Projet de loi relatif à l'assurance maladie

2. Une mauvaise passe ?

Les facteurs conjoncturels

À l'évidence, et de manière identique à l'ensemble des grands comptes publics, la dégradation de la conjoncture économique a eu, sur la situation financière de l'assurance maladie, un impact majeur.

La faible croissance économique des deux dernières années (2003-2004) a autant contribué à creuser le déficit que la croissance exceptionnelle des années 2000 et 2001 avait permis de masquer les déséquilibres structurels des comptes de l'assurance maladie.

Solde conjoncturel de la CNAMTS avec une croissance potentielle
de + 2,2 % par an

Source : CNAMTS

La situation économique n'est d'ailleurs pas le seul facteur conjoncturel susceptible d'améliorer ou dégrader le solde de l'assurance maladie. A titre anecdotique, on rappellera que la consommation de soins du quatrième trimestre de l'année 2003 a été soutenue par l'importance de l'épidémie de grippe qui a frappé la France pendant les mois de novembre et décembre. On estime qu'à cette conjoncture épidémique sont imputables environ 150 millions d'euros de dépenses supplémentaires.

Les déterminants structurels

Les déterminants structurels des dépenses d'assurance maladie font l'objet d'une abondante littérature. Ces facteurs sont régulièrement mis en avant pour justifier la récurrence des déficits sociaux.

Il s'agit, dans les proportions variables, du vieillissement de la population, du coût du progrès technique médical, des modalités de rémunération des professionnels et enfin de la croissance du PIB.

Mais, contrairement à l'opinion répandue, sur le long terme, l'augmentation de la part des dépenses de santé dans la richesse nationale amorcée depuis le début des années 1970 se fait sur un rythme décroissant. L'étude réalisée par le CEPII pour le compte du Sénat ^{1 ( * )} , met en évidence cette décélération.

Variation des dépenses de santé par pays et sous période (en points de PIB)

	Allemagne	Espagne	France	Pays-Bas	Royaume-Uni	Suède	États-Unis
2000-1970 dont :	+ 4,4	+ 3,9	+3,7	+ 1,7	+ 2,8	+ 1,7	+ 6,2
1970-1980	+ 2,5	+ 1,8	+ 1,7	+ 0,6	+ 1,1	+ 2,1	+ 1,8
1980-1990	- 0,2	+ 1,3	+ 1,3	+ 0,5	+ 0,4	- 0,6	+ 3,2
1990-2000	+ 2,1	+ 0,8	+ 0,7	+ 0,6	+ 1,3	+ 0,2	+ 1,2

Source : d'après CEPII

Ce constat, qui ne prend pas en compte la forte reprise du dynamisme des dépenses de santé intervenue depuis 2001, ne s'accorde pas avec les dérapages récents des comptes sociaux et les perspectives évoquées par la projection réalisée par votre commission l'an dernier dans son rapport d'information sur la réforme de l'assurance maladie ^{2 ( * )} .

Part des dépenses d'assurance maladie dans le PIB à l'horizon 2040
(comparaison avec les dépenses de retraite)

Source : commission des Affaires sociales

La confrontation de ces éléments conduit votre commission à formuler un double constat :

- à long terme, les déterminants démographiques constituent, sans nul doute, un enjeu financier majeur pour le système de protection sociale français et, à ce titre, c'est davantage la charge combinée du financement des retraites et de l'assurance maladie qui apparaît, en l'absence de toute réforme ambitieuse, globalement insupportable ;

- à court terme, ces déterminants démographiques, comme les autres facteurs structurels, n'expliquent pas la dérive des comptes de l'assurance maladie. Cette dernière doit être imputée à des facteurs endogènes du système de soins, touchant tant à son organisation qu'à sa gestion.

Depuis la fin des années 1970, s'est accélérée la succession de plans dits « d'urgence » visant à redresser ces comptes. Légitimés par le constat d'une implacable tendance à l'augmentation des dépenses de santé, alors même que la part de celles-ci, dans le PIB, augmentait de moins en moins rapidement, ces plans furent tous impuissants à résoudre, à moyen et long termes, les difficultés financières récurrentes du système de soins, car aucun ne s'est attaché à infléchir les comportements de toutes les parties concernées : assurés, prescripteurs ou gestionnaires.

* ¹ Cette étude est reproduite en annexe.

* ² « Assurance maladie, une réflexion dans l'urgence » - n° 358 (2002-2003) - Alain Vasselle au nom de la commission des Affaires sociales.