B. ONDAM 2007 : UN TEST DE RESPONSABILITÉ POUR LES DIFFÉRENTS ACTEURS DU SYSTÈME SANITAIRE
L'Ondam 2007 est fixé à 144,8 milliards, soit une progression des dépenses de 2,6 % par rapport à l'année précédente. Il doit contribuer à la poursuite de la mise en oeuvre de la réforme de 2004, ainsi qu'au redressement des comptes de l'assurance maladie dont le déficit devrait s'établir à 6 milliards en 2006 puis à 3,9 milliards en 2007, le déficit de la sécurité sociale devant, pour sa part, être ramené à 8 milliards d'euros.
1. Les objectifs du Gouvernement
L'Ondam 2007 sera le dernier de la législature. Certains observateurs l'ont qualifié d'optimiste 20 ( * ) , en soulignant que sa construction reposait sur un plan d'économies ambitieux dont la réalisation est par essence incertaine.
a) Un Ondam 2007 ambitieux
Contrairement à l'Ondam 2006, qui faisait l'objet d'importantes modifications de périmètres, le champ de l'Ondam 2007 demeure inchangé facilitant ainsi les comparaisons d'une année sur l'autre.
Cette affirmation doit être légèrement pondérée au regard de plusieurs opérations : la réévaluation à la hausse du montant du transfert aux collectivité territoriales des instituts de formations en soins infirmiers, la décision de ne pas prendre en base l'intégralité du dépassement prévu en 2006, la prise en compte d'un abattement lié à des mesures non reconductibles au sein du sous-objectif médico-social. Au total, la base 2007 est réduite d'un montant de l'ordre de 240 millions d'euros par rapport aux prévisions de réalisation de 2006.
Comme en 2006, la construction de cet Ondam repose sur des mesures d'économies, réparties entre les soins de ville et le secteur hospitalier, pour un montant global de 2,3 milliards d'euros.
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Impact des mesures nouvelles 2007 sur les comptes
2007
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(en millions d'euros) |
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Régime général |
Tous régimes |
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Mesures d'économies sur les dépenses d'assurance maladie |
2.376 |
2.828 |
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Mesures d'économies sur les soins de ville |
1.992 |
2.371 |
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Produits de santé hors maîtrise médicalisée |
1.177 |
1.401 |
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Hors produits de santé hors maîtrise médicalisée |
50 |
60 |
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Prescriptions hospitalières en ville |
84 |
100 |
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Maîtrise médicalisée |
596 |
710 |
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Lutte contre la fraude à la condition de résidence |
84 |
100 |
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Mesures d'économies sur les établissements de santé |
384 |
457 |
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Revalorisation du forfait journalier |
84 |
100 |
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Mise en oeuvre des 18 euros |
67 |
80 |
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Économies du plan assurance maladie |
233 |
277 |
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Source : annexe 9 du PLFSS pour 2007 |
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Les résultats du plan d'économies programmé en 2006 font apparaître des taux d'exécution proches de 70 % pour les mesures de maîtrise médicalisée conventionnelle et de 60 % pour le plan médicament, pour s'en tenir aux deux postes les plus importants. Ce bilan incite au scepticisme sur la possibilité de voir se réaliser l'ensemble des économies prévues, même grâce à d'éventuels effets reports.
De plus l'Ondam 2007 a été majoré de 200 millions lors de l'examen du texte par l'Assemblée nationale. Or, ce taux majoré se situe encore 0,4 % en dessous des résultats 2006, pour lesquels la commission des comptes avait salué la grande modération de l'évolution des dépenses de soins de ville.
Pour respecter les objectifs fixés par la loi, l'exécution de l'Ondam 2007 devra être particulièrement rigoureuse. Les mesures d'économies devront être applicables dès le 1 er janvier et les taux d'évolution des dépenses de santé devront être contenus.
Un premier jugement sur la pertinence des hypothèses contenues dans le présent projet de loi sera rendu, au plus tard le 1 er juin 2007, à l'occasion de la publication de l'avis relatif au respect de l'Ondam établi par le comité d'alerte.
b) La prise en compte des priorités de santé publique
L'Ondam n'est pas uniquement un agrégat regroupant l'ensemble des dépenses devant faire l'objet de mesures de régulation. Il a aussi pour fonction de contribuer à l'amélioration de la santé de nos concitoyens. Sa construction prend en compte des mesures spécifiques destinées à financer des priorités de santé publique et à favoriser l'innovation médicale.
En fonction des objectifs poursuivis et des opérateurs concernés, ces mesures sont intégrées dans les différents sous-objectifs.
C'est ainsi que le sous-objectif soins de ville concourt à la prise en charge de nouveaux actes médicaux ciblés sur certaines catégories de population (article 47) et sur l'accès aux molécules innovantes ou à de nouveaux produits de santé (article 35). Dans le même esprit, la dotation du fonds d'aide à la qualité des soins de ville permet de délivrer des aides à la permanence des soins (financement des maisons médicales de garde) ou au parcours de soins (financement de l'expérimentation précédant la généralisation du dossier médical partagé).
Ces mesures en faveur de la santé publique font l'objet de crédits fléchés dans le cadre des sous-objectifs hospitaliers qui assurent tout ou partie du financement de plusieurs plans de santé publique (plan national de lutte contre le cancer, prise en charge des maladies rares, plan psychiatrie et santé mentale, plan urgences, plan périnatalité). Ils s'élèvent, en 2007, à 400 millions d'euros.
Le sous-objectif médico-social est, pour sa part, mis à contribution pour le financement du plan « maladie d'Alzheimer et maladies apparentées ».
2. Les sous-objectifs de l'Ondam
Comme l'indique le tableau suivant, l'Ondam 2007 progresse globalement de 2,6 %. Toutefois, chaque sous-objectif connaît une évolution qui lui est propre.
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Ondam pour 2007 : construction par sous-objectifs
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(en milliards d'euros) |
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Base 2007 |
Sous-objectifs |
Taux d'évolution |
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1) Soins de ville |
66,0 |
66,7 |
1,1 % |
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Total Ondam hospitalier |
63,5 |
65,7 |
3,5 % |
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2) Etablissements de santé tarifiés à l'activité |
45,8 |
47,5 |
3,7 % |
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3) Autres dépenses relatives aux établissements de santé |
17,7 |
18,3 |
3,0 % |
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Total Ondam médico-social |
11,0 |
11,7 |
6,5 % |
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4) Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées |
4,4 |
4,7 |
8,0 % |
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5) Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées |
6,6 |
7,0 |
5,5 % |
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6) Autres prises en charge |
0,6 |
0,7 |
7,6 % |
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Ondam Total |
141,1 |
144,8 |
2,6 % |
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Source : ministère de la santé et des solidarités |
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a) Les dépenses de soins de ville
Ce sous-objectif regroupe deux grandes catégories de dépenses : d'un côté, les honoraires des professionnels de santé libéraux et de l'autre, les prestations en espèces (indemnités journalières) et les dépenses résultant des prescriptions délivrées par les professionnels de santé (médicaments et dispositifs médicaux).
Le projet initial prévoyait, pour 2007, de limiter l'Ondam à 66,5 milliards d'euros, soit une progression de 0,8 % par rapport à l'année précédente.
Cette proposition a été accueillie de manière très critique par les acteurs des soins de ville, médecins et laboratoires pharmaceutiques. Le débat a été particulièrement vif chez les médecins car cet objectif était incompatible avec les négociations conventionnelles à venir, auxquelles le ministre avait donné son feu vert, sur l'harmonisation, dès 2007, du tarif de consultation des généralistes avec celui des spécialistes, soit un coût évalué à 500 millions.
Par ailleurs, le directeur général de l'Uncam a exprimé la crainte que ce taux d'évolution des dépenses de soins de ville ne lui permette pas d'engager des négociations conventionnelles avec les autres professions médicales.
Le problème s'est dénoué à l'Assemblée nationale, avec l'adoption d'un amendement gouvernemental portant le taux d'évolution de ce sous-objectif de 0,8 % à 1,1 % soit une augmentation de 200 millions d'euros et un objectif de dépenses porté à 66,7 milliards d'euros.
Le ministre de la santé et des solidarités, Xavier Bertrand, a justifié la majoration des dépenses de soins de ville par la nécessité « d'améliorer la prise en charge de certains assurés » (remboursement de nouveaux soins ou dispositifs pour les diabétiques et patients en ALD) et de « conforter les marges pour les négociations conventionnelles » . Au rang des priorités conventionnelles, le ministre de la santé et des solidarités a cité « les infirmières, les sages-femmes, la reconnaissance de la médecine générale comme spécialité qui créé de nouvelles obligations » ou encore la nécessité de « mieux payer » les professionnels dans les zones sous-médicalisées.
Cet effort financier consenti par le Gouvernement n'exonère pas le secteur des soins de ville des efforts d'économies prévus lors de la construction de l'Ondam, pour un montant évalué à 2,4 milliards d'euros. Ces efforts se concentrent sur les produits de santé, secteur dans lequel 1,4 milliard d'euros d'économies sont attendus du plan médicament, et sur la maîtrise médicalisée conventionnelle, dont les objectifs pour 2007 sont fixés à 710 millions d'euros (623 millions prévus par l'avenant n° 12 à la convention régissant les rapports entre les médecins et l'assurance maladie et le solde par l'application de référentiels pour la prise en charge des transports sanitaires).
Des mesures complémentaires prévues par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 doivent compléter cette action. Il en est ainsi de l'encadrement des prix des médicaments disposant d'une autorisation temporaire d'utilisation et des modalités de dispensation des médicaments dans les établissements d'hébergement pour les personnes âgées dépendantes. A contrario , les mesures prises pour faciliter l'accès à certains médicaments des personnes atteintes de maladies rares ou d'une affection de longue durée (ALD) sont de nature à peser sur l'évolution des dépenses de soins de ville.
b) Les dépenses hospitalières
Le projet de loi de financement la sécurité sociale pour 2007 propose deux sous-objectifs de dépenses hospitalières.
Le premier, d'un montant de 47,5 milliards d'euros, regroupe les dépenses consacrées aux établissements de santé tarifés à l'activité . Il englobe à la fois les établissements publics et les établissements privés exerçant des activités de médecine-chirurgie-obstétrique, les dépenses entraînées par l'exercice des missions d'intérêt général et d'aides à la contractualisation (Migac) et les dotations complémentaires versées aux établissements de santé anciennement financés par dotation globale. La répartition des sommes entre les activités de médecine, chirurgie et obstétrique et les missions d'intérêt général ne sera connue qu'à l'issue de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, après que le conseil de l'hospitalisation aura fait connaître son avis aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les décisions prises par le ministre à cette occasion, notamment en matière de fixation des tarifs 21 ( * ) , auront un impact important sur l'exécution de l'année 2007.
Le second, d'un montant de 18,3 milliards d'euros, regroupe les dépenses de soins de suite et de réadaptation, de psychiatrie mais également les dotations budgétaires des hôpitaux locaux, des unités de soins de longue durée, ainsi que la contribution de l'assurance maladie au fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés.
Il convient de rappeler qu'une expérimentation est prévue dans ce secteur afin d'étudier de nouvelles modalités de financement fondées sur les principes de la tarification à l'activité.
Consolidé, « l'Ondam hospitalier » s'élève à 65,8 milliards d'euros pour 2007, soit une progression de 3,5 % par rapport à 2006 (2 milliards d'euros supplémentaires).
480 millions d'économies sont prévus en 2007, dont près de 300 millions sur les achats, la revalorisation du forfait journalier décidée en 2004 et la mise en oeuvre du forfait de 18 euros devant assurer 180 euros de recettes complémentaires.
c) Les dépenses médico-sociales
Les deux sous-objectifs médico-sociaux concernent pour l'un, les dépenses consacrées aux établissements et services pour personnes âgées , pour l'autre, les dépenses des établissements et services pour personnes handicapées . Il convient de rappeler que, depuis l'année dernière, les régimes d'assurance maladie transfèrent à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) les crédits inscrits à ces objectifs. La CNSA y ajoute sa contribution propre (826 millions d'euros en 2006) et l'ensemble constitue l'objectif général des dépenses médico-sociales (OGD).
Leur montant total est fixé à 11,7 milliards d'euros (respectivement 4,7 milliards et 7 milliards d'euros).
Ils permettront la mise en oeuvre du plan solidarité grand âge, présenté cette année par le Premier ministre, et qui trouve sa traduction législative et financière dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.
Pour ce faire, le Gouvernement a prévu de mobiliser des moyens importants. L'objectif global de dépenses (OGD), qui regroupe les financements consacrés aux établissements et services concernant les personnes âgées augmentera de 13,04 % en 2007 pour atteindre 5,6 milliards (dont 4,7 milliards au titre de la contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour les personnes âgées, le solde provenant d'une dotation versée par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie). Ce sont ainsi 649 millions supplémentaires qui seront consacrés en 2007 à la prise en charge médicalisée du grand âge dans les établissements et services médico-sociaux, confortant l'augmentation de 587 millions déjà consentie en 2006.
d) Les autres dépenses
Ce sous-objectif, dont le montant est fixé à 700 millions d'euros, regroupe la dotation nationale en faveur des réseaux, des soins pour les ressortissants français à l'étranger et des dépenses médico-sociales non déléguées à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), tels que les dépenses des centres de soins spécialisés pour toxicomanes, des centres de cure en alcoologie et des appartements de coordination thérapeutique. En 2006, le champ de ces dépenses a été élargi aux centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (Caarud).
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* *
Sous réserve des observations qui précèdent et des amendements qu'elle propose, votre commission vous demande d'adopter les dispositions relatives à l'assurance maladie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.
* 20 Cf. Auditions du directeur général de l'Uncam et du président de l'Unocam publiées en annexe du présent rapport.
* 21 Pour mémoire les tarifs des groupes homogènes de séjours (GHS) ont connu une baisse de 1 % au début de la campagne tarifaire 2006.