3. Les réflexions de votre commission
a) Un exercice de programmation médico-sociale rationalisé mais qui soulève des interrogations
En matière de programmation et de planification médico-sociale, votre commission note que la nouvelle architecture institutionnelle se fonde sur une organisation pyramidale à la fois classique et pertinente .
Malgré la rationalisation dont elle est porteuse, cette architecture lui inspire néanmoins quelques réserves. Elle s'interroge en effet sur l'articulation entre le schéma régional et les schémas départementaux d'organisation médico-sociale et, plus globalement, sur le pilotage d'ensemble du dispositif. En outre, elle estime que le renforcement de l'échelon régional ne doit pas remettre en cause le rôle de chef de file des départements en matière médico-sociale. C'est pourquoi, votre commission rappelle la nécessité d'une véritable dynamique de concertation entre, d'un côté, l'ARS et, de l'autre, les conseils généraux, notamment via la commission de coordination spécialisée dans le secteur médico-social. Celle-ci devra devenir le lieu privilégié d'une confrontation des démarches de planification des différentes autorités publiques.
b) Une procédure d'appel à projet satisfaisante
Sur l'appel à projet, votre commission considère qu'il contribuera à pallier les insuffisances de l'actuelle procédure. Il permettra en effet d'organiser de façon plus rationnelle la sélection des projets et de les inscrire dans l'approche collective des besoins. L'appel à projet offre également davantage de garanties aux porteurs, dans la mesure où, une fois retenus, les projets auront vocation à être autorisés et financés immédiatement par l'autorité publique compétente. Cependant, face aux craintes suscitées par cette nouvelle procédure, il était nécessaire de la sécuriser davantage et de prévoir une procédure plus souple. Sur ce point, votre commission approuve l'ensemble des modifications adoptées par l'Assemblée nationale qui améliorent le dispositif initialement prévu.
c) La nécessaire prise en compte d'objectifs qualitatifs dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens
Le projet de loi simplifie et renforce le régime de conventionnement des établissements sociaux et médico-sociaux en généralisant les Cpom. Votre commission approuve cette démarche : les Cpom sont en effet un outil au service d'une approche décloisonnée du financement de ces établissements. Cependant, votre commission est d'avis que les Cpom ne peuvent uniquement constituer un instrument de régulation budgétaire. Ils doivent aussi être, pour les organismes gestionnaires, un moyen au service d'un projet dont l'objectif est de répondre aux besoins de prise en charge et d'accompagnement des personnes en perte d'autonomie. C'est pourquoi, elle a tenu à ce que les Cpom comportent notamment des objectifs de qualité de prise en charge à atteindre .
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Le texte soumis à l'examen du Sénat en séance publique a été profondément remanié par la commission. La nouvelle procédure d'examen des textes, issue de la réforme constitutionnelle du 23 juillet 2008, a ainsi été l'occasion d'un travail approfondi d'écriture commune par les commissaires, avec le souci, partagé, de garantir à nos concitoyens, où qu'ils résident sur le territoire, le meilleur niveau de soins possible. Au-delà des divergences liées aux différences de sensibilité, chacun a ainsi pu faire l'expérience du caractère exigeant du travail législatif en commission, qui constitue la nature même du mandat parlementaire.