2. Quel bilan pour l'ONDAM ?
Dispositif essentiel des lois de financement, le vote d'un Objectif national des dépenses d'assurance maladie est l'innovation ayant concentré à elle seule l'essentiel des griefs.
De fait, seul l'ONDAM voté lors de la loi de financement pour 1997 fut respecté. Sous la précédente législature, la présentation de l'ONDAM revêtait un caractère particulièrement irréaliste. Cet objectif était d'abord rebasé 3 ( * ) . Ensuite, sa progression était fixée de manière artificiellement basse, hors de toute considération médicale. Vertueux en présentation (le taux initial voté était bas), le dérapage réel de l'ONDAM n'apparaissait que lors de son exécution pour être finalement ratifié dans la loi de financement suivante. Cette pratique privait l'objectif de toute portée significative. Pour autant, signifie-t-elle que l'ONDAM n'est pas réformable ?
Votre commission, qui a formulé des propositions tendant à améliorer ce dispositif, fait valoir les remarques suivantes :
- le respect d'un objectif budgétaire, même médicalisé, repose nécessairement sur l'existence de mécanismes de régulation. Or, le constat est connu : « le dispositif de l'ONDAM se fondait sur l'existence de mécanismes de sanction et de récupération des dérapages éventuels et sur la responsabilité centrale du prescripteur sur ses actes et sur ses prescriptions. Ces deux éléments ont par la suite disparu sans qu'en contrepartie soient assurés d'autres instruments directs de la régulation, ni les moyens d'action à moyen terme » 4 ( * ) ;
- il est difficile de connaître l'effet intrinsèque de l'ONDAM. En l'état, et même régulièrement dépassé, on peut avancer qu'il constitue un « indicateur avancé » ou une « jauge » de l'évolution des dépenses de santé au cours de l'année, et qu'à ce titre, il attire l'attention des professionnels de santé sur le creusement du déficit de l'assurance maladie au cours de l'année en cours. Mais cet argument est en lui-même réversible : il comporte le risque que prescripteurs, assurés et gestionnaires considèrent l'objectif alloué par le Parlement comme un droit de tirage ouvert qu'il est légitime, a minima , d'atteindre ;
- l'élaboration d'un objectif non contraignant, c'est-à-dire non opposable, n'a en réalité en soi que peu de portée. Aussi convient-il d'élaborer, en concertation, un ONDAM médicalisé et de l'assortir des moyens appropriés permettant aux pouvoirs publics de le faire respecter. Cette proposition est celle de votre commission.
Pour autant, certains affirmeront qu'il est impossible de construire un budget même médicalisé permettant d'encadrer le pouvoir financier dont disposent, de fait, soixante millions d'assurés et l'ensemble des professionnels de santé, sans modifier fondamentalement les caractéristiques du système de soins, et notamment la liberté de choix du patient, la latitude du prescripteur et la rémunération à l'acte.
Cette démarche n'est pas celle de votre commission. Les éléments de diagnostic présentés laissent entendre que le principal mal dont souffre l'assurance maladie est l'absence d'une conscience collective que gestionnaires, assurés, tuteurs et prestataires ont un intérêt commun à la bonne gestion du système de soins.
En droit, il est fait référence à la notion d' affectio societatis pour définir la volonté de poursuivre ensemble une oeuvre commune. C'est l'intérêt commun à l'ensemble des parties qu'il faut désormais impérativement faire apparaître afin de sauvegarder le système.
C'est l'ambition que votre commission souhaite voir portée par le présent projet de loi : définir une affectio societatis pour l'assurance maladie.
* 3 C'est-à-dire qu'il proposait comme point de départ pour la discussion de l'objectif de l'année n l'objectif exécuté de l'année n-1, y compris le dérapage.
* 4 Cour des comptes, rapport sur la sécurité sociale 2003.