N° 99
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2008-2009
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Annexe au procès-verbal de la séance du 20 novembre 2008 |
RAPPORT GÉNÉRAL
FAIT
au nom de la commission des Finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation (1) sur le projet de loi de finances pour 2009 , ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,
Par M. Philippe MARINI,
Sénateur,
Rapporteur général.
TOME III
MOYENS DES POLITIQUES PUBLIQUES ET DISPOSITIONS SPÉCIALES
(Seconde partie de la loi de finances)
ANNEXE N° 26
SANTÉ
Rapporteur spécial : M. Jean-Jacques JÉGOU
(1) Cette commission est composée de : M. Jean Arthuis , président ; M. Yann Gaillard, Mme Nicole Bricq, MM. Jean-Jacques Jégou, Thierry Foucaud, Aymeri de Montesquiou, Joël Bourdin, François Marc, Alain Lambert , vice-présidents ; MM. Philippe Adnot, Jean-Claude Frécon, Mme Fabienne Keller, MM. Michel Sergent, François Trucy , secrétaires ; M. Philippe Marini, rapporteur général ; Mme Michèle André, MM. Bernard Angels, Bertrand Auban, Denis Badré, Mme Marie-France Beaufils, MM. Claude Belot, Pierre Bernard-Reymond, Auguste Cazalet, Michel Charasse, Yvon Collin, Philippe Dallier, Serge Dassault, Jean-Pierre Demerliat, Éric Doligé, André Ferrand, Jean-Pierre Fourcade, Christian Gaudin, Adrien Gouteyron, Charles Guené, Claude Haut, Edmond Hervé, Pierre Jarlier, Yves Krattinger, Gérard Longuet, Roland du Luart, Jean-Pierre Masseret, Marc Massion, Gérard Miquel, Albéric de Montgolfier, Henri de Raincourt, François Rebsamen, Jean-Marc Todeschini, Bernard Vera.
Voir les numéros :
Assemblée nationale ( 13 ème législ.) : 1127 , 1198 à 1203 et T.A. 204
Sénat : 98 (2008-2009)
LES PRINCIPALES OBSERVATIONS DE VOTRE RAPPORTEUR SPÉCIAL
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1) La mission « Santé » connaît un changement de périmètre et rassemble désormais l'ensemble des crédits sanitaires relevant du ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. En revanche, elle ne comprend toujours pas de crédits de personnels et ne contient plus les crédits relatifs à la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie. 2) Les dépenses fiscales représentent 4,5 fois les crédits budgétaires (1,16 milliard d'euros), qui restent d'ampleur modeste si on les rapporte aux dépenses supportées par la sécurité sociale. 3) Votre rapporteur spécial s'interroge sur la qualité de gestion de l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) et sur l'utilité de lui accorder pour 2009 une subvention de 72,8 millions d'euros, alors que cet établissement recevra, par ailleurs, une subvention de 44 millions d'euros de l'assurance maladie, et que son fonds de roulement se stabilise à un niveau élevé (189,9 millions d'euros fin 2008). Dans ces conditions, et afin d'initier un débat avec le gouvernement sur la gestion de cet établissement, il vous propose un amendement de réduction de crédits de 20 millions d'euros. 4) La formation médicale continue devant faire l'objet d'une refonte dans le cadre du projet de loi relatif à l'hôpital, aux patients, à la santé et aux territoires, il vous proposera également de réduire d'un million d'euros la subvention accordée à cette fin au Conseil national de l'ordre des médecins. 5) Le GIP Carte professionnel de santé (CPS) devant être fusionné avec d'autres agences au sein de la nouvelle Agence pour les systèmes d'information de santé partagés, ce qui devrait permettre de réaliser des économies d'échelle, il vous proposera également de réduire de 370.000 euros la subvention accordée à cet organisme , aucun élément précis de justification de son budget ne lui ayant été apporté jusqu'à présent. 6) Votre rapporteur spécial souhaite que des précisions soient apportées lors de l'examen de cette mission en séance publique concernant d'autres aspects n'ayant pas donné lieu à amendement par votre commission des finances : - le ministère détient des dettes à l'égard des établissements de santé, au titre du contentieux de la sectorisation psychiatrique , évaluées à 37,2 millions d'euros (intérêts non compris). Votre rapporteur spécial souhaite que le gouvernement précise, à l'occasion de l'examen de cette mission en séance publique, comment il entend honorer ces dettes ; - le nouveau rebasage de la dotation prévue au titre de l'aide médicale de l'Etat ( AME ) constitue une nouvelle amélioration de la budgétisation initiale de cette dépense. Le programme d'économies censé assurer une budgétisation correcte de cette dépense devra toutefois faire l'objet de précisions lors de l'examen des crédits de cette mission en séance publique. Votre rapporteur spécial note, par ailleurs, que la mise en place d'une participation forfaitaire des bénéficiaires de l'AME n'est plus évoquée , alors qu'elle résulte de l'article 57 de la seconde loi de finances rectificative pour 2002. |
I. PRÉSENTATION GÉNÉRALE DE LA MISSION « SANTÉ »
A. LA MISSION CONNAÎT DES CHANGEMENTS DE PÉRIMÈTRE IMPORTANTS
1. Elle conserve trois programmes, rassemblant plus de 1,1 milliard d'euros
La mission ministérielle « Santé » rassemble environ 1,13 milliard d'euros d'autorisations d'engagement (AE) et 1,16 milliard d'euros de crédits de paiement (CP) , répartis en trois programmes :
Répartition des crédits de paiement entre les différents programmes de la mission « Santé »
Cette mission comprend essentiellement des crédits d'intervention (73,5 %) , le solde étant composé de dépenses de fonctionnement (titre 3).
2. Elle couvre désormais l'ensemble des crédits « sanitaires » relevant du ministère chargé de la santé, mais ne contient plus la MILDT
Si elle conserve trois programmes, l'architecture de la mission « Santé » évolue fortement entre 2008 et 2009 . Trois changements essentiels doivent être relevés :
- le programme « Prévention et sécurité sanitaire » résulte de la fusion du programme « Santé publique et prévention » et du programme « Veille et sécurité sanitaires », jusqu'alors rattaché à la mission « Sécurité sanitaire » ;
- le programme « Drogue et toxicomanie », qui correspondait aux crédits prévus pour la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT), ne figure plus sur cette mission. Il devient une action au sein du programme « Coordination du travail gouvernemental » de la mission « Direction de l'action du gouvernement » ;
- en revanche, le programme « Protection maladie », auparavant inscrit sur la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », lui est désormais rattaché.
De la sorte, la mission « Santé » recouvre désormais l'ensemble des crédits « sanitaires » relevant du ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. La fusion des programmes « Santé publique et prévention » et « Veille et sécurité sanitaires » fait l'objet de développements particuliers ci-après.
3. Elle ne comprend toujours pas de crédits de personnel
En dépit de cette refonte de son architecture, la mission « Santé » ne comprend pas de programme support.
En particulier, les crédits de rémunération des personnels concourant à la mise en oeuvre des différents programmes de la mission « Santé » sont regroupés au sein du programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » .
Les schémas de déversement analytique présentés dans les projets annuel de performances pour 2009 font apparaître une contribution globale du programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » de près de 539,66 millions d'euros aux actions menées dans le cadre de la mission « Santé ».
4. Elle reste de très faible ampleur par rapport aux crédits inscrits en PLFSS
Enfin, la mission « Santé » reste marginale par rapport aux actions menées par la sécurité sociale.
Le projet annuel de performances « Santé » souligne ainsi que la plus grande partie des actions menées au titre du programme « Offre de soins et qualité du système de soins » sont financées sur le budget de l'assurance maladie, l'Etat n'intervenant que pour moins de 1 % du total des dépenses effectuées au titre de l'offre de soins. De la même manière, l'imbrication entre le programme « Prévention et sécurité sanitaire » et l'assurance maladie est étroite.
En outre, certains opérateurs sont subventionnés par l'assurance maladie en parallèle du financement accordé par l'Etat. Dans le cas de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), c'est ainsi la subvention de l'Etat qui détermine la dotation versée par l'assurance maladie, suivant un rapport 1/3 Etat - 2/3 assurance maladie. L'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) et l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) reçoivent également des subventions de l'assurance maladie en complément des subventions versées par l'Etat.
Ces quelques données amènent ainsi à relativiser le poids des crédits de cette mission.