B. UNE CONNAISSANCE ENCORE IMPARFAITE DES RISQUES PROFESSIONNELS
Ces statistiques doivent néanmoins être interprétées avec prudence. Si elles reflètent sans doute avec exactitude les évolutions de court terme et les tendances de fond, elles ne permettent pourtant pas d'appréhender de manière exhaustive la réalité des risques professionnels.
De fait, et malgré d'incontestables progrès, elles souffrent encore d'une double insuffisance :
- le système d'information tant statistique qu'épidémiologique reste lacunaire ;
- les procédures de déclaration et de reconnaissance ne permettent pas d'apprécier la réalité du risque dans son ensemble.
Ces insuffisances ne sont pas sans conséquences pour l'efficacité des politiques publiques, la connaissance imparfaite du risque professionnel affectant nécessairement l'orientation optimale de la prévention et la gestion d'ensemble du risque comme l'observait la Cour des comptes 6 ( * ) :
« Ces insuffisances dans la connaissance affectent nécessairement l'ensemble de la gestion du risque AT-MP, aussi bien la conduite et l'efficacité des actions de prévention que le sens de la tarification des cotisations et la répartition des dépenses entre l'assurance maladie et l'assurance accidents du travail - maladies professionnelles . »
1. Les faiblesses du système d'information
Dans son rapport précité, la Cour des comptes s'est longuement penchée sur la qualité de l'information statistique et épidémiologique. Tout en reconnaissant une certaine amélioration, son constat reste très critique :
« La connaissance des risques professionnels demeure très imparfaite. Les données épidémiologiques de base restent lacunaires et les études épidémiologiques et économiques peu nombreuses. Elles sont particulièrement défaillantes pour ce qui concerne les maladies professionnelles. Les systèmes de dénombrement des accidents et maladies déclarés et reconnus dans les divers systèmes d'assurance sont partiels, notamment pour les dispositifs autres que celui du régime général. Ils ne sont pas coordonnés et aucune statistique d'ensemble n'existe. Même dans le régime général, une modernisation de ce système est nécessaire. »
a) Une information statistique insuffisante
Si les informations statistiques de la CNAMTS sur le nombre d'accidents du travail et de maladies professionnelles déclarés et reconnus se sont affinées, elles demeurent encore peu éclairantes tant sur leur nature que sur leur cause 7 ( * ) .
Ainsi, s'agissant des accidents du travail, l'information sur la nature de l'accident porte essentiellement sur le « siège des lésions » plus que sur leur nature tandis que l'information sur leur cause reste très générale : on apprend par exemple que « les accidents de plain pied, les chutes avec dénivellation et la manipulation d'objet sont toujours à l'origine de plus de 55 % des accidents du travail » 8 ( * ) .
Mais ce sont surtout les données statistiques des régimes autres que le régime agricole et le régime général qui apparaissent aujourd'hui défaillantes et c'est notamment le cas dans les trois fonctions publiques. Dès lors, il n'existe aucune statistique d'ensemble des risques professionnels ce qui rend alors impossible d'appréhender le phénomène dans sa globalité.
b) Des connaissances épidémiologiques lacunaires
La connaissance des risques professionnels passe également par le recueil de données épidémiologiques suffisamment précises et complètes pour permettre la mise en place d'un système de recherche, de veille et d'alerte en matière de sécurité au travail.
Mais, comme le souligne la Cour des comptes, « les études épidémiologiques demeurent cependant rares et parcellaires ».
Le récent rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur la politique de santé publique 9 ( * ) a souligné pour sa part la faiblesse de la recherche sur la santé au travail, la qualifiant de « discipline délaissée » .
La faiblesse de la recherche sur la
santé au travail
« Les faiblesses générales de l'épidémiologie et de la recherche fondamentale en France se font particulièrement ressentir dans le champ de la santé au travail. Le faible rayonnement de l'enseignement de santé publique en France se répercute à tous les niveaux : les spécialistes de la santé au travail sont de plus en plus rares, les travaux scientifiques incontestables font défaut, dans un champ où ils sont indispensables pour surmonter les intérêts industriels et, quelquefois, le conservatisme syndical. Le retard de la réaction vis-à-vis de l'amiante s'explique en partie par le fait qu'il y avait très peu de chercheurs capables de faire face aux industriels.
« On ne compte dans l'université française qu'une dizaine d'équipes travaillant sur les sujets de santé au travail, et trois unités de l'INSERM. La dizaine de centres de formation de médecins du travail ne peut remplacer un véritable dispositif de recherche. Cette lacune, énorme quand on connaît, à travers la littérature scientifique internationale l'impact du milieu professionnel sur la santé, va se faire encore vivement sentir lorsqu'il s'agira, comme l'Union européenne en a le projet, d'évaluer la nocivité d'un millier de produits chimiques d'ici 2004 (la France n'en a évalué qu'une dizaine à ce jour).
« La pauvreté du vivier de chercheurs est d'autant plus criante que le risque professionnel exigerait, de par sa complexité et son évolutivité, une politique de recherche d'envergure. La tendance à l'augmentation du nombre des arrêts de travail suggère, pour de nombreux observateurs, une aggravation des problématiques liées au stress. Des pans importants du risque toxicologique restent ignorés. Malgré cela, aucune recherche d'envergure n'a été engagée en France. Recherche des causes, analyse des facteurs de risque et surveillance des populations sont extrêmement imbriquées. L'étude des cohortes, des cas témoins, suppose des moyens importants et une grande proximité du chercheur et de l'entreprise.
« L'absence de liaison entre les services du travail, en charge du risque professionnel, et les pôles d'expertise et de recherche médicales des institutions sanitaires (pourtant à plusieurs reprises réunis sous l'autorité d'un seul et même ministre au cours des deux dernières décennies) ne facilite pas le développement de compétences. »
Source : Rapport IGAS 2003
Certes, des efforts ont été entrepris notamment pour une meilleure connaissance des maladies liées à l'amiante et des cancers d'origine professionnelle par l'Institut de veille sanitaire (InVS) et par l'INSERM.
Pour autant, l'articulation des travaux des organismes compétents en la matière (InVS, INSERM, Institut national de recherche et de sécurité, notamment) demeure encore imparfaite, en l'absence d'organisation du pilotage de leur activité.
De fait, l'IGAS, dans son rapport précité, insiste sur les conséquences négatives d'un tel éclatement :
« Cette contradiction apparente entre la multitude d'intervenants sur la santé au travail et l'insuffisante consolidation des observations de terrain est due à l'absence d'un système de veille scientifique, sanitaire et sociale mobilisant la recherche, les médecins, les salariés, les préventeurs et les employeurs.
« Le dispositif de connaissance du risque n'est à l'évidence pas encore à la hauteur de cet enjeu en dépit de progrès récents : les limites de l'INRS, en termes de pilotage et, à tort ou à raison, de crédibilité, l'inertie de l'État, l'insuffisance quantitative du potentiel humain de recherche, révèlent la faiblesse historique de l'investissement public dans ce champ.
« Cette faiblesse rend d'autant plus nécessaire la mise en réseau des organisations existantes. Or, la déconnexion de la santé au travail des institutions compétentes en matière de recherche et d'organisation de la médecine ne facilite pas le développement de compétences. » 10 ( * )
2. Des procédures de déclaration et de reconnaissance perfectibles
A ces incertitudes liées au système d'information, s'ajoute une relative inadaptation de notre système de déclaration et de reconnaissance du risque professionnel.
S'agissant des maladies professionnelles, le rapport précité de l'IGAS estime ainsi que le risque est « notoirement sous-évalué » :
« S'agissant des maladies professionnelles, le diagnostic est plus malaisé. Si le nombre de maladies professionnelles reconnues et indemnisées a régulièrement augmenté depuis trois décennies, quadruplant entre 1980 et 2000, cette tendance est difficile à interpréter du fait du caractère évolutif et hétérogène des critères de reconnaissance au cours de cette période et, surtout, de l'écart existant entre les maladies déclarées et reconnues et la réalité du risque.
« En effet, malgré une augmentation récente et significative du nombre de maladies professionnelles reconnues, de multiples biais conduisent à ne considérer ces statistiques de déclaration, de reconnaissance et d'indemnisation du risque comme des indicateurs fiables ni de l'ampleur ni même de l'évolution du risque sanitaire en milieu de travail. »
L'outil statistique n'appréhende en effet que les accidents et les maladies déclarés et reconnus. Or, le système actuel de déclaration et de reconnaissance reste encore perfectible à un double titre :
- le phénomène de « sous-déclaration » demeure persistant ;
- la reconnaissance des maladies professionnelles ne s'améliore que progressivement.
a) La déclaration
L'existence d'un phénomène de « sous-déclaration » ne semble plus guère contestée, même si son ampleur reste sujet à débats. Or, les conséquences de ce phénomène ne sont pas neutres financièrement puisqu'elles conduisent à mettre à la charge de l'assurance maladie des dépenses qui relèveraient normalement de la branche AT-MP.
Certes, les lois de financement de la sécurité sociale pour 1997 et pour 2002 ont pris acte de ce phénomène en instituant un versement annuel de la branche AT-MP vers la branche maladie au titre des maladies professionnelles, puis au titre des accidents du travail.
Les travaux des trois commissions successives 11 ( * ) chargées d'évaluer les modalités de calcul de ce versement annuel ont, d'ores et déjà, permis d'apporter certaines précisions sur l'ampleur de ce phénomène et surtout sur ses causes.
Trois causes principales sont ainsi avancées :
- la sous-évaluation par le corps médical de l'origine professionnelle des pathologies, qui résulte sans doute largement de la méconnaissance par le corps médical des liens susceptibles d'exister entre la pathologie et l'activité professionnelle ;
- la sous-déclaration des accidents du travail par les employeurs et des maladies professionnelles par les victimes elles-mêmes. Les causes en sont ici très diverses : la possibilité de ne pas prendre en considération les accidents bénins, le souci des employeurs de minimiser les accidents pour éviter une majoration de leur cotisation, l'absence d'incitation financière à la déclaration pour le salarié, la crainte d'une perte d'emploi ou d'une baisse de revenu pour le salarié, la complexité des procédures et le cloisonnement des intervenants ;
- la sous-reconnaissance par les CPAM, que souligne l'hétérogénéité persistante des taux de reconnaissance entre les différentes caisses : pour les accidents du travail, ce taux varie de 75 à 92 % et, pour les maladies professionnelles, il oscille entre 22 et 88 %.
Les procédures de
déclaration
L'accident du travail
« C'est l'employeur qui est chargé de déclarer l'accident, dans les 48 heures, à la caisse de sécurité sociale compétente, la victime étant tenue d'informer son employeur dans les 24 heures qui suivent la date de l'accident. L'inobservation par la victime du délai de 24 heures dont elle dispose pour informer son employeur lui fait perdre le bénéfice de la présomption d'imputabilité.
« La déclaration peut être effectuée par la victime en cas de carence de son employeur dans les deux ans à compter de la date de l'accident.
« Le manquement de l'employeur à l'obligation de déclarer dans les 48 heures tout accident dont il a connaissance à la CPAM dont relève la victime (article L. 441-2 du code de la santé publique) constitue une contravention qui peut être constatée par les inspecteurs du travail. Sans préjudice de poursuites pénales par la victime, la caisse a la possibilité de sanctionner l'employeur en poursuivant auprès de lui le remboursement de la totalité des dépenses occasionnées par l'accident (article L. 471-1).
« La Cour des comptes a toutefois observé que :
- l'appréciation de ces délais donne lieu à des pratiques divergentes selon les caisses, certaines d'entre elles tolérant des délais beaucoup plus longs pouvant atteindre quinze jours ;
- la majorité des caisses ne sanctionne pas les employeurs qui ne respectent pas les délais ; c'est ainsi que 2 % des déclarations tardives constatées dans huit caisses en 1998 ont fait l'objet de récupérations.
« Par ailleurs, les déclarations effectuées par la victime en raison de la carence de l'employeur sont très rares. »
La maladie professionnelle
« Il appartient à la victime de déclarer la maladie. Elle dispose à cet effet d'un délai de cinq jours (ou de trois mois en cas de révision du tableau mentionnant la maladie professionnelle) à compter de la date de cessation de son travail. Mais l'inobservation de ce délai n'était pas sanctionnable et ne privant pas la victime de ses droits, le délai de déclaration est en pratique le délai de prescription. Ce délai de prescription est de deux ans à partir soit de la date de cessation du travail, soit de la date à laquelle la victime a été informée par un certificat médical du lien possible entre sa maladie et une activité professionnelle.
« Ce délai a priori protecteur du droit des salariés apparaît en définitive inutilement long, compte tenu de la nécessité pratique de réunir rapidement les éléments de preuve de la matérialité des faits et de leur imputabilité au risque professionnel. Il joue au détriment de la victime et ne l'incite pas à réunir ces éléments lorsqu'il peut aisément le faire, c'est-à-dire immédiatement. »
Source : commission
« Levy-Rosenwald », septembre 2002
b) La reconnaissance
Au-delà de ce premier phénomène largement lié aux difficultés d'application de la réglementation, il existe un second phénomène qui résulte de la capacité de celle-ci à appréhender le risque professionnel dans sa globalité, notamment pour les maladies professionnelles.
La procédure de reconnaissance des maladies
professionnelles
La procédure actuelle de reconnaissance des maladies professionnelles repose sur un double système :
- le système « traditionnel » : l'inscription au tableau
Est ainsi présumée d'origine professionnelle, toute maladie désignée dans un tableau, dès lors que le salarié est atteint de l'une de ses affections et qu'il a été exposé, de façon habituelle, à un risque dans l'exécution de sa prestation de travail. Ce système repose donc sur une présomption d'imputabilité dès lors que la maladie est inscrite au tableau, même si le salarié doit apporter certaines preuves.
Les tableaux peuvent être révisés et complétés par décret en Conseil d'État, après avis du Conseil supérieur de la prévention des risques professionnels.
- le système « complémentaire »
Lorsque la maladie n'est pas inscrite dans un tableau ou lorsque la procédure de reconnaissance d'une maladie inscrite à un tableau n'a pu aboutir, le salarié ne peut être reconnu victime d'une maladie professionnelle qu'après avis du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), avis qui s'impose à la caisse de sécurité sociale.
Toutefois, pour les maladies non inscrites à un
tableau, la saisine du CRRMP n'est recevable qu'à la condition que la
maladie soit de nature à entraîner le décès de la
victime ou une incapacité permanente supérieure à
25 %.
La France a longtemps connu un certain retard en matière de reconnaissance des maladies professionnelles compte tenu de la rigidité de ces procédures de reconnaissance : les tableaux n'étaient révisés qu'avec retard tandis que la procédure complémentaire demeurait difficilement accessible compte tenu du taux d'incapacité exigé. Ainsi, la procédure complémentaire ne concernait que moins de 1 % du nombre de reconnaissance des maladies professionnelles.
Mais la procédure s'est toutefois améliorée ces dernières années :
- la révision des tableaux est désormais plus fréquente et a permis de les actualiser. Ainsi, en 2003, ce sont, pour l'instant, trois décrets 12 ( * ) qui ont permis de réviser une trentaine de tableaux et d'en créer deux nouveaux ;
- la procédure de reconnaissance complémentaire a été assouplie par un décret du 18 avril 2001, le taux d'incapacité permanente étant ramené de 66,66 % à 25 %.
Il reste qu'il est sans doute encore trop tôt pour savoir si ces évolutions permettent de combler le retard accusé par la France par rapport à ses partenaires européens en ce domaine. La CNAMTS estime pour sa part que la France est le pays qui reconnaît le plus de maladies professionnelles par rapport aux déclarations faites.
Pour autant, la reconnaissance des maladies professionnelles restera un exercice très délicat dans la mesure où les causes des pathologies sont le plus souvent multiples et, en l'état des connaissances, parfois difficiles voire impossibles à identifier précisément. Le rapport précité de l'IGAS insistait ainsi sur le caractère multifactoriel des maladies professionnelles : « Ainsi, dans le domaine des risques professionnels, le cas de la contamination par l'amiante, dont la relation à une pathologie précise comme le mésothéliome peut être mise en évidence sans ambiguïté, est assez rare. Le plus souvent, les pathologies d'origine professionnelle, telles que les troubles ostéomusculaires, le stress, la dépression, seront liées non seulement aux conditions de travail, mais aussi aux conditions de transport, d'habitat, de vie. »
En tout état de cause, votre commission considère qu'une meilleure appréciation du risque professionnel constitue un enjeu fondamental, comme elle le soulignait déjà l'an passé.
C'est avant tout un enjeu de santé publique, tant la définition et la mise en oeuvre d'une politique de prévention et de gestion des risques exige préalablement une connaissance fine et exhaustive de ceux-ci. Mais c'est également un enjeu financier important dans la mesure où le principe de séparation des branches impose une identification précise de l'origine des dépenses 13 ( * ) .
A cet égard, elle estime que la future convention d'objectifs et de gestion de la branche AT-MP du régime général, instituée par la loi de financement pour 2003 et actuellement en fin d'élaboration, devra accorder une place importante aux voies et moyens d'une amélioration des connaissances tant statistiques qu'épidémiologiques ou économiques des accidents du travail et des maladies professionnelles.
* 6 Rapport public particulier, « La gestion du risque accidents du travail et maladies professionnelles », février 2002.
* 7 Il est vrai qu'il s'agit principalement d'un système d'information statistique de gestion qui n'a pas été conçu comme un outil de pilotage d'une politique de prévention.
* 8 Statistiques trimestrielles des accidents du travail, CNAMTS, juin 2003.
* 9 Rapport annuel 2003.
* 10 Rapport annuel 2003, p. 379.
* 11 Commission « Deniel » (novembre 1997) et commissions « Levy-Rosenwald » (septembre 1999 et septembre 2002).
* 12 Décrets du 11 février, du 28 mars et du 25 septembre.
* 13 On observera à ce propos que l'évolution du nombre de reconnaissances de maladies professionnelles commence à produire des effets sur le taux brut qui sert à la tarification.