TITRE V
-
DISPOSITIONS
DIVERSES
(Division et intitulé nouveaux)
Article 52 (nouveau)
(art. L.
2122-1 et L. 4151-1 du code de la santé publique)
Examens de
prévention durant et après la grossesse
Objet : Cet article vise à préciser les compétences des sages-femmes dans l'accomplissement des examens de prévention durant et après la grossesse.
I - Le dispositif proposé
Cet article additionnel, adopté par l'Assemblée nationale sur proposition du Gouvernement, vise à préciser les compétences des sages-femmes dans l'accomplissement des examens de prévention durant et après la grossesse.
Cette évolution législative s'inscrit dans le cadre de la réflexion sur l'organisation de la périnatalité confiée par le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées au professeur Gérard Bréart.
Dans ce rapport, le professeur Bréart souligne que « l'activité des sages-femmes a considérablement évolué depuis quinze ans. Les sages-femmes possèdent un statut de personnel médical à compétence définie et encadrée. Elles sont formées pour assurer de façon autonome le suivi et l'accompagnement de la grossesse normale et l'accouchement normal. Dans les grossesses à risque, la sage-femme est la collaboratrice du médecin ».
Ce rapport indique, comme l'ont précisé les représentantes des sages-femmes auditionnées par votre rapporteur que, dans la pratique quotidienne se crée un décalage progressif entre les missions qui leur sont assignées et l'exercice réel de leur métier.
« La pénurie entraîne dans les établissements publics la disparition de cette offre de soins. Pour assurer l'urgence obstétricale, des consultations sont supprimées, ce qui entraîne une augmentation des grossesses non suivies en particulier chez les femmes en situation de précarité. La diminution de la surveillance entraîne une augmentation des consultations d'urgence qui incombent le plus souvent aux sages-femmes qui voient ainsi augmenter leur charge de travail ».
Le rapport conclut que cette situation de décalage soulève la question de l'articulation des tâches confiées aux sages-femmes avec celles assurées par les autres intervenants que sont les obstétriciens, les pédiatres et les puéricultrices.
Les conclusions de cette mission Périnatalité ont été rendues publiques au mois de septembre 2003 et, ainsi qu'il l'a expliqué devant l'Assemblée nationale, Jean-François Mattei a souhaité leur donner rapidement une traduction législative.
La première mesure proposée par le ministre de la santé est de modifier la disposition restrictive mise en oeuvre après la deuxième guerre mondiale qui réserve aux médecins la pratique du premier examen prénatal et de l'examen post-natal.
Le paragraphe I de cet article prévoit donc que, si les médecins continuent à assurer le premier examen prénatal, la déclaration de grossesse doit pouvoir être effectuée par une sage-femme.
Le paragraphe II reprend les conclusions du rapport de mission sur la périnatalité et dispose que l'examen post-natal peut être indifféremment pratiqué par un médecin ou une sage-femme lorsque la grossesse, tout comme l'accouchement, se sont déroulés de façon normale.
II - La position de votre commission
Votre commission se félicite de ces mesures qui contribuent à la modernisation de l'exercice de la profession de sage-femme et tiennent compte de leur niveau de formation de plus en plus élevé et de la réalité des pratiques constatées dans les établissements de santé.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Article 53 (nouveau)
(art. L.
4151-2 du code de la santé publique)
Compétence vaccinale des
sages-femmes
Objet : Cet article vise à élargir la compétence vaccinale déléguée aux sages-femmes.
I - Le dispositif proposé
Cet article additionnel, adopté par l'Assemblée nationale sur proposition du Gouvernement, s'inscrit également dans une perspective de modernisation de l'exercice de la profession de sage-femme.
Il vise à modifier la rédaction de l'article L. 4152-2 dont la rédaction actuelle a été établie à l'issue de la seconde guerre mondiale et se limite aux vaccinations et revaccinations antivarioliques, vaccinations qui n'existent plus depuis de nombreuses années.
Cet article propose de donner une compétence plus large aux sages-femmes en matière de vaccination et de renvoyer à un arrêté du ministre chargé de la santé la liste des vaccinations utiles pendant la période au cours de laquelle la sage-femme assure le suivi de la patiente et de l'enfant à naître.
II - La position de votre commission
Votre commission se félicite de ces mesures qui contribuent à la modernisation de l'exercice de la profession de sage-femme et tiennent compte de leur niveau de formation de plus en plus élevé et de la réalité des pratiques constatées dans les établissements de santé.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Article 54 (nouveau)
(art. L.
4151-3 du code de la santé publique)
Pratique de soins et
prescription de médicaments par les sages-femmes
Objet : Cet article vise à préciser les conditions dans lesquelles les sages-femmes peuvent pratiquer des soins et prescrire des examens et des médicaments.
I - Le dispositif proposé
Cet article additionnel, adopté par l'Assemblée nationale sur proposition du Gouvernement, s'inscrit également dans une perspective de modernisation de l'exercice de la profession de sage-femme.
Le paragraphe I délimite les compétences dévolues aux sages-femmes. De même que les sages-femmes ont une compétence pleine et entière en matière de grossesse normale et d'accouchement eutocique, de même elles sont tenues de faire appel à un médecin lorsqu'apparaissent pendant la grossesse des pathologies touchant la mère ou l'enfant à naître, ou pendant l'accouchement en cas de souffrance foetale.
Ces dispositions actualisent la rédaction de l'article L. 4151-3 du code de la santé publique. Elles prévoient également que les sages-femmes peuvent pratiquer les soins prescrits par un médecin en cas de grossesse ou de suites de couches pathologiques.
Le paragraphe II modernise la rédaction des dispositions relatives aux prescriptions qui n'appellent pas toutes le même encadrement.
L'usage des instruments visés à l'article L. 4151-3 du code de la santé publique ne justifiant pas aujourd'hui de restriction particulière, les dispositions afférentes présentes dans le code de la santé publique peuvent donc être abrogées.
La modification substantielle proposée par cet article consiste à mettre fin au régime de prescription actuel des sages-femmes qui est établi médicament par médicament, pour leur substituer une procédure réglementaire qui établira la liste des médicaments qu'elles peuvent prescrire.
II - La position de votre commission
Votre commission se félicite de ces mesures qui contribuent à la modernisation de l'exercice de la profession de sage-femme et tiennent compte de leur niveau de formation de plus en plus élevé et de la réalité des pratiques constatées dans les établissements de santé.
Elle vous proposera toutefois d'apporter un amendement à cet article tendant à modifier la rédaction de l'article L. 4154-4 du code de la santé publique en remplaçant les mots « classes thérapeutiques de médicaments » par les mots « médicaments d'une classe thérapeutique » .
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.
Article 55 (nouveau)
(art. L.
4321-13 à L. 4321-21 et L. 4391-3
du code de la santé
publique)
Création d'un ordre national de la profession
de
masseur-kinésithérapeute
Objet : Cet article vise à créer un ordre national de la profession de masseur-kinésithérapeute.
I - Le dispositif proposé
Cet article additionnel, adopté par l'Assemblée nationale sur proposition du Gouvernement, vise à créer un ordre national de la profession de masseur-kinésithérapeute. Cette création est motivée par l'évolution de cette profession qui, de plus en plus, est habilitée à établir des bilans diagnostics et à présenter des suggestions sur la prise en charge.
Cette mesure permettra de regrouper, au sein de l'ordre, les professionnels qui exercent à l'hôpital, dans les établissements sanitaires, médico-sociaux et de manière libérale.
Cette création ne doit pas interférer avec le fonctionnement du conseil interprofessionnel des professions paramédicales créé par la loi du 4 mars 2002 dont, par ailleurs, le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées a annoncé une redéfinition prochaine des compétences.
On observera que cette disposition succède à des propositions antérieures qui n'avaient pas été couronnées de succès.
La loi n° 95-116 du 4 février 1995 portant diverses dispositions d'ordre social, complétée par la loi n° 96-452 du 28 mai 1996, avait créé un ordre des masseurs-kinésithérapeutes et un ordre des pédicures podologues. Toutefois, et alors même que les décrets du 21 janvier 1997 et ceux du 16 mai 1997 précisaient les modalités d'application de cette loi et que l'arrêté du 27 mai 1997 fixait les dates d'élection aux conseils de ces nouveaux ordres, ces dispositions n'ont jamais été appliquées, un arrêté du 15 juillet 1997 ayant abrogé celui du 27 mai 1997 et ayant ainsi rendu impossible la mise en place de ces instances. Ces ordres avaient finalement été supprimés par la loi du 4 mars 2002.
Le paragraphe I organise la participation des masseurs-kinésithérapeutes au sein du conseil interprofessionnel des professions paramédicales. La profession n'est plus représentée qu'au sein de l'assemblée interprofessionnelle aux niveaux régional et national. En effet, compte tenu de la création de l'ordre, le collège professionnel des masseurs-kinésithérapeutes ne se justifie plus, ni la participation de la profession aux instances disciplinaires du conseil interprofessionnel des professions paramédicales.
Le paragraphe II précise qu'à l'exception des masseurs-kinésithérapeutes qui travaillent pour le service de santé des armées, qui n'est pas concerné par cette obligation, la profession de masseur-kinésithérapeute ne peut être exercée qu'après inscription sur un tableau.
Le paragraphe III définit le contenu des missions de l'ordre qui représente l'ensemble de la profession. Ces compétences sont calquées sur celles exercées par les ordres médicaux. Certaines d'entre d'elles sont communes :
- l'interdiction du partage d'honoraires ;
- l'interdiction de gratifications commerciales ;
- la réglementation de certains types de rémunération ;
- la procédure de conciliation préalable à l'introduction du recours ;
- un dispositif simplifié pour la collectivité de Saint-Pierre et Miquelon.
L'ordre des masseurs-kinésithérapeutes détient les compétences générales d'une instance ordinale, notamment la défense des principes de moralité et de probité, la compétence disciplinaire, ainsi que le respect du code de déontologie dont se sera dotée la profession et dispose d'un niveau de représentation national, régional et départemental. Le conseil national assure la gestion générale de l'ordre ; le conseil régional assure des fonctions de représentation et d'évaluation des pratiques professionnelles ; le conseil départemental est compétent pour l'inscription au tableau, les recours étant formés devant le conseil national.
II - La position de votre commission
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Article 56 (nouveau)
(art. L.
5135-14 du code de la santé publique)
Transferts d'officines
Objet : Cet article vise à modifier les modalités de transferts des officines dans les zones à faible densité de population.
I - Le dispositif proposé
Cet article additionnel a été adopté par l'Assemblée nationale sur proposition de Mme Maryvonne Briot, malgré l'avis défavorable du Gouvernement qui avait souhaité qu'une concertation préalable soit menée auprès de la profession avant l'adoption de cette mesure.
Cette disposition a pour objet de modifier les règles de transferts d'officine, sans pour autant changer leur régime d'installation. Elle vise à favoriser le transfert des officines situées dans les communes de moins de 2.500 habitants.
Il en résulte que le représentant de l'État dans le département garde la faculté, conformément aux dispositions de l'article L. 5125-6 du code de la santé publique, de fixer une distance minimale par rapport à l'officine la plus proche ou de déterminer un secteur de la commune d'accueil.
II - La position de votre commission
Votre commission considère que cet article traite d'un sujet important qui ne mérite pas d'être évoqué dans la précipitation et qu'il doit être en mesure de proposer un traitement global à la question du transfert des officines dans les zones à faible densité de population.
Elle considère donc que cette disposition ne peut être adoptée qu'à l'issue d'une concertation avec la profession.
C'est pourquoi elle vous propose la suppression de cet article.
Article additionnel après
l'article 56
Recrutement dans le corps de l'Inspection
générale
des affaires sociales
Objet : Par cet article additionnel, votre commission propose de modifier les règles d'intégration dans le corps de l'Inspection générale des affaires sociales.
Le statut de l'Inspection générale des affaires sociale (IGAS) impose la présence dans le corps d'un minimum de 15 % de médecins ou de pharmaciens. A l'heure actuelle, seuls les médecins et pharmaciens fonctionnaires issus des corps des médecins inspecteurs de santé publique et de pharmaciens inspecteurs de santé publique peuvent intégrer l'IGAS. Or, l'Inspection générale souhaite élargir les possibilités de recrutement des professionnels de santé afin de diversifier les compétences et les parcours des candidats potentiels et de mieux appréhender les diverses missions sanitaires et sociales dont l'IGAS a la charge.
Les praticiens hospitaliers n'ont pas le statut de fonctionnaires mais d'agents publics et ne peuvent donc, en l'état actuel des textes, intégrer l'IGAS. L'objet du présent amendement consiste donc à ouvrir le recrutement de l'IGAS aux médecins et pharmaciens hospitaliers titulaires.
Le décret du 2 mai 1990, portant statut particulier de l'Inspection, ne suffit pas pour permettre cette intégration, le Conseil d'État considérant qu'une loi est nécessaire.
Dans cet objectif, le présent amendement, qui ne doit concerner que les médecins et pharmaciens hospitaliers, fait d'une part référence au 1° de l'article L. 6152-1 du code de la santé publique en précisant qu'il ne s'agit que des médecins et pharmaciens, à l'exception donc des biologistes et des odontologistes ; d'autre part, afin de circonscrire le recrutement potentiel aux seuls médecins et pharmaciens hospitaliers titulaires exerçant leur activité à temps plein à l'hôpital, et donc d'exclure les médecins et pharmaciens hospitaliers titulaires exerçant à temps partiel ainsi que les médecins et pharmaciens hospitaliers sous contrat, il convient de faire référence au décret du 24 février 1984 portant statut des praticiens hospitaliers.
Votre commission vous propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.
Article additionnel après
l'article 56
(art. L. 4122-3 et L. 4124-7 du code de la santé
publique)
Exercice des fonctions ordinales
Objet : Par cet article additionnel, votre commission souhaite réformer le régime d'incompatibilité entre les fonctions administratives ordinales et les fonctions juridictionnelles.
Les incompatibilités au sein des conseils de l'ordre des médecins, chirurgiens-dentistes et des sages-femmes, entre les fonctions administratives de membres de conseil régional ou national de l'ordre et les fonctions juridictionnelles de membres de chambre disciplinaire de première instance ou d'appel sont supprimées.
Ces incompatibilités, prévues par la loi du 4 mars 2002, risquaient de bloquer, de fait, le fonctionnement de ces ordres : en effet, un régime strict d'incompatibilité nécessitait un doublement du nombre des sièges à pourvoir, et un recours accru à des praticiens retraités, relativement éloignés de l'exercice professionnel.
Cet article dispose que, même s'ils pourront désormais siéger à une formation administrative et juridictionnelle, les conseillers ordinaux devront s'abstenir de siéger dans les chambres disciplinaires de première instance ainsi que dans la chambre disciplinaire d'appel lorsqu'ils ont déjà connu l'affaire dans l'exercice de leurs fonctions ordinales, qu'elles soient administratives ou disciplinaires (en première instance ou en appel, en chambre disciplinaire ou en section des assurances sociales).
Cette disposition est conforme à la jurisprudence de la Cour européenne des droits de l'homme et garantit une impartialité objective de ces juridictions au sens de l'article 6, paragraphe 1, de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales.
Votre commission vous propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.
Article additionnel après
l'article 56
Réglementation relative à
l'hémovigilance
Objet : Par cet article additionnel, votre commission propose de compléter la réglementation relative à l'hémovigilance, en direction des donneurs de sang, à la prescription de médicaments par les établissements de transfusion sanguine et par la diffusion de « bonnes pratiques ».
L'hémovigilance est définie comme l'ensemble des procédures de surveillance organisées depuis la collecte de sang et ses composants jusqu'au suivi des receveurs. C'est un maillon important de la sécurité transfusionnelle qui fait l'objet, à l'heure actuelle, d'une préoccupation croissante de la part des pouvoirs publics.
La loi du 1 er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme confie la mise en oeuvre des systèmes de vigilance à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS).
Une réglementation spécifique, sous l'appellation « hémovigilance », s'est mise en place progressivement, permettant de garantir la sécurité transfusionnelle. La spécificité et la performance du système d'hémovigilance reposent sur un réseau établi au plus près du patient. Il associe les professionnels de santé directement impliqués dans l'acte thérapeutique transfusionnel.
L'hémovigilance prévoit pour chaque unité préparée d'un produit sanguin labile :
- le signalement de tout effet inattendu ou indésirable lié, ou susceptible d'être lié, à l'usage thérapeutique de ce produit ;
- le recueil, la conservation et l'accessibilité des informations relatives à son prélèvement, à sa préparation ou à son utilisation.
Dans chaque région, un médecin coordonnateur de l'hémovigilance, placé auprès du directeur régional des Affaires sanitaires et sociales, est chargé de suivre la mise en oeuvre par les établissements de santé et de transfusion sanguine des dispositions prévues par le code de la santé publique. Il est également chargé de coordonner le réseau d'hémovigilance.
Tous les acteurs du système de santé sont impliqués dans le fonctionnement de l'hémovigilance - qu'il s'agisse des professions médicales ou paramédicales. Ils peuvent ainsi déclarer un incident dès son constat.
Le paragraphe I dispose que l'hémovigilance s'applique à la surveillance des incidents susceptibles de survenir chez les seuls receveurs. La modification proposée vise à étendre la notion d'hémovigilance à la surveillance des incidents susceptibles de survenir chez les donneurs et à leur suivi épidémiologique. Elle vise à transposer la définition de l'hémovigilance figurant dans la directive 2002/98/CE du Parlement européen et du Conseil du 27 janvier 2003 établissant des normes de qualité et de sécurité pour la collecte, le contrôle, la transformation, la conservation et la distribution du sang humain et des composants sanguins, qui étend explicitement le champ de l'hémovigilance du donneur au receveur. La nouvelle rédaction de cet article servira ainsi de base législative pour les textes réglementaires qui transposeront cette directive. Les données recueillies contribueront à l'amélioration de la sécurité du don de sang.
Le paragraphe II a pour objet de compléter les dispositions existantes en ce qui concerne les médicaments que les établissements de transfusion sanguine sont autorisés à dispenser : pour le moment, cette autorisation est limitée aux médicaments dérivés du sang. Il est ici proposé de l'étendre à tous les médicaments nécessaires à leurs activités de transfusion sanguine et de soins, le cas échéant, et d'autoriser les établissements de transfusion sanguine à administrer les médicaments, pour couvrir le cas des patients bénéficiant sur place du traitement.
Le paragraphe III vise à rendre applicables au centre de transfusion sanguine des armées et aux établissements de santé autorisés à conserver et distribuer des produits sanguins labiles, les bonnes pratiques en transfusion sanguine déjà applicables à l'Etablissement français du sang. S'agissant du centre de transfusion sanguine des armées, la modification proposée a pour conséquence d'associer le ministre de la défense à l'homologation de ces bonnes pratiques. Cette disposition complète le dispositif existant puisque le centre de transfusion sanguine des armées est déjà soumis au contrôle des inspecteurs de l'Agence française de sécurité des produits de santé. S'agissant des établissements de santé autorisés à conserver et distribuer des produits sanguins labiles, la modification proposée a pour objet de leur rendre automatiquement applicables les règles propres à cette activité et ainsi, de contribuer au renforcement de la sécurité sanitaire relative à la transfusion sanguine.
Votre commission vous propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.
*
Votre commission vous propose d'adopter l'ensemble du projet de loi ainsi amendé.