Projet de loi relatif à l'assurance maladie

TITRE II
-
DISPOSITIONS RELATIVES À L'ORGANISATION
DE L'ASSURANCE MALADIE

Section 1
-
Haute autorité de santé

Article 19
(art. L. 161-37 à L. 161-44 du code de la sécurité sociale)
Haute autorité de santé

Objet : Cet article a pour objet la création d'une Haute autorité de santé chargée de procéder à l'évaluation périodique du service médical rendu par les produits de santé et de veiller à l'élaboration et à la diffusion des guides de bon usage des soins et de bonne pratique.

I - Le dispositif proposé

Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a souligné la nécessité de clarifier l'organisation du système de santé. C'est à cet objectif que s'attache le présent article, en distinguant la gestion du panier des biens et services remboursables et la gestion du risque.

Actuellement, la gestion des produits, actes et spécialités remboursables obéit à des règles propres à chacune de ces catégories et peut-être assurée soit dans le cadre de commissions réunissant l'assurance maladie et les représentants des professions de santé concernées, soit dans le cadre de commissions scientifiques - c'est le cas des médicaments.

En effet, avant d'être admis au remboursement, les spécialités pharmaceutiques et les dispositifs médicaux sont soumis à l'avis préalable de la commission de la transparence, pour les premiers, et de la commission d'évaluation des produits et prestations, pour les seconds.

Ces procédures de consultation sont imposées en vertu d'un décret en Conseil d'État pour le médicament (article R. 163-4 du code de la sécurité sociale) et d'une loi pour les dispositifs médicaux (article L. 165-1 du même code).

La réforme de la commission de la transparence conduite en septembre 2003 a mis en exergue les nouveaux critères que les pouvoirs publics souhaitent appliquer pour réformer le dispositif préalable à la décision d'inscription au remboursement du produit ; il s'agit d'une démarche orientée vers la pure expertise scientifique.

Le rapport du Haut conseil s'est lui-même montré soucieux de mieux répartir les compétences en faisant valoir l'idée que : « ce ne sont pas ceux qui exécuteront l'acte ou le produit, ceux qui le prescriront ou ceux qui en contrôleront l'exécution et la prescription qui se prononcent sur l'opportunité de l'inscription au remboursement » .

La même démarche de clarification des rôles doit être entreprise en matière de gestion du risque.

La gestion du risque en amont de l'acte de soin repose sur l'application de référentiels médicaux (guide de bon usage des soins, recommandations de bonne pratique) et donc sur la qualité à apporter à leur élaboration, leur diffusion et leur évaluation.

Or, dans la situation actuelle, cette élaboration fait intervenir un grand nombre d'acteurs différents : l'État au travers de ses agences, les organismes d'assurance maladie avec leur service médical et les professions de santé pour le compte desquelles les Unions régionales des médecins libéraux (URML) sont chargées de développer des politiques de qualité des soins.

L'article L. 1414-2 du code de la santé publique confie l'élaboration des référentiels à l'Agence nationale d'évaluation et d'accréditation en santé (ANAES), mais d'autres acteurs, comme les sociétés savantes, peuvent également proposer des recommandations. En effet, il n'existe pas de monopole d'élaboration des bonnes pratiques médicales.

La diffusion de ces guides de bon usage figure également parmi les missions de l'ANAES.

Enfin, l'évaluation des pratiques est, elle aussi, partagée entre différents acteurs : les établissements hospitaliers publics et privés sont, en pratique, évalués par l'ANAES dans le cadre des procédures d'accréditation tandis que, pour la médecine de ville, l'évaluation des pratiques professionnelles repose sur une démarche volontaire des médecins.

Face à cette situation confuse, le Haut conseil a considéré utile de prévoir une meilleure coordination d'ensemble.

La création d'une Haute autorité de santé (HAS) constitue la réponse du projet de loi à cette demande d'expertise scientifique impartiale et de coordination des actions. A ce titre, elle sera chargée de veiller à l'élaboration des guides de bon usage des soins et de bonne pratique. Le texte propose également de lui confier une mission d'évaluation périodique du service médical rendu par les produits de santé.

Le paragraphe I insère, à cet effet, huit nouveaux articles dans le code de la sécurité sociale :

l'article L. 161-37 institue la HAS, autorité publique indépendante, qui a pour mission :

- de procéder à l'évaluation périodique du service médical attendu et effectivement rendu par l'ensemble des produits, actes ou prestations de santé;

- de donner son avis sur le remboursement de ceux-ci par l'assurance maladie et sur la prise en charge spécifique accordée aux personnes atteintes d'affection de longue durée ;

- de veiller à l'élaboration et à la diffusion des guides de bon usage des soins ou de bonne pratique, pour l'information du public et des professionnels de santé.

La HAS doit exercer ces missions en tenant compte, d'une part, des objectifs pluriannuels de la politique de santé publique, d'autre part, des enveloppes de dépenses pluriannuelles de l'assurance maladie.

L'article L. 161-38 précise l'étendue des pouvoirs de la HAS. Celle-ci peut procéder, de sa propre initiative et à tout moment, à l'évaluation du service rendu ou attendu d'un produit, d'un acte ou d'une prestation. Elle peut également être consultée sur le bien-fondé et les conditions de remboursement d'un ensemble de soins ou d'une catégorie de produits ou prestations. Pour accomplir cette première mission, la HAS doit obtenir communication de toutes les informations nécessaires auprès des entreprises, établissements, organismes et professionnels concernés.

Pour mener à bien sa seconde mission relative aux recommandations de bonne pratique, elle établit les orientations en vue de leur élaboration par l'ANAES et l'AFSSAPS et peut saisir cette dernière en vue du contrôle de la publicité des produits de santé auprès des professionnels. Les caisses d'assurance maladie leur transmettent les renseignements nécessaires dans le respect de la confidentialité qui s'attache aux données individuelles.

L'article L. 161-39 fixe la composition de la HAS, soit un collège et des commissions spécialisées, chacune présidée par un membre du collège.

D'ores et déjà, deux commissions existantes, la commission de la transparence et la commission d'évaluation des produits et prestations, deviennent des commissions de la HAS. Les autres commissions seront créées par la Haute autorité elle-même qui en déterminera la composition et les règles de fonctionnement.

L'article L. 161-40 précise la composition du collège de la Haute autorité qui comprend huit membres, deux nommés par le Président de la République, deux par le président du Sénat, deux par le président de l'Assemblée nationale et deux par le président du Conseil économique et social.

Les membres sont désignés en fonction de leurs qualifications et de leur expérience dans les domaines de compétences de la HAS. Leur mandat est d'une durée de six ans renouvelable une seule fois comme c'est le cas, par exemple, pour le Médiateur de la République ou les membres du Conseil supérieur de l'audiovisuel. Le collège est renouvelé par moitié tous les trois ans.

Le collège et son président sont nommés par décret du Président de la République.

En cas de vacance d'un siège du collège, il est procédé à son remplacement pour la durée du mandat restant à courir.

L'article L. 161-41 organise les modalités de fonctionnement de la Haute autorité. Celle-ci dispose de services placés sous l'autorité d'un directeur nommé par le président après avis du collège. Son personnel est composé d'agents contractuels de droit public, de salariés de droit privé, ainsi que d'agents de droit privé régis soit par les conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité sociale, soit par un statut fixé par décret.

L'article L. 161-42 oblige au secret et à la discrétion professionnelle les membres de la Haute autorité, les personnes qui lui apportent leur concours ou qui collaborent occasionnellement à ses travaux, ainsi que le personnel de ses services. Des adaptations rendues nécessaires pour le bon fonctionnement de la HAS pourront être opérées par décret en Conseil d'État.

L'article L. 161-43 précise que la Haute autorité de santé dispose de l'autonomie financière. Son budget est fixé par son collège, sur proposition du directeur.

Ses ressources sont constituées par des subventions de l'État, une dotation globale versée par les organismes d'assurance maladie, le produit des redevances pour services rendus, une fraction de 10 % du produit des contributions des entreprises pharmaceutiques et des fabricants ou distributeurs de dispositifs médicaux, le montant des taxes d'inscription au remboursement des médicaments et des dispositifs médicaux, enfin, des produits divers, dons et legs.

L'article L. 161-44 prévoit l'intervention d'un décret en Conseil d'État fixant les modalités d'application du présent chapitre et, en particulier, les conditions dans lesquelles la HAS procédera à l'évaluation du service médical rendu et apportera son avis sur la prise en charge des produits par l'assurance maladie, ainsi que les critères d'évaluation des produits, actes ou prestations de santé.

Afin d'organiser l'installation de la nouvelle institution, le paragraphe II précise que, lors de la première constitution de la Haute autorité de santé, quatre membres, à l'exception du président, seront tirés au sort. Leur mandat prendra fin à l'issue d'un délai de trois ans.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre quatre amendements rédactionnels, l'Assemblée nationale a adopté quatre amendements visant à :

- prévoir la publication d'un rapport annuel d'activité ;

- autoriser l'Union nationale des caisses d'assurance maladie à consulter la HAS ;

- étendre le pouvoir d'évaluation de la HAS aux protocoles de soins ;

- s'assurer du caractère anonyme des informations transmises à la HAS par les entreprises, établissements, organismes et professionnels concernés, mais aussi par les caisses d'assurance maladie et le nouvel Institut des données de santé créé par l'article 35.

III - La position de votre commission

Votre commission soutient la création d'une Haute autorité de santé chargée de procéder à l'évaluation périodique du service médical rendu par les produits de santé et de veiller à l'élaboration des guides de bon usage des soins et de bonne pratique.

Elle regrette toutefois que cette création n'ait pas été précédée d'une réflexion plus approfondie sur le rôle des agences de l'État actuellement chargées de cette évaluation, l'ANAES pour les actes médicaux, l'AFSSAPS pour les médicaments.

En effet, si l'on peut admettre que les pouvoirs de police sanitaire de l'AFSSAPS rendent impossible son intégration dans les services de la HAS, aucune raison ne semble justifier la non-intégration de l'ANAES, dont les missions sont similaires à celles qu'exercera la HAS en matière de référentiels de soins.

Cette intégration permettrait, en outre, à la HAS de bénéficier d'un personnel qualifié et immédiatement opérationnel.

Votre commission vous propose donc cinq amendements destinés à élargir l'action de la Haute autorité de santé :

- le premier accroît les missions de la HAS en la chargeant de procéder à l'élaboration des guides de bonne pratique, à l'élaboration et à la mise en oeuvre d'une procédure d'accréditation des établissements de santé ;

- le deuxième lui confie le soin d'établir une procédure de certification destinée aux sites Internet à visée médicale et aux logiciels d'aide à la prescription médicale ;

- le troisième précise les conditions dans lesquelles un siège vacant est pourvu ;

- le quatrième aligne le statut du personnel sur celui des agences sanitaires ;

- le cinquième fixe des règles de déontologie pour les membres de la Haute autorité.

Elle vous demande donc d'adopter le présent article ainsi amendé.

Article 20
(art. L. 165-1 du code de la sécurité sociale,
art. L. 4001-1, L. 4001-2, L. 5123-3 à L. 5123-5, L. 5211-5-1 et L. 5311-2
du code de la santé publique)
Transfert à la Haute autorité de santé
de certaines compétences de l'AFSSAPS

Objet : Cet article transfère à la Haute autorité de santé certaines des compétences jusqu'alors exercées par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

I - Le dispositif proposé

Cet article prend acte de la création de la Haute autorité de santé (HAS) opérée par l'article 19 en transférant à cette nouvelle instance certaines des compétences jusqu'alors confiées à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS).

Ces compétences concernent, d'une part, l'admission au remboursement des dispositifs médicaux et des médicaments, d'autre part, l'information et la communication en matière de bon usage des produits de santé. Il convient de rappeler que, dans le cadre de la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie, la définition du périmètre des biens et services inscrits au remboursement relève désormais de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, conformément à l'article 24 du présent projet de loi.

En conséquence, le paragraphe I modifie la rédaction de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale afin de transférer à la HAS le soin d'assurer le secrétariat de la commission d'évaluation des produits et prestations (CEPP).

Cette commission a pour mission d'émettre un avis sur le service rendu par les dispositifs médicaux qui détermine leur inscription sur la liste des biens et services remboursables.

Actuellement composée d'experts recrutés pour leurs compétences scientifiques, la CEPP rassemble également des représentants de l'assurance maladie et des représentants des fabricants et des distributeurs.

Désormais placée sous l'autorité de la HAS, dont elle devient une commission spécialisée, elle devrait voir sa composition modifiée au profit des experts scientifiques.

Le paragraphe II opère un changement similaire à l'article L. 5123-3 du code de la santé publique afin de prendre en compte le transfert de la commission de la transparence sous l'autorité de la HAS, dont elle devient également une commission spécialisée.

La commission de la transparence a pour mission de prononcer un avis scientifique sur le service médical rendu par un médicament et sur son intérêt thérapeutique par rapport aux produits déjà disponibles sur le marché. Cet avis détermine son inscription sur la liste des biens et services remboursables.

Par ailleurs, le paragraphe II transfère à la HAS le recouvrement des redevances d'inscription au remboursement des médicaments et des dispositifs médicaux, actuellement perçus par l'AFSSAPS.

Le paragraphe III abroge les articles L. 4000-1 et L. 4000-2 du code de la santé publique relatifs au Fonds de promotion de l'information médicale et médico-sociale (FOPIM).

Créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, le FOPIM a pour mission de fournir une information objective aux professionnels de santé en matière de bon usage des produits de santé. Géré par l'AFSSAPS, le fonds met en particulier à leur disposition une information en matière de stratégie thérapeutique et de prescription médicamenteuse, sous une forme adaptée à leurs besoins.

Cette mission relevant désormais de la compétence de la HAS, il convient de supprimer ce fonds à compter d'une date fixée par décret, et en tout état de cause avant le 1 ^er janvier 2005, et de confier à la HAS les droits et obligations de l'AFSSAPS au titre du FOPIM.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté deux amendements de nature rédactionnelle.

III - La position de votre commission

Afin de tenir compte de l'intégration de l'ANAES au sein de la Haute autorité, votre commission vous propose un amendement qui assure les coordinations nécessaires dans le code de la santé publique.

En conséquence, elle vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Section 2
-
Respect des objectifs de dépenses

Article 21 A (nouveau)
(art. L. 111-9 du code de la sécurité sociale)
Contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, modifie les modalités de contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article additionnel propose une nouvelle rédaction pour l'article L. 111-9 du code de la sécurité sociale, qui précise le contenu des pouvoirs des « rapporteurs sociaux » , c'est-à-dire des membres du Parlement chargés du contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

Ces dispositions ont été créées par l'article 2 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1997 avant d'être codifiées par l'article 3 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002.

Elles visent à doter les rapporteurs du projet de loi de financement de la sécurité sociale des moyens d'exercer des contrôles « sur pièces et sur place » auprès des administrations d'État, établissements publics ou organismes de sécurité sociale. Ils peuvent à ce titre se faire communiquer tout document. Ces pouvoirs sont en pratique identiques à ceux dont disposent les rapporteurs spéciaux de la commission des Finances, à l'exception de la faculté de saisir les juridictions compétentes pour faire cesser d'éventuelles entraves.

Les modifications introduites par cet article sont de deux ordres :

- elles modifient la qualité des parlementaires ayant qualité pour exercer ce contrôle.

Il n'est plus fait référence aux « membres du Parlement qui ont la charge de présenter, au nom de la commission compétente, le rapport sur les projets de loi de financement de la sécurité sociale » mais aux présidents et aux rapporteurs « des commissions compétentes » de chaque assemblée. Cette définition a minima , étend donc les prérogatives de contrôle aux présidents des commissions en charge des affaires sociales.

Demeure une question dont la réponse est incertaine. Le droit en vigueur ne précise pas clairement si les rapporteurs pour avis de la commission des Finances sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale disposent d'un pouvoir identique à celui des rapporteurs de la commission des Affaires sociales. En estimant que la notion de « rapport » diffère de la notion d'« avis », on pouvait légitimement considérer que la réponse était négative par parallélisme avec la situation du contrôle du budget, qui appartient aux seuls rapporteurs spéciaux de la commission des Finances et non aux rapporteurs pour avis des autres commissions.

La nouvelle rédaction n'est pas plus claire car elle fait désormais référence aux « commissions compétentes » . S'agit-il des seules commissions en charge des affaires sociales des deux assemblées, compétentes pour l'examen au fond de la loi de financement, ou des quatre commissions - Affaires sociales et Finances - de chaque assemblée régulièrement saisie des PLFSS ?

Un indice permet toutefois d'éclairer ce point. Le nouveau texte envisage de confier les pouvoirs de contrôle aux rapporteurs et aux présidents des commissions compétentes. Or, l'article 57 de la loi organique, relatif aux lois de finances, dont s'inspire la rédaction du présent article, confie la charge du suivi du budget « au président, au rapporteur général et aux rapporteurs spéciaux » . L'absence de référence au rapporteur général du budget - la commission des Affaires sociales ne disposant pas de rapporteur général - semble exclure la compétence de la commission des Finances en matière de contrôle des lois de financement.

- elles précisent la liste des documents pouvant être communiqués aux rapporteurs, en mentionnant explicitement les rapports des corps d'inspection et de contrôle .

II - La position de votre commission

Votre commission apportera à ce sujet la mise au point suivante :

Sur l'existence d'un contrôle permanent des lois de financement de la sécurité sociale

Plusieurs membres de la commission spéciale de l'Assemblée nationale, dont son président et son rapporteur, ont avancé que le Parlement ne disposait pas des moyens juridiques permettant un contrôle des lois de financement de la sécurité sociale.

Votre commission ne souscrit pas à cette affirmation : l'article 2 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1997 précité confie des pouvoirs étendus aux « rapporteurs sociaux », que les membres de l'Assemblée nationale n'ont jusqu'à présent pas exercés.

Votre commission les a, pour sa part, mis en oeuvre à plusieurs reprises de même qu'elle fait désormais régulièrement appel à l'assistance de la Cour des comptes.

Votre commission estime qu'un contrôle efficace de l'application des lois de financement dépend moins de moyens juridiques, techniques ou humains que de la volonté politique de l'effectuer et de la disponibilité que laisse aux rapporteurs l'ordre du jour parlementaire. Son efficacité dépend également d'une bonne coordination des travaux, laquelle repose sur le rapporteur pour les équilibres financiers dont l'existence institutionnelle n'est pas garantie, contrairement à celle du rapporteur général du budget.

Sur la compétence des commissions des Finances et des Affaires sociales en matière de finances sociales

Votre commission estime que les débats soulevés par cet article - et le suivant - participent du flou qui entoure la compétence relative aux finances sociales.

Les lois de financement ont été créées en 1996 et confiées d'une part, aux ministères sociaux, d'autre part, pour leur examen, aux commissions permanentes des deux assemblées chargées des affaires sociales.

Pour des raisons historiques, institutionnelles ou politiques, les conséquences de cette modification n'ont pas été intégralement tirées, ni dans le pilotage des finances publiques, ni dans l'ordonnancement du travail parlementaire.

Il convient désormais que les pouvoirs publics choisissent clairement entre la pérennisation des lois de financement et leur intégration en loi de finances.

Si la première hypothèse est retenue, il revient alors au Parlement de déterminer la commission permanente à laquelle échoit la compétence exclusive de l'examen et du contrôle de ce texte. De ce choix dépendra la réponse aux questions soulevées par le présent article.

Confier aux seules commissions des Affaires sociales cette prérogative n'aurait rien d'illogique et « ne témoignerait pas d'un corporatisme malvenu et désuet » imaginé par certains ^{14 ( * )} .

Personne ne taxe d'ailleurs de corporatisme le fait que seuls les rapporteurs spéciaux de la commission des Finances contrôlent l'exécution de la loi de finances, sans que les rapporteurs pour avis des autres commissions permanentes n'apparaissent moins qualifiés pour le faire.

La raison déterminante pour laquelle il convient de réserver à une seule commission le contrôle de l'exécution des lois de financement, comme celle de l'exécution des lois de finances, tient à la crédibilité des assemblées et à la bonne organisation du travail des administrations concernées. Si ces dernières devaient être confrontées à deux contrôles simultanés par deux commissions émanant de la même assemblée, l'autorité du Parlement s'en trouverait affaiblie sans que son information en soit améliorée et le bon fonctionnement de l'administration serait entravé. Des précédents existent et sont regrettables.

Au total, votre commission souhaite que les pouvoirs publics - et au premier chef le Parlement - évitent en cette affaire l'addition et la confusion des compétences.

Elle rappelle que le Gouvernement a réitéré son engagement de réformer les dispositions de la loi organique relatives aux lois de financement de la sécurité sociale. Cette révision offrira l'occasion de préciser la nature et la responsabilité du contrôle des lois de financement, comme l'ont fait les deux assemblées lors de la réforme de la loi organique relative aux lois de finances, en août 2001.

Dans cette attente, et, à titre conservatoire, elle vous demande de supprimer cet article.

Article 21 B (nouveau)
(art. L. 111-9-1 du code de la sécurité sociale)
Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement
de la sécurité sociale

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, propose de créer une mission parlementaire d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Le 27 janvier 1999, un groupe de travail sur l'efficacité de la dépense publique et le contrôle parlementaire présidé par Laurent Fabius, alors président de l'Assemblée nationale, recommande la création, au sein de cette assemblée, d'une mission d'évaluation et de contrôle (MEC) sur l'application des lois de finances. Cette mission fut effectivement créée, le 3 février 1999, au sein de la commission des Finances de l'Assemblée nationale.

Cette proposition s'inscrivait dans la démarche de rénovation de l'examen et du suivi des lois de finances (contrôle de l'emploi des crédits tout au long de l'année, contrôle de l'exécution des lois de finances, liens avec les juridictions financières, droits de l'opposition, etc.).

Mise en oeuvre à la seule initiative de l'Assemblée nationale, et non en vertu d'une loi, elle est restée limitée à celle-ci. Ainsi, la commission des Finances du Sénat, qui dispose d'une faculté identique, n'a pas jugé bon, jusqu'à présent, de constituer une MEC et procède au contrôle de l'application des lois de finances selon les modalités qu'elle juge utiles.

Le présent article propose de créer, au sein de la commission en charge des affaires sociales de chaque assemblée, une mission d'évaluation et de contrôle chargée d'assurer l'évaluation des lois de financement de la sécurité sociale.

II - La position de votre commission

Bien que partageant le souci de l'Assemblée nationale d'assurer un contrôle effectif de l'application des lois de financement de la sécurité sociale, votre commission formulera les réserves suivantes :

- cette proposition relève en l'état du règlement des assemblées. Si rien n'interdit de faire figurer le principe de la création d'une MEC dans la loi, l'adoption de cette disposition contraindrait votre commission à constituer une mission analogue. Or, le principe d'autonomie des assemblées parlementaires garantit à l'Assemblée nationale et au Sénat la faculté d'organiser leurs travaux de contrôle comme bon leur semble ;

- cette proposition intervient dès lors prématurément en opérant un choix anticipé, sans considération des autres propositions envisageables pour améliorer le contrôle des lois de financement. Ces propositions seront mises en débat lors de la réforme des lois organiques relatives aux lois de financement annoncée pour la session prochaine par le Gouvernement.

Aussi, par coordination avec la position l'ayant conduite à proposer de supprimer l'article précédent, votre commission vous demande de supprimer cet article .

Article 21
(art. L. 111-11 du code de la sécurité sociale
et article 31 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003)
Association des caisses à la préparation du budget de l'assurance maladie

Objet : Cet article impose aux caisses nationales d'assurance maladie de formuler au ministre chargé de la sécurité sociale des propositions en vue de l'élaboration du cadrage financier annuel de l'assurance maladie.

I - Le dispositif proposé

Le paragraphe I propose de créer un chapitre premier ter dans le titre premier du livre premier du code de la sécurité sociale, constitué d'un article unique L. 111-11 consacré aux « dispositions relatives aux objectifs de dépenses » .

Cet article prévoit que le conseil d'administration de chaque caisse nationale (régime général, mutualité sociale agricole, CANAM) transmet au ministre en charge de la sécurité sociale des propositions relatives à l'évolution des produits et des charges pour l'année suivante afin que puisse être respecté le cadrage financier pluriannuel des dépenses d'assurance maladie. Ces propositions doivent également tenir compte des objectifs de santé publique.

Le paragraphe II abroge l'article 31 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 qui prévoit l'établissement d'un rapport sur la politique conventionnelle de la CNAMTS. Cette disposition est rendue inutile par la rénovation du dispositif conventionnel prévue par le présent projet de loi.

II    Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre un amendement rédactionnel, l'Assemblée nationale a adopté un amendement visant à soumettre les propositions de la CNAMTS à l'avis de son conseil de surveillance.

III - La position de votre commission

Votre commission ne reprendra pas ici les considérations déjà développées en matière de pilotage des finances publiques, et des finances sociales en particulier.

Réitérant ses réserves sur les modifications institutionnelles opérées par ce projet de loi en dehors de toute révision de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, elle se bornera à formuler trois remarques :

- la première, de caractère rédactionnel, porte sur le titre proposé pour le chapitre premier ter à créer car la référence aux « objectifs de dépenses » est à préciser. En effet, les lois de financement, dont les dispositions figurent juste avant ledit chapitre, comportent quatre objectifs, un par branche de la sécurité sociale. Or, on ne vise ici que l'objectif de dépenses de la branche maladie ;

- la deuxième tient aux modifications proposées par le projet de loi et visant à améliorer l'élaboration de l'ONDAM . Le 15 mai 2003, Jean-François Mattei, alors ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a confié à Alain Coulomb, président de l'ANAES, le soin de proposer « une méthode de médicalisation de l'ONDAM » . Les dispositions du projet de loi s'inspirent pour partie des recommandations par lui formulées en matière de coordination des soins. En revanche, les recommandations faites en faveur de la concertation préalable à la construction de l'ONDAM médicalisé, afin de justifier le caractère opposable de l'objectif, n'ont, semble-t-il, pas été entièrement entendues ;

- la troisième se rapporte à l'articulation des dispositions de cet article avec l'économie générale du projet de loi . Ces dispositions attribuent l'essentiel du pouvoir financier à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (négociation des conventions, inscription et rémunération des actes, fixation de la part forfaitaire à la charge de l'assuré, relations avec les complémentaires). Le présent article confie aux caisses la mission de proposer d'éventuelles mesures d'équilibrage mais ces instances n'exercent pas la réalité de ce pouvoir. En conséquence, les dispositions du présent article risquent de n'avoir pour effet que de faire remonter, au niveau du ministre, les éléments du cadrage budgétaire prévisionnel de chacune des caisses. Or, les ministères de la santé et du budget disposent déjà de ces éléments, par le biais de ses représentants siégeant au sein des conseils d'administration.

En conclusion, votre commission observe que cet article, comme l'article suivant, ne constituent pas l'un des aspects les plus aboutis de la réforme.

Mais, considérant que la révision des lois organiques précitée constituera l'occasion de parfaire ce dispositif, votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification .

Article 22
(art. L. 114-1 et L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale)
Création d'un comité d'alerte sur l'évolution des dépenses
de l'assurance maladie

Objet : Cet article crée un comité d'alerte chargé de signaler un écart significatif d'exécution de l'objectif national d'assurance maladie.

I - Le dispositif proposé

Le paragraphe I propose de créer un comité d'alerte chargé de surveiller l'évolution des dépenses d'assurance maladie. Pour ce faire, il insère une section 7 au sein du chapitre IV du titre premier du livre premier du code de la sécurité sociale, constituée d'un article unique L. 114-4-1.

Ce comité est composé du secrétaire général de la commission des comptes, du directeur général de l'INSEE et d'une personnalité qualifiée nommée par le président du Conseil économique et social. Il alerte l'État et les caisses d'assurance maladie en cas d'évolution des dépenses de santé manifestement incompatibles avec l'ONDAM. Il est placé auprès de la commission des comptes de la sécurité sociale.

La procédure d'alerte proposée est la suivante :

- « chaque année, au plus tard le 1 ^er juin, et en tant que de besoin », le comité rend un avis sur l'évolution de l'ONDAM voté en loi de financement de l'année ;

- s'il considère que l'évolution des dépenses dérape sensiblement par rapport à l'objectif initial, il notifie le risque de dépassement au Gouvernement, au Parlement et aux caisses nationales d'assurance maladie. Dans cette hypothèse, les caisses proposent des mesures de redressement, pour lesquelles le comité donne un avis sur leur impact financier. Il apprécie, de la même manière, les éventuelles mesures de redressement envisagées par l'État, ce qui ne saurait s'apparenter à une injonction, sauf à encourir le risque d'inconstitutionnalité.

Le paragraphe II modifie les conditions de nomination du secrétaire général de la commission des comptes de la sécurité sociale, qui sera désormais nommé par le Premier président de la Cour des comptes pour une durée de trois ans. Cette proposition avait été formulée par votre commission lors du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté plusieurs amendements visant à :

- inclure le président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie dans ce comité ;

- prévoir que l'avis rendu avant le 1 ^er juin par ledit comité analyse l'impact des mesures conventionnelles intervenues dans l'année et l'impact respectif des déterminants conjoncturels et structurels des dépenses d'assurance maladie ;

- fixer à 1 % le seuil du dépassement prévisionnel de l'ONDAM justifiant l'alerte aux pouvoirs publics.

III - La position de votre commission

Votre commission formulera pour cet article des réserves identiques à celles présentées à l'article précédent. L'opportunité d'introduire un comité d'alerte dans l'organisation du pilotage des finances publiques reste à démontrer.

L'État et les caisses nationales ressentent-ils le besoin réel d'être informés d'un dérapage de l'ONDAM ? A l'évidence, ils disposent déjà de cette information, l'État étant représenté au conseil d'administration des caisses du régime général. Les régimes d'assurance maladie connaissent la situation de leur exécution budgétaire presque en temps réel. Le Parlement pour sa part en est informé au plus tard le 15 juin par la commission des comptes de la sécurité sociale.

Le niveau du dépassement entraînant une alerte - un point de dérapage - aurait justifié la mise en oeuvre de cette procédure chaque année depuis la deuxième loi de financement de la sécurité sociale, soit 1998. On peut dès lors douter de l'efficacité d'une procédure d'alerte définie comme exceptionnelle, si celle-ci intervient par la force des choses chaque année. Cette dérive permanente de l'ONDAM en réalisation n'a de surcroît jamais entraîné le dépôt et l'examen d'un projet de loi de financement rectificatif malgré les engagements de l'État et les demandes réitérées de votre commission.

Votre commission propose de simplifier la rédaction retenue pour la mise en oeuvre de la procédure d'alerte. Elle considère par ailleurs que l'ajout du président du Haut conseil dans le comité d'alerte est discutable dans la mesure où, d'une part, ce conseil est une instance provisoire et où, d'autre part, la présence de son président n'apporte pas de valeur ajoutée particulière par rapport aux personnalités pressenties pour y siéger (secrétaire général de la commission des comptes et directeur général de l'INSEE), pour peu que la personnalité qualifiée nommée par le président du Conseil économique et social dispose d'une réelle compétence en matière d'assurance maladie.

Ainsi, vous demande-t-elle de supprimer cette référence et d'adopter cet article ainsi modifié.

Section 3
-
Compétences des organismes d'assurance maladie
relatives au remboursement des produits, actes
ou prestations de santé remboursables

Article 23
(art. L. 251-4, L. 322-2 et L. 322-3 du code de la sécurité sociale)
Fixation par l'UNCAM des taux de remboursement
des médicaments et prestations

Objet : Cet article accorde à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie le pouvoir de définir les taux de remboursement des médicaments et prestations, dans des conditions et des limites déterminées par décret.

I - Le dispositif proposé

Le présent article transfère vers l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) une compétence générale en matière de fixation des taux de remboursement des médicaments, spécialités pharmaceutiques et prestations ; en conséquence, il lui appartiendra de déterminer le montant du reste à charge payé par l'assuré.

Conformément au paragraphe I , l'autonomie accordée à l'UNCAM pour déterminer les modalités d'application de cette nouvelle compétence sera encadrée dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État. En outre, le ministre chargé de la santé disposera d'un droit d'opposition à la décision prise par l'UNCAM, « pour des motifs de santé publique ».

Enfin, autre élément innovant du dispositif, l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire sera consultée pour avis sur le montant du reste à charge envisagé.

Le paragraphe II modifie l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale afin d'établir la compétence de l'UNCAM en matière de fixation du ticket modérateur. Ce transfert s'opère sans modification des critères légaux d'exigibilité ou d'exonération de celui-ci.

Le paragraphe III abroge l'article L. 251-4 du code de la sécurité sociale. Cet article règle les modalités du maintien ou du rétablissement de l'équilibre financier de la gestion du régime par le conseil d'administration de la CNAMTS - le cas échéant via une augmentation des cotisations approuvée par décret - ou, en cas de carence de ce conseil, directement par l'État. Il convient d'ailleurs de rappeler que le conseil n'a jamais exercé cette compétence, à l'exception d'une proposition de plan stratégique émise en 1999 et rejetée par le Gouvernement.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté deux amendements :

- le premier, rédactionnel, intègre au texte la nouvelle dénomination de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire ;

- le second, de fond, prévoit que, dans l'exercice de son droit d'opposition, le ministre chargé de la santé doit rendre une décision motivée.

III - La position de votre commission

Cet article marque une évolution sensible de la gouvernance de l'assurance maladie et ce, à double titre :

- tout d'abord, en affirmant la responsabilité de l'UNCAM dans la fixation des taux de remboursement, ce qui met en cohérence la responsabilité des gestionnaires et les outils dont ils disposent ;

- ensuite, en organisant la consultation des organismes d'assurance maladie complémentaire. Ces derniers assurent une part importante des remboursements (92 % des Français sont couverts par une assurance complémentaire) et il était donc nécessaire d'organiser un partenariat entre le régime obligatoire et les régimes complémentaires. Votre commission a plusieurs fois souligné le caractère préjudiciable d'une absence de dialogue entre les deux grands régimes d'assurance maladie ^{15 ( * )} .

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 24
(art. L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale)
Modalités d'inscription à la nomenclature des actes et prescriptions

Objet : Cet article confie à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie le pouvoir d'inscrire des actes et prestations à la nomenclature des biens et services bénéficiant d'une prise en charge.

I - Le dispositif proposé

Cet article, qui modifie la rédaction de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, contribue à la mise en oeuvre de la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie. En effet, le pouvoir de déterminer les conditions d'inscription ou de radiation des actes et prestations de la nomenclature des biens et services remboursables et de fixer leurs tarifs, désormais confié à l'UNCAM, était jusqu'à présent détenu par l'État.

Cette compétence est limitée à la nomenclature générale des actes professionnels et des actes de biologie médicale et sa mise en oeuvre est subordonnée au double avis de la Haute autorité de santé (HAS) et de l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire.

La HAS doit se prononcer sur « chacune des indications thérapeutiques ou diagnostiques sur l'évaluation du service attendu de l'acte ou de la prestation ». Dans ce rôle, elle se substitue à l'ANAES qui intervenait jusqu'alors.

Son avis aura un double intérêt : apporter un regard scientifique à la procédure d'inscription au remboursement et contribuer au développement de la liquidation médicalisée que les caisses de sécurité sociale doivent mettre en oeuvre.

Les règles de fixation des prix des actes et prestations seront fixées par des commissions communes réunissant des membres des syndicats représentatifs des professionnels de santé et des représentants de l'UNCAM, en présence d'un représentant de l'État.

Les décisions prises par l'UNCAM sont réputées approuvées, sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. En outre, le ministre chargé de la santé peut procéder d'office à l'inscription d'un acte ou d'une prestation pour des raisons de santé publique. Dans ce cas, il fixe la cotation tarifaire de l'acte ou de la prestation.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a procédé à une nouvelle rédaction de cet article, visant à mieux distinguer chaque étape de la procédure devant conduire à l'inscription d'une prestation ou d'un acte sur la liste des produits remboursables.

Les règles selon lesquelles la hiérarchisation des actes et prestations est établie sont fixées par des commissions réunissant les professionnels de santé et l'assurance maladie, créées dans le cadre d'un accord conventionnel.

L'Union nationale des caisses d'assurance maladie décide de l'inscription ou de la radiation de ces actes ou prestations, après avis de la Haute autorité de santé et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.

Les décisions de l'UNCAM sont réputées approuvées sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Un régime dérogatoire est prévu pour la prise en charge des actes émergents.

III - La position de votre commission

Votre commission soutient la démarche suivie pour mettre en oeuvre la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie. Elle constate que les décisions de l'UNCAM seront précédées d'une phase de consultation complète qui lui permettra de recueillir un avis scientifique prononcé par la HAS, de connaître les souhaits exprimés par les organismes de protection complémentaires et, bien sûr, d'appliquer les accords conventionnels.

Votre commission s'étonne toutefois que la procédure dérogatoire mise en oeuvre pour les actes émergents ait prévu la consultation de l'Agence nationale d'évaluation et d'accréditation en santé, alors que la HAS dispose d'une compétence générale en la matière.

Elle vous propose d'adopter deux amendements afin, d'une part, de prévoir la publication du tarif des actes médicaux au Journal officiel de la République française, d'autre part, de confier à la Haute autorité la compétence relative aux actes émergents.

Elle vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Article 25
(art. L. 162-16, L. 162-16-4 à L. 162-16-6, L. 162-17-3, L. 162-17-4, L. 162-17-7, L. 162-38, L. 165-2 à L. 165-4
et L. 165-6 du code de la sécurité sociale
et art. L. 5126-4 du code de la santé publique)
Élargissement des missions du Comité économique des produits de santé

Objet : Cet article a pour objet de renforcer les moyens d'action du Comité économique des produits de santé et de donner un rôle plus important à l'assurance maladie dans la politique économique du médicament.

I - Le dispositif proposé

Alors qu'actuellement le tarif des actes et prestations médicales est déterminé dans le cadre d'une négociation collective entre les professionnels de santé et l'assurance maladie, les prix des médicaments et des dispositifs médicaux sont fixés par l'État.

Cette décision est le résultat d'une négociation entre les laboratoires pharmaceutiques et le Comité économique des produits de santé (CEPS) qui débouche, la plupart du temps, sur une convention de prix.

Lorsqu'il n'est pas possible d'obtenir un accord négocié entre les parties, le prix du médicament est fixé unilatéralement par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Institué par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, le Comité économique des produits de santé est un comité interministériel a remplacé le Comité économique du médicament et s'est vu confier une compétence nouvelle en matière de régulation économique des dispositifs médicaux.

Il comprend un président, des représentants du ministère de la santé, du ministère de l'économie et des finances et du ministère de l'industrie.

Les accords-cadres signés en 1994 et 1999 entre l'État et l'industrie pharmaceutique ont précisé que le prix est déterminé en fonction :

- des prévisions de vente médicalement justifiées ;

- des actions de promotion au regard des stratégies thérapeutiques ;

- des économies entraînées par la spécialité dans la pathologie, le cas échéant.

Le troisième accord-cadre, signé le 13 juin 2003 entre l'État et l'industrie, fixe les premières étapes d'une politique nouvelle du médicament. Il définit un cadre de soutien au progrès thérapeutique au service du patient et donne une meilleure lisibilité à moyen terme de la politique du médicament. Mais cet accord prévoit des dispositions contraignantes pour l'industrie.

Le paragraphe I transfère le pouvoir de décision détenu par l'État au CEPS dans les cas suivants :

- fixation du tarif forfaitaire de responsabilité pour les médicaments figurant dans un groupe générique ;

- établissement du prix de vente au public de chacun des médicaments inscrits sur la liste des spécialités remboursables ;

- détermination du prix des médicaments rétrocédés au public par les pharmacies à usage intérieur des établissements de santé, à défaut de procédure normale de déclaration de prix par les entreprises ;

- fixation du tarif forfaitaire de responsabilité des spécialités appartenant à un groupe générique ;

- mission générale du comité d'application des orientations destinées à assurer le respect de l'ONDAM dans ses prises de décision ;

- détermination du prix des spécialités en cas de refus par une entreprise de conclure un avenant à la convention qui le lie au comité, avenant motivé par l'évolution des dépenses, des données scientifiques ou des orientations reçues par le comité ;

- application des pénalités financières à l'encontre des entreprises dont certains produits sont frappés par l'AFSSAPS d'une interdiction de publicité ;

- application des pénalités financières infligées aux entreprises ayant dissimulé des informations de nature à modifier l'appréciation portée sur le service médical rendu par leurs produits ou sur l'amélioration de celui-ci ;

- fixation, en cas de défaut de convention, des marges concernant les dispositifs médicaux, y compris sous forme de génériques, alors que cette compétence appartient aux ministres de l'économie, de la santé et de la sécurité sociale pour les autres produits et prestations de service remboursables ;

- détermination du tarif de responsabilité des dispositifs médicaux : transférée des ministres au comité, cette procédure est également précisée par l'introduction d'une distinction entre les dispositifs « inscrits sous forme de nom de marque ou de nom commercial » et ceux « inscrits par description générique ». Dans les deux cas, est prévue une convention entre le comité et le fabricant ou le distributeur, mais de façon plus souple pour les génériques, et à défaut une décision du comité.

Le présent article fixe également la composition du CEPS : un président et deux vice-présidents nommés en raison de leur compétence dans le domaine de l'économie et de la santé, quatre représentants de l'État, trois représentants des caisses nationales d'assurance maladie et un représentant de l'Union nationale des organismes complémentaires.

L'innovation majeure de cette composition tient à la place réservée à l'assurance maladie qui sera ainsi associée à la détermination du prix des spécialités pharmaceutiques.

Le présent article précise les règles déontologiques opposables aux membres du CEPS. Toute violation de ces règles est passible d'une peine de cinq ans d'emprisonnement et de 75.000 euros d'amende, conformément à l'article 432-12 du code pénal qui réprime la prise illégale d'intérêts.

Afin d'éviter tout risque de conflits d'intérêts, les membres du comité adressent à leur président, lors de leur prise de fonctions, une déclaration incluant tous « leurs liens, directs ou indirects » avec les organismes intervenant dans le champ de compétence du comité.

Le paragraphe II prévoit que les conditions d'utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont arrêtées conjointement par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre trois amendements rédactionnels, l'Assemblée nationale a adopté cinq amendements visant à :

- accorder aux ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, de l'économie et des finances, un pouvoir d'opposition aux décisions du CEPS dans un délai de quinze jours (quatre amendements) ;

- prévoir la participation de représentants du Gouvernement ne disposant pas d'une voix délibérative, aux travaux du CEPS.

III - La position de votre commission

Cet article vient compléter les différentes étapes suivies pour déterminer le prix des spécialités pharmaceutiques.

Votre commission soutient la démarche du Gouvernement qui consiste, d'une part, à créer une Haute autorité de santé chargée de prononcer des avis scientifiques et, d'autre part, à élargir la composition et les compétences du CEPS.

La participation de l'assurance maladie aux travaux du CEPS et le renforcement des pouvoirs de sanction attribués à ce dernier permettront sans aucun doute de développer une politique de médicament plus active.

Votre commission vous propose de compléter la rédaction de cet article en prévoyant, d'une part, que les tarifs fixés par le CEPS sont publiés au Journal officiel de la République française, et d'autre part, d'accorder un pouvoir d'opposition aux ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'économie.

Elle vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Article 26
(art. L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale)
Comité de l'hospitalisation

Objet : Cet article vise à créer un comité de l'hospitalisation placé auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

Cet article propose la création d'un comité de l'hospitalisation, placé auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à qui il confie deux missions : participer à l'élaboration de la politique de financement des établissements de santé et contribuer à la détermination et à la réalisation des objectifs de dépenses d'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation.

L'institution de ce comité intervient alors que les modalités de financement des établissements de santé viennent d'être profondément renouvelées, avec l'instauration de la tarification à l'activité (T2A).

Cette nouvelle tarification repose sur trois modalités de financement directement liées à l'activité :

- le paiement d'un tarif par séjour (dit groupe homogène de séjour-GHS) ;

- le paiement d'un tarif par prestation pour les activités de consultation et les actes externes d'urgence (hospitalisation publique), de prélèvement d'organes, ainsi que l'hospitalisation à domicile (activités non décrites par les GHS) ;

- le paiement de certaines fournitures , en plus des tarifs de prestation (certains médicaments coûteux et les dispositifs médicaux implantables (DMI) comme les prothèses). Une liste des molécules et des DMI concernés sera établie par voie réglementaire, en fonction de leur caractère onéreux et de l'hétérogénéité que leur prix introduit dans les tarifs par séjour.

Des modalités de financement mixte sont également prévues pour certaines activités de soins, correspondant à un montant de ressources annuelles fixe, mais déterminé en fonction de l'activité effective. Un forfait annuel financera ainsi les coûts fixes liés aux urgences.

Le dernier volet des modalités nouvelles concerne le financement non fondé sur une tarification à l'activité, mais sur des dotations annuelles avec le versement d'une enveloppe de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC).

Cette réforme, dictée par le pragmatisme, a pour objectif d'établir un financement qui distingue, d'un côté, les missions de soins qui ont vocation à être financées directement en fonction de l'activité et de l'autre, les missions d'intérêt général, ou missions de service public couvertes par le PMSI et qui continueront à être financées par dotation, comme les dépenses liées à la recherche ou à l'enseignement.

Le comité de l'hospitalisation sera consulté sur les mesures relatives au financement, et notamment celles portant sur la définition des groupes homogènes de séjour (GHS) et sur le financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC).

Il sera également informé des orientations de la politique salariale et statutaire et des conséquences financières des accords et protocoles passés entre l'État et les organisations syndicales.

Avant de formuler ses avis, il consultera les fédérations représentatives des établissements de santé.

Sa composition et ses règles de fonctionnement seront déterminées par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a proposé une nouvelle rédaction de l'article, apportant les modifications suivantes :

- le comité d'hospitalisation devient le conseil de l'hospitalisation ;

- ce conseil ne donnerait pas des avis mais ferait des recommandations. Lorsque la décision prise par le Gouvernement différerait de la recommandation du conseil, elle devrait être motivée ;

- ce conseil serait informé de chaque projet de protocole d'accords salariaux, sur lequel il donnerait un avis ;

- il pourrait également être saisi pour avis, à la demande du ministre, d'une organisation représentative des établissements et de santé ou de l'UNCAM, sur les projets de textes réglementaires relatifs à la sécurité sanitaire ;

- enfin, le conseil pourrait commander des études à des organismes extérieurs.

III - La position de votre commission

Cet article semble répondre à l'une des grandes critiques portées contre ce projet, qui ne concernerait pas assez l'hôpital et trop la médecine ambulatoire.

Votre commission rappelle que le Gouvernement a mis en oeuvre un plan « Hôpital 2007 », qui s'organise autour de quatre grandes orientations : un soutien volontariste à l'investissement, la rénovation du mode de financement des établissements, l'assouplissement des règles de planification et une plus grande autonomie de gestion.

Cette réforme globale de l'hôpital est menée parallèlement à la réforme de l'assurance maladie.

Toutefois, malgré les efforts incontestables engagés par le Gouvernement, votre commission déplore que le présent projet ne renforce pas suffisamment l'articulation entre les soins de ville et l'hôpital et ne permette pas à l'assurance maladie de jouer un rôle plus important dans la gestion de l'enveloppe hospitalière.

Sous réserve de ces observations, elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 27
(art. L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale
et L. 6115-4 du code de la santé publique)
Sanctions du non-respect des règles de tarification
par les établissements de santé

Objet : Cet article vise à associer l'assurance maladie aux procédures de sanction applicables aux établissements de santé ne respectant pas les nouvelles procédures de tarification à l'activité.

I - Le dispositif proposé

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a profondément bouleversé les modalités de financement des établissements de santé en instaurant un nouveau mode de tarification fondé sur l'activité.

Le paragraphe I propose une nouvelle rédaction de l'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale qui vise à associer l'assurance maladie aux procédures de sanction applicables aux établissements de santé ne respectant pas les nouvelles procédures de tarification à l'activité.

Actuellement, cette compétence de sanction est confiée à l'État. Or, l'assurance maladie étant l'organisme payeur, chargé de surcroît des contrôles par l'intermédiaire de son service médical, il est apparu légitime de renforcer sa place dans ce dispositif.

La rédaction proposée confie le pouvoir de sanction à la commission exécutive de l'Agence régionale de l'hospitalisation dont les organismes gestionnaires de l'assurance maladie obligatoire sont membres, à parité avec l'État.

Le montant de la sanction sera calculé sur la base des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement ou, si le contrôle porte sur une activité, une prestation en particulier ou des séjours présentant des caractéristiques communes, sur la base des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ceux-ci. La sanction reste plafonnée à 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement.

Le paragraphe II est une mesure de coordination visant à compléter les missions de la commission exécutive de l'Agence régionale de l'hospitalisation visées à l'article L. 6115-4 du code de la santé publique.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement de nature rédactionnelle, pour remplacer les « médecins conseils » par des « praticiens conseils ».

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 27 bis (nouveau)
(art. L. 631-1 du code de l'éducation)
Création d'un comité de la démographie médicale

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, vise à créer un comité de la démographie médicale.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Le décret du 19 juin 2003 a créé un Observatoire national de la démographie des professions de santé, lequel intègre des comités régionaux. Cet article tend à lui accorder une reconnaissance législative par insertion dans le code de l'éducation et procède également à certains aménagements concernant son rôle et sa composition.

Désormais dénommé comité de la démographie médicale, il est chargé de rendre des avis en matière de numerus clausus des professions de santé. Sa composition est élargie aux représentants de la direction générale de la santé, de la direction de la sécurité sociale, de la direction de l'enseignement supérieur, des régimes d'assurance maladie et des doyens des facultés de médecine.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Section 4
-
Dispositif conventionnel

Article 28
(art. L. 162-5-9, L. 162-14-2, L. 162-15, L. 162-15-2 et L. 162-15-4
du code de la sécurité sociale)
Cadre des relations conventionnelles

Objet : Cet article a pour objectif de réformer le cadre des relations conventionnelles entre l'assurance maladie et les professions de santé.

I - Le dispositif proposé

Comme le souligne le rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, les conventions sont historiquement des instruments de contractualisation centrés sur le revenu des professionnels, soit qu'ils fixent les tarifs et honoraires, soit, de manière périphérique, qu'ils encouragent financièrement « certains comportements, par exemple de télétransmission, de formation continue, d'installation géographique ».

Depuis plusieurs années, le champ de la convention s'est élargi aux questions relatives à la pratique professionnelle : références médicales, bonnes pratiques, accords de bon usage des soins.

Mais, comme l'a souligné le rapport de la Cour des comptes de 2003 consacré à la sécurité sociale, le bilan de la vie conventionnelle reste médiocre.

Le présent article aménage les dispositions conventionnelles existantes afin de simplifier la conclusion des conventions et mettre en place des mécanismes destinés à assurer leur applicabilité.

L'architecture conventionnelle instaurée par la loi du 6 mars 2002

1 - Un accord-cadre applicable à l'ensemble des professions de santé

Cet accord-cadre conclu pour une durée maximale de cinq ans a pour vocation de fixer des dispositions transversales communes à l'ensemble des professions et qui entrent dans le champ des conventions actuelles. Il peut déterminer les obligations respectives des caisses d'assurance maladie et des professionnels de santé exerçant, les mesures que les partenaires conventionnels jugent appropriées pour garantir la qualité des soins dispensés, les conditions d'une meilleure coordination des soins ou la promotion des actions de santé publique.

Sont concernés les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, les auxiliaires médicaux, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales et les entreprises de transports sanitaires. L'accord doit être conclu par la CNAMTS, une autre caisse et le Centre national des professions de santé. Il ne s'applique à une profession concernée que lorsqu'au moins une organisation syndicale représentative de cette profession a marqué son adhésion en le signant.

2 - Des conventions professionnelles

Ces conventions dont la durée est fixée à cinq ans au plus, déterminent :

- les tarifs des honoraires, rémunération et frais accessoires dus aux professionnels de santé par les assurés sociaux en dehors des cas de dépassement autorisés par la convention pour les médecins et les chirurgiens-dentistes (ces tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires sont fixés dans le cadre d'avenants à chaque convention) ;

- les engagements des signataires, collectifs ou individuels, le cas échéant pluriannuels, portant sur l'évolution de l'activité des professions concernées. Ces engagements prennent la forme d'accords de bon usage des soins (article L. 162-12-7 du code de la sécurité sociale) qui constituent dans ce cas une annexe de la convention médicale professionnelle ou de contrats de bonne pratique (article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale).

3 - Des contrats de santé publique

Ces contrats de santé publique (article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale) doivent avoir été déterminés dans le cadre conventionnel, avant que les professionnels de santé puissent adhérer individuellement. Ces contrats fixent les engagements des professionnels et ouvrent droit à une rémunération forfaitaire.

Le paragraphe I modifie la rédaction de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, qui fixe les conditions d'application des conventions passées entre les professionnels de santé et les organismes gestionnaires du régime obligatoire d'assurance maladie.

Ces modifications ont pour objet de faciliter, d'une part, la transmission des conventions aux ministres, d'autre part, leur approbation par ces mêmes autorités. Elles :

- fixent les conditions dans lesquelles les conventions sont transmises aux ministres, y compris les accords interprofessionnels créés par le présent projet de loi (article 6) ;

- suppriment l'obligation de transmission aux ministres chargés de l'agriculture, de l'économie et du budget. L'obligation de transmission des conventions ne concerne donc plus que les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ;

- déterminent les modalités selon lesquelles ces conventions sont approuvées par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ;

- rappellent que la convention ne produit des effets juridiques qu'après approbation par le ministre ;

- proposent de réduire de quarante-cinq à vingt et un jours, le délai à l'expiration duquel l'accord est réputé approuvé ;

- limitent les motifs d'opposition des ministres aux cas de non-conformité aux lois et règlements et de présence de dispositions contraires à la politique de santé publique ou à la sécurité sanitaire ;

- prennent en compte le rôle confié à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie en lieu et place de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés ;

- instaurent un droit d'opposition majoritaire destiné à éviter l'adoption de dispositions conventionnelles auxquelles serait opposée la majorité de la profession concernée.

Pour rendre l'application des accords plus facile, il est proposé que tous les textes conventionnels (accords-cadres, accords interprofessionnels, conventions nationales et avenants) soient publiés au Journal officiel. Il est enfin précisé que ces conventions s'appliquent aux professionnels de santé s'installant en exercice libéral ou à ceux souhaitant adhérer à la convention pour la première fois. L'adhésion des autres professionnels de santé est présumée, sauf s'ils font connaître leur refus.

Le paragraphe II précise une convention tacitement reconduite, sauf opposition d'au moins un signataire. Les conventions visées par cette disposition concernent toutes les professions de santé et l'accord-cadre prévu à l'article L. 162-1-13 du code de la sécurité sociale.

Le paragraphe III crée une procédure d'arbitrage en cas de rupture des négociations, qu'il s'agisse des négociations préalables à une nouvelle convention ou de son renouvellement. Cette procédure se substitue au règlement conventionnel minimal actuellement fixé unilatéralement par l'État, qui ne correspond plus aux principes de la nouvelle gouvernance de la sécurité sociale définie par le présent projet de loi. La procédure consiste en un règlement arbitral soumis pour approbation aux ministres, qui ne peuvent s'y opposer que pour des motifs liés à la santé publique ou à la légalité de la convention.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A cet article, l'Assemblée nationale a adopté, outre quatre amendements de nature rédactionnelle, quatre amendements visant à :

- rétablir l'obligation de transmission des accords conventionnels aux ministres chargés de l'agriculture, de l'économie et du budget ;

- préciser que la représentativité des syndicats souhaitant faire valoir leur droit d'opposition majoritaire est calculée d'après le résultat des suffrages exprimés lors des élections aux unions professionnelles de santé mentionnées à l'article L. 4135-1 du code de la santé publique ;

- indiquer que les dispositions conventionnelles antérieures continuent à produire leurs effets jusqu'à la date d'entrée en vigueur du règlement arbitral ;

- prévoir qu'en cas de difficulté ou d'opposition, les parties à la convention peuvent faire appel au président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie pour désigner un arbitre, en lieu et place du Premier président de la Cour des comptes.

III - La position de votre commission

Votre commission souligne que les aménagements proposés par le présent article s'inscrivent dans le prolongement de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 qui prévoyait, comme le rappelle le rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, que le refus d'approbation d'une convention par un ministre ne pouvait être motivé que par trois raisons : l'incompatibilité avec les objectifs de dépenses, le risque pour la santé publique, ou le risque pour l'égal accès aux soins.

Votre commission approuve notamment les dispositions du présent article concernant l'allégement des procédures d'approbation des conventions, la création d'une procédure d'arbitrage et la suppression du règlement conventionnel minimal.

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 29
(art. L. 162-5-2, L. 162-5-11, L. 162-11, L. 162-12-3, L. 162-12-10, L. 162-12-18, L. 162-14-1, L. 645-2, L. 645-2-1, L. 722-1-1, L. 722-4
et L. 722-4-1 du code de la sécurité sociale pour 1999
et article 4 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996
relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins)
Dispositif conventionnel d'aides à l'installation
et de prise en charge des cotisations sociales des médecins libéraux

Objet : Cet article vise à élargir le champ d'intervention de la convention afin d'améliorer la gestion des soins de ville.

I - Le dispositif proposé

Depuis deux ans, à l'initiative de Jean-François Mattei, alors ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, le Gouvernement s'est saisi de la question de la démographie médicale. L'action entreprise vise à traiter ce dossier dans sa globalité, au travers d'une action cohérente intégrant le relèvement du numerus clausus qui régit l'accessibilité aux professions de santé, la question du temps médical et celle des disparités d'installation des médecins et de l'ensemble des professionnels de santé sur le territoire.

L'analyse de la démographie médicale peut être menée de différentes façons. Les rapports commandés par le Gouvernement au Doyen Berland ^{16 ( * )} et à Charles Descours ^{17 ( * )} , tout comme les travaux du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, abordent cette question selon deux approches :

- la première d'ordre quantitatif ;

- la seconde, qui s'inscrit dans une réflexion sur la répartition optimale de l'offre de soins sur le territoire, incluant l'hôpital et la médecine de ville.

Dans le cas des médecins libéraux, cette approche permet d'aborder la question de la démographie sous l'angle de la pénurie observée dans les zones à faible densité médicale et non par un effectif global national. La présence de généralistes est ainsi du simple au double entre la Seine-Saint-Denis et les Hautes-Alpes, ce qui démontre que la question de la densité médicale ne concerne pas uniquement les territoires ruraux.

Pour sa part, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés retient le critère des actes : un territoire déficitaire est une zone où plus de trois généralistes sur quatre comptabilisent plus de 7.500 consultations et visites annuelles. Selon cette analyse, moins de 1 % des habitants de métropole résideraient dans une zone déficitaire en médecins généralistes.

En tout état de cause, la réflexion s'oriente vers la question du libre choix d'installation et des moyens susceptibles d'attirer les professions de santé dans les zones à faible densité médicale.

Outre l'augmentation régulière du numerus clausus dont les pouvoirs publics espèrent qu'elle permettra de répondre aux besoins des zones à faible densité, d'autres mesures spécifiques ont été adoptées.

L'article 39 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a ainsi institué un dispositif d'aides incitatives à l'installation de professionnels de santé dans certaines zones rurales et urbaines sous-dotées, financé par le Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et le Fonds d'orientation et de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL).

Le décret fixant les conditions dans lesquelles les zones visées sont définies a été publié le 30 novembre 2003. Il indique que « le représentant de l'État dans la région procède au recensement des difficultés d'accès aux soins à partir des données relatives à la géographie, à la densité médicale, à la démographie et aux politiques publiques relatives à la politique de la ville et aux zones de revitalisation rurale ainsi que l'organisation des soins sur ces secteurs ».

Outre les mesures législatives et réglementaires déjà en vigueur, d'autres initiatives ont été présentées.

Ainsi, pour inciter les médecins généralistes à s'installer dans les zones où la densité médicale est la plus faible, l'assurance maladie a mis en place un service de conseil aux médecins généralistes. Ce service, qui sera progressivement généralisé courant 2004, sera ensuite proposé à d'autres professionnels de santé libéraux, et dans un premier temps aux infirmières libérales.

Parallèlement, l'assurance maladie étudie actuellement des propositions d'aide financière (complément de rémunération sous la forme de forfaits annuels) pour inciter les médecins à s'installer dans les zones rurales et périurbaines sous-médicalisées. Le principe de ces dispositifs avait été défini dans le cadre des négociations conventionnelles avec les médecins généralistes au début de l'année 2002.

Par ailleurs, des mesures ont été retenues à l'occasion du comité interministériel d'aménagement du territoire de septembre 2003, notamment l'exonération de taxe professionnelle pour les professionnels de santé s'installant dans les zones de revitalisation rurale et des aides financières de l'État à l'installation ou au regroupement des médecins dans les zones menacées.

Enfin, des dispositifs de lutte contre la pénurie des zones sous-médicalisées figurent dans le plan Urgences, présenté le 30 septembre 2003, afin d'assurer un maillage, équitablement réparti sur le territoire, des médecins libéraux, en cabinet ou à l'hôpital local.

Le présent projet de loi propose de conforter ces mesures en confiant ce nouveau périmètre d'action aux partenaires conventionnels, représentants des professionnels et de l'assurance maladie.

Le paragraphe I complète sur deux points la rédaction de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale qui détermine le champ de la négociation conventionnelle entre les professions de santé et l'assurance maladie.

Les dispositions nouvelles permettent de lui confier le soin de définir des dispositifs d'aides à l'installation des professionnels de santé libéraux dans les zones rurales et urbaines sous-médicalisées.

Pour permettre l'adaptation aux situations locales, elles prévoient aussi que les obligations qui incombent aux professionnels qui bénéficient de ces aides pourront être aménagées par les unions régionales des caisses d'assurance maladie.

Par ailleurs, la convention pourra déterminer les conditions de participation des caisses d'assurance maladie au financement des cotisations sociales des professionnels de santé, au titre des allocations familiales, de l'assurance vieillesse, des prestations maladie, maternité et décès, jusqu'à présent fixées par décret en Conseil d'État. L'assiette, le niveau de participation ainsi que les modalités de calcul et de répartition entre les régimes seront également définis par la convention, de même que « les modalités de leur modulation en fonction du lieu d'installation ou d'exercice ».

Par coordination, le paragraphe II complète la rédaction du premier alinéa de l'article L. 162-11 pour préciser que les conditions de la participation des caisses d'assurance maladie au financement des cotisations sociales des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux peuvent figurer dans des conventions départementales, à défaut de conventions nationales.

Par coordination toujours, le paragraphe III supprime les articles L. 162-5-11, L. 645-2-1 et L. 722-4-1, qui précisent les conditions dans lesquelles les caisses d'assurance maladie participent à la prise en charge d'une partie des cotisations sociales dues par les médecins conventionnés ; ces paragraphes IV et V abrogent les dispositions prévues par les articles L. 645-2, alinéas 3 à 5 et L. 722-4, alinéas 2 à 6, concernant les cotisations dues au titre des assurances vieillesse et du régime des praticiens et des auxiliaires médicaux conventionnés.

Le paragraphe VI modifie la rédaction de l'article L. 162-5-2, qui permet aux conventions, en cas de non-respect des références médicales prévues par celles-ci, de mettre à la charge du médecin tout ou partie des différentes cotisations sociales prises en charge par l'assurance maladie, s'il est conventionné, ou une somme équivalente s'il pratique des tarifs supérieurs à ceux de la convention. Ce dispositif sera remplacé par le versement d'une contribution par le médecin, dont les niveaux, les modalités d'application, de modulation ou de répartition entre régimes seront définis dans la convention des médecins généralistes et des spécialistes.

Le paragraphe VII procède à des modifications de cohérence au sein des articles L. 162-12-3 et L. 162-12-10.

Par coordination, le paragraphe VIII modifie la rédaction de l'article L. 162-12-18, aux termes duquel les professionnels conventionnés peuvent adhérer individuellement à un contrat de bonne pratique qui ouvre droit, en contrepartie du respect des engagements qu'il prévoit, à un complément forfaitaire de rémunération et à la majoration de la participation des caisses d'assurance maladie à leurs cotisations sociales.

Le paragraphe IX abroge le dernier alinéa de l'article L. 722-1-1, qui prévoit le montant de la participation des caisses d'assurance maladie au titre des cotisations sociales des médecins pratiquant des honoraires libres et qui ont demandé à être affiliés au régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles.

Enfin, le paragraphe X supprime, dans l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, les dispositions prévoyant qu'un décret détermine les conditions dans lesquelles le préfet définit les zones où les professionnels de santé, autres que les médecins, peuvent bénéficier d'aides à l'installation du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville.

Il procède à une modification analogue de l'article 4 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins concernant le Fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale, qui peut attribuer des aides en vue de faciliter l'installation des médecins libéraux dans des zones où est constaté un déficit en matière d'offre de soins.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre des aménagements rédactionnels, l'Assemblée nationale a adopté quatre amendements visant à :

- prévoir que les centres de santé peuvent également bénéficier d'aides à l'installation ;

- indiquer que le nouveau dispositif d'aide à l'installation fera l'objet d'évaluations régionales annuelles et d'une évaluation nationale dans un délai maximum de trois ans ;

- préciser que les aides aux cotisations sociales apportées par l'assurance maladie sont limitées aux prestations sociales de base ;

- coordonner les dispositions applicables aux masseurs-kinésithérapeutes.

III - La position de votre commission

A l'occasion de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, votre commission avait émis des réserves sur l'efficacité à attendre des dispositions visant à orienter l'installation des professionnels de santé.

Le présent projet de loi a choisi de développer une concertation régulière avec les professions de santé et d'user de l'incitation plutôt que de la sanction.

Votre commission souhaite que le recours à une modulation de la participation de la caisse d'assurance maladie au paiement des cotisations sociales, en fonction du lieu d'installation ou d'exercice, qui constitue une nouveauté, puisse permettre de développer une véritable politique d'incitation.

A cet article, elle vous propose un amendement de coordination et d'adopter cet article ainsi modifié.

Article additionnel après l'article 29
Accords conventionnels entre l'assurance maladie et les centres de santé

Objet : Cet article additionnel complète le dispositif conventionnel existant entre l'assurance maladie et les centres de santé afin de permettre la conclusion d'accords de bon usage des soins ou de bonne pratique.

Les relations conventionnelles entre l'assurance maladie et les centres de santé prennent la forme d'un accord national négocié en application de l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale. Pour l'essentiel, cette convention fixe le montant de l'aide financière accordée par l'assurance maladie aux centres de santé.

Le cadre juridique actuel de ces relations ne permet pas d'envisager la signature d'accords portant sur les questions relatives au bon usage des soins ou aux recommandations de bonne pratique.

Alors que le présent projet de loi insiste sur la nécessité de développer des parcours de soins et la mise en place d'accords de bon usage des soins (AcBUS), de contrats de bonne pratique (CBP) ou de contrats de santé publique (CSP), il semble normal de pouvoir associer les centres de santé à ces objectifs.

Les représentants des centres de santé ont d'ailleurs fait part de leur souhait de participer à cette démarche ou d'être associés aux actions engagées sur le fondement de contrats conclus pour d'autres professions conventionnées.

C'est pourquoi il est proposé de modifier les articles L. 162-12-17, L. 162-12-18 et L. 162-12-20 afin d'étendre le cadre juridique de ces dispositifs aux centres de santé.

Votre commission vous propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 29 bis (nouveau)
(art. L. 183-1-2 du code de la sécurité sociale)
Contrats dérogatoires destinés à faciliter l'exercice regroupé des professions de santé dans les zones de densité médicale insuffisante

Objet : Cet article, ajouté à l'Assemblée nationale, crée un nouveau cadre conventionnel régional tendant à inciter à l'exercice regroupé de plusieurs professions de santé, notamment dans les zones sous-médicalisées.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Le présent article insère un article L. 181-1-2 dans le code de la sécurité sociale, afin de créer un nouveau cadre conventionnel régional tendant à promouvoir l'exercice regroupé de plusieurs professions de santé, notamment dans les zones rurales ou urbaines affectées par une offre de soins déficitaire.

Il permet aux Unions régionales des caisses d'assurance maladie qui, jusqu'à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, ne jouaient qu'un rôle limité en matière conventionnelle, de conclure des contrats avec des professionnels libéraux afin de les inciter à un exercice regroupé.

Ces contrats comportent des engagements sur l'amélioration de la qualité des soins ainsi qu'un dispositif d'évaluation.

Ils sont soumis pour avis aux unions régionales des médecins exerçant à titre libéral qui disposent de trente jours pour le rendre, à défaut de quoi l'avis est réputé favorable.

Ils sont enfin approuvés par le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose un amendement de coordination à cet article et de l'adopter ainsi modifié.

Article 29 ter (nouveau)
Prolongation des conventions nationales avec les professions de santé

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, prolonge jusqu'au 31 décembre 2004, sous certaines conditions, les conventions nationales conclues entre les professionnels de santé et l'assurance maladie.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Le présent projet de loi modifie substantiellement les modalités selon lesquelles seront conclus les accords conventionnels entre les professions de santé et l'assurance maladie. Il confie la négociation à de nouveaux acteurs (Union nationale des caisses d'assurance maladie), ouvre de nouveaux sujets (modulation de la prise en charge des cotisations sociales en fonction de critères géographiques et médicaux) et accorde un droit d'opposition à l'encontre d'un accord conventionnel à une ou plusieurs organisations syndicales représentant la majorité de la profession concernée.

L'article additionnel, adopté par l'Assemblée nationale, vise à prolonger jusqu'au 31 décembre 2004 les conventions actuellement en vigueur, et dont la date d'échéance intervient entre le 1 ^er août et le 31 décembre 2004.

Cette mesure devrait permettre aux parties en présence d'attendre la promulgation des nouvelles dispositions avant d'entamer les négociations pour aboutir à un nouvel accord.

Il semblerait que seules deux conventions nationales, celle des directeurs de laboratoires et celle des orthoptistes, soient susceptibles de bénéficier de cette mesure de prolongation.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Section 5
-
Organisation de l'assurance maladie

Article 30
(art. L. 221-2 à L. 221-4 du code de la sécurité sociale)
Réforme des instances dirigeantes de la Caisse nationale
d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)

Objet : Cet article aménage la répartition des compétences entre les instances dirigeantes de la CNAMTS afin d'instaurer un nouvel équilibre entre les fonctions d'orientation stratégique et celles de mise en oeuvre opérationnelle.

I - Le dispositif proposé

Établissement public à caractère administratif, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) gère, sur le plan national, la branche maladie du régime général de sécurité sociale qui rassemble plus de cinquante millions de bénéficiaires et représente 80 % des dépenses annuelles d'assurance maladie.

A ses côtés, 128 Caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) en France métropolitaine et quatre Caisses générales de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d'outre-mer, seize Caisses régionales d'assurance maladie (CRAM), vingt-deux Unions régionales de caisses d'assurance maladie (URCAM) et treize Unions de gestion des établissements de caisses d'assurance maladie (UGECAM), assurent la couverture de l'ensemble du territoire.

Cet article crée de nouvelles instances dirigeantes à la CNAMTS et aménage la répartition des compétences entre elles, afin d'instaurer un équilibre rénové entre les fonctions d'orientation stratégique et de mise en oeuvre opérationnelle. A cet effet, le nouveau schéma d'organisation propose de distinguer trois fonctions : l'orientation stratégique confiée au conseil (paragraphe II), la gestion confiée au directeur général (paragraphe III) et le contrôle confié au Conseil de surveillance, qui conserve les mêmes prérogatives.

Le paragraphe I de cet article complète la rédaction de l'article L. 221-2 du code de la sécurité sociale afin de préciser que la CNAMTS est désormais dotée d'un conseil, qui remplace son actuel conseil d'administration, et d'un directeur général.

Le paragraphe II propose une nouvelle rédaction de l'article L. 221-3 du même code qui définit la composition et le fonctionnement du conseil.

Ce conseil est composé d'un nombre égal de représentants des assurés sociaux et de représentants des employeurs, tous désignés par leurs organisations syndicales ou professionnelles représentatives, ce qui réaffirme le principe de la gestion paritaire de l'assurance maladie.

Siègent également au conseil :

- des représentants de la Fédération nationale de la Mutualité française (FNMF) ;

- des représentants « d'institutions désignées par l'État intervenant dans le domaine de l'assurance maladie ». Cette rédaction soulève la question d'une éventuelle ouverture du conseil aux associations de malades et d'usagers ou à des organismes d'assurance complémentaire autres que les mutuelles, voire aux professionnels de santé ;

- enfin, des représentants élus du personnel, mais qui ne disposent que d'une voix consultative.

Le nombre de représentants de chaque catégorie sera fixé non plus par la loi mais par décret et leur mandat est de cinq. Le conseil élit en son sein son président.

Le rôle du conseil est profondément modifié par rapport à celui de l'actuel conseil d'administration, qui avait pour mission générale d'administrer la caisse.

La nouvelle rédaction de l'article L. 221-3 attribue au conseil une série de compétences, en matière de définition des orientations, des principes et des objectifs qui conduiront son action stratégique.

Deux compétences d'orientation méritent une attention plus particulière. La première concerne la contribution de l'assurance maladie à la politique de santé, à l'organisation du système de soins et au bon usage de la prévention des soins. La deuxième est relative à la détermination des orientations relatives à la politique de gestion du risque.

Cette attribution va dans le sens d'une meilleure articulation entre l'assurance maladie et le système de santé souhaitée par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie.

Le conseil est également chargé d'élaborer le projet de budget de la CNAMTS de définir les objectifs liés à l'amélioration de la qualité du service rendu aux usagers.

Enfin, il procède aux désignations nécessaires à la représentation de la caisse dans d'autres instances et à l'examen de toute question relative à l'assurance maladie sur saisine du ministre en charge de la sécurité sociale.

De facto , cet article décharge le conseil de sa mission d'administration de l'établissement public, mission qui échoit au nouveau directeur général dont les modalités de désignation et les compétences sont définies dans le paragraphe III , qui insère un nouvel article L. 221-3-1 au code de la sécurité sociale.

Cet article prévoit que le conseil est saisi pour avis de la proposition de nomination envisagée. Il peut, à la majorité des deux tiers de ses membres, « formuler son opposition » à celle-ci, ce qui ne signifie pas formellement, qu'il puisse s'y opposer.

Le directeur général est nommé pour une durée de cinq ans, soit une durée identique à celle du mandat des membres du conseil.

Le directeur général est chargé de la direction de l'établissement, il a autorité sur l'ensemble du réseau régional et local de l'assurance maladie, et assume la responsabilité du bon fonctionnement de l'ensemble des caisses nationale, régionales et locales.

A cette fin, il dispose de la capacité de prendre toute décision nécessaire et d'exercer toute compétence non dévolue à une autre autorité, notamment au conseil. Il n'exerce donc pas une compétence d'attribution mais une compétence de principe. Cette disposition concourt naturellement à faire du directeur général un exécutif fort.

Au titre des compétences qui lui sont expressément dévolues figurent :

- la négociation et la signature de la convention d'objectifs et de gestion, signée entre la caisse et l'État, ainsi que des contrats pluriannuels de gestion conclus avec l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale ;

- une compétence générale en matière de gestion de la caisse nationale et du réseau local, soit l'établissement et l'exécution des budgets, y compris la capacité de recourir à l'emprunt, l'organisation et le pilotage de l'ensemble des caisses et la mise en oeuvre des systèmes d'information participant à la maîtrise de l'évolution des dépenses et au respect de l'ONDAM ; à ce titre, il semble devoir être responsable, pour l'assurance maladie, de la mise en oeuvre du dossier médical personnel.

Pour exercer son mandat, le directeur général représente la caisse en justice et dans tous les actes de la vie civile. Il signe les marchés et conventions, ordonne les dépenses et recettes de la caisse et recrute et dirige le personnel.

En outre, son pouvoir est renforcé par la capacité qui lui est reconnue de suspendre ou annuler une délibération (d'un conseil) ou une décision (d'un directeur) adoptée par une caisse locale ou régionale méconnaissant les engagements contractuels conclus par la CNAMTS dans le cadre de la convention d'objectif et de gestion (COG) ou d'un contrat pluriannuel de gestion.

Enfin, le directeur général rend compte au conseil de sa gestion de la caisse et du réseau, après la clôture des comptes de chaque exercice.

Le paragraphe IV coordonne au sein de l'actuel article L. 221-4 du code de la sécurité sociale, les dispositions relatives au conseil avec l'organisation particulière de la branche accidents du travail et maladies professionnelles.

Sous réserve de dispositions qui lui seraient spécifiques, la commission des accidents du travail et maladies professionnelles, visée à l'article L. 221-5 du code de la sécurité sociale, exerce les missions dévolues au conseil par le paragraphe II du présent article et est régie par les mêmes règles de fonctionnement.

Le paragraphe V prévoit que le mandat des membres actuels du conseil d'administration de la CNAMTS, et de ceux de la commission de la branche des accidents du travail et maladies professionnelles, prend fin à la date d'installation du nouveau conseil de la CNAMTS.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté, outre six améliorations rédactionnelles, huit amendements visant à :

- distinguer dans la composition du conseil, d'un côté, les représentants d'institutions intervenant dans le domaine de l'assurance maladie désignés par l'État, de l'autre, les représentants de la Fédération nationale de la Mutualité française ;

- préciser que la politique de communication à l'égard des assurés et des professions de santé sera conduite dans le respect des guides de bon usage de soins et de bonnes pratiques établis par la Haute autorité de santé ;

- indiquer que la convocation du conseil est de droit quand elle est demandée par la moitié de ses membres ;

- supprimer toute référence à la durée du mandat ;

- autoriser formellement le conseil à s'opposer, à la majorité des deux tiers de ses membres, à la nomination de son directeur général ;

- imposer au directeur général l'obligation d'informer le Parlement, le comité d'alerte et le ministre chargé de la sécurité sociale, des circonstances imprévues susceptibles d'entraîner un dépassement des objectifs de dépenses ;

- préciser que le directeur général rend compte périodiquement au conseil de la mise en oeuvre des orientations définies par ce dernier ;

- organiser la transition entre le conseil d'administration actuel et le futur conseil.

III - La position de votre commission

Votre commission observe que la composition du conseil de la CNAMTS reste proche de la situation actuelle, ce qui confirme le principe de la gestion paritaire mais ne la rénove pas en profondeur.

Néanmoins, il faut constater que, si les pouvoirs du conseil semblent réduits, c'est aussi en raison de la création de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie qui bénéficie des nouvelles compétences transférées à l'assurance maladie dans le cadre du présent projet de loi.

Une compétence nouvelle du conseil de la CNAMTS mérite toutefois d'être soulignée. Elle concerne la contribution de l'assurance maladie à la politique de santé. En dépit d'une formulation presque anodine, cette mesure permettra, votre commission l'espère, une meilleure coordination entre le système de soins et les objectifs de santé publique.

Elle relève également un certain déséquilibre entre les pouvoirs confiés au conseil et ceux détenus par le directeur général, qui a été toutefois corrigé par l'Assemblée nationale, notamment en prévoyant que le directeur général rende régulièrement compte de son action au conseil.

Ces observations faites, votre commission vous propose quatre amendements qui précisent que :

- le directeur tient le conseil informé ;

- des conventions seront conclues entre la CNAMTS et les organismes qu'elle finance ;

- la CNAMTS est autorisée à procéder à des transactions pour clore les litiges ;

-  les travaux du conseil de la CNAMTS et de la branche accidents du travail-maladies professionnelles seront coordonnés.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Article additionnel après l'article 30
Capacité des organismes de sécurité sociale d'ester en justice

Objet : Cet article additionnel propose de modifier les conditions dans lesquelles les organismes de sécurité sociale peuvent ester en justice.

Actuellement, les organismes de sécurité sociale doivent prouver leur intérêt à agir lorsqu'ils intentent une procédure devant une juridiction pénale. Or, ce principe n'est pas sans poser de difficultés dans les contentieux de portée nationale (surfacturations, dépassements tarifaires, etc.).

Le présent article propose de compléter le code de la sécurité sociale afin que les Caisses nationales de sécurité sociale et l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale puissent ester devant les juridictions pénales de leur propre chef, pour la défense des intérêts afférents aux missions qui leur sont confiées.

Ce principe est complété par une mesure spécifique à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et à son réseau local.

Cette disposition autorise la CNAMTS à mettre en oeuvre directement, ou avec l'aide des caisses locales (CGC, CPAM, CRAM, URCAM), des actions de contrôle portant sur les dossiers de remboursement et les fichiers informatiques y afférant, et ce afin d'y détecter des fraudes ou des comportements abusifs. Ces procédures, qui seront mises en oeuvre avec l'autorisation de la Commission nationale informatique et libertés (CNIL) pourront déboucher sur l'engagement de toute procédure civile ou pénale jugée nécessaire.

Cette disposition permettra à la CNAMTS d'intensifier sa politique de contrôle et de coordonner ses actions en justice avec les différentes caisses du réseau.

Votre commission vous propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 30 bis (nouveau)
Association des partenaires sociaux à la réforme de
la gouvernance de la branche accidents du travail
et maladies professionnelles

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, organise l'association des partenaires sociaux à la réflexion sur la réforme de la gouvernance de la branche accidents du travail et maladies professionnelles.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Le rapport annexé à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 recensait les pistes envisagées par le Gouvernement pour l'évolution future de la branche accidents du travail - maladies professionnelles (AT/MP), qui s'articulent autour de deux objectifs principaux : rénover la gouvernance de la branche et statuer sur l'adaptation de notre système de réparation.

Le présent article propose une concertation anticipée sur ce thème, en invitant les partenaires sociaux à soumettre au Gouvernement et au Parlement, un an après la publication de la loi, des propositions de réforme de la gouvernance de la branche AT/MP, ainsi que, le cas échéant, des propositions relatives aux conditions de gestion de ce risque.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 31
(art. L. 162-5, L. 162-5-12, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9,
L. 162-12-17 à L. 162-12-20, L. 162-14, L. 162-15-4 et L. 162-32-1,
art. L. 182-2-1 à L. 182-2-7 et art. L. 182-3-1 du code de la sécurité sociale)
Union nationale des caisses d'assurance maladie
et Union nationale des organismes
de protection sociale complémentaire

Objet : Cet article crée l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire.

I - Le dispositif proposé

Cet article procède d'une double démarche qui vise :

- d'une part, à améliorer la gestion du régime obligatoire de base avec la création de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie réunissant la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) et la Caisse nationale d'assurance maladie et de maternité des travailleurs non salariés (CANAM) qui, à elles trois, assurent la couverture de plus de 95 % de la population ;

- d'autre part, à mieux coordonner les actions entreprises par les organismes gestionnaires du régime obligatoire d'assurance maladie et les organismes de protection complémentaire, en instituant l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire qui regroupe en son sein des représentants du secteur de la mutualité, des assurances et des instituts de prévoyance.

La création de cette dernière instance confirme le rôle essentiel joué par les assureurs complémentaires ; elle souligne que le niveau de la couverture de base ne suffit plus à garantir un accès satisfaisant aux soins, ce que l'instauration de la couverture médicale universelle avait déjà mis en évidence.

Le paragraphe I insère, après le chapitre II du titre VIII du livre I du code de la sécurité sociale, un nouveau chapitre II bis intitulé « Union nationale des caisses d'assurance maladie - Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire » composé de deux sections consacrées respectivement à chacune de ces instances.

La section 1 , consacrée à l'UNCAM, comporte les sept articles suivants :

L'article L. 182-2-1 crée l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) pour mettre en oeuvre la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie proposée par le présent projet de loi et les transferts de compétences, au profit des organismes gestionnaires, opérés à cette occasion.

L'Union aura pour rôle de coordonner l'action des trois caisses nationales d'assurance maladie et de nouer un véritable partenariat avec les professionnels. Ses missions seront les suivantes :

- négocier l'accord-cadre, les conventions, avenants et annexes avec les professions de santé et les centres de santé. Jusqu'à présent, ces conventions étaient négociées avec les caisses et se trouvaient validées lorsqu'elles étaient approuvées par la CNAMTS et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie. C'est désormais l'UNCAM qui négociera avec les partenaires de l'assurance maladie, qu'il s'agisse du Centre national des professions de santé ou des professions de santé elles-mêmes. Il en sera de même pour les accords interprofessionnels créés par l'article 6 du présent projet de loi :

- déterminer la liste des actes et des prestations inscrits sur la liste des produits remboursables et fixer leurs tarifs de remboursement ;

- déterminer le montant de la participation forfaitaire de l'assuré (reste à charge) visée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;

- assurer les relations de l'assurance maladie avec l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire.

L'article L. 182-2-2 définit le statut de l'UNCAM : à l'instar des caisses nationales du régime général, celle-ci est un établissement public national à caractère administratif. En tant que tel, elle est soumise à la tutelle de l'État, représenté auprès d'elle par des commissaires du Gouvernement.

L'article L. 182-2-3 dote l'UNCAM :

- d'un conseil , composé de douze membres désignés, en son sein, par le conseil de la CNAMTS (six membres), en son sein par le conseil d'administration de la CANAM (trois membres) et en son sein par le conseil central d'administration de la CCMSA (trois membres). La clé de répartition des sièges tient compte de la représentativité de chacune des caisses ;

- d'un collège des directeurs composé des directeurs de la CCMSA et de la CANAM, disposant chacun d'une voix, et du directeur général de la CNAMTS à qui sont attribuées deux voix et qui assure les fonctions de directeur général de l'Union ; là encore, la primauté de la CNAMTS est respectée.

L'article L. 182-2-4 définit les compétences du conseil de l'UNCAM qui délibère sur :

- les orientations de l'Union dans ses domaines de compétences ;

- la détermination de la participation de l'assuré (reste à charge), sur proposition du collège des directeurs ;

- les orientations de l'Union relatives à l'inscription, sur la liste des produits remboursables, des actes et prestations ;

- les orientations relatives à la négociation conventionnelle ;

- le budget annuel de gestion administrative.

L'article L. 182-2-5 définit les compétences du directeur général de l'UNCAM. Sur mandat du collège des directeurs, il est chargé de négocier et signer l'ensemble des accords conventionnels avec les professions de santé et les centres de santé, ainsi que les contrats pluriannuels d'objectifs et de gestion interrégimes.

L'article L. 182-2-6 précise que la CNAMTS assure la gestion administrative de l'UNCAM sous l'autorité du directeur général.

L'article L. 182-2-7 prévoit que les ressources de l'UNCAM sont « notamment » constituées par des contributions des trois caisses nationales d'assurance maladie. En l'absence de précision apportée par le texte, on peut supposer que la clé de répartition utilisée entre les trois régimes sera celle visée à l'article L. 722-4 du code de la sécurité sociale.

La section 2 est consacrée à l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire. Elle comporte un article unique L. 182-3-1 définissant la composition de l'Union, ses missions et l'articulation de son action avec celle de l'UNCAM.

L'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire rassemble :

- des représentants des mutuelles , régies par le code de la mutualité ;

- des institutions de prévoyance, régies par le code de la sécurité sociale, et qui sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif ayant pour objet, en vertu de l'article L. 931-1 du code de la sécurité sociale, de couvrir les risques de chômage et de dommages corporels liés aux accidents et à la maladie, ainsi que de verser un capital d'assurance décès, vie ou maternité en fonction des engagements souscrits ;

- des entreprises mentionnées à l'article L. 310-1 du code des assurances qui, « sous forme d'assurance directe », couvrent les mêmes catégories de risques, c'est-à-dire les assureurs .

Cette Union est dotée d'un conseil, d'ailleurs non défini, et sera consultée sur les décisions de l'UNCAM en matière d'inscription au remboursement des actes et prestations et de fixation de la participation des assurés (reste à charge).

Par ailleurs, un dialogue constant entre le régime obligatoire et les régimes complémentaires sera mené, notamment autour des programmes annuels de négociation conventionnelle avec les professions de santé et les centres de santé, mais aussi pour la définition d'actions communes dans la gestion du risque.

Le paragraphe II prévoit les dispositions de coordination liées à la création de l'UNCAM et aux missions qui lui sont confiées, notamment en substituant celle-ci aux caisses nationales jusqu'alors décisionnaires. Sont visés :

- le contenu des conventions nationales passées avec les médecins, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes et les directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales ;

- la gestion des sommes affectées à la formation professionnelle ;

- la conclusion d'accords nationaux de bon usage des soins et de contrats de bonnes pratiques ;

- la négociation avec les centres de santé.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a apporté, outre quatre améliorations rédactionnelles, sept modifications de fond visant à :

- modifier la dénomination de l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire en « Union des organismes d'assurance maladie complémentaire » ;

- préciser que l'UNCAM peut associer, avec l'accord des professionnels de santé, l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire aux négociations conventionnelles ;

- prévoir que l'Union rend un avis motivé et public sur les projets de lois et de décrets relatifs à l'assurance maladie, à partir des délibérations de son conseil ;

- indiquer que les présidents des trois caisses nationales d'assurance maladie sont, de droit, membres du conseil de l'UNCAM, dont ils constituent le bureau ;

- énumérer les missions du collège des directeurs, dont la mise en oeuvre des orientations fixées par le conseil en matière d'inscription des soins médicaux remboursés et de relations avec l'assurance maladie complémentaire ;

- joindre le régime local d'assurance maladie complémentaire d'Alsace-Moselle à l'Union des organismes d'assurance maladie complémentaire ;

- créer l'Union nationale des professions de santé qui regroupe toutes les professions de santé et chargée d'émettre un avis sur l'équilibre financier des régimes d'assurance maladie et sur le niveau du reste à charge des assurés déterminé par l'UNCAM. Un programme annuel de concertation tripartite, l'associant aux deux autres unions, sera examiné.

III - La position de votre commission

Votre commission approuve le principe de la création d'une structure réunissant les trois principales caisses d'assurance maladie afin d'assurer une meilleure coordination de leur action et de lui confier de nouvelles compétences, la plus symbolique étant celle de l'inscription des soins médicaux sur la liste des produits remboursables.

Elle constate toutefois que, comme à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, la répartition des compétences au sein de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie privilégie le directeur nommé par l'État, ce qui est un moyen paradoxal de rénover le paritarisme.

Elle est également favorable à la création de l'Union nationale des organismes de protection complémentaire, qui permettra d'organiser le dialogue nécessaire entre les régimes obligatoire et complémentaire, afin d'organiser, de manière concertée, la prise en charge des remboursements.

Enfin, l'Assemblée nationale a fort justement rééquilibré le dialogue entre, d'une part, les régimes obligatoire et complémentaire, et d'autre part, les professions de santé en remplaçant le Centre national des professions de santé, en situation d'échec, par l'Union nationale des professions de santé.

Votre commission vous propose d'amender cet article afin de préciser que les règles de fonctionnement des caisses du régime général sont applicables à l'UNCAM et de clarifier les compétences de l'UNPS.

Elle vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Article 31 bis (nouveau)
(art. L. 863-1 à L. 863-5, art. L. 862-1, L. 862-3, L. 862-4 et L. 862-7
du code de la sécurité sociale)
Instauration d'une aide pour l'acquisition
d'une couverture complémentaire de santé

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, crée une aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé pour les personnes qui, du fait de leurs faibles ressources, en sont actuellement privées.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Adopté à l'initiative du Gouvernement, cet article permet d'ouvrir le bénéfice d'une couverture complémentaire santé à des personnes qui en étaient exclues en raison d'un effet de seuil très pénalisant, conséquence des modalités d'application de la couverture maladie universelle complémentaire.

Le rapport Chadelat constatait ainsi, il y a un peu plus d'un an, que si la création de la CMU complémentaire en 1999 avait pris acte du fait que la couverture de base ne suffisait pas à garantir un accès satisfaisant aux soins, elle était néanmoins « handicapée par un très fort effet de seuil. La situation est d'autant plus préjudiciable que ce seuil a été fixé à un niveau bas pour des raisons financières ». Il estimait que « 5 % des Français, soit 3 millions de personnes, demeuraient exclues d'une protection complémentaire pour des raisons financières ». Aussi ce rapport suggérait-il « la création d'une aide personnalisée à l'achat d'une assurance maladie complémentaire de base » ^{18 ( * )} .

Le présent article s'inscrit dans ce contexte. L'idée est d'apporter une solution aux personnes qui, malgré des revenus modestes, sont exclues du système de solidarité et qui, trop souvent, doivent renoncer aux soins pour des raisons financières. La mesure répond en outre à un engagement du Président de la République pris à Toulouse en juin 2003.

S'ajoute enfin à cette mesure une annonce du Premier ministre selon laquelle 300.000 enfants supplémentaires bénéficieront de la CMUC à compter du 1 ^er janvier 2005.

Selon le Gouvernement, deux millions de personnes seront concernées par le dispositif de cet article. Il s'agit des personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond de la CMU complémentaire et un plafond supérieur de 15 %.

Le paragraphe I procède à la modification par coordination de numérotations de chapitres et d'articles.

Le paragraphe II insère un nouveau chapitre dans le titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale intitulé « Crédit d'impôt au titre des contrats d'assurance complémentaire de santé individuels » et cinq nouveaux articles.

L'article L. 863-1 prévoit l'ouverture d'un droit à un crédit d'impôt pour les contrats d'assurance complémentaire de santé individuels souscrits auprès d'une mutuelle, d'une société d'assurance ou d'une institution de prévoyance par les personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond en vigueur pour la CMU complémentaire et ce même plafond majoré de 15 %.

Le montant du crédit d'impôt varie selon le nombre et l'âge (l'âge étant apprécié au 1 ^er janvier de l'année) des personnes composant le foyer. Il est fixé aux montants suivants :

- 150 euros par personne âgée de 25 à 59 ans,

- 75 euros par personne âgée de moins de 25 ans,

- 250 euros par personne âgée de 60 ans et plus.

Les contrats d'assurance complémentaire souscrits par une même personne n'ouvrent droit qu'à un seul crédit d'impôt.

L'article L. 863-2 dispose que la mutuelle, la société d'assurance ou l'institution de prévoyance auprès de laquelle le contrat a été souscrit peut déduire du montant de la cotisation ou de la prime annuelle le crédit d'impôt, celui-ci ne pouvant excéder le montant de la cotisation ou de la prime.

L'article L. 863-3 concerne l'examen des ressources du demandeur. Celui-ci est effectué par la caisse d'assurance maladie. La décision est prise par l'autorité administrative qui peut déléguer ce pouvoir au directeur de la caisse. L'autorité administrative et le directeur de la caisse sont habilités à demander toute pièce justificative au demandeur.

La caisse remet alors une attestation de droit au demandeur qui la présente à une mutuelle, une société d'assurance ou une institution de prévoyance pour obtenir la déduction prévue à l'article précédent.

L'article L. 863-4 précise que pour l'examen des ressources du demandeur, les caisses d'assurance maladie peuvent demander toute information nécessaire à l'administration des impôts et aux organismes d'indemnisation du chômage qui sont tenus de les communiquer.

L'article L. 863-5 prévoit que le fonds de financement de la CMU complémentaire rend compte annuellement au Gouvernement du prix et du contenu des contrats ayant ouvert droit au crédit d'impôt.

Les autres dispositions du paragraphe II modifient par coordination plusieurs articles du code. Ainsi :

- la gestion du crédit d'impôt est confiée au fonds de financement de la CMU complémentaire ;

- les organismes de prévoyance peuvent déduire de la contribution, à laquelle ils sont assujettis en vertu de l'article L. 862-4 du code de la sécurité sociale, un montant correspondant au quart du crédit d'impôt afférent aux contrats en vigueur ;

- les dépenses du fonds de financement de la CMU seront financées par une dotation globale de l'assurance maladie.

L'entrée en vigueur de ce dispositif est prévue, par le paragraphe III , au 1 ^er janvier 2005.

II - La position de votre commission

Votre commission approuve cette mesure qui était vivement attendue. Elle ne permet certes pas encore de régler tous les problèmes et « reporte » l'effet de seuil mais elle constitue un premier pas appréciable pour nombre de personnes exclues du bénéfice d'une protection complémentaire.

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 32
(art. L. 242-1 et L. 871-1 du code de la sécurité sociale,
art. 83, 154 bis et 995 du code général des impôts
et article 9-1 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques)
Coordination entre l'UNCAM et les organismes
de protection sociale complémentaire

Objet : Cet article a pour objet de renforcer la coordination entre les caisses d'assurance maladie et les organismes d'assurance complémentaire de façon, notamment, à éviter que ces derniers ne prennent en charge des dépenses que l'État ou l'assurance maladie souhaitent voir rester à la charge des assurés.

I - Le dispositif proposé

Le paragraphe I crée un nouveau titre à la fin du livre VIII du code de la sécurité sociale intitulé « Dispositions relatives au contenu des garanties en matière de santé bénéficiant d'une aide » .

Il prévoit de lier le bénéfice des avantages prévus à l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale - exclusion partielle de l'assiette des cotisations sociales pour les sommes versées par les employeurs au titre de la prévoyance sous forme de contrats collectifs et obligatoires - et à l'article 995 du code général des impôts - exonération de la taxe spéciale sur les conventions d'assurance pour certains contrats ^{19 ( * )} - au respect de règles relatives, d'une part, aux prestations qui peuvent être prises en charge, d'autre part, aux conditions de leur prise en charge.

Ces règles seront fixées par arrêté pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire.

Le dispositif ainsi mis en place revêt, à l'évidence, un caractère fortement incitatif. Il permet à l'État d'encadrer plus rigoureusement les modalités de couverture des assurés sociaux par les organismes de protection complémentaire.

Les règles fixées par l'arrêté constitueront, ainsi que l'indique l'exposé des motifs du projet de loi, un « cahier des charges des contrats responsables » , seuls les contrats respectant ce cahier des charges pouvant, à l'avenir, bénéficier de l'exonération de cotisations sociales ou de la taxe sur les conventions d'assurance.

Le paragraphe II ménage une période transitoire pour l'adaptation des contrats collectifs en cours à la date de la publication de la présente loi. Ces contrats devront respecter les conditions instaurées au paragraphe I à compter du 1 ^er juillet 2008.

Le paragraphe III subordonne la déductibilité du revenu imposable des cotisations ou primes versées aux régimes de prévoyance complémentaire obligatoires, prévue au 1° quater de l'article 83 du code général des impôts, au fait que les contrats concernés ne couvrent pas la participation forfaitaire créée à l'article 11 du projet de loi. Il s'agit de faire en sorte que la contribution forfaitaire de un euro reste, en tout état de cause, à la charge des assurés afin de « responsabiliser » leurs comportements.

Le paragraphe IV étend le même dispositif aux cotisations et primes visées au deuxième alinéa du I de l'article 154 bis du code général des impôts relatif à la déductibilité du bénéfice imposable au titre des bénéfices industriels et commerciaux ou des bénéfices non commerciaux.

En complément de ces dispositions, les paragraphes V et VI modifient, d'une part, l'article 995 du code général des impôts afin de lier l'exonération de la taxe spéciale sur les conventions d'assurance à la non prise en charge par le contrat de la contribution forfaitaire de un euro et, d'autre part, l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale de façon à inclure dans l'assiette de cotisations les sommes versées pour acquérir une couverture complémentaire qui prendrait en charge cette nouvelle participation forfaitaire.

Le paragraphe VII vise à faciliter la révision des contrats collectifs facultatifs et des contrats individuels.

Ainsi, lorsque la participation de l'assuré pour un médicament spécialisé sera augmentée, l'organisme de prévoyance complémentaire pourra décider, lors du renouvellement du contrat, que la part supplémentaire laissée à la charge de l'assuré ne sera pas remboursée. Cette nouvelle disposition intervient par dérogation à l'article 6 de la loi du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, qui rendait obligatoire, pour l'organisme de protection complémentaire, le maintien du remboursement des frais exposés.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a simplement précisé les dispositions du « cahier des charges » en ajoutant deux alinéas au paragraphe I :

- les organismes de prévoyance complémentaires ne devront pas prendre en charge la majoration de la participation de l'assuré lorsque celui-ci aura refusé de transmettre le nom de son médecin traitant, ni prendre en charge les prestations pour lesquelles l'assuré aura refusé l'accès à son dossier médical personnel ;

- en revanche, les organismes de prévoyance complémentaire devront prendre en charge les prestations liées à la prévention, aux consultations du médecin traitant et aux prescriptions de celui-ci, ainsi que l'ensemble des actes et prestations réalisés dans le cadre d'un protocole de soins.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 33
(art. L. 211-2, L. 211-2-1, L. 211-2-2, L. 217-3, L. 217-3-1, L. 217-6
et L. 227-3 du code de la sécurité sociale)
Réforme des instances dirigeantes des caisses primaires
d'assurance maladie et autorité du directeur général
de la Caisse nationale d'assurance maladie sur le réseau

Objet : Cet article organise une nouvelle répartition des compétences au sein des caisses primaires d'assurance maladie.

I - Le dispositif proposé

Les 128 Caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) remplissent leurs missions dans le cadre, d'une part, de la convention pluriannuelle d'objectifs et de gestion (COG) signée entre l'État et la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), d'autre part, d'un contrat pluriannuel de gestion (CPG) signé entre la CNAMTS et chaque CPAM.

Ce contrat concrétise la participation de chaque CPAM aux engagements de la CNAMTS. Il est axé sur deux objectifs essentiels et complémentaires :

- l'amélioration de la qualité du service rendu aux usagers et notamment l'amélioration de l'accueil ;

- la gestion du risque au travers de plusieurs programmes à dimension à la fois nationale, régionale et locale, qui font l'objet d'une évaluation annuelle. Les actions de gestion du risque visent à améliorer la qualité des soins dans le cadre d'une politique de maîtrise des dépenses de santé.

Cette recherche de la qualité est reconnue par l'attribution d'une certification ISO 9001 (norme de qualité délivrée par un organisme certificateur international) à vingt CPAM, en attendant la mise en conformité des 108 restantes avant la fin 2005.

Le présent article propose une nouvelle répartition des compétences au sein de ces caisses primaires d'assurance maladie et, notamment, entre le conseil et le directeur, selon qu'il s'agit de fonctions d'orientation ou de fonctions opérationnelles.

Il organise également les relations entre le directeur général de la CNAMTS et les CPAM et prévoit les dispositions transitoires applicables entre le mandat des administrateurs actuels et celui des futurs membres des conseils de caisse primaire.

Le paragraphe I réforme l'organisation des CPAM en s'inspirant du modèle suivi pour la CNAMTS à l'article 30 du présent projet de loi.

Il prévoit tout d'abord que chaque caisse primaire est dotée d'un conseil et d'un directeur.

Le conseil est composé d'un nombre égal de représentants des assurés sociaux et des employeurs, ainsi que de représentants d'institutions intervenant dans le domaine de l'assurance maladie et de représentants de la Fédération nationale de la Mutualité française. Cette répartition est identique à celle retenue pour la CNAMTS et, de la même manière, des représentants du personnel siègent au conseil avec voix consultative.

Ce conseil a pour rôle de déterminer, sur proposition du directeur :

- les orientations du contrat pluriannuel de gestion ;

- les objectifs poursuivis pour améliorer la qualité des services rendus à l'usager ;

- les axes de la politique de communication à l'égard des usagers.

Par ailleurs, il délibère sur :

- la politique d'action sanitaire et sociale menée par la caisse dans le cadre des orientations définies par la CNAMTS ;

- les modalités de traitement des réclamations déposées par les usagers ;

- les opérations immobilières et la gestion du patrimoine de la caisse ;

- l'acceptation et le refus des dons et legs ;

- la représentation de la caisse dans les instances ou les organismes au sein desquels celle-ci est amenée à siéger.

Le conseil peut, par avis motivé rendu à la majorité des deux tiers, diligenter les contrôles nécessaires à l'exercice de ses missions. Il peut être saisi par le directeur de toute question relative au fonctionnement de la caisse.

Pour sa part, le directeur est responsable du bon fonctionnement de la caisse primaire ; il met en oeuvre les orientations du conseil et exerce toutes les compétences qui ne sont pas attribuées à une autre autorité.

Il négocie et signe le contrat pluriannuel de gestion, nomme les agents de direction, signe les marchés et conventions, est l'ordonnateur des dépenses et des recettes. Il rend compte de sa gestion au conseil après la clôture de chaque exercice.

Le paragraphe II précise les conditions dans lesquelles sont nommés les directeurs et agents comptables des organismes régionaux et locaux d'assurance maladie.

Ces personnels sont nommés par le directeur général de la CNAMTS à partir d'une liste d'aptitude établie dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État. Le conseil de l'organisme concerné peut s'y opposer à la majorité des deux tiers.

Les paragraphes III et IV assurent les coordinations rendues nécessaires, dans le code de la sécurité sociale, par l'introduction de ces nouvelles dispositions.

Le paragraphe V prévoit que les contrats pluriannuels de gestion autres que ceux des organismes régionaux sont signés par le directeur général de la CNAMTS et le directeur de la caisse primaire concernée. Il précise également que ces conventions organisent la participation des CPAM au fonctionnement de l'URCAM compétente dans leur ressort territorial.

Le paragraphe VI dispose que le mandat des administrateurs en fonction dans les CPAM prendra fin à la date d'installation des nouveaux conseils.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cinq amendements rédactionnels, ainsi que deux amendements visant à :

- distinguer, d'une part, la désignation des représentants de la Fédération nationale de la Mutualité française, d'autre part, la désignation de représentants d'institutions désignés par l'État intervenant dans le domaine de l'assurance maladie ;

- organiser une procédure de traitement des réclamations d'usagers et ouvrir la possibilité aux CPAM de recourir à un médiateur commun.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose un amendement visant à confier à une caisse pivot la liquidation des soins dispensés hors de France et d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 33 bis (nouveau)
Compétences des caisses de Mutualité sociale agricole

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, accroît les compétences des caisses de Mutualité sociale agricole.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article additionnel complète la rédaction de l'article L. 723-2 du code rural qui définit les compétences des caisses départementales et pluridépartementales de Mutualité sociale agricole. Il dispose que ces caisses peuvent accompagner toute action visant à favoriser la coordination et l'offre de soins en milieu rural.

Cette démarche, qui vise à améliorer la qualité des soins et à assurer la meilleure répartition territoriale possible de l'offre de soins, s'inscrit pleinement dans les objectifs du présent projet de loi.

II - La position de la commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 33 ter (nouveau)
Compétences de la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, accorde de nouvelles compétences à la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Echelon national de la Mutualité sociale agricole, la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA) est un organisme de droit privé, chargé d'une mission de service public. Elle contribue, avec les caisses départementales et pluridépartementales, à la mise en oeuvre de la politique sociale agricole définie par le ministre de l'agriculture et représente la Mutualité sociale agricole auprès des tiers et notamment des pouvoirs publics.

Elle a pour missions :

- de conduire et fédérer l'institution de la Mutualité sociale agricole ;

- de coordonner, conseiller et assister les 78 caisses départementales ou pluridépartementales ;

- d'assurer des fonctions de gestion spécifiques.

Cet article additionnel, adopté par l'Assemblée nationale, insère un article L. 723-12-1 dans le code rural, qui dispose que la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole, à l'instar du conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, contribue à la définition :

- des orientations de la politique de gestion du risque ;

- des principes régissant les actions de contrôle, de prévention et de lutte contre les abus et les fraudes ;

- des objectifs poursuivis pour améliorer la qualité des services rendus à l'usager ;

- des axes de la politique de communication à l'égard des assurés sociaux et des professions de santé.

Ces nouvelles dispositions permettront à la CCMSA de développer une politique propre dans ces domaines et de participer aux coordinations organisées, notamment au niveau régional, par les unions régionales des caisses de sécurité sociale.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 34
(art. L. 123-2-1, L. 224-7 et L. 615-13 du code de la sécurité sociale)
Remplacement du statut réglementaire des praticiens conseils
par un statut conventionnel

Objet : Cet article aligne le statut des membres du service médical de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés sur celui des personnels des organismes de sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

Organisé et dirigé par la CNAMTS, son service médical est constitué en un service national unique, indépendant des caisses régionales et primaires. Il comporte trois niveaux d'intervention : un échelon national (ENSM), 17 échelons régionaux (ERSM) et 133 échelons locaux (ELSM). L'ENSM participe, notamment, à la refonte des nomenclatures, aux négociations des conventions médicales et aux études destinées à modifier la législation.

Le médecin conseil national apporte un conseil médical au directeur de la CNAMTS et au conseil d'administration. Il dirige l'ENSM et anime le réseau des échelons régionaux et locaux. Il est assisté de praticiens conseils chargés de mission.

Depuis quelques années, le service médical se transforme de plus en plus en instance de conseil, de pédagogie et d'expertise plutôt que de sanction.

Le paragraphe I prévoit que les conditions de travail des praticiens conseils exerçant pour le compte de la CNAMTS font l'objet de conventions collectives spéciales qui ne deviennent applicables qu'après avoir reçu l'agrément de l'État.

De facto , cette disposition étend aux membres du service médical le régime conventionnel de droit commun régissant le statut professionnel des agents de la sécurité sociale. L'exposé des motifs du présent projet de loi précise que « cette mesure fait suite à une large concertation entre l'assurance maladie et les organisations représentatives des praticiens conseils » .

Les paragraphes II et III procèdent à des coordinations rendues nécessaires par l'évolution du statut des praticiens conseils.

Le paragraphe IV organise la prolongation des conventions collectives en vigueur jusqu'à l'agrément de la nouvelle convention.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté trois amendements de nature rédactionnelle.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article additionnel après l'article 34
Dispositions relatives au Centre national d'études
supérieures de sécurité sociale

Objet : Cet article additionnel vise à modifier l'appellation du Centre national d'études supérieures de sécurité sociale et à adapter diverses mesures relatives à son personnel.

Créé par le décret du 12 mai 1960, le Centre d'études supérieures de sécurité sociale (CESS) a été transformé, par un décret du 10 juin 1977, en établissement public national à caractère administratif dénommé Centre national d'études supérieures de sécurité sociale (CNESSS).

Ses missions ont été redéfinies par la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 relative à la création de la couverture maladie universelle, qui lui a confié la charge de la formation et du perfectionnement du personnel d'encadrement, des agents de direction et des agents comptables. Il est financé, pour partie, par les organismes ou régimes de sécurité sociale.

Cet établissement est aujourd'hui confronté à des défis réels, que ce soit pour répondre efficacement à l'évolution démographique des agents de direction de la sécurité sociale ou pour s'adapter aux mutations du système de protection sociale.

Le conseil d'administration du CNESSS a souhaité modifier l'appellation actuelle du centre pour mieux refléter le rôle de ses élèves et renforcer son attractivité. Il a proposé de lui substituer l'appellation d'« Ecole nationale supérieure de la sécurité sociale ».

Par ailleurs, le présent article vise à supprimer toute référence au caractère exceptionnel du recrutement d'agents de droit privé régis par les conventions collectives relatives à la sécurité sociale afin de faciliter la mobilité de ces personnels. Ces agents sont en effet appelés à occuper normalement des fonctions au sein de l'établissement en remplacement des fonctionnaires d'État qui ont assuré le lancement du CNESSS et dont le nombre décroît d'année en année.

La seconde mesure relative à la gestion du personnel tend à ouvrir la possibilité d'assurer l'intéressement de ces agents, à l'instar de ce qui se pratique déjà pour les agents de la sécurité sociale employés par la Caisse nationale d'assurance vieillesse, la Caisse nationale d'allocations familiales ou la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.

Votre commission vous propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 35
(art. L. 161-38 et L. 161-28-2 à L. 161-28-4 du code de la sécurité sociale)
Création de l'Institut des données de santé

Objet : Cet article prévoit la création d'un groupement d'intérêt public dénommé « Institut des données de santé » qui aura pour mission de veiller à la qualité des systèmes d'information utilisés pour la gestion du risque maladie et au partage anonyme des données de santé.

I - Le dispositif proposé

La création de l'Institut des données de santé est destinée à combler un vide maintes fois observé mais particulièrement mis en avant dans le récent rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie. Celui-ci considère en effet que « la gestion du risque suppose une information partagée sur la pratique médicale ». Il développe cette idée en indiquant que tant la gestion du risque maladie que la qualité et la continuité des soins appellent « de nombreux progrès dans la collecte, le rapprochement, le partage de données relatives aux pratiques soignantes et aux parcours médicaux ». Il insiste enfin sur le fait que « ces évolutions, pour nécessaires qu'elles sont, ne doivent pas porter atteinte à la liberté fondamentale qu'est le respect du secret médical individuel. Mieux on saura garantir de manière efficace cette confidentialité des données médicales identifiantes, en la limitant au strict cercle des soignants directs et des autorités de contrôle légalement habilitées, mieux on pourra progresser, simultanément, aussi bien dans le partage des informations entre soignants que dans le plus large accès aux données médicalisées de gestion du risque ».

C'est donc dans cet esprit que le présent article crée l'Institut des données de santé.

Le paragraphe I insère une nouvelle section dans le chapitre 1 ^er du titre VI du livre 1 ^er du code de la sécurité sociale intitulée « Institut des données de santé », composée d'un article L. 161-38 nouveau qui définit le statut et les missions de cet Institut.

L'Institut est créé sous la forme d'un groupement d'intérêt public (GIP) régi par les dispositions de l'article 21 de la loi n° 82-610 du 15 juillet 1982 d'orientation et de programmation pour la recherche et le développement technologique de la France.

Il est constitué « notamment entre l'État, des organismes nationaux d'assurance maladie, des organismes assurant une prise en charge complémentaire et des organismes représentant des professionnels de santé et des établissements de santé ».

Sa mission est double :

- assurer la cohérence et veiller à la qualité des systèmes d'information utilisés pour la gestion du risque maladie ;

- veiller à la mise à disposition des données issues des systèmes d'information de ses membres « dans des conditions garantissant l'anonymat fixées par décret en Conseil d'État pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés ».

On observera le caractère relativement flou des dispositions de cet article, tant en ce qui concerne la composition de l'Institut que ses missions. Seule l'idée du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie semble être véritablement reprise, la configuration précise de la nouvelle entité n'apparaissant pas encore bien claire. Il semble donc qu'il y ait encore une certaine marge avant la création d'un « INSEE de la santé » comme on a déjà pu qualifier ce nouvel organisme.

En effet, le Haut conseil avait bien identifié les deux natures d'informations qui peuvent être récoltées et s'avérer utiles pour la gestion du risque maladie :

- « l'information individuelle identifiante » qui permet à la fois de suivre la consommation d'un assuré particulier et la pratique d'un professionnel et qui permet la mise en oeuvre de contrôles individuels ;

- « les informations générales non identifiantes », anonymes aussi bien en ce qui concerne les assurés que les prescripteurs, destinées à comprendre les comportements de consommation, d'administration de soins, de prescriptions de certains médicaments, etc.

L'Institut devra donc veiller à l'utilisation correcte et différenciée de ces deux types d'informations. Il devra en outre coordonner les informations issues des divers outils qui ont commencé à se mettre en place, principalement :

- à l'hôpital, le Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) géré par l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) ;

- en ville, le codage des actes de biologie, le codage des médicaments et bientôt celui des actes médicaux ;

- le Système national d'information interrégimes de l'assurance maladie (SNIIRAM), défini à l'article L. 161-28-1 du code de la sécurité sociale, qui rassemble l'ensemble des données issues du PMSI, des codages et, d'une façon générale, toutes les informations sur les consommations de soins remboursés.

L'exploitation de ces seules données ne paraissait toutefois pas suffisante au Haut conseil qui insistait dans son rapport sur l'utilité « d'outils statistiques plus restreints en volume et plus riches en informations ». En constatant l'intérêt des bases de données privées constituées sur des échantillonnages ciblés, il regrettait qu'aucun organisme public ne dispose d'instrument équivalent.

Il serait donc sans doute judicieux que l'Institut s'empare également de cette préoccupation et organise la mise en place de systèmes d'information ciblés et adaptés.

Le paragraphe II abroge les articles L. 161-28-2 à L. 161-28-4 du code de la sécurité sociale relatifs au Conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie, créé par l'article 21 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. Placé auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, ce conseil devait « garantir la qualité du recueil et du traitement des données relatives aux dépenses d'assurance maladie ».

L'Institut des données de santé ayant un objet similaire mais plus large, il parait logique de supprimer, par voie de conséquence, le conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie.

On notera que les présidents des commissions chargées des affaires sociales de l'Assemblée nationale et du Sénat étaient membres de ce conseil. Il conviendrait qu'ils soient également associés aux structures ou, à tout le moins, tenus au courant des travaux du nouvel Institut.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté deux amendements de conséquence :

- l'un pour modifier la numérotation de la nouvelle section « Institut des données de santé » insérée dans le code de la sécurité sociale ;

- l'autre pour prendre en compte le fait que l'article 21 de la loi d'orientation et de programmation pour la recherche relatif aux GIP a été abrogé par l'ordonnance n° 2004-545 du 11 juin 2004 relative à la partie législative du code de la recherche ; celle-ci a en effet inscrit les dispositions relatives aux GIP dans les articles L. 341-1 à L. 341-4 du code de la recherche.

L'Assemblée nationale a par ailleurs adopté un amendement de précision sur les missions du nouvel Institut, en spécifiant deux points :

- les destinataires des informations qui pourront être transmises sous le contrôle de l'Institut ne seront pas seulement ses membres mais également la Haute autorité de santé, les unions régionales des médecins exerçant à titre libéral ainsi que des organismes désignés par décret en Conseil d'État ;

- la finalité de la transmission des données sera la gestion du risque maladie ou des préoccupations de santé publique.

III - La position de votre commission

Le paragraphe II de l'article 35 supprime le Conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie dont les activités sont reprises par l'Institut des données de santé créé au paragraphe I de l'article.

Or, les présidents des commissions en charge des affaires sociales de l'Assemblée nationale et du Sénat étaient membres de ce conseil. N'étant plus membres de l'Institut, dont la composition sera légèrement différente du Conseil, il serait néanmoins opportun qu'ils soient informés des activités du nouvel organisme et donc destinataires de son rapport annuel d'activité.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Section 6
-
Organisation régionale

Article 36 A (nouveau)
Création des unions des professionnels de santé exerçant à titre libéral

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, propose la création d'unions régionales des professionnels de santé exerçant à titre libéral.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Créées dans chaque région par la loi 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professions de santé et l'assurance maladie, les unions régionales des médecins libéraux (URML) assurent des missions relatives à la qualité des soins (évaluations des pratiques professionnelles), à l'information et à la formation des médecins.

Le présent article additionnel, adopté par l'Assemblée nationale, crée des unions des professionnels de santé exerçant à titre libéral sur le modèle des URML, regroupant dans chaque région ces professionnels, à l'exclusion des médecins. Les missions de ces unions seront définies par décret.

Cet article procède également à une nouvelle rédaction de l'article L. 162-33 du code de la sécurité sociale.

Désormais, le caractère représentatif de ces organisations syndicales sera apprécié au regard des élections aux URML, pour les médecins, et aux unions des professionnels de santé exerçant à titre libéral, pour les autres professions de santé, et non plus sur la base d'une enquête de représentativité menée par le Gouvernement.

Les modalités de détermination de cette représentativité et les critères de pondération entre régions seront fixés par décret.

II - La position de votre commission

Votre commission approuve la création de ces unions régionales des professionnels de santé exerçant à titre libéral qui complètent le dispositif institutionnel encadrant ces professions. Si le parallélisme avec les URML est maintenu, celles-ci bénéficieront désormais des services d'un organisme capable de leur apporter une expertise en matière de qualité des soins et d'évaluation des pratiques professionnelles.

De même, elle observe que cet article apporte une réponse claire à la question de la représentativité des professions de santé. Cette mesure est bienvenue car, avec l'instauration d'un droit d'opposition à l'encontre d'un accord conventionnel, octroyé à une ou plusieurs organisations syndicales, elle avait pris une importance nouvelle.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 36
(art. L. 183-1, L. 183-2, L. 183-2-1 à L. 183-2-3 et L. 183-3
du code de la sécurité sociale)
Renforcement des unions régionales des caisses d'assurance maladie

Objet : Cet article modifie l'organisation et les missions des unions régionales des caisses d'assurance maladie.

I - Le dispositif proposé

Créées en 1996, les unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM) rassemblent les organismes gestionnaires du régime obligatoire d'assurance de la région considérée.

Ces unions sont chargées de définir une politique régionale commune de gestion du risque, notamment dans le domaine des soins de ville. A cette fin, elles déterminent les actions prioritaires à mener, procèdent à leur suivi et à leur évaluation. Elles contribuent également à la mise en oeuvre des actions de prévention et d'éducation sanitaire nécessaires au respect des priorités de santé publique arrêtées au niveau régional.

Le paragraphe I modifie la rédaction de l'article L. 183-1 du code de la sécurité sociale afin de redéfinir les missions des URCAM.

Ces dernières se voient confier la tâche de déterminer un programme régional de gestion du risque, commun à l'ensemble des organismes d'assurance maladie de leur ressort territorial. Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a estimé que les gestions du risque sont une « fonction qui s'attache au fonctionnement courant du système : au respect, bien sûr, des règles administratives du remboursement, mais aussi à la recherche de son optimisation médicale, respect des bonnes pratiques, évaluation et formation des professionnels, incitation des usagers à adopter des comportements de prévention » . Dans la mesure où les URCAM se sont vu dotées de compétences en matière conventionnelle, elles pourront privilégier des actions susceptibles d'améliorer la qualité des soins.

Pour faciliter l'exécution de ce programme, les URCAM disposent de plusieurs leviers :

- les accords de bonne pratique professionnelle et de coordination de soins qu'elles peuvent négocier ;

- l'accès permanent aux données statistiques nécessaires à la gestion du risque ;

- le concours du service de contrôle médical, mais aussi des services administratifs des caisses situées dans leur ressort territorial ;

- la conclusion d'un contrat de services avec les organismes locaux de sécurité sociale.

Le paragraphe II procède à des coordinations rendues nécessaires par la nouvelle organisation des CPAM.

Le paragraphe III insère trois nouveaux articles L. 183-2-1 à L. 182-2-3 dans le code de la sécurité sociale.

Ces articles organisent la répartition des compétences entre le conseil et le directeur de l'URCAM sur le modèle retenu pour la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et les caisses primaires d'assurance maladie, c'est-à-dire en procédant à la séparation des fonctions d'orientation et des fonctions opérationnelles.

Ils prévoient la mise en oeuvre d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de gestion interrégimes, conclu entre chaque URCAM et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

Ce contrat met en oeuvre au niveau régional les objectifs quantifiés d'amélioration de l'efficience des soins, d'amélioration des pratiques et de bon usage, précise les indicateurs associés à ces objectifs et les modalités d'évaluation de ces résultats.

Ces articles définissent également les modes de nomination des directeurs et agents comptables des URCAM.

Le paragraphe IV organise les modalités de nomination et de révocation des directeurs et des agents comptables des URCAM.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A cet article, outre trois amendements de précision, l'Assemblée nationale a adopté cinq amendements visant à :

- confier à l'URCAM le soin de veiller à la mise en oeuvre d'actions de prévention et d'éducation sanitaire nécessaires au respect de priorités de santé arrêtées au niveau régional ;

- préciser que le collège des directeurs de l'UNCAM peut décider de confier la gestion administrative de l'Union régionale à un organisme local d'assurance maladie ;

- souligner que les propositions budgétaires soumises au conseil par le directeur sont réputées approuvées sauf opposition du conseil à la majorité qualifiée ;

- préciser que le directeur général de l'UNCAM peut mettre fin aux fonctions des directeurs et agents comptables d'une union régionale après avis des directeurs de la CANAM et de la MSA ;

- définir les conditions dans lesquelles un praticien peut exercer les fonctions de directeur d'une union régionale.

III - La position de votre commission

Le renforcement des compétences des URCAM fera d'elles des partenaires à part entière des agences régionales d'hospitalisation, mais également des groupements régionaux de santé publique (GRSP).

URCAM et GRSP ont d'ailleurs des missions comparables, les premières seront en charge de la politique régionale de gestion du risque, les seconds mettront en oeuvre la politique régionale de santé publique et, dans les deux cas, leur mission consistera à traduire localement des objectifs nationaux et à coordonner l'action des échelons inférieurs.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 37
(art. L. 162-47 du code de la sécurité sociale)
Missions conjointes des ARH et des URCAM

Objet : Cet article renforce les liens entre les agences régionales d'hospitalisation (ARH) et les Unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM).

I - Le dispositif proposé

Cet article renforce les liens entre les Agences régionales d'hospitalisation (ARH) et les Unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM).

Le paragraphe I modifie l'intitulé de la section 10 « Réseaux » du chapitre II du titre VI du livre premier du code de la sécurité sociale en « Organisation des soins » .

Le paragraphe II divise cette section en deux sous-sections, la première rétablissant l'intitulé « Réseaux » et comprenant les articles L. 162-43 à L. 162-46 du code de la sécurité sociale.

Le paragraphe III détermine le contenu de la sous-section 2 « Coordination des soins » , composée de l'article L. 162-47. Celui-ci dispose qu'une convention est conclue entre l'URCAM et l'Agence régionale d'hospitalisation de chaque région, afin de fixer les orientations relatives à la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux, en tenant compte du schéma régional d'organisation sanitaire, et d'organiser la permanence des soins.

Les directeurs de l'URCAM et de l'ARH sont chargés d'établir conjointement le programme annuel des actions destinées à améliorer la coordination des différentes composantes régionales du système de soins pour la délivrance de soins à visée préventive ou curative. Ils définissent également un programme de gestion annuelle du risque dans les domaines communs aux soins hospitaliers et ambulatoires.

Le paragraphe IV prévoit que les orientations relatives à la répartition territoriale des professionnels de santé sont jointes à l'annexe du schéma régional d'organisation sanitaire.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A cet article, l'Assemblée nationale a adopté six amendements visant à :

- créer une mission régionale de santé ;

- soumettre les orientations et propositions définies par cette mission en ce qui concerne la répartition territoriale des professionnels de santé et le dispositif de permanence des soins à l'avis de la conférence régionale de santé ;

- prévoir que cette mission est dirigée alternativement par le directeur de l'ARH et le directeur de l'URCAM ;

- soumettre les projets de programme en matière de coordination des soins et de gestion du risque à l'avis de la conférence nationale de santé ;

- prévoir que la conférence nationale de santé tient la mission informée de ces travaux ;

- indiquer que la mission apporte son appui aux programmes mis en oeuvre par le groupement régional de santé publique.

III - La position de votre commission

Votre commission considère que cet article est essentiel à un double titre.

Tout d'abord, il s'attache à créer les conditions d'une meilleure coordination entre la médecine de ville et l'hôpital. Pour ce faire, il organise un dialogue entre les URCAM et les ARH sur quatre thèmes :

- la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux. Ce point est d'autant plus important que les URCAM disposeront désormais d'une véritable compétence conventionnelle au niveau régional pour promouvoir la qualité des pratiques, mais également pour inciter les professionnels de santé à un exercice regroupé, notamment dans les zones sous-médicalisées ;

- l'organisation de la permanence des soins, c'est-à-dire la coordination, sur le territoire régional, des permanences assurées, d'une part, par les médecins libéraux ou les maisons médicales de garde, d'autre part, par les services d'urgences des établissements de santé ;

- la définition d'une politique commune de gestion du risque permettra de promouvoir les recommandations de bonne pratique chez tous les professionnels de santé exerçant en ville, dans les centres de santé ou dans les établissements de santé ;

- l'intégration, à titre indicatif, des orientations de répartition de l'offre de soins de ville au sein des SROS chargés de la répartition de l'offre de soins hospitalière rendra possible une meilleure coordination de cette offre entre ville et hôpital.

Ensuite, il convient de ne pas exclure que cette coordination, à laquelle pourraient se joindre les groupements régionaux de santé publique, préfigure la création prochaine d'agences régionales de santé.

Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 37 bis (nouveau)
Expérimentation de la mise en place d'agences régionales de santé

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, vise à mener une expérimentation tendant à la mise en place d'une agence régionale de santé.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article additionnel dispose que, dans un délai d'un an après l'entrée en vigueur de la présente loi, une expérimentation tendant à la mise en place d'une agence régionale de santé sera menée pendant une durée de quatre ans. Le Gouvernement désignera, parmi les régions volontaires, celles qui conduiront cette expérimentation en se fondant sur le fonctionnement des missions régionales de santé constituées entre les Agences régionales d'hospitalisation (ARH) et les Unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM).

L'objectif est d'approfondir la coordination entre les soins de ville et l'hôpital, la définition de l'offre de soins sur le territoire de la région ou encore l'organisation de la permanence des soins.

Toutefois, cette expérimentation demeurera, à certains égards, incomplète puisque les groupements régionaux de santé publique, chargés de la mise en oeuvre des plans régionaux de santé publique, ne participent pas à ces missions régionales de santé alors même qu'ils accueillent, au sein de leur conseil d'administration, les représentants des URCAM et des ARH.

II - La position de votre commission

Votre commission est favorable au principe de l'expérimentation prévue par le présent article et souhaite que cette expérimentation fasse l'objet d'une évaluation approfondie.

Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 38
(art. L. 121-1, L. 121-2, L. 151-1, L. 153-5, L. 153-8, L. 200-3, L. 221-1, L. 221-5, L. 224-1, L. 224-5-2, L. 224-9, L. 224-10, L. 227-2, L. 228-1, L. 231-1 à L. 131-12, L. 251-2 à L. 251-4, L. 262-1 et L. 281-2 à L. 281-6
du code de la sécurité sociale)
Coordination

Objet : Cet article tire les conséquences des modifications institutionnelles intervenues dans l'organisation des échelons de l'assurance maladie et assure les coordinations nécessaires dans le code de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

Cet article organise les différentes coordinations résultant des dispositions proposées par le projet de loi.

Pour l'essentiel, ces mesures prennent en compte la transformation du conseil d'administration en conseil, au sein de la CNAMTS, des URCAM et des CPAM.

Sont également visées les dispositions relatives à la nomination d'un directeur général de la CNAMTS, qui remplace son actuel directeur, et celles relatives aux nouveaux pouvoirs conventionnels accordés à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté une nouvelle rédaction de l'article, destinée à clarifier et harmoniser ses dispositions.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

* ¹⁴ Intervention de Jean-Pierre Brard, membre de la commission des Finances de l'Assemblée nationale, sur la réforme de l'assurance maladie, compte rendu analytique.

* ¹⁵ Cf. notamment : Les perspectives de l'assurance maladie : une réflexion dans l'urgence, Alain Vasselle, Sénat n° 358 (2002-2003).

* ¹⁶ Mission « Démographie des professions de santé », Y. Berland, Décembre 2002.

* ¹⁷ Rapport relatif à la permanence des soins, C. Descours, janvier 2003.

* ¹⁸ Pour un examen détaillé de la question, se reporter au rapport d'information « Assurance maladie : une réflexion dans l'urgence » n° 358 (2002-2003) de M. Alain Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.

* ¹⁹ Il s'agit des contrats pour lesquels l'organisme ne recueille pas d'informations médicales auprès de l'assuré au titre de son contrat et lorsque les cotisations ou primes ne sont pas fixées en fonction de l'état de santé de l'assuré.