixent les conditions d'harmonisation des documents définissant la politique de chaque établissement, harmonisation qui se traduira en fait par leur alignement sur celle de l'établissement siège : les projets d'établissements des autres établissements devront être mis en conformité avec celui de l'établissement siège dans un délai maximal de six mois ; le projet médical de l'établissement CHT, défini par la convention, sera « décliné » par ceux des autres établissements ; le directeur de l'établissement siège définira les orientations du programme d'investissement et de financement commun, avec lesquelles devront être rendus compatibles, dans les six mois, les programmes d'investissement et les plans globaux de financement des établissements de la CHT.
Les Cpom des établissements de la CHT devront être rendus compatibles dans le même délai avec le Cpom de l'établissement siège.
Enfin, le dernier alinéa de l'article L. 6132-7 dispose que le directeur de l'établissement siège devra présenter les comptes agrégés de l'établissement siège et des autres établissements de la CHT au directeur général de l'ARS dont relève l'établissement siège : on notera à ce propos qu'il n'existe pas de référentiel comptable pour l'établissement de comptes agrégés et que le référentiel applicable, s'agissant d'un ensemble de personnes différentes n'ayant pas entre elles de liens de capital, est celui des comptes combinés.
L' article L. 6132-8 permet la constitution d'une seule commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC).
L' article L. 6132-9 (nouveau) dispose que le directeur de l'établissement siège peut, après avis des conseils de surveillance des établissements de la CHT, décider des transferts ou de la suppression des compétences, des autorisations de soins et d'équipements lourds de ces établissements (procédure d'ailleurs peu cohérente avec le fait que l'action et le retrait des autorisations seront de la compétence du directeur général de l'ARS). Le transfert de compétences s'accompagnera de celui des emplois correspondants, l'établissement bénéficiaire des transferts devenant l'employeur des agents transférés.
L' article L. 6132-10 (nouveau) prévoit, dans les conditions du droit commun, les cessions et échanges entre les établissements de la CHT des biens meubles et immeubles liés aux transferts d'activités de soins.
De même, les articles L. 6132-11 et L. 6132-12 (nouveaux) prévoient les conditions de mise à disposition des biens meubles et immeubles nécessaires aux activités de soins transférées entre les établissements.
L' article L. 6132-13 (nouveau) prévoit les conditions de dissolution des CHT, ce qui n'a aucun sens, car les CHT, n'étant pas dotées de la personnalité juridique, ne peuvent être dissoutes.
Quoi qu'il en soit, il est prévu que cette « dissolution impossible » peut être proposée par le directeur de l'établissement siège ou relever de l'initiative du directeur général de l'ARS. Elle est dans les deux cas décidée par ce dernier, après avis des conseils de surveillance des établissements et du ou des préfets de région territorialement compétents.
Il reviendrait également au directeur général de l'ARS de préciser, en cas de dissolution, la répartition entre les établissements des autorisations relatives aux pharmacies à usage intérieur, aux activités de soins, à l'installation d'équipements de matériels lourds, celle des emplois correspondants et des agents qui les occupent, ainsi que celle des biens meubles et immeubles de leurs domaines public et privé.
L' article L. 6132-14 (nouveau) est relatif à la « CHT intégrée », dont l'approbation de la convention constitutive entraîne la fusion des établissements concernés. Les stipulations de la convention prévoyant que la CHT « prend la forme d'une communauté hospitalière de territoire intégrée » peuvent y être introduites à l'initiative des établissements, ou du directeur général de l'ARS dans le cadre de ses pouvoirs en matière de coordination de l'évolution du système de santé.
Enfin, l' article L. 6132-15 (nouveau) est relatif aux conditions d'application des dispositions du chapitre.
II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale
Les principaux amendements adoptés par l'Assemblée nationale aux dispositions relatives aux CHT ont eu pour objet de :
- permettre aux établissements médico-sociaux publics d'adhérer à une CHT en tant que membre associé et de pouvoir, à ce titre, participer avec voix consultative aux réunions du conseil de surveillance de l'établissement siège ;
- prévoir la possibilité d'inscrire dans la convention constitutive un volet relatif à l'articulation entre établissements de santé et établissements médico-sociaux publics ;
- maintenir, en supprimant l'article L. 6132-8, l'existence d'une CRUQPC dans chaque établissement de santé, pour en faciliter l'accès aux usagers.
Surtout, des amendements adoptés à l'initiative conjointe du rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales et du Gouvernement ont prévu, conformément aux préconisations du rapport Larcher, d'apporter jusqu'au 31 décembre 2012 un soutien financier aux établissements de santé s'engageant dans des projets de coopération, notamment sous la forme d'une CHT ou d'un groupement de coopération sanitaire. Ce soutien est en effet nécessaire pour financer les investissements et les frais de mobilité des personnels résultant des regroupements de plateaux techniques, des transferts de service ou d'activité. Le financement prévu pourra venir des dotations des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) ou du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics ou privés (FMESPP), un sous-amendement du Gouvernement étant venu préciser que les dotations des établissements s'engageant dans un projet de CHT seraient abondées de 15 %.
III - Le texte adopté par la commission
Votre commission se félicite que l'Assemblée nationale ait mis l'accent sur la nécessité de soutenir financièrement les coopérations entre établissements de santé. En effet, dans un premier temps, celles-ci se traduisent inévitablement par des dépenses d'investissement et de fonctionnement qui peuvent être importantes, notamment pour les petits établissements, qui sont aussi ceux qui ont le plus besoin de s'inscrire dans une démarche de structuration de l'offre de soins et de complémentarité entre les établissements.
Elle regrette en revanche que le texte du projet de loi banalise la conception de la communauté hospitalière de territoire proposée par le rapport Larcher, fondée sur le volontariat et l'association égalitaire de tous les partenaires à la définition d'un projet commun.
C'est pourquoi, suivant les propositions de son rapporteur, elle a adopté à cet article dix-huit amendements prévoyant, outre des rectifications formelles, une réécriture complète - en huit articles - des dispositions du chapitre consacré aux communautés hospitalières de territoire.
A travers cette réécriture :
Elle a tout d'abord choisi de lever l'ambiguïté entretenue par les termes du projet de loi sur la nature juridique de la CHT et d'affirmer la nature conventionnelle de cette nouvelle forme de coopération en définissant, à l' article L. 6132-1 , la « convention de communauté hospitalière de territoire » , qui la fondera. Cette convention se caractérisera par un objet ambitieux - définir et mettre en oeuvre un projet commun et organiser des transferts ou délégations de compétences et d'activités entre les établissements partenaires - ainsi que par une organisation très informelle, chaque CHT devant rester libre, sur cette base, de définir son organisation et ses méthodes de travail. En adoptant un amendement proposé par le groupe socialiste, votre commission a en outre précisé que la convention devra prendre en compte la notion d'exception géographique que constituent certains territoires.
Cette approche conventionnelle exclut la notion d'établissement siège destiné à devenir le « chef de file » de la CHT. Cette notion paraît en effet tout à fait étrangère à la conception défendue par le rapport Larcher d'un partenariat fondé sur le volontariat et sur l'égalité de traitement et de responsabilités des partenaires, liés par un contrat inter pares et non par des liens de subordination à l'un d'entre eux.
En outre, il est clair que si l'un des établissements a vocation à jouer le rôle de référent, cette réalité s'imposera d'elle-même.
Elle a prévu à l' article L. 6132-2 que cette convention devra être préparée par les directeurs et les présidents de commission médicale des établissements et approuvée par leurs conseils de surveillance , après information, bien entendu, des comités techniques d'établissement.
Elle devra définir le projet médical commun mais aussi la « feuille de route » et les moyens propres à mettre en oeuvre la stratégie de la CHT.
La convention de communauté hospitalière de territoire devra, en fait, entériner les conditions de mise en oeuvre d'un projet qui doit avoir au préalable été étudié et préparé en commun par l'ensemble des parties prenantes : il est clair que, pour qu'une coopération de cette ampleur soit un succès, elle doit s'engager sur des bases et selon une stratégie définies à l'avance par tous les établissements concernés.
C'est pourquoi il ne semble pas possible qu'elle puisse être imposée de l'extérieur, ni pilotée par un chef de file monopolisant tous les pouvoirs de décision.
Une commission de communauté , composée des présidents des conseils de surveillance, des présidents de commission médicale d'établissement et des directeurs des établissements partenaires sera chargée de suivre l'application de la convention et, le cas échéant, de proposer aux établissements les mesures nécessaires pour faciliter cette application ou améliorer la mise en oeuvre de la stratégie définie par la convention. Ses membres seront libres de s'organiser comme ils le souhaiteront pour assurer ensemble le suivi et le pilotage de l'action commune.
Avant son entrée en application, la convention sera soumise pour avis au préfet de région et transmise au directeur général de l'ARS qui pourra demander qu'elle soit modifiée si elle ne correspond pas aux besoins et aux exigences d'accessibilité appréciés par le schéma régional d'organisation des soins ( article L. 6132-3 ).
Cet examen de la compatibilité de la convention avec le Sros ne devrait être qu'une formalité car, dans les faits, l'agence ou les agences régionales de santé compétentes devront avoir été associées très en amont à son élaboration - d'autant plus que la stratégie arrêtée par la CHT ne pourra concrètement être mise en oeuvre qu'à travers les mécanismes d'autorisation et les outils contractuels (Cpom) dont les ARS auront la maîtrise.
A cet égard, la CHT ne sera pas seulement un instrument de partenariat entre les établissements mais aussi un facteur de dialogue entre eux et les ARS.
Les transferts de compétences, d'autorisations, de moyens, qui auront été prévus, seront organisés selon des procédures très proches de celles envisagées par le projet de loi, à cela près qu'elles résulteront de décisions et d'une stratégie communes arrêtées à l'avance et non des décisions du directeur d'un « établissement pilote » ( articles L. 6132-4, L. 6132-5, L. 6132-6)
Le dispositif adopté par la commission prévoit, à l'article L. 6132-7, une procédure de résiliation de la convention, soit par délibérations concordantes des conseils de surveillance des établissements parties à la convention, soit sur demande motivée de la majorité de ces conseils de surveillance. Il est également prévu que le directeur général de l'ARS puisse décider, après avis du préfet, que la convention sera résiliée s'il constate qu'elle n'est pas appliquée.
Enfin, la commission a naturellement retenu les dispositions adoptées par l'Assemblée nationale pour soutenir financièrement les coopérations entre les établissements de santé et, en particulier, les projets de CHT, mais elle a estimé qu'elles ne devaient pas être codifiées.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 13 (art. L. 6133-1 à L. 6133-6, L. 6133-7 à L. 6133-9 [nouveaux] du code de la santé publique, art. L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, art. L. 6122-15, L. 6122-16, L. 6131-1 à L. 6131-5 du code de la santé publique, article 48 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986) - Groupements de coopération sanitaire - Coordination par l'agence régionale de santé de l'évolution du système hospitalier
Objet : Cet article a pour objet, d'une part, de refondre les dispositions applicables aux groupements de coopération sanitaire et de créer une nouvelle catégorie de GCS « qualifiés d'établissements de santé ». Il définit, d'autre part, les moyens dont disposeront les ARS pour agir sur l'évolution du système hospitalier, en renforçant ceux dont disposent déjà les ARH.
I - Les dispositions initiales du projet de loi
L'article 13 du projet de loi comporte six paragraphes : les quatre premiers, d'importance très inégale, sont consacrés à la révision du statut des groupements sanitaires de coopération et les deux derniers aux pouvoirs donnés aux directeurs généraux des ARS pour susciter les coopérations et restructurations hospitalières.
a) La refonte du dispositif concernant les groupements de coopération sanitaire
Selon l'exposé des motifs du projet de loi, les dispositions relatives aux groupements de coopération sanitaire ont pour objet de simplifier le droit qui leur est applicable et de permettre de distinguer « deux types » de GCS : le GCS « de mise en commun de moyens », créé pour « réaliser ou gérer des moyens au nom et pour le compte de ses membres » et le GCS « qualifié d'établissement de santé », autorisé à exercer en son nom propre une ou plusieurs activités de soins.
Les dispositions du paragraphe I , qui procède à une réécriture complète (et augmentée de trois articles) du chapitre du code de la santé publique consacré aux GCS, n'atteignent cependant qu'assez imparfaitement ces objectifs.
Dans la forme, elles alourdissent encore un texte déjà très dense et le souci de distinguer les « GCS de moyens » des « GCS établissements » ne se traduit ni dans l'architecture du chapitre ni dans le contenu des articles.
Quant au fond, la définition du « GCS établissement » reste très floue et cet objet juridique mal identifié ne semble pas à la hauteur de l'ambition de créer un nouvel outil de coopération approfondie entre établissements de santé publics et privés. Les dispositions relatives au GCS « nouveau » tendent à généraliser les aménagements dérogatoires apportés depuis quelques années à « l'ancien GCS » mais ne semblent pas plus que ces derniers procéder d'une stratégie mûrement réfléchie.
Lors de leur création par ordonnance en 1996, les GCS avaient été présentés comme rendant possible « une nouvelle modalité de coopération entre établissements publics et privés » 57 ( * ) . Cette nouveauté était d'ailleurs relative car les groupements d'intérêt économique (GIE) 58 ( * ) et les groupements d'intérêt public (Gip) 59 ( * ) , auxquels les GCS empruntaient d'ailleurs largement, permettaient déjà de telles coopérations, consacrées par la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière.
En dépit de leur appréciable concision (deux articles), les dispositions de l'ordonnance de 1996 définissaient déjà les traits principaux du « GCS de moyens » : le groupement, dont il était précisé qu'il n'était pas un établissement de santé, réalisait et gérait pour le compte de ses membres des équipements d'intérêt commun, y compris des plateaux techniques, ou constituait le cadre d'interventions communes des professionnels médicaux et non médicaux. Il pouvait détenir des autorisations d'équipement matériel lourd.
Il était doté de la personnalité morale et « son but (n'était) pas de réaliser des bénéfices » . Il pouvait, comme aujourd'hui, être créé avec ou sans capital et ses règles de constitution et d'organisation sont également demeurées les mêmes.
Toutefois, il ne pouvait pas être employeur et ne pouvait être constitué que par des établissements de santé « ne remplissant pas les conditions pour constituer entre eux un syndicat interhospitalier » (formule de coopération en principe réservée aux établissements publics ou privés à but non lucratif participant au service public hospitalier).
Ces restrictions, qui ont limité le développement des GCS, ont été levées par l'ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation du système de santé, qui a élargi la possibilité d'adhérer à un GCS aux établissements médico-sociaux et aux praticiens libéraux ainsi qu'à « d'autres professionnels ou organismes de santé », sous réserve d'une autorisation du directeur de l'ARH, et qui a permis aux GCS d'être employeurs.
L'évolution vers l'exercice d'activités de soins par les GCS a été amorcée par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, qui leur a ouvert la possibilité de détenir des autorisations d'activités de soins et prévu qu'un GCS puisse être autorisé par l'agence régionale d'hospitalisation, à la demande des établissements de santé membres, à assurer lui-même les missions se rapportant aux activités de soins pour lesquelles il détenait une autorisation.
L'ordonnance précitée du 4 septembre 2003 a ensuite prévu que les GCS pourraient également être autorisés à assurer l'exploitation d'autorisations détenues par un de leurs membres et à dispenser à ce titre des soins remboursables aux assurés sociaux. Toutefois, les mesures réglementaires relatives au financement des GCS exerçant des activités de soins ne sont pas intervenues.
Enfin, l'article 66 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 60 ( * ) a autorisé le directeur de l'ARH à susciter la création de GCS par des établissements publics, en assignant à ces groupements des compétences choisies sur une liste établie par décret en Conseil d'Etat 61 ( * ) et, si celles-ci étaient relatives à une activité de soins, en leur transférant les autorisations correspondantes : était expressément écartée, dans ce cas, l'application de la disposition du code de la santé publique précisant que « le groupement de coopération sanitaire n'est pas un établissement de santé » .
Ce sont ces « essais » qu'entend transformer le projet de loi en créant des « GCS qualifiés d'établissements de santé ».
La nouvelle rédaction des dispositions relatives aux GCS proposée par le paragraphe I de l'article 13 comporte huit articles.
- L' article L. 6133-1 définit l'objet des GCS, définition qui, dans le texte en vigueur, résulte des trois premiers alinéas du même article et dont la teneur n'a que peu varié depuis 1996.
Le premier alinéa du nouvel article L. 6133-1 dispose, selon une formule proche de celle de 1996 et reprise par l'ordonnance de 2003, que le GCS « a pour objet d'améliorer ou de développer l'activité de ses membres » .
Cette définition - inspirée de celle du GIE - met, comme elle, l'accent sur le caractère auxiliaire du groupement, dont l'activité est uniquement orientée vers le développement de celle de ses membres.
On peut donc penser que cette définition, parfaitement pertinente pour un groupement de moyens, - GIE, GCS ou Gip - le serait nettement moins dès lors qu'elle s'appliquerait à un groupement agissant pour son compte et exerçant des activités qui l'étaient auparavant par ses membres.
D'emblée, le souci de distinguer entre l'ancien et le nouveau GCS apparaît donc mal servi par la rédaction du projet de loi.
L'énumération des activités qui peuvent être celles du GCS n'est pas non plus de nature à faciliter cette distinction.
Ainsi, le 1° de l'article mentionne des activités qui sont par essence celles d'un groupement de moyens (organiser, réaliser ou gérer des moyens ou activités administratives, logistiques, techniques, de recherche ou d'enseignement), mais dont il est précisé qu'elles pourront aussi être exercées par le groupement « en son nom » , ce qui pourrait conduire à se demander si l'on n'assiste pas à l'émergence d'un « GCS sous-traitant » .
De même, le 2° , qui permet aux GCS d'exercer une ou plusieurs activités de soins ou d'exploiter des équipements matériels lourds soumis à autorisation, vise à la fois les activités d'un « GCS de moyens » et d'un « GCS établissement » : il est d'ailleurs précisé que c'est seulement quand il est autorisé à exploiter une ou des autorisations de soins que le GCS est « qualifié d'établissement de santé ».
Cette expression mérite que l'on s'y arrête car elle pose un problème juridique sérieux.
En effet, une même personne morale ne peut avoir deux natures ou deux spécialités différentes et le GCS, personne morale dont l'objet est d'avoir une activité « auxiliaire » de celle de ses membres, n'a pas la même nature qu'aucune des personnes morales - si divers que soient leurs statuts - qui peuvent avoir vocation à exercer cette activité (établissements publics, sociétés commerciales ou civiles, fondations, associations...).
Il est aussi dépourvu de sens de « qualifier » un GCS d'établissement public ou de société que de « qualifier » une société anonyme d'association de la loi de 1901.
Un GCS ne peut donc pas rester un GCS et « être qualifié », c'est-à-dire faire fonction, d'établissement public.
Le statut d'une personne morale doit correspondre à son objet et à son activité : si un GCS doit exercer les missions d'un établissement de santé, il faut le transformer en une personne morale pouvant avoir cet objet 62 ( * ) .
Enfin, le dernier alinéa du nouvel article L. 6133-1, reprenant les dispositions qui figurent, dans le texte en vigueur, à l'article L. 6133-4 du code de la santé publique, ajoute que le GCS peut aussi « constituer un réseau de santé », ce qui signifie en fait qu'un réseau de santé peut se constituer sous la forme d'un GCS, auquel peuvent alors adhérer tous les membres du réseau, ce qui inclut des personnes qui n'ont pas habituellement vocation à participer à un GCS ayant un autre objet, tels des médecins du travail, des représentants des usagers... ou des GCS.
- L' article L. 6133-2 définit les conditions de constitution des GCS et les catégories de personnes qui peuvent y adhérer, en reprenant pour l'essentiel les dispositions figurant déjà, dans les textes en vigueur, aux troisième et quatrième alinéas de l'article L. 6133-1 et au deuxième alinéa de l'article L. 6133-3.
La nouvelle rédaction de l'article inclut cependant désormais, parmi les membres potentiels des GCS, l'ensemble des établissements et services médico-sociaux mentionnés à l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et précise également que peuvent adhérer aux GCS des professionnels médicaux libéraux exerçant en société « collective » , cette précision - superfétatoire - n'ayant cependant pas pour objet d'exclure, le cas échéant, les sociétés d'exercice libéral unipersonnelles 63 ( * ) .
- Le nouvel article L. 6133-4 est relatif à l'organisation du GCS. Il regroupe, dans un certain désordre, des dispositions s'appliquant aux « GCS de moyens » et aux GCS « qualifiés d'établissements publics de santé » , les GCS qualifiés d'établissements privés de santé ne faisant en revanche l'objet d'aucune disposition spécifique.
Le premier alinéa indique, sans changement par rapport aux textes en vigueur, que le GCS est doté de la personnalité morale, qui peut être au gré de ses membres de nature publique ou privée, sauf s'il est uniquement constitué de personnes morales de droit public (ou de personnes morales de droit public et de professionnels médicaux libéraux) ou de personnes de droit privé.
Cette liberté de choix, prévue dès l'origine et qui existe dans d'autres catégories de groupements (par exemple le groupement sanitaire et social) peut néanmoins présenter des risques d'insécurité juridique.
Elle peut aussi être utilisée pour faire échapper un GCS, grâce à une participation privée symbolique, aux règles du droit administratif et de la comptabilité publique.
Le deuxième alinéa dispose qu'un GCS de droit public autorisé à exercer une ou plusieurs activités de soins est « qualifié » d'établissement public de santé, ce qui, on l'a déjà indiqué, ne veut rien dire.
Le troisième alinéa reprend la règle selon laquelle « le groupement de coopération sanitaire poursuit un but non lucratif ».
Le quatrième alinéa, dont la portée n'est pas très claire, prévoit « qu'à titre subsidiaire » , un GCS de moyens visé au 1° de l'article peut être autorisé par le directeur général de l'agence régionale de santé à « valoriser les activités de recherche et leurs résultats menés dans le cadre de ces attributions », et peut également déposer et exploiter des brevets et des licences.
On peut relever à cet égard qu'il n'y a rien d'anormal à ce qu'un GCS dont l'objet est de mener des activités de recherches puisse les valoriser, à condition que cette valorisation bénéficie à ses membres - dont il a pour objet « d'améliorer ou de développer l'activité ». Le fait que le GCS ne poursuive pas de but lucratif n'impose pas en effet que son activité ne dégage pas d'excédents, excédents qui peuvent être répartis dans les conditions prévues par la convention constitutive, ou être affectés à la constitution de réserves, au financement des charges de fonctionnement de l'exercice suivant ou de dépenses d'investissement, comme le prévoient les dispositions de la partie réglementaire du code de la santé publique (article R. 6133-9). On peut donc s'interroger sur la portée de cet alinéa nouveau.
- La rédaction proposée pour l' article L. 6133-4 relatif à l'organisation des GCS ne contribue pas non plus à clarifier le statut des « GCS établissements ».
Son premier alinéa reprend les dispositions en vigueur relatives aux organes des GCS, dont la définition légale est minimale, puisqu'ils sont limités à une assemblée générale, « habilitée à prendre toute décision intéressant le groupement » et qui élit en son sein un administrateur « chargé de la mise en oeuvre de ses décisions » .
Il est également indiqué que la convention constitutive peut prévoir l'existence d'un « comité de direction restreint » chargé d'exercer « tout ou partie » des « missions » de l'assemblée générale. Cette rédaction, fort imprécise, n'en est pas moins inquiétante, dans la mesure où elle pourrait être interprétée comme permettant à l'assemblée générale de se dessaisir de toutes ses prérogatives.
Les quatre alinéas suivants définissent les dispositions dérogatoires applicables aux « groupements de coopération sanitaire qualifiés d'établissement de santé » .
Dans ce cas, les « instances de gouvernance du GCS sont modifiées » et les « règles de fonctionnement » des établissements publics de santé s'appliquent, mais sous certaines « réserves » :
- les fonctions de l'administrateur du groupement sont exercées « en sus » de celles du directeur « mentionnées à l'article L. 6147-3 », le sort et le rôle de l'assemblée générale du GCS étant passés sous silence ;
- la composition du conseil de surveillance est spécifique : elle associe « au plus » quatre représentants des collectivités territoriales et de leurs groupements « désignés par les assemblées délibérantes des collectivités territoriales ou de leurs groupements sur lesquels [sic] les établissements membres sont implantés » ; quatre personnalités qualifiées désignées par le directeur général de l'ARS après avis des établissements de santé membre du GCS, sans qu'il soit précisé si elles incluent des représentants des usagers ; quatre représentants du personnel médical et non médical du groupement, dont deux désignés par le comité technique d'établissement du groupement et deux par la commission médicale d'établissement, ce qui suppose soit que le groupement ait fait un large usage de sa capacité d'être employeur - ce qui est généralement assez rare - soit que les personnels mis à sa disposition par ses membres lui aient été transférés dans des conditions qui ne sont pas précisées.
On rappellera enfin qu'un GCS de droit public peut avoir pour membres, outre des personnes morales de droit public, des professionnels de santé libéraux dont le rôle dans le « GCS établissement » n'est pas précisé.
Le dernier alinéa de l'article dispose que les règles de gouvernance du GCS, ainsi que les modalités de répartition des droits et obligations de droits et obligations des établissements membres - les autres catégories de membres étant ignorées - sont définis dans la convention constitutive, ce qui paraît peu compatible, en ce qui concerne les GCS établissements de santé publics, avec les dispositions des alinéas précédents.
Aucune mention particulière n'est faite des « GCS établissements privés de santé », qu'ils soient mixtes ou composés exclusivement de membres privés.
Il faut donc en conclure qu'ils sont appelés à conserver les statuts - minimalistes - des GCS de moyens.
On doit aussi noter qu'aucune disposition ne leur étend les règles applicables aux établissements privés de santé (représentation des salariés dans les organes statutaires, institution d'une conférence médicale, obligation d'évaluation, institution d'une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge...).
- La nouvelle rédaction proposée pour l' article L. 6133-5 prévoit que les GCS établissements de santé devront conclure avec les ARS un contrat pluriannuel d'objectif et de moyens (Cpom), ainsi que les GCS bénéficiant de dotations de financement au titre des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac).
- Le texte proposé pour l' article L. 6133-6 reprend les règles financières en vigueur applicables aux GCS qui figurent déjà à cet article : le groupement peut être créé sans capital, ses charges d'exploitation sont couvertes par les participations de ses membres, qui sont responsables de sa gestion à proportion de leurs apports ou de leur participation. Ces règles, parfaitement adaptées à un « groupement de coopération » , le seront beaucoup moins à un « groupement établissement » dont on conçoit difficilement qu'il puisse fonctionner uniquement avec des moyens - financiers, immobiliers, en matériel ou en personnels - mis à disposition par ses membres.
- L' article L. 6133-7 (nouveau) reprend les dispositions, issues de l'ordonnance du 4 septembre 2003, qui permettent au GCS d'être employeur et précisent - sans nécessité - que la nature juridique du groupement détermine les règles applicables à la gestion du personnel qu'il peut recruter.
Enfin, le texte du projet de loi ne reprend pas les dispositions de la loi du 9 août 2004 précitée qui permettaient aux GCS de participer au capital de sociétés d'économie mixte locales d'investissement sanitaire, mais cette possibilité reste prévue par l'article L. 1522-6 du code général des collectivités territoriales.
- L' article L. 6133-8 (nouveau) reprend les dispositions actuellement inscrites à l'article L. 6133-2 et qui organisent les interventions croisées des professionnels libéraux et des professionnels médicaux des établissements de santé membres des groupements au bénéfice des patients de ces établissements.
Il prévoit la possibilité que les prestations, consultations ou permanences de soins assurées par les professionnels libéraux dans ce cadre pourront être rémunérées de manière forfaitaire, dans des conditions qui restent à fixer par voie réglementaire.
Le dernier alinéa de cet article, issu de la loi du 9 août 2004 précitée, précise que les activités exercées par des médecins professionnels libéraux dans un GCS ne remettent pas en cause le caractère libéral de leur activité.
- Enfin, l' article L. 6133-9 (nouveau) reprend les dispositions en vigueur prévoyant les modalités d'application des dispositions relatives aux GCS.
Le paragraphe II de l'article a pour objet d'insérer, dans l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale relatif aux dotations Migac, que les GCS - il s'agit ici des GCS de moyens - constitués par des établissements pour mettre en oeuvre « tout ou partie » de leurs missions financées par ces dotations pourront recevoir directement les fonds correspondants par l'intermédiaire d'une caisse de versement propre (« caisse-pivot ») au sens de l'article L. 174-2 du même code.
Cette disposition appelle deux observations.
La première est que les modalités de participation des membres des GCS à leurs frais de fonctionnement sont déterminées par la convention constitutive et que l'on peut se demander pourquoi la loi devrait en prévoir d'autres, qui pourraient du reste se révéler d'application délicate.
La seconde, qui paraît décisive, est que seuls les établissements de santé ont une « caisse-pivot » et que, par conséquent, un GCS de moyens ne peut avoir une caisse de versement propre.
La disposition proposée, qui ne serait de toute façon que d'une utilité limitée, est donc inapplicable.
L'ordonnance du 4 septembre précitée avait amorcé la mise en extinction des syndicats interhospitaliers, la création de nouveaux syndicats étant interdite depuis le 1 er janvier 2005. Le paragraphe III de l'article 13 précipite leur disparition en imposant aux syndicats existants de se transformer, dans un délai de trois ans à compter de la publication de la loi, soit en GCS, soit en communauté hospitalière de territoire.
Les syndicats interhospitaliers, qui sont des établissements publics mais n'ont pas le statut d'établissement public de santé, pouvaient être créés à la demande de deux ou plusieurs établissements de santé publics ou participant au service public pour créer et gérer des services communs ou, sur autorisation du directeur de l'ARH, pour assurer des missions de soins.
Avant l'échéance fixée par le paragraphe III, ils continueront d'être régis par les dispositions les concernant dans leur rédaction actuelle (articles L. 6132-1 à L. 6132-3 du code de la santé publique), que le projet de loi remplace par les dispositions relatives au CHT.
b) Coordination de l'évolution du système de santé par l'ARS
Le paragraphe IV de l'article 13 a pour objet d'abroger les articles L. 6122-15 et L. 6122-16 du code de la santé publique, qui prévoient les moyens dont dispose le directeur de l'ARH pour organiser la coopération et la restructuration hospitalières. Ce dispositif est repris - et développé - par les deux derniers paragraphes de l'article 13 du projet de loi, relatifs aux pouvoirs qui seront donnés aux directeurs de l'ARS pour intervenir dans le même domaine.
Le paragraphe V remplace le chapitre du code de la santé publique consacré aux conférences régionales sanitaires, chargées de donner un avis aux directeur de l'ARH sur le schéma d'organisation sanitaire et de promouvoir la coopération entre les établissements, par un nouveau chapitre intitulé « Coordination de l'évolution du système de santé par l'agence régionale de santé » et comportant cinq articles (articles L. 6131-1 à L. 6131-5).
- Le premier ( article L. 6131-1 ) assigne quatre objectifs à l'action menée en ce domaine par le directeur de l'ARS :
- adapter le système de santé aux besoins de la population ;
- garantir la qualité et la sécurité des soins ;
- améliorer l'organisation et l'efficacité de l'offre de soins et maîtriser son coût, notamment en cas d'échec de la procédure de mise sous administration provisoire de l'établissement ;
- améliorer, enfin, les synergies interrégionales en matière de recherche, ce dernier objectif s'inspirant directement des conclusions du rapport Larcher sur la nécessité de structurer les activités de recherche et d'enseignement au niveau interrégional.
- Les deux articles suivants ( articles L. 6131-2 et L. 6131-3 ) organisent, suivant le même schéma qu'actuellement, les procédures que peut mettre en oeuvre l'ARS pour « inciter » à la coopération ou à la fusion entre deux ou plusieurs établissements publics de santé.
Pour la première de ces procédures, qui tend à favoriser les coopérations et fusions, la première étape est celle de la demande, adressée aux établissements concernés :
- soit de mettre en place une coopération conventionnelle ;
- soit de mettre en place une coopération « organique » , se traduisant par la création d'une personne morale, selon les formules disponibles : le syndicat hospitalier, promis à une disparition prochaine, est ainsi remplacé dans le texte proposé par la CHT (répertoriée à tort dans le champ de la coopération organique, la CHT n'étant pas dotée de la personnalité morale), le GCS ou le Gip ;
- soit de « prendre une délibération » tendant à la fusion des établissements concernés. On notera que cette rédaction, reprise du texte en vigueur, n'est pas cohérente avec le projet de loi, qui retire à l'organe délibérant des EPS le pouvoir de décision en matière d'organisation des coopérations : le texte adopté par votre commission rétablit en revanche cette cohérence.
Dans un deuxième temps, si cette demande - qui selon le nouveau texte n'aura plus besoin d'être motivée - n'est pas suivie d'effet, le directeur général de l'ARS peut tout d'abord prendre les « mesures appropriées » pour convaincre les établissements d'y déférer, notamment en réduisant les dotations nationales de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac).
Il peut ensuite procéder de manière plus contraignante encore, en prononçant la fusion des établissements ou la création d'une communauté hospitalière de territoire dont il rédige lui-même la convention constitutive : on notera que cette dernière démarche risque d'être en fait impossible, car il est difficile de contraindre des partenaires réticents à la signature d'une convention, et qu'elle ne pourrait de toute façon qu'être parfaitement inefficace.
- Dans le cas de restructurations hospitalières, qui peuvent concerner les établissements aussi bien privés que publics, l' article L. 6131-4 reprend des procédures actuellement prévues par l'article L. 6122-16 du code de la santé publique : le directeur général de l'ARS pourra demander la suppression d'emplois, cette possibilité n'étant plus limitée aux emplois médicaux mais étendue à toutes les autres catégories de personnels. Il conservera également la possibilité de demander la révision du contrat d'objectifs et de moyens (Cpom) de l'établissement et réduira en conséquence le montant de sa dotation Migac et celui de la dotation concernant les activités qui ne sont pas encore concernées par la tarification à l'activité : soins de suite et de rééducation (SSR), psychiatrie.
Dans le cas des établissements publics de santé, le directeur de l'établissement devra demander au Centre national de gestion le placement des praticiens hospitaliers titulaires concernés par les suppressions d'emploi en position de recherche d'affectation et modifier en conséquence l'état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) de l'établissement.
S'il ne prend pas ces mesures dans un délai qui sera fixé par voie réglementaire, le directeur général de l'ARS procédera de sa propre initiative à la modification du Cpom, demandera le placement des praticiens en position de recherche d'affectation et arrêtera l'EPRD.
- L' article L. 6131-5 (nouveau) prévoit que les mesures d'application du chapitre seront fixées par décret en Conseil d'Etat.
Enfin, le paragraphe VI de l'article 13 modifie l'article 48 de la loi du 9 janvier 1986 relative à la fonction publique hospitalière 64 ( * ) afin de permettre, en cas de transfert ou de regroupement d'activités entre plusieurs établissements, la mise à disposition d'office de l'établissement assurant la poursuite de ces activités des personnels concernés. Cette nouvelle disposition introduit donc une dérogation à la règle selon laquelle les mises à disposition des personnels de la fonction publique hospitalière sont subordonnées à l'accord des fonctionnaires intéressés.
II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale
Outre des améliorations rédactionnelles et de précision, l'Assemblée nationale a modifié les dispositions définissant les activités qui peuvent être exercées par un GCS pour tenter de mieux distinguer entre les GCS ayant pour objet la réalisation ou la gestion de moyens, d'une part, et celles d'activités, d'autre part.
Elle a adapté l'effectif des collèges composant le conseil de surveillance des GCS « qualifiés d'établissements publics de santé », par coordination avec les modifications adoptées à l'article 5 du projet de loi, et elle a précisé, à l'initiative du Gouvernement, les conditions de représentation des usagers dans le collège des personnalités qualifiées.
Elle a précisé la possibilité de participation aux GCS des centres de santé et des professionnels de santé exerçant dans ces centres.
Enfin, à l'initiative d'Yves Bur, elle a inséré dans le code de la santé publique un article L. 6133-8-1 (nouveau) prévoyant qu'un GCS autorisé à exercer des missions de soins ou à exploiter une autorisation détenue par un de ses membres, puisse disposer, s'il est composé d'établissements de statuts différents, d'un droit d'option entre l'application des échelles de tarifs applicables aux établissements publics ou aux établissements privés.
Corrélativement, dans le cas où il choisira les tarifs publics, les honoraires des médecins libéraux inclus dans ces tarifs seront, par dérogation au principe du paiement direct par le patient, versés par le GCS et déduits de la redevance due à celui-ci, tandis que, dans le cas contraire, la rémunération des médecins sera versée sous forme d'honoraires, réglés directement par les patients aux médecins libéraux, et par le GCS aux médecins salariés.
Outre qu'elle met en évidence la complexité inséparable d'une « collaboration approfondie » entre établissements publics et privés - notamment à but lucratif - cette disposition appelle deux remarques :
- en premier lieu, elle renforce les interrogations que l'on peut avoir sur le statut des « GCS établissements » qui ne semblent devoir être ni des GCS ni des établissements, et sur leurs relations avec des membres du GCS.
Il peut en effet sembler singulier que, si un GCS fait fonction d'établissement de santé, la tarification qui lui soit applicable ne soit pas tout simplement celle de la catégorie d'établissement à laquelle il se rattache, c'est-à-dire, selon le cas, celle applicable à un établissement public de santé ou à un établissement privé - qui devra, dans la continuité du GCS privé dont il sera issu, être à but non lucratif ;
- en deuxième lieu, le principe de ce droit d'option crée une rupture d'égalité devant la loi entre les GCS établissements de santé et les autres établissements de santé, qu'on ne consulte pas avant de leur appliquer le tarif correspondant, aux termes de la loi, à la catégorie à laquelle ils appartiennent. De plus, même si naturellement la convergence y mettra à terme fin, cette possibilité d'option peut représenter actuellement, dans certaines spécialités, un avantage non négligeable pour les établissements qui en bénéficieraient, et aggraver corrélativement les dépenses de sécurité sociale.
III - Le texte adopté par la commission
Quels que soient les avantages que l'on peut attendre d'un approfondissement de la coopération entre établissements publics et privés de santé, et quelque nécessaire que cette collaboration puisse être pour favoriser l'amélioration de la qualité des soins ou le maintien d'une offre de proximité, votre commission s'est interrogée sur la définition un peu floue du « GCS établissement de santé », dont on relèvera d'ailleurs que l'existence prévue depuis plusieurs années par les textes législatifs s'est révélée difficilement applicable, comme en témoigne la non-publication des textes qui devaient permettre de la concrétiser.
Il n'y a pas, au demeurant, lieu de s'en étonner : si cette coopération a été jusqu'à présent essentiellement recherchée par la voie de « groupements de moyens » - Gip, GIE ou GCS - et si l'article du code de la santé publique relatif aux modalités de coopération « public-privé » exclut implicitement le recours à la société d'économie mixte, c'est tout simplement en raison des difficultés que peut présenter la constitution d'établissements de santé mixtes.
C'est pourquoi, si l'on ne peut qu'approuver la nouvelle tentative d'approfondir la coopération « public-privé » que représente le GCS établissement de santé, on peut aussi s'inquiéter que le texte proposé ne semble pas refléter un questionnement très approfondi sur les difficultés juridiques et pratiques de l'entreprise, et d'abord sur le statut des « GCS établissements », sur leurs relations avec leurs membres, sur leurs moyens et sur leur mode de fonctionnement.
Certes, et avec ou sans GCS, il est relativement facile de développer une coopération approfondie entre établissements de même nature, ou entre établissements publics et PSPH.
Mais certains cas pourront se révéler plus épineux et il paraît donc indispensable de résoudre les problèmes qu'ils pourraient poser - et d'abord de les identifier.
Comment - car il apparaît juridiquement, et pratiquement, impossible de faire autrement - transformer un groupement de coopération en une personne morale pouvant avoir pour objet d'exercer les missions d'un établissement de santé (ce qui, en bonne logique, devrait exiger une dissolution préalable du groupement) ?
Comment pourront fonctionner les « GCS établissements privés » , qui, dans la plupart des cas, seront mixtes, avec des praticiens hospitaliers mis à disposition et des praticiens libéraux qui devront passer un nouveau contrat avec le nouvel établissement ?
Alors que la participation à un GCS de moyens, en lui-même à but « non lucratif », permet à une clinique privée de développer des activités lucratives (chirurgie, radiologie), celle-ci acceptera-t-elle aisément de transférer ces activités à un nouvel établissement « ne poursuivant pas un but lucratif » ?
Peut-on imaginer qu'un établissement puisse durablement fonctionner avec des moyens - bâtiments, équipements, etc. - simplement mis à disposition par d'autres établissements ?
Votre commission n'a pas pour l'instant de réponses évidentes à ces questions, et estime qu'elles méritent d'être davantage étudiées.
Elle a donc décidé, en suivant les propositions de son rapporteur, de se borner à procéder à l'indispensable clarification des dispositions relatives aux GCS de moyens, qui pourront être complétées, si le Gouvernement souhaite déposer des amendements à cet effet, par une définition plus précise des « GCS établissements » , de leur statut et des conditions dans lesquelles les « GCS de moyens » pourront être transformés en « GCS établissements ».
Elle a en conséquence adopté à cet article des amendements proposés par son rapporteur procédant à une réécriture complète du chapitre consacré au GCS, et qui tendent, quant au fond :
- à recentrer la définition de ces groupements sur le GCS de moyens qu'elle a ainsi expressément dénommé et sur le « GCS réseau de santé » ;
- à proposer des critères objectifs de détermination de la nature juridique des GCS, en fonction de l'importance relative des apports ou contributions de ses membres publics et privés ;
- à inscrire dans la loi certaines dispositions qui lui paraissaient devoir y figurer, notamment la définition du représentant légal du groupement, et le principe selon lequel les membres du groupement sont tenus de ses dettes, dans des conditions que pourra préciser la convention constitutive.
Votre commission a également adopté un amendement de son rapporteur supprimant les dispositions du II de l'article prévoyant qu'un GCS de moyens pourrait recevoir directement les dotations correspondant aux missions qu'il exercerait pour le compte de ses membres, cette disposition étant, pour les raisons précédemment développées, inapplicable.
Elle a enfin adopté, au chapitre relatif à la coordination de l'évolution du système de santé, outre des modifications rédactionnelles et de coordination, trois amendements proposés par son rapporteur ayant pour objet d'en mettre les dispositions en cohérence avec la conception qu'elle a retenue de la communauté hospitalière de territoire.
Le directeur général de l'ARS pourra ainsi demander à des établissements de conclure une convention de communauté hospitalière de territoire, mais non rédiger lui-même cette convention, ni créer par arrêté une communauté hospitalière de territoire, ce qui serait d'ailleurs impossible, la communauté hospitalière de territoire n'étant pas une personne morale.
Le président Nicolas About a observé à cet égard que l'ARS pourrait cependant imposer aux établissements concernés de constituer un groupement, ou de fusionner, et qu'il était indispensable qu'elle dispose de cette faculté, pour obliger à se restructurer et à se regrouper des établissements qui ne seraient pas en mesure d'offrir à leurs patients des conditions de sécurité suffisante, du fait par exemple de leur manque d'équipements ou de leur taux d'activité trop faible.
Enfin, la commission a adopté un amendement de Gilbert Barbier imposant une concertation avec les conseils de surveillance des établissements concernés avant que leur soit imposée une fusion.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 13 bis (art. L. 1411-3 du code de la santé publique) - Représentation des établissements de santé délivrant des soins à domicile au sein de la conférence nationale de santé
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, impose la présence d'un représentant d'un établissement de santé délivrant des soins à domicile au sein de la conférence nationale de santé.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
L'article L. 1411-3 du code de la santé publique définit le rôle de la conférence nationale de santé , organisme consultatif placé auprès du ministre chargé de la santé. Cette structure a pour objet de permettre la concertation sur les questions de santé. Elle est consultée par le Gouvernement lors de la préparation du projet de loi définissant les objectifs de la politique de santé publique qui doit être élaboré tous les cinq ans aux termes de l'article L. 1411-2 du même code. Elle établit en outre un rapport annuel adressé au ministre chargé de la santé et rendu public, sur le respect des droits des usagers du système de santé. Elle formule des avis et propositions au Gouvernement sur les plans et programmes qu'il entend mettre en oeuvre. Elle présente également des avis ou propositions en vue d'améliorer le système de santé publique. Enfin, elle contribue à l'organisation de débats publics sur ces mêmes questions.
Si la composition et les modalités de fonctionnement de la conférence nationale de santé sont définies par décret, l'article L. 1411-3 prévoit qu'elle comprend notamment :
- des représentants des malades et des usagers du système de santé ;
- des représentants des professionnels de santé et des établissements de santé ou d'autres structures de soins ou de prévention ;
- des représentants des industries des produits de santé ;
- des représentants des organismes d'assurance maladie obligatoire et complémentaire ;
- des représentants des conférences régionales de santé ;
- des représentants d'organismes de recherche ;
- des personnalités qualifiées.
Cet article impose la présence au sein de la conférence nationale de santé, parmi les représentants des professionnels de santé et des établissements de santé, d'au moins un représentant d'un établissement délivrant des soins à domicile.
II - Le texte adopté par la commission
Compte tenu des spécificités des établissements de santé dispensant des soins à domicile, la présence d'un représentant au moins d'un de ces établissements au sein de la conférence nationale de santé apparaît justifiée.
Votre commission a adopté cet article sans modification.
Article 13 ter (art. L. 6121-7 du code de la santé publique) - Représentation des établissements délivrant des soins à domicile au sein du comité national de l'organisation sanitaire et sociale
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, impose la présence d'un représentant d'un établissement de santé délivrant des soins à domicile au sein du comité national de l'organisation sanitaire et sociale.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Aux termes de l'article L. 6121-4 du code de la santé publique, un décret fixe la liste des activités de soins ou des équipements pour lesquels le ministre chargé de la santé peut seul arrêter, après avis du comité national de l'organisation sanitaire et sociale (Cnoss), un schéma national d'organisation sanitaire.
Le Cnoss comporte une section sanitaire et une section sociale. Outre les avis portant sur les schémas nationaux d'organisation sanitaire, la section sanitaire du comité rend notamment des avis sur les projets de décrets relatifs aux conditions d'implantation des activités de soins et des équipements matériels lourds, ainsi que sur les projets de décrets portant création d'établissements publics de santé nationaux.
L'article L. 6121-7 du même code prévoit que le Cnoss comprend :
- des représentants des collectivités territoriales et des organismes de sécurité sociale ;
- des représentants des institutions et des établissements de santé, des établissements sociaux, publics ou privés, notamment des établissements spécialisés ;
- des représentants des personnels de ces institutions et établissements ;
- des représentants des usagers de ces institutions et établissements ;
- des représentants des professions de santé ;
- des personnalités qualifiées.
Cet article impose la présence au sein du Cnoss de représentants des établissements délivrant des soins à domicile.
II - Le texte adopté par la commission
Cet article, comme le précédent, vise à renforcer la prise en compte des spécificités des établissements délivrant des soins à domicile, en imposant la présence de représentants de ces établissements au sein du Cnoss, qui rend des avis sur le schéma d'organisation sanitaire.
Votre commission a adopté cet article sans modification.
Article 13 quater (art. L. 162-26-1 [nouveau] du code de la sécurité sociale) - Prise en compte des honoraires correspondant à l'activité des médecins salariés dans le tarif des établissements privés
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, permet aux établissements de santé privés de facturer, dans le cadre de la tarification à l'activité, les honoraires des médecins salariés lorsqu'ils en emploient.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Cet article insère dans le code de la sécurité sociale un article L. 162-26-1 pour permettre aux établissements de santé privés autres que les établissements de santé privés à but non lucratif de facturer, dans le cadre de la tarification à l'activité des établissements (T2A), les honoraires afférents aux activités des médecins salariés qu'ils emploient, dans la limite des tarifs conventionnés.
Actuellement, les honoraires médicaux ne peuvent en aucun cas être pris en compte dans le financement des établissements privés par l'assurance maladie.
Cet article vise donc à prévoir une exception à cette règle dans le cas où des établissements privés souhaitent employer des médecins salariés, notamment pour assurer une meilleure continuité des soins.
II - Le texte adopté par la commission
Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale mérite d'être approuvé, dès lors qu'il permettra aux établissements de santé privés de recruter, lorsqu'ils en auront besoin, des médecins salariés, dont les honoraires pourront être pris en compte par l'assurance maladie dans le financement de l'établissement, sans que cette évolution soit source de dépenses supplémentaires, la facturation par l'établissement demeurant limitée aux tarifs conventionnés.
Votre commission a adopté cet article sans modification.
* 57 Rapport au Président de la République sur l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée.
* 58 Créés par l'ordonnance n° 67-821 du 23 décembre 1967. Les dispositions relatives aux GIE ont été codifiées aux articles L. 251-1 et suivants du code de commerce.
* 59 Issus de la loi n° 82-860 du 15 juillet 1982 d'orientation et de programmation pour la recherche. Les dispositions de cette loi relative aux Gip sont désormais codifiées aux articles L. 341-1 à L. 341-4 du code de la recherche.
* 60 Loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007.
* 61 Ce décret n'a pas été publié.
* 62 La question peut se poser de savoir si cette transformation exige ou non sa dissolution préalable, ce qui est le cas par exemple pour un GIE transformé en société, tandis qu'une association ou une société dont l'objet correspond à celui d'un GIE peut se transformer en GIE sans que cette transformation entraîne une dissolution et la création d'une personne morale nouvelle - mais elle doit cependant avoir lieu et la société ou l'association doit changer de statut pour devenir un GIE : elle ne peut pas être simplement « qualifiée » de GIE.
* 63 Qui peuvent être des sociétés d'exercice libéral à responsabilité limitée (Selarl) ou des sociétés d'exercice libéral par actions simplifiées (Selas).
* 64 Loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.