2. Le projet de loi s'inscrit dans une réforme plus large de l'ensemble de notre système sanitaire
Dès sa nomination comme ministre de la santé, M. Jean-François Mattei a entrepris un long travail de réflexion et d'analyse qui trouve sa traduction dans la commande, depuis l'automne 2002, d'un nombre considérable de rapports - on en dénombre plus de quarante - qui couvrent les grands secteurs de la santé publique, de l'hôpital, des professions de santé et de l'assurance maladie.
Ces rapports ont déjà fait l'objet d'un premier train de mesures à l'occasion des lois de financement de la sécurité sociale pour 2003 et pour 2004, ainsi qu'avec l'adoption de la loi habilitant le Gouvernement à simplifier le droit (loi n° 2003-591 du 2 juillet 2003).
Prise sur le fondement de cette habilitation législative, l'ordonnance du 4 septembre 2003, portant simplification du système de santé, illustre parfaitement cette volonté politique. Elle organise le transfert de pouvoirs de police sanitaire, auparavant détenus par le ministre chargé de la santé, aux directeurs des agences régionales d'hospitalisation (ARH) ; elle supprime la carte sanitaire pour lui substituer une organisation plus souple placée sous la tutelle des ARH ; enfin elle réforme le fonctionnement des groupements de coopération sanitaire et les modes d'investissements disponibles pour les établissements de santé. Ces mesures, qui sont aujourd'hui d'ordre réglementaire, recevront une validation législative à l'occasion de l'adoption par le Parlement du présent projet de loi relatif à la politique de santé publique.
Par ailleurs, à l'occasion des lois de financement de la sécurité sociale pour 2003 et pour 2004, le Gouvernement a procédé à une réforme importante du système hospitalier par l'intermédiaire du plan « Hôpital 2007 », dont deux piliers ont d'ores et déjà été mis en place : un investissement de 10 milliards d'euros en faveur des établissements de santé au cours des cinq prochaines années et la réforme de la tarification à l'activité.
Ces mesures sont accompagnées de diverses dispositions à destination des professions de santé, et notamment d'une évolution par petites touches des dispositifs conventionnels, avec la promotion d'un échelon conventionnel régional pour les accords de bon usage de soins, les contrats de bonne pratique et les contrats de santé publique, l'ensemble ayant pour objectif de faire de la qualité un outil de régulation du système sanitaire.
Enfin, le Sénat a également adopté, en première lecture, le projet de loi relatif aux responsabilités locales qui comporte des dispositions relatives au secteur de la santé.
La loi du 22 juillet 1983 avait doté les départements d'une compétence de droit commun, en matière d'aide sociale légale et en matière de prévention sanitaire, en raison de sa proximité des besoins locaux et de sa faculté à assurer une certaine cohérence territoriale.
En conséquence, les départements interviennent aujourd'hui en matière de protection sanitaire de la famille et de l'enfance, de lutte contre les « fléaux sociaux » (prophylaxie de la tuberculose et des maladies sexuellement transmissibles), de dépistage précoce des affections cancéreuses et de la surveillance, après traitement, des anciens malades et, enfin, des actions de lutte contre la lèpre.
La répartition des rôles n'était toutefois pas parfaitement claire puisque l'État conservait une compétence résiduelle dans certains domaines limitativement énumérés par la loi, soit dans des domaines financés par la sécurité sociale, soit pour des prestations faisant appel à la solidarité nationale, comme la lutte contre le Sida.
C'est la raison pour laquelle la mission d'information 2 ( * ) du Sénat, chargée de dresser le bilan de la décentralisation et de proposer les améliorations de nature à faciliter l'exercice des compétences locales, avait en son temps proposé la recentralisation des compétences sanitaires confiées aux départements, afin de « démêler l'écheveau des compétences entre l'État et le département », considérant qu'« une telle mesure de recentralisation sera en réalité une opération de clarification et de simplification, car la prévention sanitaire constitue un élément essentiel de la politique de santé, qui ne saurait relever d'approches cloisonnées en fonction des compétences ».
Le Gouvernement a repris à son compte cette argumentation et propose une nouvelle organisation de la politique sanitaire par une réforme en deux temps : d'une part, le projet de loi relatif aux responsabilités locales qui réforme les compétences attribuées aux départements et invite les conseils régionaux à participer aux travaux des agences régionales d'hospitalisation, d'autre part, le présent projet de loi relatif à la politique de santé publique, qui réforme les modes de détermination de la politique de santé.
Ces deux textes font ressortir l'importance accordée par les pouvoirs publics au niveau régional, qui fait figure d'échelon de référence pour l'organisation de la politique sanitaire, qu'il s'agisse de la formation des professions paramédicales et des sages-femmes, de la gestion de l'offre de soins, avec l'accroissement du rôle dévolu aux agences régionales d'hospitalisation et à leur directeur, du développement des accords conventionnels, ou de la mise en oeuvre des plans régionaux de santé publique prévus par le présent projet de loi.
On soulignera également la volonté du Gouvernement d'associer progressivement les collectivités territoriales, et plus particulièrement la région aux instances déconcentrées (agences régionales d'hospitalisation, groupement régional de santé publique), aux côtés de l'État et de l'assurance maladie.
Le projet relatif à la politique de santé public participe donc bien d'une réflexion globale sur l'organisation sanitaire de notre pays.
* 2 Projet de loi relatif aux responsabilités locales - Annick Bocandé - Sénat n° 33 (2003-2004).