3. L'avenir compromis de la réforme de la tarification des établissements
a) Les principes de la réforme
Parallèlement à la mise en place d'une prestation spécifique dépendance, la loi du 24 janvier 1997 a jeté les bases d'une réforme de la tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées, fondée, non plus sur leur statut juridique, mais sur l'état de dépendance de leurs résidents.
Cette réforme vise à mettre un terme à des mécanismes tarifaires depuis longtemps critiqués. Les personnes âgées dépendantes sont principalement accueillies par :
- les unités de soins de longue durée des établissements sanitaires publics et privés, régis par la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière et modifiant la loi du 31 décembre 1970 ; ces unités, les « longs séjours », hébergent des personnes âgées dont le besoin constant de surveillance médicale et de soins d'entretien ne permet pas un maintien à domicile ;
- les établissements sociaux et médico-sociaux relevant de la loi sociale du 30 juin 1975, comme les maisons de retraite dont près de la moitié sont dotées d'une section de cure médicale.
La tarification en vigueur avant la réforme était fonction du statut juridique de l'établissement. Il en résultait une grande inégalité dans les conditions financières de prise en charge des frais de soins et des frais d'hébergement.
Pour les frais de soins, les services de soins de longue durée avaient un tarif d'hospitalisation comprenant un forfait soins dit « tout compris » , supporté par l'assurance maladie, intégrant tous les frais de soins (rémunération du personnel médical et para-médical, médicaments et produits usuels...).
Les établissements soumis à la loi sociale de 1975 pouvaient bénéficier, s'ils disposaient d'une section de cure médicale, d'un forfait soins global versé par l'assurance maladie ; à défaut de section de cure médicale, l'assurance maladie versait un simple forfait de soins courants.
S'agissant des dépenses d'hébergement, le tarif d'hospitalisation des services de soins de longue durée comprenait, outre le forfait soins, un forfait d'hébergement fixé par le président du conseil général, intégrant les dépenses autres que médicales, notamment celles des personnels non compris dans le forfait soins.
Variant d'un établissement à l'autre, ce forfait n'était pas supporté par l'assurance maladie ; il restait à la charge du résident et de sa famille, avec recours possible à l'aide sociale en cas de ressources insuffisantes. Dans les logements-foyers, les frais d'hébergement, arrêtés par le président du conseil général, étaient aussi à la charge du résident et de ses débiteurs d'aliments avec recours possible à l'aide sociale.
Dans les maisons de retraite, la fixation et la prise en charge des frais d'hébergement variaient selon la nature de l'établissement. S'il n'est ni habilité à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale, ni conventionné au titre de l'aide personnalisée au logement (APL), l'établissement devait passer, pour héberger une personne âgée, un contrat avec cette personne ou son représentant légal. Ce contrat fixait librement le prix des prestations supporté par le bénéficiaire. Si l'établissement était habilité à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale, le prix de journée était fixé par le président du conseil général ; il était à la charge de la personne âgée qui, en cas d'insuffisance de ressources, pouvait recourir à l'aide sociale.
Inégalitaire, ce système donnait lieu par ailleurs à des transferts de financement indus : une partie des dépenses prises en charge par l'assurance maladie était en fait utilisée au financement de tâches liées à la perte d'autonomie domestique des personnes et non directement aux soins qui leur sont donnés ; les ressources tirées des prix de journée d'hébergement, en principe destinées à couvrir les seules dépenses de gîte et de couvert, finançaient aussi les soins de base et relationnels à la personne.
C'est pour mettre un terme à ces incohérences que la réforme de la tarification a été décidée ; cette réforme devait s'inscrire dans le cadre plus général de la rénovation annoncée de la loi sociale du 30 juin 1975. Le champ d'application des nouvelles dispositions annonçait une disparition de la double filière sanitaire et médico-sociale qui commandait jusqu'à présent le type de tarification.
En distinguant trois tarifs -hébergement, dépendance et soins- la réforme entend introduire davantage de transparence dans l'affectation des ressources, puisqu'en principe chaque poste budgétaire doit rester étanche. Il ne devrait pas être possible par exemple de rogner sur l'hébergement pour financer les activités spécifiques d'aide aux personnes dépendantes ou les soins. De même, l'instauration des tarifs « dépendance » et « soins » en fonction du niveau de dépendance du résident devrait permettre « d'allouer les moyens en fonction des besoins ». Jusqu'à présent en effet, les établissements accueillant les personnes âgées les plus dépendantes n'étaient pas nécessairement les mieux dotés.