Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2007

QUATRIÈME PARTIE - DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE
Section 1 - Dispositions relatives aux dépenses d'assurance maladie

Article 32 (art. L. 323-6 du code de la sécurité sociale)
Définition par voie réglementaire des règles applicables en matière d'heures de sorties pour les assurés en arrêt de travail

Objet : Cet article vise à assouplir les règles applicables aux heures de sorties autorisées durant un arrêt de travail.

I - Le dispositif proposé

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 et la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie ont renforcé le contrôle des arrêts de travail et précisé les sanctions encourues par les assurés en cas d'inobservation des règles du code la sécurité sociale.

L'intervention du législateur s'avérait d'autant plus nécessaire qu'au cours de la période 1999-2003, les prescriptions d'arrêts de travail ont connu une progression soutenue (en moyenne 9,2 % par an).

Dans ce contexte, le Sénat avait adopté un amendement, devenu l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, précisant que pour bénéficier du service de l'indemnité journalière, l'assuré doit observer les prescriptions du praticien, se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical, s'abstenir de toute activité non autorisée et respecter les horaires de sorties autorisés par le praticien, qui ne peuvent excéder trois heures par jour.

Le renforcement des sanctions et l'action conjuguée de la Cnam et des médecins dans le cadre de la maîtrise médicalisée des dépenses ont permis de ramener le taux d'évolution de ces dépenses à 4 %- 5 % par an, soit une économie évaluée à 700 millions d'euros sur la période 2005-2007.

Le Gouvernement souhaite mettre à profit cette situation pour assouplir l'un des éléments de contrôle introduits en 2004, celui relatif à l'encadrement des heures de sorties.

La nouvelle rédaction du 3° de l'article L. 323-6 précité prévoit que dorénavant les autorisations de sortie fixées suivant des modalités prévues par un décret en Conseil d'Etat, les dispositions antérieures étant jugées, d'après l'exposé des motifs, « trop contraignantes pour certaines pathologies (cancer dépression...) pour lesquelles les sorties font partie intégrante de la thérapie du patient ».

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission rappelle très prosaïquement que la Cnam ne peut assurer sa mission de contrôle que si l'assuré est présent à son domicile. Or, élargir les horaires de sorties autorisés réduit de facto le temps durant lequel les médecins conseils peuvent assurer leur mission. Les effets de cette proposition sont paradoxaux à l'heure où l'assurance maladie renforce sa politique de lutte contre les fraudes et où le Gouvernement installe un comité national de lutte contre les fraudes à la sécurité sociale.

Votre commission reconnaît que pour certaines pathologies lourdes, le bénéfice moral et thérapeutique d'un élargissement des autorisations de sortie est réel. Elle considère toutefois que la rédaction proposée par le Gouvernement n'offre pas toutes les garanties nécessaires à la conciliation de la lutte contre les abus et à la prise en compte de l'intérêt des patients.

Consciente de la difficulté de définir une liste exhaustive des pathologies susceptibles de bénéficier d'une mesure d'assouplissement, elle propose un amendement afin de prévoir la consultation de la Haute Autorité de santé avant la publication du décret en Conseil d'Etat prévu par le présent texte.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 32 bis (art. L. 380-3-1 du code de la sécurité sociale)
Situation des travailleurs frontaliers occupés en Suisse au regard de l'assurance maladie obligatoire

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, précise les modalités d'application du droit d'option reconnu en matière d'assurance santé aux travailleurs frontaliers exerçant en Suisse.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

L'article L. 380-3-1 du code de la sécurité sociale dispose que les travailleurs frontaliers résidant en France et exerçant leur activité professionnelle en Suisse sont soumis à la législation suisse en matière de sécurité sociale. Cette mesure a été introduite dans notre législation nationale en application de l'accord sur la libre circulation des personnes conclu entre la Communauté européenne et la Confédération helvétique, le 21 juin 1999. Il est entré en vigueur le 1 ^er juin 2002.

Toutefois, le Gouvernement français a accepté la reconnaissance d'un droit d'option pour ces travailleurs frontaliers. La possibilité de déroger aux règles prévues par le I de l'article L. 380-3-1 précité leur est reconnue sous réserve d'avoir souscrit un contrat d'assurance maladie auprès d'un assureur privé ou d'être affiliés au régime de sécurité sociale en France. Ce droit d'option n'est ouvert que durant la période transitoire de mise en oeuvre de l'accord qui prend fin sept ans après sa date d'entrée en vigueur, soit le 31 mai 2009.

Le bénéfice de cette dérogation est refusé aux travailleurs frontaliers affiliés au régime général avant le 21 juin 1999.

La nouvelle rédaction du II de l'article L. 380-3-1 du code de la sécurité sociale proposée par l'Assemblée nationale vise à autoriser le maintien de ce droit d'option en cas de prolongation de la période transitoire pour une période de cinq ans supplémentaire, soit jusqu'au 1 ^er juin 2004.

Toutefois, seuls les travailleurs frontaliers ayant fait jouer leur droit d'option avant l'adoption de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 pourront continuer à bénéficier de cette disposition.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification .

Article 33 (art. L. 861-1 et L. 863-1 du code de la sécurité sociale)
Relèvement du plafond annuel de ressources ouvrant droit au dispositif d'aide à l'acquisition d'une complémentaire de santé

Objet : Cet article procède au relèvement du plafond des ressources ouvrant droit au dispositif d'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire en santé.

I - Le dispositif proposé

L'article 56 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie crée une nouvelle aide à la souscription d'une assurance maladie complémentaire pour les ménages dont les revenus se situent entre le plafond ouvrant le bénéfice de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et ce plafond majoré de 15 %.

Il s'agit d'une aide financière réservée aux contrats à adhésion individuelle, accordée sous conditions de ressources et variable selon l'âge des bénéficiaires. Cette couverture joue un rôle majeur dans l'accès aux soins primaires et permettra de réduire le nombre de ménages ne bénéficiant pas d'une couverture santé complémentaire ou de minorer la somme avancée par des ménages modestes déjà titulaires d'un contrat.

L'assuré bénéficie, de ce fait, d'un droit à déduction qui vient minorer le montant de la prime ou de la cotisation due à l'organisme de protection sociale complémentaire qu'il aura choisi.

Pour l'organisme complémentaire, l'aide prend la forme d'un crédit d'impôt sur la contribution due au fonds de financement de la CMU-C.

Selon les estimations établies par les pouvoirs publics et les services de l'assurance maladie obligatoire, environ deux millions de personnes sont susceptibles de recourir à ce nouveau dispositif, principalement des bénéficiaires de minima sociaux (allocation de solidarité spécifique, allocation supplémentaire vieillesse, allocation adultes handicapés, allocation de solidarité spécifique et allocation de parent isolé), auxquels s'ajoutent les personnes dont les ressources sont légèrement supérieures à ces minima.

Le financement de ce crédit d'impôt est à la charge des régimes d'assurance maladie obligatoire.

Le paragraphe I propose principalement de modifier les règles relatives au plafond de ressources ouvrant droit à ce crédit d'impôt.

Le A prévoit de compléter ou de modifier plusieurs intitulés du titre VI du Livre VIII du code de la sécurité sociale.

L'intitulé de ce titre devient « Protection complémentaire en matière de santé et aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ».

Afin de clarifier le contenu de ce titre, le chapitre I « dispositions générales » sera désormais intitulé « Dispositions relatives à la protection complémentaire en matière de santé » et le chapitre II devient « Dispositions relatives à l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ».

Le B modifie la rédaction du premier alinéa de l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale afin d'élargir le bénéfice de ce dispositif aux personnes dont les ressources mensuelles sont comprises entre le plafond de la CMU-C et ce même plafond majoré de 20 %, et non plus 15 %.

Pourront ainsi bénéficier de cette aide les personnes dont le revenu mensuel est compris entre 587,16 euros et 704,59 euros (contre 675,23 euros actuellement) pour une personne seule ; entre 1.233 et 1.479,6 euros pour un couple avec deux enfants.

Cette mesure intervient un an après que le Gouvernement a procédé à une revalorisation du montant de l'aide versée ^{10 ( * )} .

Evolution du montant annuel de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé depuis sa création
Age	Montant en 2005	Montant en 2006	Progression
Moins de 25 ans	75 €	100 €	+ 33 %
De 25 à 59 ans	150 €	200 €	+ 33 %
A partir de 60 ans	250 €	400 €	+ 60 %

Le C complète la rédaction des articles L. 861-1 et L. 863-1 du code de la sécurité sociale relatifs au crédit d'impôt et à la CMU-C. Afin de simplifier et d'harmoniser l'instruction des dossiers, il est proposé que le plafond de ressources du demandeur fasse désormais l'objet d'un « arrondi à l'euro le plus proche », « la fraction d'euro égale à 0,50 [étant] comptée pour 1 ».

Le paragraphe II précise le calendrier d'application du dispositif prévu par le C du paragraphe I.

Les dispositions relatives au relèvement du plafond de ressources ouvrant droit au crédit d'impôt sont applicables à compter du 1 ^er janvier 2007.

Les nouvelles règles en matière de prise en compte des ressources des personnes ayant demandé à bénéficier de la CMUC, ou du crédit d'impôt, entreront en vigueur à compter du 1 ^er juillet 2007, c'est-à-dire, comme le souligne l'exposé des motifs, à l'occasion « de la prochaine revalorisation du plafond de ces deux dispositifs ».

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement visant à modifier le nom du dispositif mis en place sous l'appellation de « crédit d'impôt ». Elle a considéré que ce terme, même s'il correspond à une réalité juridique, n'est pas très approprié pour faire connaître aux bénéficiaires ce dispositif d'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé. Elle a donc souhaité le dénommer « aide au paiement d'une assurance complémentaire santé ».

Elle a dans le même temps procédé à la renumérotation des paragraphes de cet article.

III - La position de votre commission

Votre commission se félicite des décisions successives prises par le Gouvernement de relever substantiellement le montant de l'aide, puis d'assouplir les conditions de ressources permettant d'être éligible à l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé.

Compte tenu de la nécessité grandissante de compléter la couverture offerte par le régime obligatoire par une assurance complémentaire, votre commission incite le Gouvernement à réaliser le plus rapidement possible une évaluation de ce dispositif qui ne bénéficie qu'à 226.000 personnes sur une population cible estimée à plus de deux millions, avant l'adoption des mesures contenues dans le présent article.

Elle s'étonne en effet de constater que seulement 10 % des bénéficiaires potentiels ont demandé l'ouverture de leurs droits. Elle s'interroge sur la visibilité du dispositif, mais également sur sa conception et son positionnement dans le système de protection sociale.

Sous réserve de ces observations, elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 34 (art. L. 4311-1 du code de la santé publique)
Possibilité pour les infirmiers de prescrire certains dispositifs médicaux

Objet : Cet article précise les conditions dans lesquelles les infirmiers peuvent prescrire des dispositifs médicaux.

I - Le dispositif proposé

La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a prévu dans son article 131 de conduire une expérimentation relative à des transferts de compétences entre professionnels de santé.

Cette disposition faisait suite aux conclusions du rapport du Professeur Yvon Berland, intitulé « Coopération des professions de santé : le transfert des tâches et des compétences » et remis au ministre chargé de la santé.

Ce rapport considérait que l'évolution permanente des métiers de la santé, le progrès technique, les besoins en santé exprimés par la population, mais également les problèmes de démographie auxquels se trouve confronté le système sanitaire, rendent indispensables une réflexion sur l'articulation des compétences des différentes professions. Il recommandait d'explorer la voie d'une délégation des tâches.

Dans cet esprit, le Gouvernement propose de modifier la rédaction de l'article L. 4311-1 du code de la santé publique afin de reconnaître aux infirmiers le droit de prescrire des dispositifs médicaux à leurs patients .

Cette proposition s'inscrit dans le cadre d'une évolution souhaitable des relations entre les médecins et les autres professionnels de santé pour l'enrichissement des tâches confiées à chacun.

Des dispositions en ce sens ont déjà étaient prises au cours des années écoulées. La loi du 4 mars 2004 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a reconnu un pouvoir de prescription aux masseurs-kinésithérapeutes : ils disposent désormais de la possibilité de prescrire, sous certaines conditions, des dispositifs médicaux.

De même, la loi du 9 août 2004 précitée a reconnu un pouvoir de prescription encadrée aux sages-femmes.

Le présent article propose d'accorder aux infirmiers la possibilité de prescrire à leurs patients « lorsqu'ils agissent sur prescription médicale » et « sauf indication contraire du médecin » certains dispositifs médicaux dont la liste sera fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Cet arrêté précisera également les cas dans lesquels le prescripteur devra informer le médecin traitant du patient.

L'exposé des motifs indique que cet arrêté sera publié après consultation de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) et de la Haute Autorité de santé (HAS).

L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.

II - La position de votre commission

Votre commission approuve cette mesure qui contribue à la modernisation de la profession d'infirmier. Elle rappelle par ailleurs qu'une proposition de loi en cours d'adoption par le Parlement ^{11 ( * )} propose la création d'une institution ordinale spécifique à cette profession, ce qui est de nature à renforcer le respect des règles déontologiques et à créer les conditions propices à une réflexion sur l'évolution des tâches confiées aux infirmiers.

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 35 (art. L. 162-16-5-1 et L. 162-17-2 nouveaux et L. 182-2 du code de la sécurité sociale, art. L. 5121-12 du code de la santé publique)
Encadrement du prix des médicaments disposant d'une autorisation temporaire d'utilisation - Conditions dérogatoires de prise en charge pour certains médicaments, produits ou prestations

Objet : Cet article définit les conditions de détermination de l'indemnités versée au titre de l'utilisation des produits bénéficiant d'une autorisation temporaire d'utilisation et introduit une procédure dérogatoire pour la prise en charge de produits ou prestations spécifiques à destination des patients atteints d'une maladie rare et des assurés souffrant d'une affection de longue durée.

I - Le dispositif proposé

Avant d'être mis à la disposition des patients, les produits de santé doivent préalablement recevoir une autorisation de mise sur le marché (AMM) délivrée par l'agence sanitaire auprès de laquelle le dossier a été déposé, c'est-à-dire l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) ou l'Agence européenne du médicament (EMEA).

Cette procédure doit concilier deux impératifs : la rapidité d'accès au nouveau médicament, surtout s'il est innovant, et la sécurité.

A la demande des associations de malades du Sida, la France a mis en place, depuis 1994, une procédure dérogatoire, l'autorisation temporaire d'utilisation (ATU) qui permet, en l'absence d'alternative thérapeutique, d'administrer un médicament ne disposant pas d'AMM à un patient souffrant d'une pathologie grave.

En pratique, il existe deux catégories d'autorisation temporaire d'utilisation :

- l'ATU dite nominative qui est délivrée pour un seul malade nommément désigné, à la demande et sous la responsabilité du médecin prescripteur. En 2004, plus de 24.000 ATU nominatives ont été délivrées par l'Afssaps couvrant plus de 180 spécialités ;

- l'ATU dite de cohorte qui s'applique à un groupe de patients traités et surveillés suivant des critères définis dans un protocole d'utilisation thérapeutique et retranscrits dans un recueil d'informations. L'ATU de cohorte est délivrée à la demande du titulaire des droits d'exploitation, qui s'engage à déposer une demande d'AMM dans un délai fixé. La durée d'une ATU de cohorte est d'un an renouvelable. Depuis la création de ce dispositif, 80 ATU de cohorte ont été délivrées et elles ont quasiment toutes donné lieu à une AMM intervenue en moyenne deux ans après.

Contrairement aux médicaments disposant d'une AMM, aucune procédure législative n'était prévue pour fixer le tarif de ces produits.

En effet, à l'origine, les laboratoires faisaient don de ces produits et ce n'est que sous l'effet du nombre croissant de patients traités que cette règle a été remise en cause et qu'en l'absence de texte, les laboratoires pharmaceutiques et les établissements de santé ont déterminé des prix dans le cadre de procédures bilatérales. Or, il existe un déséquilibre dans la capacité de négociation des deux acteurs en présence, ce qui s'est traduit par la fixation de prix très élevés. Cette situation soulève deux types d'inconvénients : d'une part, le prix déterminé dans ces négociations a pu servir de référence pour la fixation du prix public une fois délivrée l'AMM du médicament, d'autre part, il est arrivé, dans certains cas, que la commission de la transparence juge l'amélioration du service médical du médicament mineure et considère qu'elle ne justifie pas le prix élevé pris en charge par la collectivité.

Le paragraphe I insère un article L. 162-16-5-1 nouveau dans le code de la sécurité sociale pour encadrer la fixation du montant des indemnités versées par les établissements de santé aux laboratoires exploitants pour bénéficier d'un médicament sous ATU.

Ainsi que le précise l'exposé des motifs, le laboratoire percevra « une indemnité de mise à disposition plutôt qu'un prix, celui-ci ayant vocation à récompenser une innovation totalement démontrée ou validée. »

Afin de s'assurer que le montant de cette indemnité sera fixé au juste prix, le laboratoire exploitant doit déclarer au comité économique des produits de santé (CEPS) le montant de l'indemnité maximale qu'il réclame pour distribuer le produit. Cette déclaration fait l'objet d'une publicité. Par ailleurs, le CEPS est informé annuellement du chiffre d'affaires perçu par chaque laboratoire au titre de ces spécialités.

La valorisation de cette indemnité est réexaminée à l'occasion de la détermination du prix du médicament au moment de son inscription sur la liste des produits remboursables. La loi précise que dorénavant, si ce prix est inférieur au montant de l'indemnité déclarée, le CEPS demande au laboratoire le reversement, sous forme de remise, de la différence entre le chiffre d'affaires facturé aux établissements et celui qui aurait résulté de la valorisation des unités vendues au prix ou au tarif de remboursement fixé par le comité.

Le paragraphe II complète la rédaction de l'article L. 5121-12 du code de la santé publique qui regroupe les obligations s'imposant aux laboratoires en matière d'information du ministre de la santé, afin de prendre en compte les nouvelles dispositions insérées dans le code de la sécurité sociale.

Le paragraphe III insère un article L. 162-17-2 nouveau dans le code de la sécurité sociale pour introduire une procédure dérogatoire de prise en charge de certains produits pour lesquels, selon l'exposé des motifs, « aucun laboratoire ne prendra l'initiative de conduire des études spécifiques pour attester de leur sécurité et de leur efficacité dans des indications hors AMM alors même que leur usage dans ces indications est bien établi par une longue pratique de prescriptions ».

Ce dispositif, dont l'ambition est d'améliorer la prise en charge des patients souffrant d'une maladie rare ou d'une affection de longue durée, consiste à permettre, à titre dérogatoire et pour une durée limitée, une prise en charge ou un remboursement des produits visés.

Le bénéfice de cette procédure sera ouvert aux spécialités, produits ou prestations figurant dans un avis ou une recommandation, relatifs à une catégorie de malades identifiée par la Haute Autorité de santé. La prise en charge est décidée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam).

L'arrêté ministériel peut fixer des conditions particulières de prise en charge et contraindre le fabricant à déposer, pour l'indication considérée, une demande d'autorisation de mise sur le marché.

Le texte précise que ces spécialités, produits ou prestation, visés par l'arrêté ministériel ne peuvent être pris en charge que si leur utilisation est indispensable à l'amélioration de l'état de santé du patient. Ils doivent être inscrits dans le protocole de soins qui définit les actes et prestations nécessités par l'état du patient. Le médecin conseil et le médecin traitant évaluent conjointement l'intérêt médical du maintien de la prescription. Si le produit dispose déjà d'une indication remboursable, il est remboursé dans les mêmes conditions que celles qui s'appliquent aux indications de prise en charge

Lorsque les spécialités, les produits ou prestations ne sont inscrits sur aucune des listes ouvrant droit au remboursement, le produit concerné peut alors être pris en charge dans les limites d'une base forfaitaire annuelle par patient fixée par décision de l'Uncam.

Enfin, pour s'assurer que le laboratoire respecte les éventuelles obligations fixées par l'arrêté de prise en charge, il est prévu que, passé un délai de vingt-quatre mois après la publication de l'arrêté, le comité économique des produits de santé fixe une pénalité annuelle à la charge du laboratoire ou de l'exploitant en cas de non-respect de l'obligation susvisée. Le montant de cette pénalité ne peut être supérieur à 10 % du chiffre d'affaires annuels réalisé en France par l'entreprise concernée. Cette pénalité est reversée aux organismes de sécurité sociale.

Le paragraphe IV complète la rédaction de l'article L. 182-2 du code de la sécurité sociale afin de tenir compte des dispositions nouvelles introduites par cet article.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre deux amendements corrigeant des erreurs matérielles, deux amendements rédactionnels et deux amendements de coordination, l'Assemblée nationale a adopté :

- un amendement prévoyant que tout ou partie de la différence entre le chiffre d'affaires facturé aux établissements sur la base du prix déclaré au comité économique des produits de santé et celui qui aurait résulté de l'application du prix fixé par le CEPS une fois que le médicament a obtenu son autorisation de mise sur le marché sera reversée à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) sous forme de remise ;

- un amendement visant à préciser la nature conventionnelle de ces remises ;

- un amendement précisant que ce sont les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale qui fixent le montant des bases forfaitaires de prise en charge ou de remboursement des produits visés à l'article L. 162-17-2 nouveau du code de la sécurité sociale, après avis de l'Uncam.

III - La position de votre commission

Votre commission approuve la décision du Gouvernement d'encadrer le régime tarifaire des médicaments bénéficiant d'une ATU et se félicite des dispositions visant à favoriser la prise en charge des médicaments nécessaires pour le traitement des maladies rares.

En revanche, elle émet des réserves sur le choix de mettre en oeuvre un dispositif unique à destination des patients souffrant d'une maladie rare et de ceux atteints d'une affection de longue durée, d'autant qu'il s'agit, dans le premier cas, d'un groupe qui comporte quelques dizaines de milliers de personnes (560.000 personnes et 70.000 admissions annuelles) et, dans le second, d'un groupe qui comporte près de 10 millions d'assurés.

Elle considère indispensable de mettre en place une dérogation pour les personnes atteintes d'une maladie rare qui rencontrent des problèmes spécifiques et pour lesquelles les laboratoires semblent avoir peu d'intérêt à agir, mais ce régime dérogatoire lui semble peu justifié dans les cas des ALD non rares.

Elle s'interroge par ailleurs sur les risques financiers encourus par l'assurance maladie si le dispositif de dérogation s'avérait défaillant ou était l'objet d'une application extensive, comme cela peut être le cas avec les ordonnanciers bizone.

Enfin, elle vous propose de compléter cet article consacré à la prise en charge des produits de santé, par un amendement destiné à favoriser la promotion des médicaments génériques.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 36 (art. L. 5121-9-1 nouveau et L. 5123-2 du code de la santé publique, art. L. 162-16-5 du code la sécurité sociale)
Conditions d'autorisation de mise sur le marché et de fixation du prix de certains médicaments autorisés dans un autre Etat membre et non en France

Objet : Cet article autorise l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé à agréer, pour des raisons de santé publique, la mise sur le marché de médicaments déjà commercialisés dans un autre Etat membre de l'Union européenne.

I - Le dispositif proposé

Depuis le 1 ^er janvier 1995, la réglementation européenne reconnaît trois procédures de mise sur le marché des médicaments : la procédure dite centralisée, la reconnaissance mutuelle et la procédure nationale.

L'article 126 bis de la directive 2004/27/CE du 31 mars 2004 modifiant la directive 2001/83/CE instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain instaure une procédure dérogatoire qui permet aux Etats membres d'autoriser la vente d'un médicament en l'absence de demande d'autorisation de mise sur le marché (AMM), sous réserve que ce produit soit autorisé dans un autre Etat membre et que cette décision soit motivée par des raisons de santé publique.

L'article 7 du projet de loi portant diverses dispositions d'adaptation au droit communautaire dans le domaine du médicament, en cours d'examen par le Parlement depuis le 28 juin 2006, organise la transposition de cette mesure dans notre droit national.

Souhaitant user de cette procédure dérogatoire sans retard, le Gouvernement a toutefois choisi d'insérer cette disposition dans le présent projet de loi de financement. L'adoption de cette mesure doit permettre de résoudre un problème spécifique, celui des autorisations temporaires d'utilisation (ATU) accordée par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) à certains médicaments non commercialisés en France. Ces ATU bénéficient à des patients atteints d'une pathologie grave, pour laquelle aucune alternative thérapeutique n'est disponible. Or, selon les informations transmises à votre commission, sur les 24.000 ATU nominatives délivrées chaque année en France, environ 8.000 portent sur des produits qui disposent d'une autorisation de mise sur le marché dans un autre Etat membre de l'Union européenne.

L'adoption du présent article permettrait de réduire le nombre de demandes d'ATU instruites chaque année par l'Afssaps.

Le paragraphe I procède à la transposition en droit interne de l'article 126 bis de la directive précitée et insère à cet effet un article L. 5121-9-1 nouveau au sein du code de la santé publique.

Cet article donne la possibilité à l'Afssaps d'autoriser, pour des raisons de santé publique, la mise sur le marché d'un médicament agréé dans un autre Etat membre de la Communauté européenne ou un Etat partie à l'accord de l'Espace économique européen, sans que ce médicament fasse l'objet d'une demande d'AMM déposée en France.

Cette autorisation peut être délivrée « pour une durée déterminée et renouvelée dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat ».

Par coordination, les paragraphes II et III modifient l'article L. 5123-2 du code de la santé publique et L. 162-15-5 du code de la sécurité sociale afin de tenir des dispositions de l'article L. 5121-9-1 nouveau.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement de précision.

III - La position de votre commission

Votre commission approuve cette mesure de simplification.

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 36 bis (art. L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale)
Compétences de la Haute Autorité de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, précise les compétences de la Haute Autorité de santé.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

L'inscription au remboursement des actes des professionnels de santé libéraux est une compétence exercée par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), après avis de la Haute Autorité de santé (HAS) et de l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaires (Unocam). Il revient également à l'Uncam de fixer les tarifs des actes dans le respect des règles de hiérarchisation déterminées par des commissions créées pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d'assurance maladie sont régis par une convention nationale. Cette procédure a été définie par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

Si l'intervention de la Haute Autorité de santé est pleinement justifiée en cas d'inscription d'un acte, de sa modification ou de sa radiation, elle paraît moins légitime lorsque la décision de l'Uncam ne porte que sur la hiérarchisation des actes. Il s'agit alors en effet d'une décision tarifaire qui ne relève pas du domaine de compétence de la HAS.

Cet article propose donc de modifier la rédaction de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale afin de préciser que l'avis de la HAS n'est pas requis en cas de modification de la hiérarchisation d'un acte ou d'une prestation.

II - La position de votre commission

Votre commission approuve la modification proposée par le présent article. Elle vous propose donc de lui apporter deux amendements visant à préciser les modalités et les missions de la Haute Autorité de santé.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 37 (art. L. 162-4-2-1 du code de la sécurité sociale)
Conditions de prise en charge des médicaments susceptibles de faire l'objet d'un usage détourné, abusif ou de mésusage

Objet : Cet article modifie les conditions de prise en charge de certains traitements susceptibles de faire l'objet d'un usage détourné.

I - Le dispositif proposé

La loi du 13 août 2004 a inséré, dans le code de la sécurité sociale, un article L. 162-4-2-1 qui définit les conditions dans lesquelles l'assurance maladie prend en charge les produits de substitution aux opiacés.

Cet article prévoit que la prise en charge des produits ou traitements susceptibles de faire l'objet d'un usage détourné, dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, est soumise à plusieurs obligations. L'assuré doit tout d'abord désigner un médecin traitant, puis se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d'un commun accord par son médecin et le médecin conseil de la sécurité sociale, ainsi qu'aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse. Il doit également désigner le pharmacien qui sera chargé de délivrer la prescription.

Dans les faits, cette mesure n'a connu qu'une application limitée car l'arrêté devant établir la liste des médicaments concernés par ce dispositif n'a jamais été publié.

Le présent article procède à une réécriture globale de l'article L. 162-4-2 du code de la sécurité sociale.

Le champ du dispositif est élargi aux soins ou traitements susceptibles de faire l'objet d'un usage détourné, d'une part, mais aussi d'un mésusage ou d'un usage abusif et non plus aux seuls produits de substitution des opiacés.

L'arrêté fixant la liste des produits visés par le dispositif sera pris par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

La prise en charge de ces produits est subordonnée à l'obligation faite au patient d'indiquer le nom du pharmacien qui sera chargé de délivrer la prescription. Elle n'est plus conditionnée à l'établissement d'un protocole de soins. Le dispositif n'est plus encadré par les règles du parcours de soins puisque la prescription n'est plus rédigée par le médecin traitant.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans le modifier.

II - La position de votre commission

Votre commission prend acte du choix fait par le Gouvernement de libéraliser le dispositif adopté en 2004. Elle souhaite qu'une véritable filière de soins spécifiques puisse être constituée pour prendre en charge ces populations à risques.

Sous réserve de ces observations, elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 38 (art. L. 165-8 nouveau du code de la sécurité sociale)
Renforcement de l'encadrement de la publicité des dispositifs médicaux auprès du grand public

Objet : Cet article renforce et encadre les règles de publicité relatives aux dispositifs médicaux.

I - Le dispositif proposé

Cet article insère un article L. 165-8 nouveau au sein du chapitre V (dispositifs médicaux à usage individuels) du titre VI (dispositions relatives aux prestations et aux soins - contrôle médical - tutelle aux prestations sociales) du Livre I ^er (généralités) du code de la sécurité sociale.

Il a pour objet de combler un vide juridique puisque, contrairement à la publicité sur les médicaments qui fait l'objet d'un encadrement strict, les messages d'information relatifs aux dispositifs médicaux ne sont régis que par des règles partielles et hétérogènes.

Il précise donc que la publicité de ces produits auprès du public ne peut pas mentionner une éventuelle prise en charge par l'assurance maladie, ce qui ne s'oppose pas à ce que, sur le lieu de vente, le consommateur reçoive une information sur le prix du produit, ainsi que sur ses conditions de prise en charge.

Le non-respect de ces dispositions sera puni d'une amende de 37.500 euros dont le montant maximum peut être porté à 50 % des dépenses de la publicité constituant l'infraction.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'amender cet article afin de préciser que la publicité faite auprès du public ne peut mentionner que ces produits ou prestations peuvent être remboursés par l'assurance maladie obligatoire ou par les organismes complémentaires. Il s'agit d'éviter que la référence à une prise en charge complémentaire puisse indirectement entraîner une charge supplémentaire pour le régime obligatoire.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 39 (art. L. 123-1, L. 132-1, L. 162-22-10, L. 174-1-1, L. 174-1 et L. 174-15-1 nouveau du code de la sécurité sociale, art. L. 314-6 du code de l'action sociale et article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004)
Dispositions diverses relatives à l'application de la tarification à l'activité

Objet : Cet article précise les modalités de mise en oeuvre de la tarification à l'activité dans les établissements de santé publics et privés et prévoit de nouvelles modalités de financement du service de santé des armées.

I - Le dispositif proposé

Cet article prend en compte les adaptations législatives considérées comme nécessaires pour poursuivre la mise en place de la tarification à l'activité (T2A) dans les établissements de santé et prévoit d'étendre ces modalités de financement au service de santé des armées.

Le paragraphe I modifie la rédaction de l'article L. 162-22-10 du code de la santé publique, qui fixe au 1 ^er mars la date d'effet des tarifs nationaux des prestations d'hospitalisation (tarifs des groupes homogènes de séjour qui servent de base à la facturation des activités de médecine, chirurgie et obstétrique), des forfaits annuels qui rémunèrent les activité d'urgence, de transplantation ou de prélèvement et des coefficients géographiques (coefficient correcteur dont l'objet est de tenir compte de facteurs spécifiques qui modifient le prix de revient de certaines prestations dans la zone considérée).

Désormais, la date d'effet des dotations visées au 2° du I de l'article L. 162-22-10 (c'est-à-dire les forfaits annuels), ainsi que celle des autres dotations versées dans le cadre de la T2A (dotation annuelle complémentaire, dotation annuelle de financement, financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation ou Migac) est harmonisée au 1 ^er janvier.

Le paragraphe II retarde la date à laquelle les établissements de santé publics adresseront directement leur flux de facturation aux caisses locales d'assurance maladie. L'article 8 de l'ordonnance n° 2005-1112 du 1 ^er septembre 2005 portant diverses dispositions relatives aux établissements de santé et à certains personnels de la fonction publique hospitalière avait déjà reporté une première fois cette disposition, sans préciser de nouveau calendrier. Cette décision était motivée par le manque de préparation des acteurs concernés et par la volonté du Gouvernement d'accorder une année de stabilisation aux établissements de santé après une année 2005 éprouvante.

Un nouveau calendrier de facturation directe aux caisses d'assurance maladie avait été évoqué. Le schéma retenu par le Gouvernement comportait trois étapes : facturation des consultations et actes externes dès la fin de l'année 2006, montée en charge progressive de la facturation et des liquidations des séjours effectués dans les centres hospitaliers universitaires en 2007, puis facturation et liquidation des séjours pour les autres établissements en 2008. Ce nouveau dispositif n'avait pas reçu de consécration législative.

La nouvelle rédaction de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 proposée par le présent article reporte au 31 décembre 2008 la date d'entrée en vigueur des nouvelles dispositions de facturation. Cette décision est justifiée par le fait que les systèmes d'information des établissements de santé et des caisses locales d'assurance maladie ne permettent pas encore d'assurer la transmission des éléments de facturation dans des conditions de sécurité acceptables. En effet, selon les informations recueillies par votre rapporteur, seule la moitié des établissements de santé serait en mesure de produire les flux de facturation dématérialisés.

Le Gouvernement propose également de repousser la définition des nouvelles modalités de calcul de la participation versée par l'assuré. Le calcul de cette prestation reste maintenu sur la base des tarifs journaliers de prestation fixés par le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation au niveau de chaque établissement.

A terme, ce ticket modérateur de 20 % qui reste à la charge des assurés doit être calculé sur la base des nouveaux tarifs (tarifs des groupes homogènes de séjour ou GHS, qui sont les supports de la tarification à l'activité). Cependant, transférer en l'état la base de calcul du ticket modérateur de la TJP vers les GHS se traduirait par une perte de recettes ou un transfert de charges de l'assuré vers l'assurance maladie, du fait de la réduction des charges couvertes par les GHS par rapport aux tarifs journaliers de prestation. Cette différence s'explique par le fait que les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) sont déduites de la base servant de référence au calcul du ticket modérateur. Toutefois, le maintien de la situation actuelle, c'est-à-dire une participation fixée par les établissements avec l'accord de l'ARH, fait du tarif une variable d'ajustement des recettes de l'établissement. L'assuré court donc le risque que, pour équilibrer son état prévisionnel des recettes et des dépenses, un établissement soit tenté d'augmenter cette charge.

Le paragraphe III modifie les modalités de convergence propres au secteur privé. L'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 prévoyait que, durant une période de convergence comprise entre 2004 et 2012, les établissements privés factureraient les GHS et les autres prestations sur la base d'un tarif national affecté d'un « coefficient correcteur MCO », intégrant à la fois le caractère plus ou moins technique des actes pratiqués, la zone géographique de l'établissement et un coefficient de lissage de la transition dans le temps.

Les sommes produites par l'application de ce coefficient représentaient 200 millions en 2005.

Le présent article propose de supprimer progressivement ce coefficient en procédant à son intégration dans les tarifs facturés pour chaque GHS. Cet ajustement ne remet pas en cause la durée de la période de transition accordée aux établissements de santé privé : l'intégration sera étalée dans le temps, jusqu'en 2012, mais l'écart entre la valeur de ce coefficient et la valeur 1, c'est-à-dire la valeur cible retenue pour la convergence des cliniques, devra être réduit d'au moins 50 % en 2009.

Le paragraphe IV prévoit la suppression de la procédure d'agrément des conventions collectives de travail, conclues au niveau national, applicables aux établissements de santé. Seuls demeurent soumis à la procédure d'agrément les établissements et services sociaux et médico-sociaux.

Cette modification de la rédaction de l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles a pour effet de supprimer toute opposabilité de ces conventions aux autorités qui déterminent les tarifs des prestations de médecine, chirurgie et obstétrique, pratiquées dans les établissements de santé signataires de ces conventions. Une telle disposition touche essentiellement les établissements de santé privés participant au service public hospitalier (PSPH), dont les personnels sont régis par une convention collective du 31 octobre 1951 et des structures telles que la Croix rouge et les centres de lutte contre le cancer.

Les paragraphes V et VI complètent la rédaction des articles L. 121 et L. 224-5-3 du code de la sécurité sociale, afin que les conséquences financières des agréments accordés aux conventions collectives souscrites dans le cadre de l'Union des caisses nationales de sécurité sociale (Uncanss) ne soient pas opposables à l'autorité chargée de la tarification lorsqu'elles concernent les établissements de santé gérés par les unions pour la gestion des établissements de l'assurance maladie (Ugecam).

Dans ce cas, comme dans le précédent (paragraphe IV), le Gouvernement considère que la mise en oeuvre de nouvelles modalités de tarification assises sur l'activité des établissements de santé ne permet plus de garantir la prise en charge des accords salariaux conclus dans le cadre de ces conventions, comme cela était possible lorsque le financement des établissements était assuré par un budget global.

Les paragraphes VII à IX étendent aux hôpitaux du service de santé des armées les règles de tarification à l'activité appliquées aux activités de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements de santé publics et privés.

La rédaction de l'article L. 174-1-1 du même code est modifiée afin de préciser que, désormais, seules les activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation dispensées par le service de santé des armées et l'ensemble des activités de soins de l'institution nationale des Invalides seront financées par une dotation globale insérée dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie prévu à cet article.

Une nouvelle rédaction de l'article L. 174-15 du même code est proposée afin de définir les conditions de mise en oeuvre de la T2A au service de santé des armées pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique. Ces dépenses sont retracées au sein de l'objectif national des dépenses de médecine, chirurgie et obstétrique, prévu à l'article L. 162-22-9, commun aux établissements de santé publics et privés.

Enfin, il est inséré un article L. 174-15-1 nouveau dans le code de la sécurité sociale afin de préciser, dans le prolongement des dispositions de l'article L. 174-1-1, que les dépenses réalisées dans le cadre des activités de psychiatrie ou de soins de suite et de réadaptation sont financées sous la forme d'une dotation annuelle. Ces dispositions sont applicables à l'ensemble des activités de soins de l'Institution nationale des invalides qui continue à bénéficier d'un régime de financement dérogatoire pour ses activités de médecine, chirurgie et obstétrique.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre neuf amendements rédactionnels, l'Assemblée nationale a adopté deux amendements visant :

- à rendre mensuel, et non plus trimestriel, le rythme de transmission des données d'activité des établissements de santé vers les ARH, ainsi que les versements d'acompte effectués par l'Acoss ;

- à ne pas soumettre le service de santé des armées au même calendrier de montée en charge de la T2A que les établissements publics.

III - La position de votre commission

Votre commission ne peut que prendre acte des retards successifs qui nuisent à la généralisation de la télétransmission des flux de facturation entre les établissements de santé publics et les caisses locales d'assurance maladie. Elle regrette que le Gouvernement ne développe pas une action prioritaire de modernisation des systèmes d'information hospitaliers dans le cadre du plan hôpital 2007. Une telle mise à niveau semble pourtant indispensable afin de permettre les transmissions d'information budgétaires et comptables relatives à l'activité des établissements ; elle serait en outre fort utile pour faciliter la généralisation du dossier médical personnel.

Votre commission rappelle la pertinence des recommandations émises par la Cour des comptes, dans son rapport 2006 consacré à la sécurité sociale, sur la nécessité de faire évoluer l'actuel mode de calcul de la part laissée à la charge de l'assuré dans le secteur public, afin qu'elle soit désormais calculée sur la base des tarifs de prestations résultant de la T2A comme c'est déjà le cas dans le secteur privé.

Elle émet des réserves sur la volonté exprimée par le Gouvernement de supprimer le principe de l'opposabilité des conventions collectives du travail applicables aux établissements de santé. Elle estime que cette proposition ne devrait pas intervenir avant que les résultats de l'étude tendant à identifier les différentiels de coût du travail existant entre les établissements publics et les établissements privés à but non lucratif ne soient connus.

Elle approuve la modification des modalités de financement des activités de soins du service de santé des armées.

Elle vous propose un amendement tendant à préciser que les mesures prévues au V et VI du présent article prennent effet au 1 ^er janvier 2008.

Enfin, soucieuse, à la suite des dépassements de l'Ondam hospitalier en 2004, 2005 et 2006, de mieux encadrer l'activité hospitalière, elle vous propose un amendement destiné à compléter les procédures de contrôle existantes en prévoyant, d'une part, la possibilité de sanctionner un établissement de santé qui fait obstacle à la préparation ou la réalisation d'un contrôle, d'autre part, la mise en oeuvre d'un dispositif de reversement des sommes perçues lorsque les dépenses engagées en matière de transport sont supérieures aux objectifs prévus dans l'accord cadre conclu entre l'Etat, les établissements et l'assurance maladie.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 39 bis (art. L. 6114-2 et L. 6122-8 du code de la santé publique)
Sanctions applicables en cas de dépassement des objectifs quantifiés prévus dans le cadre des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, précise les conditions dans lesquelles peuvent être appliquées les pénalités en cas de non-respect des objectifs quantifiés fixés dans le cadre des contrats pluriannuels conclus entre les agences régionales d'hospitalisation et les établissements de santé.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Les articles L. 6114-2 et L. 6122-8 du code de la santé publique précisent que les activités des établissements de santé sont encadrées par les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) conclus entre les agences régionales d'hospitalisation et chaque établissement de santé public ou privé.

Cet encadrement de l'activité de soins prend la forme d'objectifs quantifiés inscrits dans chaque CPOM. Des pénalités sont applicables en cas de non-respect des engagements contractuels.

L'Assemblée nationale souhaite, à juste titre, que ces sanctions ne soient pas appliquées de manière automatique et aveugle. Pour ce faire, elle propose de préciser dans le texte des articles précités du code de la santé publique, que seuls les dépassements « substantiels » feront l'objet d'une pénalité.

II - La position de votre commission

Votre commission s'interroge sur la portée juridique de la modification introduite par l'Assemblée nationale. La loi parle du non-respect des objectifs : préciser que seuls les dépassements « substantiels » seront sanctionnés nuit à sa précision. Si des aménagements sont nécessaires afin de fluidifier la montée en charge de la tarification à l'activité ou de permettre l'adaptation des schémas régionaux d'organisation sanitaire, le ministre peut, ainsi qu'il l'a évoqué devant l'Assemblée nationale ^{12 ( * )} , publier un texte réglementaire précisant les conditions d'application des sanctions.

En conséquence votre commission vous propose la suppression du présent article.

Article 39 ter (art. L. 2-21-3 nouveau du code de la sécurité sociale)
Création d'un observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la création d'un observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

La question du suivi des dépenses hospitalières est au coeur des préoccupations du Parlement pour trois raisons : le poids des dépenses hospitalières au sein de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam), la nécessité d'évaluer les conditions de mise en oeuvre des nouvelles modalités de financement des établissements de santé (T2A) et les éventuelles restructurations qui en découlent, le souci de mesurer la contribution des établissements de santé publics et privés à la maîtrise des dépenses de santé.

Or, malgré l'importance du secteur hospitalier dans le système de soins, le Parlement ne dispose que de peu d'informations sur le suivi des dépenses tout au long de l'année.

La création du conseil de l'hospitalisation ^{13 ( * )} chargé de contribuer « à l'élaboration de la politique de financement des établissements de santé ainsi qu'à la détermination et au suivi de la réalisation des objectifs de dépenses d'assurance maladie relatives au frais d'hospitalisation » n'a pas permis d'améliorer l'information du Parlement.

L'Assemblée nationale propose de franchir un pas supplémentaire avec la création d'un observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée chargé, d'une part, de l'analyse des dépenses hospitalières, d'autre part, d'assister le Parlement dans le suivi de l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

II - La position de votre commission

La création d'un nouvel organisme est toujours accueillie avec réserve par de votre commission qui n'est pas favorable à la multiplication des structures. Toutefois, la création d'un observatoire économique de l'hospitalisation répond à un besoin, aujourd'hui non satisfait, de disposer d'une enceinte associant tous les acteurs du système hospitalier.

La formule retenue par l'Assemblée nationale soulève toutefois plusieurs difficultés.

D'abord, les compétences de ce nouvel organisme empiètent en partie sur les prérogatives du conseil de l'hospitalisation.

Ensuite, la Cour des comptes a déjà pour mission d'assister le Parlement dans le suivi de l'application des lois de financement de la sécurité sociale. En mai 2006, elle a ainsi remis aux commissions compétentes de chaque assemblée une enquête sur la mise en oeuvre de la réforme du financement des établissements de santé publics et privés ; votre commission lui a également confié une étude sur l'évaluation des outils de contrôle de gestion dans les établissements de santé dont les analyses lui seront prochainement remises. Il est par ailleurs singulier de confier à un organisme placé sous l'autorité des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale la mission d'assister le Parlement dans le suivi de l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

Enfin, la composition de cet observatoire laisse votre commission perplexe. Si la représentation des services de l'Etat et des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés est bien prévue, il n'en est pas de même pour les organismes nationaux d'assurance maladie.

Pour ces motifs, votre commission vous propose trois amendements visant à préciser :

- que cet observatoire est créé pour une période de deux ans, à l'issue de laquelle une évaluation sera réalisée afin de juger de l'opportunité de le voir poursuivre son activité ou de le fusionner avec le conseil de l'hospitalisation ;

- que cet observatoire n'a pas pour mission d'assister le Parlement dans le suivi de l'application des lois de financement de la sécurité sociale, mais de l'informer par la remise d'un rapport trimestriel ;

- que les organismes nationaux d'assurance maladie y seront représentés.

Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 39 quater (art. L. 162-22-3 du code de la sécurité sociale)
Fixation des tarifs des activités de soins de santé ou de réadaptation et des activités de psychiatrie

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, ajuste les modalités de régulation des tarifs fixés pour les activités de soins de suite et réadaptation, et les activités de psychiatrie.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Jusqu'à cette année, la modification des tarifs de soins de suite et réadaptation et des activités psychiatriques ne pouvait intervenir que sur la base des données de l'année antérieure ou du premier trimestre en cours.

L'Assemblée nationale propose de modifier la rédaction de l'article L. 162-22-3 du code de la sécurité sociale afin de permettre d'actionner cette régulation sur la base des données collectées tout au long de l'année.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 39 quinquies (articles 89 et 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière)
Compétences de l'établissement public chargé de la gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière et des praticiens hospitaliers

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, précise les modalités de fonctionnement du centre national de gestion de la fonction publique hospitalière.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Sur proposition du Gouvernement, l'Assemblée nationale a modifié la rédaction de l'article 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière afin de préciser certains éléments relatifs au centre national de gestion, établissement public national chargé de la gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière et des praticiens placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé.

Cet établissement a été créé par l'ordonnance n° 2005-1112 du 1 ^er septembre 2005 portant diverses dispositions relatives aux établissements de santé et à certains personnels de la fonction publique hospitalière. Ses compétences ne sont pas encore connues.

Le paragraphe I précise les catégories de personnels dont ce centre assure la gestion, c'est-à-dire les personnels de direction et les praticiens hospitaliers.

Il énumère les ressources financières de cet établissement public qui seront constituées par :

- des subventions, avances, fonds de concours et dotation de l'Etat ;

- une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie ;

- une contribution annuelle versée par les établissements de santé et les établissements sociaux et médico-sociaux. L'assiette de la contribution est assise sur la masse salariale des personnels employés par chaque établissement au 31 décembre de l'année.

Il présente les catégories de personnels susceptibles d'être employés par le centre de gestion ; y figurent les fonctionnaires de l'Etat, de la fonction publique hospitalière et de la fonction publique territoriale. L'établissement pourra également recourir à des contrats à durée indéterminée.

Le paragraphe II complète la rédaction de l'article 89 de la loi n° 86-33 précitée afin de préciser que les personnels de direction placés en position de congé spécial sont rémunérés par le centre de gestion.

Le paragraphe III prévoit des conditions transitoires de rémunération des conseillers généraux des établissements de santé dans l'attente de leur rattachement au centre national de gestion. Durant cette période, leur traitement sera pris en charge par les établissements de santé auprès desquels le ministre les aura affectés.

II - La position de votre commission

Votre commission s'étonne des conditions qui président à la création d'un centre national chargé de la gestion des agents de direction de la fonction publique hospitalière et des praticiens hospitaliers. Le Gouvernement a obtenu une habilitation délivrée par l'article 73 de la loi n° 2004-1343 du 9 décembre 2004 de simplification du droit. Aujourd'hui, seuls deux articles de l'ordonnance n° 2005-1112, prise sur la base de cette habilitation, font mention du centre de gestion sans en définir précisément les compétences.

Par ailleurs, le Sénat sera amené à examiner prochainement un projet de loi de modernisation de la fonction publique au sein duquel les dispositions relatives à ce centre de gestion auraient naturellement trouvé leur place. Votre commission s'interroge donc sur les raisons qui conduisent le Gouvernement a faire figurer ces dispositions partielles dans le présent texte.

Toutefois, dès lors qu'elle n'en conteste pas le fond, elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 39 sexies (art. L. 6122-19 et L. 6412-1 du code de la santé publique)
Extension de la T2A aux activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, autorise le Gouvernement à expérimenter de nouveaux modes de financement pour les activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Lors de l'adoption des dispositions relatives à la mise en oeuvre des nouvelles modalités de financement des activités de médecine, chirurgie obstétrique (MCO) dans les établissements de santé, le Gouvernement avait fait part de son souhait d'étendre, à court terme, le principe du financement à l'activité aux activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation (SSR). C'est à quoi procède le présent article.

Le paragraphe I autorise le Gouvernement à expérimenter de nouveaux modes de financement pour les activités de psychiatrie et de SSR pour une période de cinq ans à compter du 1 ^er janvier 2007.

Le paragraphe II supprime l'article L. 6122-19 du code de la santé publique qui autorisait le même type d'expérimentation pour les activités (MCO) dans les établissements de santé à compter du 1 ^er janvier 2000, et donc désormais caduc après avoir été effectivement appliqué.

La rédaction de l'article L. 6412-1 du même code est modifiée pour tenir compte de cette suppression.

II - La position de votre commission

A l'occasion de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, votre commission avait appelé de ses voeux une modification prochaine des modalités de financement des activités de psychiatrie et de SSR.

Elle souhaite que l'expérimentation envisagée fasse l'objet de travaux préparatoires complets afin qu'elle puisse être conduite dans de bonnes conditions.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 40 (art. L. 6152-4 du code de la santé publique)
Possibilité pour les hôpitaux locaux de recruter des médecins salariés

Objet : Cet article élargit les cas dans lesquels les hôpitaux locaux sont autorisés à recruter des médecins salariés.

I - Le dispositif proposé

Les hôpitaux locaux sont des établissements de proximité délivrant des soins de courte durée en médecine. Ils peuvent assurer le traitement des affections graves pendant leur phase aiguë en chirurgie, obstétrique, odontologie ou psychiatrie.

En conséquence, le personnel de ces établissements n'est pas composé de praticiens hospitaliers visés aux 1° et 2° de l'article L. 6152-1 du code de la santé publique, mais de médecins libéraux qui assurent des vacations au sein de ces établissements. Toutefois, ces établissements emploient des praticiens hospitaliers lorsqu'ils assurent des soins de suite ou de réadaptation ou des soins de longue durée nécessitant un hébergement.

Le présent article modifie la rédaction de l'article L. 6152-4 du code de la santé publique, afin d'élargir les possibilités offertes aux hôpitaux locaux de recruter des médecins salariés.

Désormais, lorsque les médecins libéraux seront en nombre insuffisant pour assurer les soins de courte durée, les établissements pourront recruter des médecins salariés.

Ce dispositif illustre la volonté du Gouvernement de renforcer la médicalisation des hôpitaux locaux et de conforter l'attractivité des zones qu'ils desservent en maintenant leurs activités.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification .

Article 40 bis (art. L. 1511-8 du code général des collectivités locales)
Aide à l'installation des médecins

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à étendre à tous les étudiants, titulaires du concours de médecine et inscrits en faculté de médecine ou de chirurgie dentaire, le dispositif d'indemnité d'étude et de projet professionnel.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Une aide visant à favoriser l'installation de professionnels de santé dans les zones déficitaires en offre de soins a été mise en place par la loi n° 2005-157 du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux. Elle concerne aujourd'hui les seuls étudiants en médecine et n'est prévue qu'à partir de la première année du troisième cycle.

Au regard de l'évolution prévisible de la démographie médicale et dans la perspective du vieillissement de la population, il paraît essentiel de rendre ce dispositif d'aide plus attractif, en incitant les étudiants en médecine à travailler dans des zones déficitaires dès le début de leurs études. De surcroît, on constate que l'aide actuellement proposée par les collectivités n'a pas forcément l'effet de levier escompté, dans la mesure où les étudiants de troisième cycle disposent déjà d'une rémunération.

En outre, et compte tenu des difficultés que rencontrent déjà de nombreux territoires - le Nord de la France et les territoires ruraux ou de montagne, notamment - pour attirer des médecins spécialistes, il serait opportun d'élargir cette mesure aux chirurgiens dentistes. En effet, dans un rapport de novembre 2002, la mission « démographie des professionnels de santé » soulignait déjà le déséquilibre observé entre le Nord et le Sud de la France et annonçait une très importante phase de départs à la retraite à compter de 2009.

De façon générale, cet article doit permettre d'anticiper ces évolutions en favorisant l'installation de professionnels de santé dans les zones rurales et ainsi de garantir à tous un égal accès aux soins sur l'ensemble du territoire.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification .

Article 41 (art. L. 4111-2 et L. 4221-12 du code de la santé publique)
Conditions d'exercice des médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes et sages-femmes titulaires d'un diplôme obtenu hors Union européenne

Objet : Cet article adapte la procédure relative à l'autorisation d'exercice des professions de médecin, pharmacien, chirurgien-dentiste et sage-femme pour les personnes détentrices d'un diplôme extra-communautaire. Il comprend également des régimes dérogatoires visant à traiter la situation spécifique des professionnels de santé à diplôme extra-communautaire dont la présence dans les hôpitaux français est antérieure au 10 juin 2004.

I - Le dispositif proposé

a) Le contexte

En application de l'article L. 4111-1 du code de la santé publique, l'exercice de la profession de médecin, de chirurgien-dentiste ou de sage-femme en France est soumis au respect de trois conditions cumulatives :

- être titulaire d'un titre délivré par la France ou un état de l'Union européenne ou de l'Espace économique européen ;

- posséder la nationalité française ou celle d'un état de l'Union européenne ou de l'Espace économique européen ;

- être inscrit au tableau de son ordre professionnel.

Les mêmes conditions sont fixées par l'article L. 4221-1 du code de la santé publique pour les pharmaciens.

En conséquence, les personnes, françaises ou étrangères, ayant obtenu un titre délivré par un Etat situé hors de l'Union européenne ou de l'Espace économique européen, ne peuvent pas en principe exercer la médecine (ou une autre profession de santé) en France. Il en est de même pour les ressortissants de pays situés hors de l'Union européenne ou de l'Espace économique européen, même lorsque ces personnes sont titulaires d'un titre français ou délivré par un pays européen.

En ce qui concerne les médecins, les hôpitaux français emploient toutefois un certain nombre de professionnels à diplôme extra-communautaire, sous des statuts divers qui ont en commun le fait que les intéressés exercent leurs fonctions en étant placés sous la responsabilité d'un médecin lui-même habilité à exercer la médecine en France.

Selon une enquête diligentée au début de 2005, sur des bases déclaratives, par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (Dhos) du ministère de la santé, et reproduite par la Cour des comptes ^{14 ( * )} , dans les établissements publics de santé et les établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH), les médecins titulaires d'un diplôme obtenu hors de l'Union européenne participant à l'activité sous la responsabilité d'un médecin et déclarés par les établissements ayant répondu à l'enquête étaient au nombre de 6.750.

La répartition par statut montre que 48 % des médecins avaient le statut de « faisant fonction d'interne » préparant une attestation de formation spécialisée (AFS) ou une attestation de formation spécialisée approfondie (Afsa) ^{15 ( * )} , 28 % celui de praticien attaché associé et 15 % celui d'assistant associé. Les 9 % restant, classés en « autres », exerçaient irrégulièrement ou sur des postes non agréés.

Une analyse sur plusieurs années montre que cette population des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) tend à se développer.

Les étudiants « FFI » suivant des formations d'AFS ou d'Afsa doivent en principe retourner dans leur pays après ces formations, mais, comme le note la Cour des comptes dans son rapport précité sur les personnels des établissements de santé, ^{16 ( * )} « leur attestation de formation est renouvelée année après année, moyennant des pratiques de faux redoublements ou d'inscriptions successives dans différentes disciplines. Le nombre de « faisant fonctions d'interne » a très fortement augmenté au cours des dix dernières années, passant de 765 en 1994 à 4.009 en 2004, soit une hausse de 424 %, selon les données du ministère de l'éducation nationale ».

Le sujet est d'autant plus aigu, comme l'a souligné l'actualité récente, que le recours accru aux « faisant fonction d'interne » s'accompagne d'irrégularités relevées notamment par la Cour des comptes qui indique que « dans les établissements confrontés à des pénuries, les « faisant fonctions d'interne » occupent des postes d'assistant, voire de praticien, tout en ayant la rémunération correspondant à leur statut, soit un montant mensuel net de 1.365 euros auquel s'ajoutent les indemnités de permanence des soins (113 euros par garde effectuée) ».

S'agissant ensuite des catégories des praticiens attachés associés et des assistants associés , leur nombre (près de 3.000) apparaît toujours relativement élevé, en dépit de l'interdiction de nouveaux recrutements instituée en 1999 et de la mise en place de procédures qui auraient dû leur permettre de basculer dans des régimes plus favorables leur autorisant le plein exercice de la médecine en France.

L'existence d'un stock croissant de professionnels de santé à diplôme extra-communautaire exerçant en milieu hospitalier, dont certains ne souhaitent pas revenir dans leur pays d'origine, voire possèdent la nationalité française et sont donc appelés à rester, crée ainsi, depuis plusieurs années, une forte pression en faveur d'un assouplissement de la législation relative à l'accès au plein exercice de leur profession pour ces professionnels en France.

Depuis le début des années 1970, trois lois successives ont fixé un cadre pour l'obtention, par les professionnels titulaires d'un titre délivré hors Union européenne, de la capacité d'exercice, pleine ou restreinte, de leur activité en France.

- La procédure instituée par la loi du 13 juillet 1972 concernait l'ensemble des médecins à diplôme non européen, hospitaliers ou libéraux. Elle a permis, jusqu'en 2003, aux personnes concernées d'obtenir le droit au plein exercice de la médecine en France après réussite à un examen de contrôle des connaissances (le certificat de synthèse clinique et thérapeutique - CSCT) puis étude de leur dossier par une commission. La délivrance des autorisations d'exercice était toutefois soumise à un quota fixé par cette commission. En d'autres termes, un médecin pouvait avoir réussi le CSCT, qui est un examen, sans obtenir ensuite l'autorisation d'exercer, en raison de l'application du régime de quotas.

Entre 1974, année de la mise en place de la procédure, et 2003, le ministère de la Santé a instruit 28.138 dossiers de candidatures aux épreuves de contrôle des connaissances. 4.964 autorisations d'exercice ont été délivrées, soit une moyenne de 171 par an ^{17 ( * )} .

- La loi du 4 février 1995 a prévu que les médecins hospitaliers en situation précaire, exerçant à l'hôpital en qualité d'étudiant « faisant fonction d'interne », d'attaché associé ou d'assistant associé, pouvaient présenter des épreuves d'aptitude leur permettant d'accéder au statut de « praticien adjoint contractuel » (PAC). Ce statut octroyait une autorisation d'exercice restreinte, sous l'autorité du chef de service et seulement dans l'établissement désigné dans l'arrêté de nomination.

- Enfin, l'article 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle a procédé à une refonte du texte de 1972, tout en offrant des passerelles spécifiques d'accès au plein exercice de la profession de médecin pour les PAC.

? En premier lieu, le champ de validité de l'autorisation d'exercice de la médecine a été étendu pour les PAC à l'ensemble des établissements publics de santé et des établissements privés participant au service public hospitalier. Cependant, la loi prévoyait que les intéressés devaient avoir satisfait à des épreuves nationales d'aptitude organisées avant le 31 décembre 2001. La procédure des PAC a donc été mise en extinction progressive à partir de cette date.

Du 15 octobre 1999 au 30 mai 2005, 3.055 autorisations d'exercice ont été délivrées dans ce cadre.

? En deuxième lieu, la loi CMU de 1999 a créé une voie permettant d'accéder directement au plein exercice de la médecine en France, sans passer par l'étape du concours ou de l'examen, pour deux catégories de PAC : ceux justifiant de trois ans d'activité en qualité de PAC et ceux, ne remplissant pas cette condition de durée, mais justifiant par ailleurs de six ans de fonctions hospitalières rémunérées dans les hôpitaux français.

Du 18 mars 2000 au 30 mai 2005, 4.291 médecins ont bénéficié de cette disposition. Ils ont la possibilité d'exercer en médecine libérale de ville, en qualité de généraliste, puis de spécialiste s'ils obtiennent la qualification délivrée par le conseil de l'ordre des médecins.

Cette catégorie de PAC s'est également vu reconnaître la possibilité de présenter le concours de praticien hospitalier.

La Cour des comptes, dans son rapport précité, relève que la part des PAC dans le total des médecins reçus aux concours de praticiens hospitaliers a atteint des niveaux élevés avec une moyenne d'un tiers des reçus aux concours organisés de 2000 à 2002. Dans certaines disciplines connaissant des vacances de postes massives, elle a, en 2002, atteint ou dépassé les trois quarts : 75 % en chirurgie (296 PAC sur 392 admis) et 77 % en radiologie (91 PAC sur 117 admis).

? Après avoir offert cet éventail de possibilités d'accession à un exercice restreint ou plein de la médecine aux PAC, l'article 60 de la loi CMU de 1999 a, en troisième lieu, interdit aux hôpitaux pour l'avenir le recrutement de médecins à diplôme non européen dans les conditions antérieures, sauf pour les médecins justifiant avoir exercé des fonctions dans un établissement public de santé avant la publication de la loi. Cette mesure implique que les étudiants travaillant en qualité de FFI et suivant les formations d'AFS sur deux ans ou d'Afsa sur un an retournent effectivement dans leur pays après ces formations.

La situation actuelle demeure cependant caractérisée, on l'a vu en introduction, par le nombre croissant des FFI sous statut d'AFS/Afsa ainsi que par la présence dans les hôpitaux français d'encore près de 3.000 praticiens attachés associés ou assistants associés qui n'ont pas la plénitude d'exercice, soit parce qu'ils ont échoué à toutes les procédures antérieures (PAC, CSCT), soit parce qu'ils ne s'y sont pas soumis ^{18 ( * )} .

? Enfin, en quatrième et dernier lieu, la loi de 1999 a institué une nouvelle procédure d'autorisation d'exercice pour les diplômés extra-communautaires (NPA), se substituant à la procédure de la loi de 1972.

Le décret d'application correspondant (décret n° 2004-508 du 8 juin 2004) n'a toutefois été publié que le 10 juin 2004 au Journal officiel.

La nouvelle procédure permet désormais aux candidats ayant réussi un concours avec épreuve de vérification des connaissances, qui se substitue au CSCT, d'être recrutés à temps plein en qualité d'assistant associé, puis d'obtenir, au terme d'un délai de trois ans d'exercice des fonctions hospitalières, l'autorisation d'exercice de leur profession en France. Cette autorisation est délivrée par arrêté ministériel pris après avis d'une commission d'autorisation d'exercice compétente comprenant des représentants de l'administration et des représentants des ordres professionnels et des organisations nationales des professions intéressées, choisis par ces organismes.

L'organisation des commissions d'autorisation d'exercice relève du ministre de la Santé, leur présidence étant assurée par le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins ou son représentant.

Lors de la première session de concours, qui s'est déroulée en mars 2005, 3.800 candidats se sont présentés, dont les deux tiers étaient déjà en poste à l'hôpital. 183 postes sur les 200 ouverts dans seize spécialités ont été pourvus. Pour la deuxième session, organisée en mars 2006, plus de 6.000 candidats se sont présentés pour 599 postes proposés dans quarante spécialités.

Dans ce contexte d'accroissement de la population des Padhue et de faibles quotas, le présent article rouvre deux voies subsidiaires et transitoires d'accès au plein exercice des professions médicales et pharmaceutiques en France destinées à l'ensemble des professionnels à diplôme extra-communautaire déjà présents à la date d'entrée en vigueur effective de l'article 60 de la loi CMU, c'est-à-dire avant le 10 juin 2004 ( paragraphe IV ). Parallèlement, il apporte quelques retouches à la NPA en vigueur depuis cette date ( paragraphes I à III ).

b) La mise en place de procédures de traitement destinées aux professionnels en fonction avant le 10 juin 2004 (paragraphe IV)

Deux procédures distinctes concernant deux types de destinataires différents, sont prévues :

? Le deuxième alinéa du paragraphe IV dispose que les personnes ayant satisfait aux épreuves mentionnées au premier alinéa du B du III de l'article 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle et justifiant de fonctions rémunérées au cours des deux années précédant la publication de la loi sont réputées avoir satisfait aux épreuves de vérification des connaissances de la NPA .

Ce dispositif vise les praticiens qui avaient satisfait aux épreuves écrites et orales du CSCT (dont la dernière session a eu lieu en 2001), mais n'ont pas obtenu depuis l'autorisation d'exercer du fait du quota de postes.

Comme on le verra plus loin, la NPA est modifiée avec une remontée en amont des quotas : ceux-ci ne seront plus dorénavant fixés au niveau de l'autorisation d'exercice, mais ne subsisteront qu'à celui du nombre de places mises au concours. Cette nouvelle règle, combinée avec le dispositif du deuxième alinéa du paragraphe IV, doit conduire à conférer le droit de plein exercice de la médecine en France à l'intégralité de la population visée, soit environ 200 personnes ^{19 ( * )} .

L'obligation de justifier de fonctions rémunérées au cours des deux années précédant la publication de la loi vise simplement à écarter les personnes qui auraient quitté la France.

Les praticiens concernés se présenteront donc directement devant la commission d'autorisation d'exercice qui, pour rendre son avis, examinera les conditions de durée et surtout, s'agissant des médecins, de pertinence des fonctions hospitalières par rapport à la spécialité dans laquelle ils demandent à être autorisés.

La rédaction retenue écarte volontairement tous autres titres que le CSCT, notamment les diplômes interuniversitaires de spécialisation (DIS) ainsi que les CSCT acquis dans le cadre de conventions interuniversitaires avec certains pays francophones, qui n'ont pas la même portée qualifiante que le CSCT français.

Ce choix est justifié par le constat que seul le CSCT garantit que le praticien possède un niveau équivalent à la fin d'un deuxième cycle des études médicales en France, ce qui n'est le cas ni des titulaires de DIS, ni des titulaires de CSCT passés dans le cadre conventionnel.

De surcroît, comme l'a rappelé le ministre de la santé, devant l'Assemblée nationale, les intéressés venus compléter leur formation en France n'avaient en principe pas vocation à y rester.

? Par ailleurs, le premier alinéa du paragraphe IV précise que le quota de places mises au concours dans le cadre de la NPA n'est pas opposable aux praticiens :

- ayant exercé des fonctions rémunérées avant le 10 juin 2004, c'est-à-dire avant la date d'entrée en vigueur de la NPA, dans un établissement de santé public ou privé participant au service public hospitalier, y compris les centres de lutte contre le cancer ;

- totalisant trois ans de fonctions ;

- et justifiant de fonctions rémunérées au cours des deux années précédant la publication de la loi.

En d'autres termes, pour l'ensemble des praticiens en place à la date d'entrée en vigueur de la NPA, quel que soit leur statut (étudiants FFI, praticiens attachés associés ou assistants associés, à l'exception de ceux qui avaient réussi le CSCT), le concours est transformé en un simple examen.

Conformément au droit commun fixé par la NPA, les candidats pourront présenter cet examen deux fois.

D'après les informations fournies par le Gouvernement à votre commission, une première session serait ouverte en 2007 pour les praticiens recrutés avant l'entrée en vigueur de la loi CMU de 1999 ; une autre vague interviendrait en 2008 pour les candidats recrutés entre la date d'entrée en vigueur de la loi de 1999 et le 31 décembre 2001 ; enfin, une dernière série d'examens serait lancée en 2009 pour les candidats recrutés entre le 1er janvier 2002 et le 9 juin 2004. Ce calendrier figurera dans le décret d'application.

Au 31 décembre 2011, l'ensemble des candidats potentiels auront été en mesure de présenter l'examen deux fois.

Ce dispositif est complété par le troisième alinéa du paragraphe IV qui autorise les praticiens attachés associés et les assistants associés à poursuivre leurs fonctions jusqu'à épuisement de leurs droits à se présenter aux examens et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2011. Cette précision est en fait nécessaire pour les praticiens recrutés entre 1999 et 2004, en infraction avec l'interdiction de recrutement fixée au sixième alinéa du I de l'article 60 de la loi CMU.

A l'issue de l'adoption de ce dispositif, la situation des Padhue serait la suivante :

? PRATICIENS ARRIVÉS DEPUIS LE 10 JUIN 2004 :

- Concours NPA (jusqu'à deux passages) ;

- Trois ans en établissement public de santé avec évaluation des pratiques ;

- Commission d'autorisation d'exercice.

? PRATICIENS ARRIVÉS AVANT LE 10 JUIN 2004 (HORS TITULAIRES DU CSCT) totalisant trois ans de fonction et justifiant de fonctions rémunérées au cours des deux années précédant la publication de la loi :

- Examen NPA (jusqu'à deux passages) ;

- Dispense de fonctions hospitalières pour ceux qui peuvent justifier les avoir réalisées préalablement ;

- Commission d'autorisation d'exercice.

? PRATICIENS ARRIVÉS AVANT LE 10 JUIN 2004 TITULAIRES DU CSCT justifiant de fonctions rémunérées au cours des deux années précédant la publication de la loi :

- Passage direct devant la commission d'autorisation d'exercice.

c) Les modifications apportées à la nouvelle procédure d'autorisation d'exercer (NPA - paragraphes I à III)

La nouvelle procédure d'autorisation d'exercer (NPA), issue de la loi CMU, a été mise en oeuvre par le décret n° 2004-508 du 8 juin 2004. Elle concerne les personnes françaises ou étrangères titulaires d'un diplôme extra-communautaire les autorisant à exercer, dans le pays d'obtention, les professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme ou pharmacien.

Elle se déroule schématiquement en trois phases :

- dans un premier temps, les candidats doivent avoir été classés en rang utile à des épreuves de vérification des connaissances organisées par discipline ou spécialité ;

- dans un deuxième temps, les intéressés effectuent trois ans de fonctions hospitalières dans des services agréés, avec évaluation du chef de service ;

- enfin, les candidats passent devant les commissions d'autorisation d'exercice compétentes placées sous l'autorité du ministre de la santé, chargées de lui donner un avis, en vue de l'autorisation d'exercice (la composition de la commission est mixte et associe le ministère de la santé et les ordres ou organisations professionnels).

Un quota de candidats est fixé, par arrêté du ministre de la santé, en accord avec la commission, au niveau de l'autorisation d'exercice pour chaque profession et, en ce qui concerne les médecins, pour chaque discipline ou spécialité.

Ce quota n'est toutefois pas applicable aux candidats réfugiés politiques, apatrides et bénéficiaires de l'asile territorial ainsi qu'aux français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises.

Nul ne peut être candidat plus de deux fois aux épreuves de sélection et à l'autorisation d'exercice.

Parallèlement à la NPA, une procédure allégée est prévue pour les ressortissants extra-communautaires qui possèdent un diplôme français ou communautaire : la condition de concours est alors considérée comme satisfaite par le passage dans le cursus français ou communautaire, de même que la condition de passage par l'exercice de fonctions hospitalières. Ne reste que la dernière étape, à savoir l'avis de la commission d'autorisation d'exercice. Là aussi, un quota de candidats est fixé par le ministre de la Santé en accord avec la commission.

Le paragraphe I du présent article propose un toilettage de la NPA pour les professions de médecin, chirurgien-dentiste et sage-femme. Il procède à une réécriture du I de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique qui conserve la trame d'ensemble du dispositif, tout en intégrant un certain nombre d'adaptations.

? La référence à l'obligation d'attestation, par le ministère de l'enseignement supérieur, de la valeur scientifique du diplôme, titre ou certificat extra-communautaire présenté par le candidat est supprimée. En fait, le décret d'application maintiendra bien cette obligation, mais la vérification de la valeur scientifique du titre s'effectuera dorénavant non au niveau du dépôt de la candidature, mais en aval, après la réussite éventuelle au concours.

L'objectif est d'alléger le travail à la charge du ministère de l'enseignement supérieur qui n'aura ainsi à vérifier que l'équivalence des diplômes des seuls lauréats et non de tous les candidats.

? La notion de classement en « rang utile » au concours est également supprimée. Le ministère souhaite, en effet, aller dans le sens d'un allègement de cette rédaction afin de permettre aux lauréats, le cas échéant, de rester affectés dans l'hôpital où ils se trouvent déjà, alors que l'existence de rangs de classement pouvait les contraindre à le quitter pour une structure plus, ou moins, importante selon le cas, en fonction précisément de ce rang.

? Ensuite, la loi prévoirait expressément que les épreuves de vérification comprennent une évaluation de sa maîtrise de la langue française par le candidat. Cette obligation ne figure actuellement que dans le décret.

? Le principe du quota de candidats reçus serait dorénavant inscrit au niveau des épreuves de vérification elles-mêmes (pour le concours) et non plus également, comme aujourd'hui, au niveau de l'autorisation d'exercer. En conséquence, il ne serait plus fait mention de l'accord obligatoire de la commission d'autorisation d'exercer pour la détermination de ce quota par le ministre.

? L'obligation pour le lauréat d'exercer pendant trois ans des fonctions hospitalières avant de pouvoir faire sa demande d'autorisation fait l'objet d'une nouvelle rédaction, plus complète, visant à mentionner expressément les structures aptes à l'accueillir. La loi mentionne, en effet, les services ou organismes agréés pour la formation des internes, formule qui permet de comprendre tant les établissements publics de santé (EPS) que les établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH), y compris les centres de lutte contre le cancer.

? Enfin, la loi prévoit expressément les cas où le lauréat aurait déjà effectué tout ou partie de son obligation de trois ans en structure hospitalière avant sa réussite au concours. Les fonctions exercées avant la réussite aux épreuves pourront en effet être prises en compte par le ministre après avis de la commission d'autorisation d'exercer.

Le paragraphe II du présent article isole au sein de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique, sous un nouveau paragraphe I bis , les dispositions relatives aux ressortissants de pays extra-communautaires titulaires de diplômes français ou communautaires, sans en modifier le contenu.

Enfin, le paragraphe III adapte l'article L. 4221-12 du code de la santé publique relatif à l'autorisation d'exercer des pharmaciens à diplôme extra-communautaire, en décalquant sa structure et son contenu sur celui de l'article L. 4111-2.

Sur les motifs de l'inscription du présent article en loi de financement, le ministre de la santé, Xavier Bertrand, a indiqué à l'Assemblée nationale que la mesure proposée aurait un impact financier lié à la revalorisation des traitements résultant du changement de statut des candidats reçus. Selon les informations fournies par le Gouvernement, si cet impact financier est difficile à évaluer, son coût pourrait être de l'ordre de 14 millions d'euros.

De façon oblique, la mesure aura également un coût lié aux prescriptions que les médecins pourront effectuer après avoir acquis le plein exercice de leurs compétences.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale n'a pas modifié la portée du présent article.

Outre quelques amendements rédactionnels, elle a adopté une modification minime à l'alinéa de l'article L. 4111-2 qui maintient hors quota pour le concours certaines catégories de personnes « déplacées ». Sur proposition de Jacqueline Fraysse, députée communiste, les bénéficiaires de la protection subsidiaire ont, en effet, été ajoutés aux réfugiés, apatrides et bénéficiaires de l'asile territorial.

Curieusement toutefois, un amendement de portée identique n'a pas été déposé sur le dispositif relatif aux pharmaciens, à l'article L. 4221-12.

III - La position de votre commission

Sur la forme, votre commission vous proposera une nouvelle insertion de l'ajout rédactionnel concernant les bénéficiaires de la protection subsidiaire afin d'éviter une lourdeur. Elle vous proposera également, par cohérence, d'insérer la même précision dans l'article du code de la santé publique relatif aux pharmaciens.

Sur le fond, le ministre de la santé a implicitement souligné, devant l'Assemblée nationale, les limites du dispositif présenté en affirmant : « Ainsi, nous avons, enfin, les moyens d'une solution durable, mais attention : il faudra aussi que les directeurs d'établissements acceptent de tirer les conclusions du dispositif mis en place pour que nous n'ayons pas à y revenir dans quelques années. Car, si les établissements continuent à faire ce qui a été fait pendant quelques années, il faudra encore une fois, dans quatre ou cinq ans, y revenir. Or nous n'avons pas le droit de ramener les professionnels dans une impasse ».

Votre commission fait siens ces propos et, sous ces réserves , vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Article 42 (article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006)
Répartition des capacités d'accueil et des crédits des unités de soins de longue durée

Objet : Cet article fixe la date limite avant laquelle doit opérée la répartition des capacités d'accueil de chaque unité de soins de longue durée entre le domaine sanitaire et le domaine médico-social.

I - Le dispositif proposé

Les unités de soins de longue durée (USLD) sont des structures spécifiques qui, tout en ayant un statut sanitaire, relèvent d'une tarification médico-sociale. L'article 46 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 prévoit la mise en oeuvre d'un référentiel susceptible de distinguer, parmi les patients hébergés par ces structures, ceux qui relèvent d'une prise en charge dans le secteur médico-social et ceux dont les pathologies nécessitent au contraire une prise en charge sanitaire.

Cette distinction doit être opérée pour des raisons financières, puisque dans un cas les personnes hébergées acquitteront un prix de journée (tarification médico-sociale), et dans l'autre un forfait journaliser calqué sur le modèle du forfait hospitalier.

Ce nouvel outil dénommé « référentiel définissant les caractéristiques des personnes relevant de soins de longue durée » doit être déterminé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Sur la base de ce référentiel, l'Etat doit fixer la répartition des crédits versés aux USLD entre le sous-objectif hospitalier et le sous-objectif médico-social de l'Ondam.

Ce référentiel a été défini par un arrêté du 12 mai 2006 publié au Journal officiel du 25 mai.

La définition du référentiel ayant été effectuée, le présent article précise que le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation et le préfet du département ont jusqu'au 30 juin 2009 pour opérer la répartition des capacités d'accueil de chaque établissement dans le domaine sanitaire ou dans le domaine médico-social.

Un arrêté conjoint est pris au vu des analyses réalisées à partir du référentiel définissant les caractéristiques des personnes relevant des soins de longue durée et en tenant compte du schéma d'organisation sanitaire et du programme interdépartemental d'accompagnement des handicapés et de la perte d'autonomie. Avant le 30 juin 2009, chaque établissement décide lui-même de la date de sa transformation et en informe les autorités compétentes.

L'exposé des motifs du projet de loi précise que les lits relevant de l'objectif de dépenses « personnes âgées » « bénéficient de montants de crédits équivalents à ceux qui leur sont accordés aujourd'hui », tandis que les places relevant des unités de soins de longue durée « recevront un abondement budgétaire pour tenir compte de la lourdeur de prise en charge » des patients concernés, « par nature plus importantes que celles des patients relevant d'une section médico-sociale ».

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission se félicite que la détermination du référentiel ait eu lieu dans les délais prévus par la loi .

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 43 (art. L. 312-8 et L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles)
Création de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux

Objet : Cet article transforme le Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale en Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

I - Le dispositif proposé

L'article 14 de la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale a confié au Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale la mission d'élaborer ou de valider les procédures, références ou recommandations de bonnes pratiques professionnelles indispensables à l'évaluation des activités des établissements sociaux et médico-sociaux.

L'instauration d'une telle procédure, qui introduit une démarche-qualité nouvelle dans le domaine médico-social à l'instar, toutes choses égales par ailleurs, de la politique de certification développée dans les établissements de santé, a été précédée de longs débats portant sur l'opportunité, d'une part, de mettre en place une procédure d'auto-évaluation des établissements, d'autre part, d'instaurer une « agence de l'évaluation sociale et médico-sociale ».

Compte tenu du nombre très élevé d'établissements à évaluer, le législateur avait fait preuve de pragmatisme en laissant à chaque établissement le choix de procéder à sa propre auto-évaluation ou de recourir à un organisme extérieur figurant sur une liste arrêtée par le ministre chargé de l'action sociale.

Cette évaluation doit être effectuée au cours des sept années suivant la délivrance de l'autorisation ou son renouvellement. Ses résultats doivent être transmis à l'autorité ayant délivré l'autorisation.

Un Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale a été créé pour accompagner cette nouvelle obligation imposée aux établissements sociaux et médico-sociaux. Il ne reprenait la forme juridique et les compétences de l'agence un temps évoquées durant les débats.

Bien qu'un décret en Conseil d'Etat n° 2003-1134 du 26 novembre 2003 ait défini l'organisation et le mode de fonctionnement du conseil, ce dernier n'a jamais pu véritablement exercer ses fonctions, faute d'un consensus sur la définition de ses missions d'évaluation au sein de la profession.

A ce jour, aucune évaluation externe des établissements et services n'a été lancée. Or, les établissements devaient effectuer leurs premières auto-évaluations en 2007 et leurs premières évaluations externes en 2009.

Pour supprimer à ce blocage, le texte propose de refondre le dispositif d'évaluation des établissements et services médico-sociaux et de le confier à une Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services médico-sociaux qui viendrait se substituer au conseil précité.

Le paragraphe I modifie donc la rédaction de l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles, afin de créer cette agence et de supprimer ce conseil.

L'agence sera créée sous la forme d'un groupement d'intérêt public (GIP) qui permettra d'associer, au sein d'une structure autonome administrativement et financièrement, des entités publiques ou privées aux statuts juridiques et aux missions les plus divers, qui ont en commun de conduire des actions dans un même domaine. La loi y mentionne la présence de l'Etat et de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) mais d'autres personnes morales pourront s'y joindre.

L'agence sera financée par des subventions de l'Etat, une dotation de la CNSA et une contribution financière versée par les établissements en contrepartie des services rendus par l'agence. Cette dernière pourra recruter des fonctionnaires en détachement et des agents contractuels de droits public et privé.

Les compétences reconnues à l'organisme chargé de l'évaluation des établissements et des services ne sont pas modifiées, mais ce nouveau statut permettra d'assurer l'autonomie de l'agence vis-à-vis du ministre chargé de l'action sociale.

Le paragraphe II complète, par coordination, la rédaction de l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles afin d'imputer une partie de la dotation budgétaire de cette nouvelle agence sur les comptes de la CNSA.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement de précision.

III - La position de votre commission

Lors des débats précédant l'adoption du projet de loi rénovant l'action sociale et médico-sociale, votre commission s'était félicitée de la mise en place d'une procédure d'évaluation de la qualité et avait oeuvré pour le renforcement d'une procédure d'évaluation externe réalisée par des organismes certificateurs à partir d'un cahier des charges ^{20 ( * )} .

Elle regrette que cette procédure d'évaluation n'ait pas pu voir le jour depuis lors et se montre très réservée sur la solution proposée par le Gouvernement pour remédier à cette lacune.

En effet, la composition et la définition des compétences de la future Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services médico-sociaux ne lui assure pas un degré d'indépendance et de qualité scientifique équivalent à celui de la Haute autorité de santé (HAS).

La volonté exprimée par le Gouvernement à travers l'exposé des motifs peut même faire craindre que la création de cette agence ne déséquilibre la HAS aujourd'hui chargée de certifier 3.000 établissements dans le domaine sanitaire et bientôt placée dans la situation de mettre ses experts au service de cette nouvelle agence pour assurer la définition de l'évaluation d'un secteur qui leur est en tout ou partie étranger, le médico-social.

Elle considère que les difficultés rencontrées pour mettre en oeuvre un processus d'évaluation de la qualité dans le secteur médico-social ne seront pas résolues par la transformation du Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale en agence. Il importe donc, avant de créer une structure nouvelle, d'obtenir un consensus au sein de la profession sur les missions, la composition et les compétences qui lui seront affectées.

En conséquence, votre commission vous propose la suppression du présent article .

Article 44
Amortissement des investissements immobiliers dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux

Objet : Cet article vise à faciliter les investissements immobiliers des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD), en prévoyant la prise en charge des intérêts afférents par l'assurance maladie.

I - Le dispositif proposé

Un rapport récent de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale de l'Assemblée nationale ^{21 ( * )} a souligné la multiplicité des acteurs institutionnels engagés dans le secteur de l'hébergement des personnes âgées et l'existence de fortes disparités dans les modalités retenues pour assurer le financement de ces établissements.

Ce rapport souligne qu'un vide juridique existe pour déterminer à qui est confiée la compétence en matière de responsabilité de l'investissement. Les services de l'Etat considèrent qu'elle incombe aux départements, ces derniers estimant que les responsabilités qu'ils assument n'ont pas d'origine législative ou réglementaire.

Or si, comme le précise l'exposé des motifs du présent projet de loi, « le département qui établit le tarif d'hébergement tient compte des amortissements et des frais financiers consécutifs aux investissements dans la composition du prix de journée », ce tarif est à la charge de la personne âgée hébergée.

Pour favoriser la modernisation des établissements et des services qui accueillent des personnes âgées, sans alourdir à l'excès le prix payé par le résident, le Gouvernement propose d'aider les établissements à supporter le coût des intérêts financiers liés à ces travaux.

Le plan solidarité grand âge présenté par le Gouvernement le 25 juin dernier prévoit d'y affecter 25 millions d'euros dans l'Ondam « personnes âgées ».

Le montant de ces crédits sera fixé chaque année par arrêté des ministres chargés des personnes âgées et de la sécurité sociale, tandis que chaque préfet sera chargé de déterminer les opérations retenues et de fixer le montant qui leur sera alloué dans le respect des crédits qui lui seront délégués à cet effet.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté deux amendements de précision.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d' amender cet article afin d'ouvrir le bénéfice de ces dispositions aux établissements habilités à l'aide sociale pour la totalité de leurs places (6°du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles).

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 45 (art. L. 5126-6-1 nouveau du code de la santé publique art. L. 313-12 et L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles et art. L. 161-36-1 du code de la sécurité sociale)
Conventions entre les pharmaciens d'officine et les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur - Forfaits soins de ces établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes - Accès du médecin coordonnateur des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes au dossier médical personnel des résidents

Objet : Cet article propose de mettre en place des conventions entre les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes et les pharmaciens d'officine. Il reporte au 1 ^er janvier 2008 l'intégration des dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables dans le forfait soins des Ehpad et autorise le médecin coordonnateur de ces établissements à accéder au dossier médical personnel des résidents.

I - Le dispositif proposé

Le paragraphe I introduit un article L. 5126-6-1 nouveau dans le code de la santé publique. Cet article organise les conditions dans lesquelles les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (Ehpad) qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur peuvent conclure des conventions avec un ou plusieurs pharmaciens d'officine pour la fourniture de médicaments à leurs résidents.

Une telle convention a pour objet d'encadrer une pratique courante dans les Ehpad qui assurent l'approvisionnement en médicaments de leurs résidents lorsque ces derniers ne disposent pas d'une aide extérieure ou se trouvent dans une situation de dépendance qui ne leur permet pas de se rendre dans l'officine la plus proche.

Elle donne une base claire à l'approvisionnement des résidents par un pharmacien d'officine. Le rôle et les responsabilités respectives de l'établissement et du pharmacien sont clarifiés et cette procédure garantit le suivi des médicaments consommés par les résidents. Le médecin coordonnateur de l'établissement est associé au contrôle du bon usage des médicaments.

Après sa conclusion, cette convention est transmise aux autorités administratives compétentes, à la caisse locale d'assurance maladie ainsi qu'au conseil de l'ordre des pharmaciens.

Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale détermine une convention-type.

Les personnes hébergées dans les établissements conservent la faculté d'assurer leur approvisionnement par un pharmacien de leur choix.

Le paragraphe II reporte d'un an la prise en charge de certains dispositifs médicaux par le forfait soins des Ehpad.

L'article 48 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 a intégré un certain nombre de dispositifs médicaux, dont la liste est fixée par arrêté ministériel, dans les forfaits soins versés aux Ehpad pour la prise en charge des prestations de soins de base dispensés aux personnes hébergées dans ces établissements. Ce tarif est arrêté par le Préfet après avis de la caisse régionale d'assurance maladie.

Cette mesure devait être appliquée à compter du 1 ^er janvier 2007, mais la liste des produits concernés n'a pas été publiée. Ce retard s'explique en partie par l'opposition des syndicats d'établissements et de pharmaciens qui considèrent que cette mesure pénalise les établissements qui, jusqu'à présent, bénéficiaient d'un financement complémentaire pour la prise en charge de ces dispositifs médicaux. Or, en l'absence de publication de cette liste, les pouvoirs publics sont dans l'incapacité de procéder à la réévaluation des tarifs de soins des 5.324 Ehpad et unités de soins de longue durée (USLD) ayant signé une convention tripartite. La préparation de la campagne tarifaire pour 2007 a donc débuté sans estimation des coûts devant être réintroduits dans les tarifs de soins.

En conséquence, le présent article propose de reporter d'un an, c'est-à-dire au 1 ^er janvier 2008, la date d'entrée en vigueur de ces nouvelles modalités de prise en charge de certains dispositifs médicaux.

Le paragraphe III complète la rédaction de l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles. Il donne une base légale à la présence du médecin coordonnateur dans les Ehpad jusqu'alors définie par des textes réglementaires. Cette modification est indispensable avant de pouvoir autoriser ces médecins à accéder au dossier médical personnel des résidents.

Le paragraphe IV complète la rédaction de l'article L. 161-36-1 du code de la sécurité sociale afin de permettre au médecin coordonnateur de l'établissement d'avoir accès au dossier médical personnel de chaque résident, sous réserve d'avoir au préalable obtenu l'accord de ceux-ci . Cette modification est indispensable dans la mesure où jusqu'à présent, l'accès au dossier médical personnel est limité aux seuls médecins de ville et hospitaliers.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté deux amendements de précision.

III - La position de votre commission

Votre commission approuve la mise en place d'une convention entre les pharmaciens d'officine et les Ehpad. Elle considère que cette mesure apporte une contribution majeure à la lutte contre la polymédicalisation des personnes âgées, et notamment des personnes âgées de plus de soixante-quinze ans qui consomment en moyenne cinq à six médicaments par jour.

Elle se félicite que le médecin coordonnateur se voit reconnaître un droit d'accès au dossier médical personnel.

Elle vous propose deux amendements de précision, ainsi qu'un amendement visant à insérer les Ehpad dans la liste des personnes et établissements pouvant être sanctionnés pour inobservation des règles du code du travail. Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 46 (art. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles)
Gestion des crédits de promotion des actions innovantes et de renforcement de la professionnalisation par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie

Objet : Cet article modifie les conditions d'emploi des ressources financières de la Caisse nationale de solidarité autonomie (CNSA).

I - Le dispositif proposé

L'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles définit les conditions d'emploi des ressources financières de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et le mode de comptabilisation de ses charges. Ce même article retrace au sein de six sections comptables les ressources et les charges de la CNSA.

Le paragraphe I propose une nouvelle rédaction du IV de l'article L. 14-10-5 précité afin de modifier l'affectation des dépenses de la section IV « promotion des actions innovantes et renforcement de la professionnalisation des métiers de service en faveur des personnes âgées » et de faire bénéficier les personnes handicapées de mesures équivalentes.

Cette mesure s'inscrit dans un processus de convergence visant à accorder les mêmes prestations aux personnes âgées et aux personnes handicapées.

La section IV se compose désormais de deux sous-sections, la première consacrée aux personnes âgées, la seconde aux personnes handicapées.

La première sous-section maintient les droits accordés aux personnes âgées dans la rédaction précédente du IV de l'article 14-10-5 précité.

Les crédits alloués aux personnes âgées au titre de l'ancienne section IV sont intégralement transférés à cette nouvelle sous-section.

La deuxième sous-section est consacrée aux personnes handicapées.

Les ressources budgétaires de la sous-section spécifique aux personnes handicapées seront prélevées sur les crédits affectés par la CNSA aux établissements accueillant des personnes handicapées. Le montant de la somme prélevée à cette occasion est fixé par arrêté conjoint des ministres chargés de l'action sociale, de la sécurité sociale et du budget. Il ne saurait excéder 12 % du montant des crédits susvisés.

Ces crédits sont affectés à la modernisation des services et à la professionnalisation des métiers qui apportent une assistance personnes handicapées dans les actes quotidiens de la vie.

Le dernier alinéa de ce paragraphe I rappelle que les projets financés par cette section doivent être agréés par l'autorité compétente de l'Etat.

Le paragraphe II prévoit que l'objectif global de dépenses fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de l'action sociale, de l'économie et du budget prend en compte d'éventuels excédents constatés sur le compte de CNSA. La fixation de l'objectif de l'année n+1 intervenant avant la clôture définitive des comptes de l'année n, c'est le montant prévisionnel de ces excédents qui sera pris en compte.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission regrette que ces nouvelles prestations à destination des personnes handicapées soient financées à budget constant, par une simple réallocation des ressources disponibles.

Sous réserve de cette observation, elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 47 (art. L. 322-3 du code de la sécurité sociale)
Exonération du ticket modérateur pour les consultations de prévention destinées aux personnes âgées de plus de soixante-dix ans

Objet : Cet article a pour objet d'exonérer de ticket modérateur les dépenses liées aux consultations de prévention destinées aux personnes atteignant l'âge de soixante-dix ans.

I - Le dispositif proposé

La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a prévu la mise en oeuvre de programmes de santé destinés à éviter l'apparition de maladies ou d'incapacités, notamment par l'organisation de consultations médicales périodiques dans le cadre de ces programmes.

Cette mesure a été inscrite dans la loi afin d'assurer la prise en charge de cette consultation de prévention par l'assurance maladie et d'exonérer le patient de tout reste à charge, à l'exception de la contribution forfaitaire de un euro institué par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

Le présent article s'inscrit dans le prolongement de cette première mesure. Il formalise l'une des recommandations du plan solidarité grand âge de juin 2006, celle de la mise en oeuvre d'une consultation de prévention réservée aux personnes âgées de soixante-dix ans. Cette consultation aura pour objet de détecter les facteurs susceptibles de conduire à la dépendance (troubles de l'équilibre, de la mémoire, ostéoporose, dénutrition). Elle sera assurée par un généraliste formé à cet effet et reposera sur un protocole standardisé.

Pour ce faire, l'article complète la rédaction du 16° de l'article L. 322-3 du code la sécurité sociale en précisant que l'exonération de ticket modérateur accordée aux mineurs s'applique également aux personnes de plus de soixante-dix ans.

Plusieurs estimations du coût de cette mesure ont été établies : les documents relatifs au financement du plan de solidarité font état d'une dépense de 10 millions d'euros, le ministère évoque la somme de 25 millions.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement visant à préciser que l'exonération de ticket modérateur n'est accordée que pour une consultation unique de prévention.

III - La position de votre commission

Votre commission observe que depuis 2004, sous l'effet des dispositions de la loi relative à la politique de santé publique et de la loi relative à l'assurance maladie, le Gouvernement développe une politique de prévention active.

Cette action emprunte deux voies distinctes : la première s'appuie sur le dispositif prévu à l'article L. 1411-6 du code de la santé publique et prend la forme de programmes de santé publique, la seconde organise l'articulation des interventions du régime obligatoire et du régime complémentaire, en prévoyant la prise en charge de deux consultations de prévention annuelles dans le cadre des contrats dits responsables.

Votre commission s'interroge sur les moyens mis en oeuvre pour s'assurer que cette politique de prévention s'articule avec le dispositif du médecin traitant auquel ont adhéré près de 80 % des assurés.

Elle vous propose par ailleurs un amendement destiné à autoriser les caisses nationales d'assurance maladie à mettre en place des programmes d'accompagnement des patients atteints de maladies chroniques.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 48 (art. L. 174-9-1 du code de la sécurité sociale, art. L. 3311-2, L. 3411-2, L. 3411-5 du code de la santé publique, et art. L. 313-1, L. 314-3-3, L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles)
Création de centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie

Objet : Cet article modifie certaines dispositions législatives afin de faciliter la création des centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) à compter du 1 ^er janvier 2007.

I - Le dispositif proposé

Cet article propose de fusionner le cadre juridique et financier des centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST) et des centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) afin de favoriser la mise en oeuvre d'un outil transversal de lutte contre les addictions : les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA).

Ces centres, dont la création a été prévue par l'article 15 de la loi 2002-2 du 2 janvier 2002 portant rénovation de l'action sociale et médico-sociale, doivent favoriser le développement d'une prise en charge multidiciplinaire et permettre ainsi un meilleur accès aux soins.

Cette évolution correspond à une attente forte exprimée par les professionnels qui intègrent cette démarche transversale (tabac, alcool, drogue) dans leur politique de lutte contre les addictions.

Cette mesure s'inscrit dans le cadre du plan gouvernemental 2004-2008 de lutte contre les addictions annoncé par le Président de la République à l'occasion du troisième anniversaire du plan cancer en avril 2006.

Le paragraphe I modifie la rédaction de l'article L. 174-9-1 du code de la sécurité sociale afin de préciser que les CSAPA sont financés pour une dotation globale annuelle versée chaque année par l'assurance maladie.

Par coordination, le paragraphe II modifie la rédaction de trois articles du code de la santé publique :

- l'article L. 3311-2, afin de préciser que les CSAPA sont compétents pour assurer les « soins ambulatoires et les actions d'accompagnement social et de réinsertion en faveur des personnes présentant une consommation d'alcool à risque ou atteintes de dépendance alcoolique ». Ils se substituent, pour l'exercice de cette mission, aux centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) ;

- l'article L. 3411-2, afin de préciser que les CSAPA sont bénéficiaires de la dotation versée par l'assurance maladie au titre de leurs dépenses médico-sociales ;

- l'article L. 3411-5, afin d'accorder aux CSAPA le droit de délivrer des « médicaments correspondant strictement à leurs missions, dans des conditions fixées par décret . »

Le paragraphe III modifie la rédaction de trois articles du code de l'action sociale et des familles.

- L'article L. 313-1 prévoit qu'à titre transitoire, la première autorisation d'exercer sera délivrée pour une période de trois ans. L'autorisation pour la création, la transformation ou l'extension des établissements et services médico-sociaux sera ensuite délivrée pour quinze ans.

- La nouvelle rédaction de l'article L. 314-3-3 précise que les dotations versées aux CSAPA relèvent de l'objectif de dépenses médico-sociales créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. Les références aux centres spécialisés de soins aux toxicomanes et aux centres de cure ambulatoire sont supprimées et remplacées par une référence aux CSAPA.

- Une substitution de même nature est opérée à l'article L. 314-3-3 au terme de laquelle, il est précisé que les CSAPA peuvent recevoir des dotations financières autres que celle versée par l'assurance maladie, notamment de la part des collectivités locales.

Le paragraphe IV accorde aux gestionnaires des centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST) et des centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) un délai de trois ans à compter de la publication de la présente loi pour assurer la transformation de leurs établissements en CSAPA.

Durant cette période transitoire, les articles du code de la sécurité sociale, de la santé publique et de l'action sociale et des familles mentionnés aux paragraphes I, II et III du présent article s'appliquent dans leur rédaction antérieure à la présente loi.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission prend acte de la démarche de simplification administrative qui sous-tend la création des centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) en remplacement des centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST) et des centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA). Elle approuve la mise en oeuvre d'une politique transversale de lutte contre les addictions.

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 49 (article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001)
Financement et missions du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés

Objet : Cet article aménage les compétences du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) et fixe à 376 millions d'euros sa dotation pour 2007.

I - Le dispositif proposé

Le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) est issu de la fusion du fonds pour la modernisation des cliniques privées (FMCP) et du fonds de modernisation des établissements de santé (FMES).

Cette fusion visait à simplifier le dispositif de financement complémentaire que constituent les fonds et à recentrer leur mission sur l'accompagnement financier de la modernisation sociale et technique des établissements de santé publics et privés. Le FMESPP est géré par la Caisse des dépôts et consignations et financé par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie.

Depuis sa création, le FMESPP, qui est conçu comme un instrument destiné à financer les dépenses d'investissements et de fonctionnement des établissements de santé et des groupements de coopération sanitaire, a vu ses missions évoluer.

Outre ses interventions prévues dans le cadre du plan Hôpital 2007, il est sollicité pour le financement du plan psychiatrie et santé mentale pour 22,3 millions d'euros en 2005, 59,6 millions d'euros en 2006 et 2007 et 47 millions d'euros en 2008 et pour le versement des sommes dues aux établissements au titre des accords de bonne pratique prévus par la loi du 13 août 2004.

Le paragraphe I modifie la rédaction de l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 afin de préciser et d'élargir les missions confiées au FMESPP.

Ce III serait désormais présenté en quatre paragraphes distincts :

- un III nouveau reprendrait les compétences du FMESPP en matière de financement des dépenses d'investissements des établissements pour préciser que le fonds peut verser des subventions ou des avances sur recettes. Il s'agit là d'outils supplémentaires visant à favoriser le démarrage ou le développement d'activités nouvelles ;

- un III bis préciserait que le fonds est chargé de verser aux établissements de santé les sommes dues au titre des dépenses évitées par la mise en oeuvre des accords de bon usage ;

- un III ter et un III quater rappelleraient que le FMESPP s'est vu confier le financement des frais de fonctionnement de la mission chargée d'expérimenter de nouveaux modes de financement des établissements de santé visée à l'article L. 6122-19 du code de la santé publique, mais également la mission d'expertise et d'audit hospitalier (MEAH) et la mission nationale d'appui à l'investissement (MNAI) qui assiste les établissements de santé dans la mise en oeuvre du plan Hôpital 2007.

Par ailleurs, le texte propose d'adjoindre un alinéa supplémentaire au IV du même article 40 de la loi de financement afin de préciser que le montant des subventions ou avances de fonds est arrêté par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation compétent, dans la limite des montants régionaux.

Enfin, le V du même article 40 serait complété afin de préciser que les avances remboursables font partie des ressources du fonds et qu'à ce titre elles doivent lui être reversées.

Le paragraphe II propose une nouvelle rédaction de l'article L. 6141-7-2 du code de la santé publique et précise que le financement de la rémunération des conseillers généraux placés auprès du ministre chargé de la santé n'incombe plus au FMESPP mais à l'établissement national chargé de la gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière.

Le paragraphe III modifie la rédaction de l'article L. 6161-3-2 du code de la santé publique afin de préciser que les sommes affectées à un service ou un établissement dont l'activité cesse sont versées au FMESPP.

Le paragraphe IV fixe à 376 millions d'euros le montant de la participation obligatoire des régimes d'assurance maladie au financement du FMESPP pour l'année 2007. Cette dotation est intégrée dans le périmètre de l'Ondam pour 2007 et inscrite au sein du sous-objectif « autres dépenses relatives aux établissements de santé ».

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a supprimé une référence à des dispositions de l'article L. 6122-19 du code de la santé publique devenues caduques.

III - La position de votre commission

Votre commission prend acte de la nouvelle rédaction proposée pour l'article 40 de la loi de financement pour 2001 destinée à préciser les compétences du FMESPP.

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 50 (art. L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale)
Fixation pour 2007 du montant de la dotation et du plafond de dépenses du fonds d'aide à la qualité des soins de ville et prolongation de sa participation à la mise en oeuvre du dossier médical personnel

Objet : Cet article fixe le montant de la dotation et du plafond de recettes du fonds d'aide à la qualité des soins de ville pour l'année 2007.

I - Le dispositif proposé

Le fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) a été créé par l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. Il distribue des aides destinées à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins de ville ; ces aides sont attribuées à des professionnels de santé, médecins et auxiliaires médicaux, individuellement ou collectivement, et aux centres de santé. Elles peuvent également soutenir le développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de soins.

La gestion du FAQSV est confiée à un comité national de gestion, placé au sein de la Cnam, et à des comités régionaux de gestion placés au sein des unions régionales des caisses d'assurance maladie (Urcam). Ces comités de gestion sont composés de représentants des professions de santé libérales, des établissements de soins et des organismes d'assurance maladie, ainsi que de personnes qualifiées.

Créé pour une durée initiale de cinq ans, le FAQSV a été prolongé jusqu'au 31 décembre 2006 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, puis jusqu'au 31 décembre 2007 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 avant d'être pérennisé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. Par ailleurs, plusieurs textes législatifs ont étendu le périmètre des actions susceptibles de recevoir un financement du FAQSV :

- aux aides en faveur des professionnels de santé autres que les médecins, en vue de faciliter leur installation dans des zones rurales ou urbaines où est constaté un déficit en matière d'offre de soins (loi de financement de la sécurité sociale pour 2002) ;

- aux actions d'évaluation des pratiques professionnelles des médecins libéraux organisées par les unions régionales de médecins exerçant à titre libéral (loi de financement de la sécurité sociale pour 2003) ;

- à l'expérimentation relative à l'hébergement des données personnelles de santé (loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 et pour 2006) ;

- à la permanence des soins et notamment aux maisons médicales de garde.

Le paragraphe I modifie la rédaction de l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale afin de permettre au fonds de reconduire pour un an supplémentaire, jusqu'au 31 décembre 2007, le concours financier qu'il apporte à chacune des étapes nécessaires au développement du dossier médical personnel. Selon les informations recueillies par votre commission, cette participation s'est élevée à 57 millions d'euros en 2006, au lieu de 90 millions initialement envisagés.

Le paragraphe II prévoit d'accorder au FAQSV une dotation de 178 millions d'euros au titre de l'exercice 2007, contre 110 millions en 2006, et fixe le montant maximal de ses dépenses à 195 millions d'euros, contre 150 en 2006 et 106 en 2003, 2004 et 2005.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission a pris acte des mesures de régulation qui ont pénalisé le FASQV dans le courant du quatrième trimestre 2006.

Elle constate qu'en contradiction avec l'argument alors avancé suivant lequel le fonds aurait enregistré une sous-consommation de ses crédits en 2006, le Gouvernement augmente de 60 millions la dotation de ce fonds en 2007, preuve s'il en est de la nécessité de préserver son rôle dans le système de santé.

Sous réserve de ces observations, elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 51 (art. L. 3110-5-1 à L. 3110-5-3 et art L. 3110-10 du code de la santé publique)
Création d'un fonds de prévention des risques sanitaires

Objet : Cet article substitue au fonds de concours dit « Biotox et situations sanitaires exceptionnelles » un établissement public dénommé « fonds de prévention des risques sanitaires ». Il tire ainsi les conséquences de l'injonction faite par le Conseil constitutionnel dans le cadre de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.

I - Le dispositif proposé

? L'historique du fonds de concours Biotox

L'article 42 de la loi du 21 décembre 2001 de financement de la sécurité sociale pour 2002 a créé un fonds de concours « en vue de l'achat, du stockage et de la livraison par l'Etat de traitements pour les pathologies résultant d'actes terroristes ».

La création de ce fonds de concours s'inscrivait dans le cadre du plan gouvernemental de lutte contre le bioterrorisme « Biotox » adopté le 26 septembre 2001 et rendu public le 5 octobre.

Les dispositions susvisées de la loi de financement pour 2002 avaient prévu que le fonds national d'assurance maladie de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) participerait « de façon exceptionnelle » en 2001, à hauteur de 1,3 milliard de francs ( 198,2 millions d'euros ), au financement de ce nouveau fonds de concours.

Saisi par plusieurs sénateurs contestant la constitutionnalité de ce mode de financement, le Conseil constitutionnel avait alors répondu que le fonds de concours ainsi créé « a pour objet, face à la menace terroriste, de doter la collectivité nationale, dans les meilleurs délais, d'un dispositif de stockage et de distribution de médicaments permettant de lutter contre la propagation massive de maladies contagieuses ; que, par la création d'un tel dispositif, le législateur poursuit, dans l'intérêt général, des objectifs de sauvegarde de la santé publique ». Il en a conclu que la participation de l'assurance maladie à ce fonds « n'est pas étrangère à ses missions ».

En examinant ensuite la nature des ressources de la Cnam qui « proviennent, pour près de la moitié, d'impositions de toutes natures » et en constatant par ailleurs que « les cotisations qui lui sont versées sont perçues pour le compte de plus de 80 % des assurés sociaux », le Conseil a admis la possibilité « à titre exceptionnel » d'une contribution majoritaire de l'assurance maladie au financement du fonds ^{22 ( * )} .

L'article 51 de la loi du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 a derechef prévu un abondement du fonds de concours Biotox, à hauteur de 155,4 millions d'euros, rattaché à l'exercice 2003 et alimenté par une nouvelle contribution émanant cette fois de l'ensemble des régimes d'assurance maladie. L'objet du fonds a en outre été légèrement modifié : il a alors été précisé qu'il était institué « en vue de l'achat, du stockage et de la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou aux traitements d'un grand nombre de personnes exposées à un agent microbien, toxique, chimique ou radiologique utilisé dans le cadre d'un acte terroriste ».

L'article 37 de la loi du 20 décembre 2004 de financement de la sécurité sociale pour 2005 a poursuivi dans cette démarche :

- en fixant la contribution des différents régimes d'assurance maladie pour 2004 à 62 millions d'euros ;

- en élargissant les missions du fonds à la prophylaxie et au traitement des personnes « exposées à une menace sanitaire grave, quelles que soient son origine ou sa nature ».

Dans un contexte marqué par l'apparition et le développement du risque de grippe aviaire, le Gouvernement a justifié cette extension nette des missions du fonds par la nécessité d'anticiper la réaction à des crises sanitaires graves d'origine non terroriste telles que des épidémies, par exemple une pandémie grippale, ou des alertes liées à des risques environnementaux. Il indiquait, dans l'exposé des motifs du projet de loi de financement de 2004, que « quelle que soit leur origine - bioterrorisme ou situations exceptionnelles - les crises sanitaires requièrent des mesures de prévention identiques, à savoir la constitution de stocks de produits nécessaires à la détection, à la prévention et au traitement d'un grand nombre de personnes exposées et de victimes ».

En 2005, le plan de lutte contre la pandémie de grippe aviaire a été révisé pour tenir compte de l'expansion de la maladie en Asie et de son arrivée aux portes de l'Europe.

Afin de pouvoir mettre en oeuvre ce plan et notamment de financer la constitution d'un stock stratégique par l'achat de masques, de médicaments antiviraux et de vaccins, l'article 5 de la loi du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006 a institué une nouvelle contribution des différents régimes de l'assurance maladie au fonds de concours Biotox à hauteur de 176 millions d'euros , au titre de 2005.

En complément des dispositions de l'article 5, l'article 64 de la loi de financement pour 2006 a prévu un autre abondement, d'un montant de 175 millions d'euros pour l'exercice 2006, toujours alimenté par une contribution des régimes de l'assurance maladie au fonds de concours Biotox, destiné à l'achat de produits et traitements nécessaires pour faire face à des menaces sanitaires graves.

Selon l'exposé des motifs du projet de loi, la répartition de cette somme entre les différentes menaces était la suivante :

- 146 millions d'euros affectés à l'application du plan gouvernemental de protection contre un risque de pandémie de grippe d'origine aviaire, pour l'achat de masques, de médicaments et de matériel de vaccination ;

- 29 millions d'euros devant permettre le renouvellement du stock d'antibiotiques constitué au cours des années précédentes, notamment dans le cadre du plan Biotox, et assurer le financement d'opérations initialement prévues en 2005 et reportées en raison des dépenses liées au risque de la grippe aviaire.

Le tableau ci-après retrace l'évolution, depuis 2001, du montant de la contribution de l'assurance maladie au fonds de concours Biotox, élargi depuis 2004 aux autres menaces sanitaires graves, notamment au risque de pandémie de grippe aviaire.

Contribution de l'assurance maladie au fonds de concours « menaces sanitaires graves »
Base législative	Montant affecté
LFSS 2002 - Article 42	198,2 millions pour l'année 2001
LFSS 2003	-
LFSS 2004 - Article 51	154,4 millions pour l'année 2001
LFSS 2005 - Article 37	62 millions pour l'année 2001
LFSS 2006 - Article 6	176 millions pour l'année 2001
LFSS 2007 - Article 41	175 millions pour l'année 2001
Total	766,6 millions d'euros

? L'injonction du Conseil constitutionnel

Saisi par l'opposition de la question de la conformité à la Constitution de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, le Conseil constitutionnel a relevé d'office que les articles 5 et 64 de la loi déférée n'étaient pas conformes à la règle, fixée par l'article 17 de la loi organique du 1 ^er août 2001 relative aux lois de finances, selon laquelle les versements aux fonds de concours doivent avoir un caractère volontaire . Il a considéré qu'en effet la participation de l'assurance maladie, « en raison de son caractère obligatoire, ne figure pas parmi les recettes qui peuvent abonder un fonds de concours ».

Eu égard à l'intérêt général de valeur constitutionnelle qui s'attache à la protection sanitaire de la population, il n'a pas pour autant censuré les articles en cause, mais il a précisé que le dispositif de participation financière des régimes d'assurance-maladie devrait être mis en conformité avec la Lolf à compter de 2007 .

Le Conseil constitutionnel n'a toutefois pas, dans sa décision, donné d'indications sur la ou les modalités de remplacement du fonds de concours, ni sur la nature du support législatif susceptible de définir ces modalités.

La décision du Conseil constitutionnel n° 2005-528 DC du 15 décembre 2005
- Loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 -

« Considérant que les articles 5 et 64 de la loi déférée prévoient que l'assurance maladie contribue au fonds de concours créé par l'Etat en vue de l'achat, du stockage et de la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou aux traitements de personnes exposées à certaines menaces sanitaires ; qu'ils fixent le montant de cette contribution à 176 millions d'euros pour 2005 et 175 millions d'euros pour 2006 ; qu'ils définissent les modalités de sa répartition entre les différents régimes d'assurance maladie ;

« Considérant que la procédure des fonds de concours est organisée, depuis le 1 ^er janvier 2005, par le II de l'article 17 de la loi organique du 1er août 2001 susvisée ; qu'en vertu du premier alinéa de ce paragraphe II, les fonds de concours sont constitués, " d'une part, par des fonds à caractère non fiscal versés par des personnes morales ou physiques pour concourir à des dépenses d'intérêt public et, d'autre part, par le produit de legs et donations attribués à l'Etat " ; qu'aux termes du dernier alinéa du paragraphe II : " L'emploi des fonds doit être conforme à l'intention de la partie versante. A cette fin, un décret en Conseil d'Etat définit les règles d'utilisation des crédits ouverts par voie de fonds de concours " ;

« Considérant que le fonds de concours auquel l'assurance maladie est appelée à contribuer a pour origine l'article 42 de la loi n° 2001-1246 du 21 décembre 2001, adopté sous l'empire des dispositions de l'ordonnance n° 59-2 du 2 janvier 1959 portant loi organique relative aux lois de finances ; qu'il constitue l'instrument par lequel les pouvoirs publics mettent en oeuvre des mesures de protection contre certaines menaces sanitaires graves pouvant notamment résulter d'attentats terroristes ; que l'assurance maladie contribue depuis lors à son financement ;

« Considérant que cette participation de l'assurance maladie n'entre pas dans le cadre des dispositions précitées de l'article 17 de la loi organique du 1 ^er août 2001 ; qu'en effet, un tel prélèvement, en raison de son caractère obligatoire, ne figure pas parmi les recettes qui peuvent abonder un fonds de concours ;

« Considérant, cependant, que l'intérêt général de valeur constitutionnelle qui s'attache à la protection sanitaire de la population justifie que la participation de l'assurance maladie au fonds de concours, nécessaire en 2005 et 2006 à la mise en oeuvre des actions de prévention en cause, se poursuive jusqu'à la fin de l'année 2006 ; que, dès lors, la méconnaissance, par les articles 5 et 64 de la loi déférée, de l'article 17 de la loi organique du 1 ^er août 2001 ne conduit pas, en l'état, à les déclarer contraires à la Constitution ; que le financement de ces actions devra toutefois être mis en conformité, à compter de l'année 2007, avec les nouvelles prescriptions organiques qui régissent les procédures comptables particulières d'affectation de recettes. »

La substitution d'un établissement public au fonds de concours

Le 1° du paragraphe I du présent article insère trois nouveaux articles dans le chapitre du code de la santé publique intitulé « Menace sanitaire grave ».

L' article L. 3110-5-1 crée le fonds de prévention des risques sanitaires, dont il définit les missions , et qu'il érige en établissement public de l'Etat .

En ce qui concerne ses missions , il prévoit que le fonds « finance la prévention des risques sanitaires exceptionnels, notamment l'achat, le stockage et la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou au traitement d'un grand nombre de personnes exposées à une menace sanitaire grave, quelles que soient son origine ou sa nature ». Cette formulation reprend strictement celle inscrite à l'article 51 de la loi de financement pour 2004, tel que modifié et complété par l'article 37 de la loi de financement pour 2005.

Le fonds est un établissement public de l'Etat administré par un conseil d'administration constitué uniquement de représentants de l'Etat.

Le texte proposé ne précise pas la nature de cet établissement public, mais il est permis de considérer qu'il s'agit d'un établissement public administratif (EPA) au regard des misions qui lui sont dévolues.

La composition du conseil d'administration ainsi que les conditions d'organisation et de fonctionnement du fonds seront définies par décret en Conseil d'Etat (2° du paragraphe I du présent article).

L' article L. 3110-5-2 fixe les catégories de dépenses du fonds tout en rappelant le principe de l'obligation d'exécution en équilibre du budget de l'établissement public. Ces dépenses sont, en effet, de deux ordres :

- la prise en charge, dans la limite des crédits disponibles, des dépenses correspondant aux missions du fonds ; de ce point de vue, l'article reprend au mot près les termes utilisés pour définir ces missions (« dépenses de prévention des risques sanitaires exceptionnels, notamment l'achat, le stockage et la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou au traitement d'un grand nombre de personnes exposées à une menace sanitaire grave, quelles que soient son origine ou sa nature ») ;

- les frais de gestion administrative du fonds.

On peut penser qu'en effet le nouvel établissement public sera doté d'un directeur et d'un agent comptable, en vertu du principe d'autonomie administrative et financière. A ce titre, le texte précise que le fonds effectuera l'ordonnancement et le paiement des dépenses liées à ses missions.

Le même article ajoute cependant que les produits et traitements achetés pour la réalisation des mesures prophylactiques et de traitement resteront bien la propriété de l'Etat (et non du fonds), lequel sera également l'autorité adjudicatrice des marchés. De ce point de vue, le nouvel établissement public apparaît donc en réalité comme parfaitement transparent , à l'image du fonds de concours auquel il se substitue.

L'article L. 3110-5-3 fixe les catégories de recettes du fonds. A ce titre, il fige dans le code de la santé publique et pérennise le principe d'une contribution annuelle à la charge des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant serait fixé par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget.

L'exposé des motifs précise que cet arrêté « sera pris rapidement après la promulgation de la loi de financement pour 2007 ».

Le montant correspondant n'est donc pas connu et d'après les indications fournies à votre commission, l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès figurant à l'article 52 du projet de loi de financement a été établi en reprenant l'enveloppe de 175 millions d'euros prélevée sur les régimes obligatoires d'assurance maladie en 2006. En application des dispositions de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, ce montant devra à tout le moins être pris en compte à son niveau réel dans une éventuelle loi de financement rectificative, et au plus tard en deuxième partie de la loi de financement pour 2008 qui sera présentée au Parlement fin 2007.

Toujours d'après les informations transmises à la commission des affaires sociales, une mission de l'Igas est actuellement en cours pour déterminer les besoins en ressources du fonds en 2007 et les années suivantes. Ces besoins seraient non seulement la contrepartie du coût d'achat des matériels et des traitements, mais prendraient aussi en compte le coût de la mise en place d'un « corps de réserve sanitaire » , comprenant notamment le paiement des réquisitions imposées aux médecins dans le cadre de la mise oeuvre des plans de protection de type Biotox ou pandémie de grippe aviaire.

Les autres catégories possibles de recettes seraient les subventions de l'Etat, les produits financiers et les dons et legs qui seraient affectés au fonds.

La nécessité de mettre en place une organisation opérationnelle au 1 ^er janvier 2007 conduit enfin à proposer ( paragraphe II du présent article), à titre transitoire et jusqu'à une date fixée par arrêté des trois ministres susmentionnés, de déléguer la gestion du fonds de prévention des risques sanitaires au fonds de solidarité vieillesse (FSV), lequel, précise l'exposé des motifs, « dispose d'une grande expérience en ce domaine, ayant eu par le passé à gérer le fonds de réserve des retraites, le fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale ou le fonds de financement de l'allocation personnalisée pour l'autonomie ».

En pratique, le directeur et l'agent comptable du FSV assureront, pendant cette période transitoire, la gestion du nouvel établissement public.

L'exposé des motifs aurait pu ajouter à la liste des structures dont le FSV a assuré, à titre transitoire, la gestion la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) instituée par la loi n° 2004-626 du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, qui s'est substituée au fonds de financement de l'allocation personnalisée pour l'autonomie. Le législateur avait d'ailleurs, au cas d'espèce, imposé aux ministres concernés un délai limite pour la prise de l'arrêté fixant le terme de la période transitoire, ce qui n'est pas le cas dans le présent projet de loi de financement.

D'après les informations fournies à votre commission, la durée de la période transitoire, pendant laquelle le FSV assurera la gestion du Fonds de prévention des risques sanitaires, est conditionnée par les résultats de la mission de l'Igas actuellement en cours.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sous réserve de quelques amendements rédactionnels , après avoir toutefois examiné un amendement présenté, puis retiré par Yves Bur, rapporteur pour avis de la commission des finances, tendant à maintenir, dans la loi de financement de la sécurité sociale, la fixation du montant de la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du fonds de prévention des risques sanitaires et supprimant le renvoi de cette fixation à un arrêté interministériel.

III - La position de votre commission

A titre liminaire , votre commission souligne une nouvelle fois que le Conseil constitutionnel dans sa décision précitée sur les articles 5 et 64 de la loi de financement pour 2006 n'a suggéré ni la solution ni le véhicule législatif susceptible d'assurer la mise en règle du fonds de prévention des risques sanitaires avec les prescriptions de la loi organique relative aux lois de finances.

Elle rappelle que dans sa décision n° 2000-437 DC du 19 décembre 2000 relative à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, le Conseil constitutionnel avait censuré l'article 39 précisant les modalités de fonctionnement de l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) au motif que les dispositions qu'il contenait étaient étrangères à l'objet des lois de financement. Or, l'article censuré était très proche, dans son économie, de celui qui vous est proposé aujourd'hui : il posait les règles de financement de l'établissement public, lequel était lui aussi alimenté par une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie, sans prévoir le montant de ces financements pour l'année à venir et donc sans impacter directement l'équilibre de la loi de financement de la sécurité sociale qui lui servait de support.

L'ATIH a finalement été formellement créée par l'article 4 de la loi de modernisation sociale de janvier 2002.

Sur le fond même du dispositif proposé , si votre commission mesure toute l'importance et la gravité de l'enjeu que représentent, d'une part, la lutte contre le bioterrorisme, d'autre part, l'anticipation du risque d'une pandémie de grippe aviaire, elle n'en persiste pas moins à considérer que l'achat des produits nécessaires pour faire face à ces menaces devrait relever, par nature, du budget de l'Etat au titre de ses missions régaliennes dans le domaine de la sécurité civile . Elle regrette donc, sur le principe, les transferts de charges ainsi opérés depuis 2001 au détriment de l'assurance maladie.

Votre commission rappelle en outre que la contribution de l'assurance maladie au financement des mesures de prophylaxie sanitaire prises dans le cadre du plan Biotox ou du plan de prévention de la grippe aviaire devait revêtir, à l'origine , un caractère exceptionnel , d'ailleurs souligné par le Conseil constitutionnel dans sa décision sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002.

Toutefois, si la répétition annuelle des appels de fonds à partir de la loi de financement pour 2004 a émoussé le caractère exceptionnel de l'abondement, le passage annuel de cette demande d'abondement devant le Parlement permettait à tout le moins à la représentation nationale de se prononcer sur le prélèvement opéré au détriment de l'assurance maladie.

De ce point de vue, le dispositif proposé apparaît doublement en rupture avec le schéma en vigueur depuis 2001, d'une part, parce qu'il pérennise, en l'annualisant, la contribution des régimes d'assurance maladie, d'autre part, et surtout, parce qu'il prive les assemblées d'exercer tout contrôle sur les montants prélevés. On l'a vu, en effet, en premier lieu la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie au fonds de prévention des risques sanitaires serait dorénavant fixée par arrêté interministériel (santé, sécurité sociale et budget). En second lieu, le conseil d'administration du fonds ne devrait comprendre que des représentants de l'Etat, à l'exclusion de toute autre catégorie, notamment des membres du Parlement.

Or l'inscription en loi de financement, depuis 2001, des montants prélevés sur les régimes d'assurance maladie au profit du fonds Biotox a créé un précédent dont votre commission peine à croire qu'il puisse être remis en cause : ce revirement de jurisprudence ne pourrait être analysé que comme une véritable régression des droits du Parlement, alors que la loi organique du 2 août 2005 était au contraire censée les étendre.

Devant l'Assemblée nationale, le ministre de la santé et des solidarités, Xavier Bertrand, a avancé deux arguments pour demander à Yves Bur de retirer son amendement rétablissant l'examen et le vote en loi de financement des montants transférés de l'assurance maladie vers le fonds de prévention des risques sanitaires :

- en premier lieu, la fixation de ces montants par voie d'arrêté, en marge de la loi de financement, serait la règle pour les établissements publics cofinancés par l'assurance maladie ; et le ministre de citer deux exemples effectivement probants : l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) et l'Agence de la biomédecine ;

- en second lieu, la bonne exécution de ses missions par le fonds de prévention des risques sanitaires requerrait une grande réactivité et une grande souplesse : « les moyens doivent pouvoir être rapidement adaptés à l'apparition d'une crise. Nos compatriotes ne pourraient pas comprendre qu'il faille attendre le vote d'une loi de financement pour adapter les moyens aux besoins ».

A les examiner de près, ces arguments n'emportent pas la conviction de votre commission, et ce pour au moins trois motifs :

- les montants des contributions versées par l'assurance maladie pour le fonctionnement des agences sanitaires ne se comparent pas aux montants apportés au fonds Biotox : 23 millions d'euros pour l'Agence de biomédecine en 2005 ; 3,1 millions d'euros pour l'ATIH en 2006 ; la seule structure qui perçoit plusieurs dizaines de millions d'euros est l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes), dont la dotation a atteint 66,2 millions d'euros en 2006 ; le fonds Biotox pour sa part reçoit des dotations de 150 millions d'euros en moyenne par an, soit de l'ordre du milliard de francs ; quelle signification peuvent encore avoir les objectifs de la branche maladie si cette somme n'est pas inscrite en loi de financement et n'est pas prise en compte pour leur calcul ?

- il existe ensuite au moins deux exemples d'établissements publics financés par une dotation ou une contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie et pour lesquels le montant de cette dotation ou de cette contribution est obligatoirement fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale, et non des moindres : l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales ( Oniam - article L. 1142-23 du code de la santé publique) et le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante ( Fiva - article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001) ;

- enfin, les assemblées parlementaires ne peuvent qu'être surprises par l'argument selon lequel il ne faudrait pas inscrire une somme, qui pourra s'avérer au final non négligeable, dans un texte de portée budgétaire au motif que son montant ne pourrait être déterminé que dans l'urgence, en quelque sorte au dernier moment.

Au cas d'espèce, on relèvera tout d'abord que la fixation du montant des ressources du fonds n'est pas uniquement conditionnée par l'urgence, puisqu'une mission de l'Igas est en cours pour essayer de le déterminer. On ne peut que déplorer, à ce sujet, que le rythme de l'administration ne soit pas calé sur celui du Parlement : était-il inenvisageable que l'Igas produise le résultat de ses réflexions dans des délais compatibles avec les délais parlementaires ?

Ensuite, il est effectivement possible que des majorations de crédits s'imposent dans l'urgence : le ministre a fort bien indiqué à l'Assemblée nationale que le recours à des décrets d'avances avait permis depuis 2001 de répondre au besoin de souplesse demandé par le Gouvernement. Les instruments existent donc bien.

Il importe quoi qu'il en soit que le Parlement vote une dotation, dont le montant évaluatif pourra toujours être ajusté ultérieurement grâce aux instruments donnés par la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale ou à la LOLF.

Pour l'ensemble de ces motifs, si votre commission comprend la nécessité de se conformer à l'injonction du Conseil constitutionnel, elle estime que la mesure proposée pour y répondre est clairement inacceptable en l'état.

En conséquence, elle vous propose d'adopter cinq amendements au présent article :

- le premier, d'ordre rédactionnel, pour prévoir que le conseil d'administration du nouvel établissement public a le caractère d'un établissement public administratif ;

- le deuxième pour ajouter aux membres de son futur conseil d'administration, outre les représentants de l'Etat, des membres du Parlement , des représentants des régimes obligatoires d'assurance maladie en leur qualité de financeurs, des représentants des professionnels et établissements de santé, qui gèrent sur le terrain la mise en oeuvre des plans et mesures de prévention, ainsi que des personnalités qualifiées ;

- le troisième pour supprimer le principe d'une détermination par arrêté interministériel de la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie au fonds de prévention des risques sanitaires ; le montant de cette contribution doit rester fixé en loi de financement de la sécurité sociale ;

- le quatrième confortant le caractère exceptionnel de la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie en déterminant un pourcentage plafond de couverture des dépenses par cette recette ;

- le cinquième tendant à fixer une date limite pour la période transitoire au cours de laquelle le nouvel établissement public sera géré par le FSV, le Gouvernement restant bien sûr libre d'anticiper cette date.

Votre commission saisit enfin l'occasion de l'examen du présent article pour exprimer ses interrogations sur la portée, pour le moins réduite, que le Gouvernement a conférée, après deux ans de mise en oeuvre de la loi organique du 2 août 2005, aux dispositions relatives au contenu des annexes au projet de loi de financement prévues par le paragraphe III de l'article L. O. 111-4 du code la sécurité sociale.

La huitième annexe , en particulier, devrait présenter les comptes des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base, mais aussi des « organismes financés par des régimes obligatoires de base ». A ce titre, cette annexe devrait contenir des informations sur les agences sanitaires évoquées par le ministre et alimentées par l'assurance maladie (Agence de biomédecine, Institut national de la transfusion sanguine, Agence technique de l'information sur l'hospitalisation, Institut national de prévention et d'éducation pour la santé, Haute Autorité de santé). Or, aucune d'entre elles (à l'exception de l'Oniam) n'y figure, non plus d'ailleurs que le fonds de concours Biotox ou que l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

Seuls y sont présents le fonds de solidarité vieillesse (FSV), le fonds de financement des prestations sociales des non salariés agricoles (Ffipsa), la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), le fonds de réserve des retraites (FRR), la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et, depuis cette année, le fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), le fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata), le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva), l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam), enfin, le fonds d'aide à la qualité des soins de ville (Faqsv).

Ces omissions ne semblent pas justifiées et devraient être réparées afin de garantir le droit d'information du Parlement. Il est, en particulier, impératif que les éléments financiers du futur établissement public « fonds de prévention des risques sanitaires » y soient retracés.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 52
Objectifs de dépenses de la branche maladie pour 2007

Objet : Cet article fixe les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès, pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale ainsi que pour le régime général de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

En application des dispositions du 2° du D du paragraphe I de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, le 1° de cet article fixe l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès de l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale pour 2007. Celui-ci s'élèvera à 169,9 milliards d'euros.

Le 2° fixe à 146,5 milliards l'objectif de dépenses d'assurance maladie du régime général de la sécurité sociale.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a majoré le sous-objectif de l'Ondam consacré aux soins de ville d'un montant de 200 millions d'euros. Par coordination, elle a donc augmenté de la même somme l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès de l'ensemble des régimes obligatoires de base qui est désormais fixé à 170,1 milliards d'euros. Pour la même raison, l'objectif de dépenses d'assurance maladie du régime général de la sécurité sociale a été fixé à 146,7 milliards d'euros.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 53
Fixation du montant et de la ventilation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour 2007

Objet : Cet article fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs.

I - Le dispositif proposé

En application du 3° du D du I de l'article L. 111-3 du code de la sécurité sociale, la loi de financement de la sécurité sociale détermine l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) de l'ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs.

Le présent article fixe cet objectif à 144,6 milliards pour 2007, soit une augmentation de 2,5 % des dépenses par rapport aux prévisions actuelles pour l'Ondam 2006.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Sur proposition du Gouvernement, l'Assemblée nationale a majoré de 200 millions le montant du sous-objectif « dépenses de soins de ville » de l'Ondam 2007. En conséquence ce montant s'élève désormais à 66,7 milliards d'euros et l'Ondam 2007 est majoré de la même somme pour s'établir dorénavant à 144,8 milliards d'euros.

Cette majoration est compensée par des recettes nouvelles dont le détail figure à l'article 16 du présent projet de loi.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 53 bis (art. L. 6314-1 du code de la santé publique)
Permanence des soins

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, précise que la permanence des soins assurée par les médecins libéraux est une mission de service public.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

La permanence des soins est un dispositif mis en place afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés, aux demandes de soins non programmés exprimées par les patients.

Elle est assurée par les établissements de santé et par les médecins libéraux. Dans le secteur ambulatoire, elle couvre les plages horaires comprises en dehors des heures d'ouverture des cabinets libéraux et des centres de santé, de 20 heures à 8 heures, et les dimanches et jours fériés. Cette permanence est organisée dans le cadre du département, sous l'autorité du représentant de l'Etat, en liaison avec les établissements de santé publics et privés, en fonction des besoins.

L'article L. 6314-1 du code de la santé publique dispose que les médecins libéraux participent à la permanence des soins dans un but d'intérêt général.

Cet article, adopté par l'Assemblée nationale sur proposition du Gouvernement, modifie l'article précité du code de la santé publique afin de préciser que la participation des médecins libéraux intervient désormais dans le cadre d'une mission de service public.

Outre que cette modification permet de souligner que les médecins assurent ces permanences à la demande de l'Etat, la référence aux missions de service public doit permettre d'offrir aux médecins intervenant dans ce cadre une meilleure protection juridique, notamment en cas d'accident ou d'actes de violence physique.

Les syndicats médicaux considèrent, par ailleurs, que cette nouvelle rédaction permettra de débloquer des financements supplémentaires pour assurer la rémunération de la permanence des soins, notamment par l'intermédiaire de contributions versées par les collectivités locales.

II - La position de votre commission

Votre commission approuve cette modification susceptible d'accroître la protection juridique des médecins de garde. Elle souhaite que cette évolution favorise la participation des médecins libéraux et considère que cette nouvelle rédaction de l'article L. 6314-1 du code de la santé ne modifie pas les règles de financement de la permanence des soins, fixées dans le cadre des négociations conventionnelles entre les médecins et l'assurance maladie.

Par ailleurs, votre commission vous propose de compléter cet article par quatre amendements visant à :

- étendre le principe de la mise sous contrôle préalable des frais de transport et des arrêts de travail aux prescriptions abusives délivrées dans le cadre des accidents du travail et des maladies professionnelles ;

- préciser le contenu, l'habilitation et les règles d'approbation des conventions régissant les relations entre l'assurance maladie et les pharmaciens d'officine ;

- prévoir, pour les médecins, une procédure de déconventionnement spécifique dans les cas de violation particulièrement grave de la convention ;

- unifier le contentieux lié aux pénalités financières prononcées pour non-respect des règles du code de la sécurité sociale, au profit des tribunaux des affaires de sécurité sociale.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié .

* ¹⁰ Article 56 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006.

* ¹¹ Proposition de loi n° 390 (2005-2006) portant création d'un ordre national des infirmiers.

* ¹² Journal officiel des débats, Assemblée nationale, 2 ^ème séance du jeudi 26 octobre 2006.

* ¹³ Article 45 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

* ¹⁴ Rapport public thématique - « Les personnels des établissements publics de santé » - Mai 2006 - Pages 96-97.

* ¹⁵ AFS : attestation de formation spécialisée sur deux ans. Elle s'adresse à des étudiants étrangers en cours de spécialité commencée dans leur pays d'origine, poursuivie pendant deux ans en France et terminée dans leur pays.

Afsa : attestation de formation spécialisée d'un an. Elle s'adresse à des étudiants déjà spécialistes dans leur pays ; c'est un enseignement complémentaire de perfectionnement dans leur spécialité.

* ¹⁶ Page 96.

* ¹⁷ Ces données et celles qui suivent sont reprises du rapport précité de la Cour des comptes relatif aux personnels des établissements publics de santé. Pages 92-94.

* ¹⁸ Soit encore, parce que leur dossier a été rejeté par la commission des recours qui permettait aux praticiens ayant échoué au CSCT ainsi qu'à l'examen de PAC et ayant dix ans de fonctions hospitalières, d'avoir un nouvel examen de leur dossier. 175 praticiens ont obtenu l'autorisation d'exercice par cette voie.

* ¹⁹ Données du Conseil national de l'ordre des médecins. Rapport adopté le 28 avril 2006, p. 4.

* ²⁰ Projet de loi relatif à l'action sociale et médico-sociale, rapport n° 37 (2001-2002) de Paul Blanc, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 23 octobre 2001.

* ²¹ Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale : réduire le coût d'hébergement en établissement à la charge des personnes âgées. Présentée par Paulette Guinchard, députée, Assemblée nationale n° 3091, XII ^e législature, mai 2006.

* ²² Décision n° 2001-453 DC du 18 décembre 2001 sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002.