B. DES CHANTIERS PARALLÈLES
Outre la T2A, les pouvoirs publics ont ouvert simultanément d'autres chantiers afin d'optimiser la place et le rôle des établissements de santé dans le système sanitaire.
1. La poursuite des investissements
L'objectif est de remettre les établissements de santé « à niveau », en termes d'immobilier, de systèmes d'information ou de normes de sécurité, après des années de sous-investissement. Au vu du bilan positif du plan Hôpital 2007, et constatant la nécessité de poursuivre des investissements importants dans certains secteurs, le Gouvernement a décidé de poursuivre sa politique d'aide en direction des établissements de santé.
a) Le bilan du plan Hôpital 2007
Lancé en 2003, le plan Hôpital 2007 comportait trois volets principaux : de nouvelles modalités de financement des établissements de santé, une nouvelle gouvernance hospitalière et un plan de relance de l'investissement hospitalier.
Ce dernier volet concernait les établissements aussi bien publics que privés. Son objectif était d'augmenter le niveau d'investissement de plus de 30 % sur la période.
Les aides apportées aux établissements s'élèvent au total à plus de 6 milliards d'euros, sous la forme de subventions en capital versées par le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), ou sous forme d'aides au fonctionnement destinées à couvrir les charges produites par le recours à l'emploi.
Le plan Hôpital 2007 a permis une relance massive de l'investissement hospitalier mais il n'a pas permis de combler tous les retards accumulés . Ainsi les bâtiments non conformes aux normes de sécurité ont été fortement réduits sans être totalement supprimés. Par ailleurs, le plan a accordé la priorité aux investissements hospitaliers, ce qui explique les retards pris dans le secteur clé des systèmes d'information qui ne représentent que 3 % des investissements réalisés dans le cadre de ce plan.
b) La mise en oeuvre du plan Hôpital 2012
L'objectif du plan Hôpital 2012 est de poursuivre la modernisation du secteur hospitalier, mais centrée cette fois sur l'efficience hospitalière .
Le niveau d'investissement visé par le plan est de 10 milliards d'euros sur cinq ans pour la période 2008 à 2012. Ils seront financés pour moitié par des aides directes de l'assurance maladie. Le solde bénéficiera de 2 milliards d'euros de prêts à taux préférentiel de la Caisse des dépôts et les 3 milliards restants seront financés par les établissements sur leurs fonds propres ou par recours à l'emprunt. Ce schéma de financement est identique à celui retenu pour le plan Hôpital 2007.
Pour permettre aux établissements de santé et aux agences régionales de l'hospitalisation (ARH) de disposer des délais nécessaires pour instruire leurs projets et assurer une adéquation des projets aux besoins, la mise en oeuvre du plan sera scindée en deux tranches : la première correspondant à 50 % de l'objectif global de volume d'investissements du plan, soit 5 milliards d'euros, sera lancée dès 2007. La seconde tranche du plan sera ventilée au plus tard au premier semestre 2009 sur des critères identiques à ceux utilisés pour la répartition de la première tranche.
Deux catégories d'opérations sont éligibles :
- les opérations de recomposition hospitalière et de mise en oeuvre des Sros (schémas régionaux d'organisation sanitaire) ;
- l'accélération de la mise en oeuvre des SIH (systèmes d'information hospitaliers), dès lors qu'elle correspond à une informatisation du processus de soins.
Selon les instructions transmises par la ministre chargée de la santé, aux directeurs d'ARH, les projets impliquant les restructurations et concernant plusieurs établissements doivent être privilégiés.
2. La mise en place difficile de la maîtrise médicalisée hospitalière
L'instauration de la maîtrise médicalisée hospitalière constitue une des rares mesures de la loi du 13 août 2004 qui touche directement les établissements de santé.
Comme son pendant dans le domaine des soins de ville, elle repose sur un dispositif contractuel réunissant les établissements et l'assurance maladie. Sa mise en oeuvre est lente, à la fois pour des raisons techniques et culturelles.
a) L'identification des médecins hospitaliers
A l'occasion de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, votre commission avait proposé la mise en place d'un numéro d'identification individuelle des médecins hospitaliers et des médecins salariés d'un centre de santé.
Cette disposition figure désormais à l'article L. 162-5-15 du code de la sécurité sociale : les médecins exerçant leurs fonctions dans les établissements publics de santé ou dans les établissements de santé privés participant au service public hospitalier ainsi que les médecins salariés d'un centre de santé, sont identifiés par un numéro personnel distinct du numéro identifiant la structure où ils exercent leur activité. Cet article renvoie à un décret en Conseil d'Etat le soin de préciser, en application de l'article L. 161-33 du même code, les cas dans lesquels ce numéro figure obligatoirement sur les documents transmis aux caisses d'assurance maladie en vue du remboursement ou de la prise en charge des soins dispensés par ces praticiens.
Cette disposition doit permettre une identification plus précise des praticiens exerçant en milieu hospitalier et un meilleur suivi de leurs prescriptions, notamment de celles exécutées en ville . Elle répond également à une volonté de sensibiliser les médecins salariés à la maîtrise des dépenses de santé.
Sa mise en oeuvre effective est conditionnée par le démarrage opérationnel du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS), référentiel commun aux services sanitaires et sociaux de l'Etat, au service de santé des armées, aux ordres professionnels et à l'assurance maladie et, parallèlement, par l'évolution des outils informatiques des établissements de santé et de l'assurance maladie, dédiés aux échanges dématérialisés en vue de la liquidation des prestations.
Le RPPS prévu pour être opérationnel fin 2004, ne devrait l'être qu'en 2007. La mise en oeuvre du répertoire a connu des décalages liés à l'implication de multiples partenaires et aux difficultés du prestataire retenu pour la conception de l'outil informatique. La publication des textes aménageant le cadre réglementaire, qu'il s'agisse du décret précédemment évoqué plus haut précisant le contenu des ordonnances et feuilles de soins au regard de l'identification du prescripteur, du décret mettant en place une procédure de guichet unique pour les démarches entourant l'inscription et l'installation des professionnels de santé, ou encore de l'arrêté autorisant, après avis de la Cnil, le traitement informatique nécessaire au fonctionnement du RPPS, a également pris du retard.
En parallèle, la Cnam a engagé des travaux qui devraient s'échelonner d'ici à fin 2008, visant à permettre, dans des conditions optimales et coordonnées à la fois avec le développement des systèmes d'information hospitaliers et les autres contraintes liées aux perspectives d'évolution du cahier des charges Sesam-Vitale, une adaptation à cette fin de ses outils et chaînes de traitement, de façon notamment à assurer la possibilité de saisir et de transporter, via des flux d'échanges sécurisés, les différents éléments de cette identification des prescripteurs.
Les retards constatés dans la mise en oeuvre du RPPS pénalisent le développement de la maîtrise médicalisée hospitalière puisque les caisses d'assurance maladie ne peuvent pas individualiser les prescriptions médicales et donc informer chaque praticien hospitalier de sa situation par rapport à d'éventuels accords de bon usage des soins.
b) Le développement de la contractualisation
La maîtrise médicalisée hospitalière s'organise autour d'accords-cadres nationaux et d'accords conclus à l'échelon local qui servent de socle à la maîtrise médicalisée hospitalière. Ces accords fixent des objectifs de bon usage des soins ainsi que des objectifs relatifs aux prescriptions hospitalières, sur le modèle des accords conclus dans le domaine des soins de ville. Lorsque les actions conduites dans ce cadre amènent une diminution des dépenses de l'assurance maladie, les établissements concernés peuvent bénéficier d'un intéressement allant jusqu'à 50 % des dépenses évitées. Le choix des thèmes des accords-cadres répond à un intérêt de santé publique, et notamment d'amélioration de la qualité de la prise en charge du malade, et à un intérêt économique pour l'assurance maladie.
Un premier accord-cadre concernant le bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé a été signé le 26 janvier 2006. Sous l'égide du ministère de la santé et de la sécurité sociale, il a fait l'objet d'un travail de concertation avec les signataires : l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), la FHF, la fédération des établissements hospitaliers et d'assistance privés à but non lucratif (Fehap), la fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) et la fédération de l'hospitalisation privée (FHP).
L'objectif principal de cet accord est d'améliorer la prescription des antibiotiques dans les établissements de santé et de préserver l'efficacité thérapeutique de ces produits en réduisant leur consommation. La mesure des dépenses évitées à l'assurance maladie porte sur les antibiotiques prescrits en établissements et délivrés en officine de ville. Une mesure d'intéressement des établissements de santé aux économies réalisées est prévue et se traduira par le reversement aux établissements de 50 % des dépenses évitées. Cet accord est décliné au niveau local : à ce jour, 391 accords locaux ont été signés par les établissements de santé.
Il s'agit du seul accord national signé à ce jour.
Conformément aux possibilités offertes par le décret n° 2004-1399 du 23 décembre 2004 relatif aux accords mentionnés à l'article L. 6113-12 du code de la santé publique, c'est la voie de l'accord d'initiative locale qui a été privilégiée pour promouvoir le bon usage des prescriptions de transports sanitaires . En accord avec les axes prioritaires assignés aux missions régionales de santé (MRS) pour l'année 2006, définis par la circulaire du 4 juillet 2006, les MRS de plusieurs régions (Poitou-Charentes, Nord-Pas-de-Calais, Rhône-Alpes, Picardie, Centre et Provence-Alpes-Côte d'Azur) travaillent sur ce thème. Onze contrats locaux ont d'ores et déjà été signés.
Afin de favoriser l'appropriation de ces différentes démarches par les praticiens, la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) et la Cnam ont préparé, avec les conférences médicales et les fédérations représentatives des établissements de santé, des documents pédagogiques consacrés à la maîtrise médicalisée des prescriptions hospitalières exécutées en ville. Ces documents ont été présentés dans plusieurs commissions exécutives d'ARH. Les médecins conseils de l'assurance maladie assurent une démarche d'accompagnement auprès des conférences médicales des établissements et des services prescripteurs.
En outre, à la suite du travail préliminaire mené avec la Haute Autorité de santé, les actions mises en oeuvre dans le cadre d'accords d'amélioration de pratiques hospitalières (par exemple l'accord concernant le bon usage des antibiotiques) pourront, sous certaines conditions, être éligibles au titre de l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) des praticiens hospitaliers, ce qui devrait contribuer à leur appropriation, étape indispensable à l'efficacité de tels accords.
Enfin, une instance nationale de suivi composée notamment des signataires des accords sera mise en place en 2008 afin d'évaluer les modalités concrètes de mise en oeuvre de ces accords et de mesurer leur impact.
Malgré ces nombreuses concertations, la maîtrise médicalisée peine à se mettre en oeuvre.