B. AMÉLIORER L'ORGANISATION DE L'HÔPITAL PUBLIC ET ACCROÎTRE SON ATTRACTIVITÉ
1. La nouvelle organisation de l'hôpital public
Le projet de loi propose de remplacer le dispositif actuel, qui avait été substantiellement remanié, en dernier lieu, par l'ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005.
Aux termes de ce texte, les établissements publics hospitaliers sont administrés par un conseil d'administration (que l'ordonnance de 2005 avait recentré sur ses missions stratégiques d'évaluation et de contrôle 2 ( * ) ) et dirigés par un directeur assisté d'un conseil exécutif (sauf pour les hôpitaux locaux).
L'ordonnance « s'était employée » 3 ( * ) , avec la création du conseil exécutif et des pôles, ainsi que par la révision des compétences des principales instances à « associer les directeurs et les praticiens à la gestion et à la mise en oeuvre des orientations fondamentales de l'établissement . »
Le rapport Larcher avait proposé de poursuivre les évolutions déjà engagées en diversifiant la composition du conseil d'administration et en le transformant en conseil de surveillance, en transformant le conseil exécutif en directoire, qu'il souhaitait doté de compétences larges en matière de gestion et présidé par un directeur dont le vivier de recrutement devait être élargi, le président de la CME devenant par ailleurs vice-président du directoire.
Le projet de loi a retenu cette terminologie mais la prédominance donnée au directeur « patron de l'hôpital » modifie quelque peu l'équilibre institutionnel que proposait le rapport Larcher.
a) Le conseil de surveillance
Le conseil de surveillance a fort peu de pouvoirs de décision . Le projet initial limitait pour l'essentiel son pouvoir délibérant à l'approbation du projet d'établissement, de la convention constitutive des CHU et des conventions de coopération passées par les CHU et les universités avec d'autres établissements, du compte financier et de l'affectation des résultats.
L'Assemblée nationale a prévu qu'il se prononcera également sur la stratégie de l'établissement 4 ( * ) . Elle a aussi donné au conseil de surveillance la possibilité d'émettre des avis sur la politique de qualité des soins et de relations avec les usagers, ainsi que sur la participation de l'établissement à une CHT ou à un groupement de coopération sanitaire.
Or, force est de constater que ces compétences restent très en retrait de celles de l'ancien conseil d'administration qui :
- arrêtait la politique générale de l'établissement et sa politique d'évaluation et de contrôle ;
- délibérait sur le projet d'établissement et le Cpom, les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers, l'état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) et les propositions de tarifs des prestations, l'organisation interne de l'établissement, le plan de redressement le cas échéant, les comptes et l'affectation des résultats, la politique sociale et le bilan social, l'organisation interne de l'établissement, les opérations immobilières, les baux de longue durée et les contrats de partenariat, le règlement intérieur...
Dans son avis sur l'avant-projet de loi, la commission Larcher a fait valoir que le champ de compétences du conseil de surveillance pourrait être plus étendu : « le conseil devrait ainsi se prononcer sur les orientations stratégiques de l'établissement, notamment celle du projet de Cpom, du projet d'établissement et de sa stratégie médicale, et surtout sur l'adhésion à une communauté hospitalière de territoire, et pouvoir débattre de la politique de qualité des soins et de relations avec les usagers ».
Le projet de loi reste en deçà de cet objectif.
Par ailleurs, la composition du conseil de surveillance a été un peu élargie et précisée par l'Assemblée nationale, en termes d'effectifs et de représentation du personnel.
Le texte prévoit aussi la participation avec voix consultative aux séances du conseil de surveillance d'un certain nombre de personnes :
- le vice-président du directoire, c'est-à-dire le président de la commission médicale d'établissement (CME) : selon les textes en vigueur, il est membre de droit du conseil d'administration ;
- le directeur général de l'ARS qui, au titre du contrôle de l'exécution des missions de service public et des pouvoirs de contrôle de l'Etat, peut se faire communiquer tous documents et procéder ou faire procéder à toute vérification. Il peut aussi demander l'inscription de toute question à l'ordre du jour ;
- le directeur de la caisse-pivot (Cnam ou caisse MSA), qui fait un rapport annuel sur l'activité et l'efficience de l'établissement ;
- dans les CHU, le directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou le président du comité de coordination de l'enseignement médical (actuellement, l'un ou l'autre sont membres de droit du conseil d'administration).
Enfin, le directeur assiste aux réunions du conseil et prépare ces travaux, ce qui est tout à fait étranger à la logique d'un système dualiste.
b) Le directeur, président du directoire
Le directeur est compétent pour régler les affaires de l'établissement et a tous les pouvoirs de décision même s'il doit dans certains cas, au préalable, consulter les autres membres du directoire.
La commission Larcher n'a pu que constater que ses compétences étaient notablement étendues : nomination des directeurs adjoints et directeur des soins, signature du Cpom, projet social, organisation interne, politique immobilière, règlement intérieur, gestion des ressources humaines en cas de recomposition, proposition de nomination des praticiens hospitaliers (sur proposition du chef de pôle et après avis du président de la CME).
Si la logique de son mode de nomination ne change pas (nomination par l'autorité administrative après avis du président du conseil de surveillance), un dispositif particulier est prévu pour les directeurs des établissements membres d'une CHT : nomination sur proposition du directeur de « l'établissement siège ».
c) Le président de la commission médicale d'établissement
Vice-président du directoire, le président de la CME voit ses compétences nettement rognées et limitées à la préparation du projet médical de l'établissement. L'Assemblée nationale a ajouté que les modalités d'exercice de la fonction du président de la CME seront précisées par décret et qu'il coordonnera la politique médicale de l'établissement sous l'autorité du directeur.
Globalement, on peut donc considérer, comme l'a fait la commission Larcher, qu'il serait souhaitable d'aboutir à un « équilibre des compétences plus affirmé » entre conseil de surveillance, directoire et directeur, pour offrir à ce dernier « un meilleur appui dans une politique pour l'établissement ».
* 2 Rapport au Président de la République.
* 3 Ibid (et sic).
* 4 Et sur le programme d'investissement, mais cette dernière compétence a été supprimée en deuxième délibération.