B. L'OFFRE DE SOINS : 1,45 MILLIARD DE FRANCS
Les dépenses consacrées à l'offre de soins diminuent de 56,3 millions de francs, soit une baisse de 3,6 % par rapport à 2000, pour s'établir à 1,45 milliard de francs en 2000, soit 1,6 % du budget de la santé et de la solidarité (contre 1,7 % en 2000 et 2 % en 1999).
1. La formation des professions médicales et paramédicales
Les crédits consacrés à la formation des professions médicales et paramédicales (chapitre 43-32) augmentent de 70,7 millions de francs (+ 8,9 %) en application du protocole hospitalier du 14 mars 2000 afin d'accroître les quotas infirmiers, soit 35 millions de francs de plus pour les écoles de formation (article 10 du chapitre, + 13,6 %) et 35,7 millions de francs de plus pour les bourses (+ 14 %). En revanche, les crédits de l'année de recherche de l'internat et des aides aux étudiants en médecine, odontologie et pharmacie se maintiennent à leur niveau de 2000.
Au total, 866 millions de francs sont consacrés à la formation des professions médicales et paramédicales.
Les crédits de l'article 10 financent les écoles de formation. Il convient cependant de préciser, comme le rappelle la Cour des comptes 6 ( * ) , que " le ministère de la santé estime qu'en 1999 la participation de l'Etat au financement des structures de formation hospitalière représente désormais moins de 10 % des dépenses de formation, l'assurance maladie prenant en charge les 90 % restants. " Cette participation est centrée sur les structures privées : en effet, sur les 60.500 élèves pris en compte en 2001, la subvention moyenne par élève du secteur public était de 2.437 francs contre 11.561 francs dans le privé. Au total, 291,1 millions de francs y seront consacrés en 2001.
Les crédits affectés au financement des stages extra-hospitaliers des étudiants en médecine, en en odontologie et en pharmacie (article 21) et de l'année recherche de l'internat (article 22) font apparaître de forts reports de crédits, justifiant le maintien de la dotation à 250,2 et 35,7 millions de francs.
En matière de bourses paramédicales (article 60), les crédits 2001 seront de 289 millions de francs. Le montant de la bourse à taux plein s'élevait, à la rentrée scolaire de septembre 1999, à 20.022 francs et sera maintenu pour l'année scolaire 2000/2001. Le maintien du montant de la bourse permet d'en augmenter le nombre afin de prendre en compte les 8.000 étudiants en soins infirmiers supplémentaires de la rentrée de septembre 2000. Cependant, si plus de bourses sont attribuées, elles le sont moins à taux plein et sans aucune revalorisation : le volume est privilégié.
Evolution du nombre de boursiers par formation
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1997-1998 |
1998-1999 |
1999-2000 |
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Aides-soignants |
929 |
1.163 |
1.299 |
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Auxiliaires de puériculture |
432 |
424 |
526 |
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Infirmiers |
12.431 |
12.042 |
12.334 |
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Pédicures-podologues |
169 |
187 |
213 |
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Laborantins d'analyses médicales |
88 |
124 |
109 |
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Manipulateurs en électroradiologie |
338 |
340 |
348 |
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Masseurs-kinésithérapeutes |
603 |
575 |
619 |
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Ergothérapeutes |
148 |
139 |
146 |
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Psychomotriciens |
40 |
40 |
40 |
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Sages-femmes |
479 |
478 |
471 |
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Total |
15.657 |
15.512 |
16.105 |
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soit en bourses à taux plein |
12.653 |
12.653 |
12.653 |
Source : Ministère de l'emploi et de la solidarité
Votre rapporteur spécial se réjouit de la progression des quotas infirmiers qui vient -tardivement quand on voit les problèmes de recrutement subis par les cliniques- compenser l'erreur manifeste de leur évolution en 1998 et 1999 : alors que le gouvernement s'engageait sur la voie des 35 heures, il ne prévoyait pas les augmentations du nombre d'élèves infirmiers nécessaires pour les assurer !
2. La prise en charge de l'interruption volontaire de grossesse
Les sommes consacrées au remboursement aux organismes de sécurité sociale des dépenses afférentes à l'IVG (chapitre 46-22) restent inchangées à 162 millions de francs. Ce niveau est stable depuis 1997.
La tarification de l'IVG est fixée par l'arrêté du 14 janvier 1991 relatif aux prix des soins et d'hospitalisation afférents à l'IVG. Les tarifs diffèrent selon le mode, instrumental ou médicamenteux, utilisé pour cette intervention, et selon la durée de l'hospitalisation nécessaire. Ces tarifs sont présentés sous forme de forfaits. Le remboursement des frais afférents à l'IVG est à la charge de l'Etat. Cependant ce sont les organismes de sécurité sociale qui remboursent les femmes des frais engagés (remboursement à 80 %) avant de demander la prise en charge des sommes à l'Etat. Pour 1999, le montant total des remboursements des organismes d'assurance maladie s'est élevé à 157,6 millions de francs. Il a été recensé 214.000 IVG déclarés en France (départements d'outre mer, compris), soit 6 % de plus qu'en 1990, le taux d'IVG pour 1.000 femmes augmentant chez les jeunes et très jeunes femmes (moins de 25 ans). Le secteur hospitalier public assure les deux tiers des IVG. Les IVG par voie médicamenteuse représentent désormais le cinquième des interruptions.
Les crédits relatifs au remboursement des dépenses sur l'IVG posent toujours problème en raison principalement de l'absence de revalorisation du forfait remboursé aux établissements de santé. De toute évidence, les charges assumées par ces derniers ont un coût supérieur au remboursement de l'Etat et nécessitent des formalités spécifiques qui peut conduire à préférer faire porter sur la dotation hospitalière le coût de l'IVG, principalement quand cette dernière est effectuée par voie médicamenteuse. Par ailleurs, il existe des restes à payer importants sur ce chapitre. Votre rapporteur spécial estime qu'il y a là matière à réflexion : le mécanisme de remboursement devrait vraisemblablement être revu lors des réformes législatives à venir sur ce sujet et du projet de loi de finances 2002.
3. L'organisation du système de soins
Le chapitre 47-19 " organisation du système de soins " connaît toujours de fortes évolutions :
• augmentation de 10,05 millions de francs des crédits attribués aux agences régionales de l'hospitalisation (ARH) à 112,75 millions de francs ; cette hausse devrait leur servir à renforcer leurs moyens en personnel et à financer des études ;
• augmentation de 4,2 millions de francs des moyens affectés aux interventions dans le domaine hospitalier à 7,4 millions de francs ; il s'agit de favoriser la télémédecine.
• augmentation d'un million de francs de la subvention au groupement d'intérêt public (GIP), " Carte de professionnel de santé " à 2,45 millions de francs ;
• augmentation de 10 millions de francs à 146,85 millions de la dotation aux services de santé dans les territoires d'outre-mer et à Mayotte, pour mettre en place une agence de santé à Wallis et Futuna.
Au total, le chapitre sera doté de 269,45 millions de francs en 2001, en hausse de 10,3 % par rapport à 2000.
Les ressources financières des ARH s'élevaient à 122,7 millions de francs pour 2000 dont 102,7 millions de francs de subvention versée par l'Etat. 238 personnes sont employées au sein des ARH, y compris les 26 directeurs. Parmi les 212 collaborateurs des directeurs, 159 personnes sont rémunérées sur les budgets des agences, et 53 sont mis à disposition par l'assurance maladie au titre des apports prévus par les conventions constitutives. De plus, les services départementaux et régionaux de l'Etat, de la caisse régionale d'assurance maladie (CRAM) et de l'échelon régional du contrôle médical compétent en matière sanitaire et dont l'intervention est nécessaire à l'exercice des pouvoirs et des responsabilités des agences sont mis à leur disposition.
Pour 2001, la hausse de 10,05 millions de francs de crédits permettra le recrutement d'un agent de catégorie A, notamment dans la perspective du renforcement des cellules liées à la réduction du temps de travail et de la gestion des ressources humaines ainsi que l'octroi de crédits d'études et de conseil.
Le chapitre 47-19 a bénéficié de plus de 23 millions de francs de crédits supplémentaires dans le cadre d'un décret de virement du 8 novembre 2000. 6,4 millions de francs étaient justifiés par les besoins du GIP " CPS " : en effet, la dotation inscrite au budget de l'Etat finance les dépenses de fonctionnement de ce GIP qui, ensuite, peut proposer en cours d'année à l'Etat de financer tel ou tel projet intéressant. Les 17,4 millions restants étaient nécessaires pour le centre de santé de Wallis et Futuna.
4. L'agence technique de l'information sur l'hospitalisation
Suite à sa création par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation se voit dotée par le projet de loi de finances pour 2001 de 9,5 millions de francs de crédits inscrits à un nouvel article 93 du chapitre 36-81 " établissements nationaux à caractère sanitaire et social ". Ils correspondent aux moyens affectés au programme de médicalisation du système d'informations (PMSI).
5. Les subventions d'équipement sanitaire
Pour 2001, les subventions d'équipement sanitaire (chapitre 66-11) augmentent de 74,5 à 77,7 millions de francs en crédits de paiement.
Alors que seulement 1,2 million de francs d'autorisations de programme était prévu pour 2000, le projet de loi de finances 2001 en prévoit 85,7 millions de francs. L'effort le plus important porte sur la modernisation et l'humanisation des établissements de soins et de cure (article 20) et sur les centres hospitaliers régionaux et établissements d'intérêt national (article 10).
L'utilisation de ces crédits est limitée aux seuls programmes spécifiques justifiant une intervention exceptionnelle de l'Etat, ne répondant pas aux critères d'éligibilité au programme FIMHO, ou ne pouvant bénéficier d'un mode alternatif de financement. Ces programmes spécifiques relèvent soit de la contractualisation comme les contrats de plan Etat-régions, ou les contrats de développement pour l'outre-mer, soit de schémas nationaux comme le schéma national d'hospitalisation des personnes détenues, destinés à permettre la création d'unités hospitalières sécurisées interrégionales. Pour 2001, première année de financement des contrats de plan et contrats de développement, les programmes hospitaliers (article 10 et 20) représentent 78,3 millions de francs d'autorisations de programme. En outre, toujours au titre des contrats de plan, un programme de restructuration et modernisation des établissements de formation des personnels sanitaires (article 40) de 7,4 millions de francs d'autorisations de programme a été lancé pour faire face aux besoins prévisionnels ressortant de l'évolution de la démographie professionnelle.
Votre rapporteur spécial rappelle, pour le déplorer, que l'Etat a toujours d'importantes retards de paiement sur ce chapitre, qui pèsent soit sur la trésorerie des hopitaux soit sur celle des fournisseurs de l'administration.
6. Le Fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers
Le chapitre 66-12 avait été créé en 1997 pour accueillir la dotation du fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO) en 1998, soit 503 millions de francs en autorisations de programme et 153 millions de francs en crédits de paiement. La dotation du FIMHO pour 1999 s'élevait à 250 millions de francs en autorisations de programme et 150 millions de francs en crédits de paiement. Pour 2000, le projet de loi de finances prévoyait 200 millions d'autorisations de programme et 265 millions de francs de crédits de paiement.
L'objectif est de subventionner des opérations d'établissements, publics et privés financés par dotation globale, contribuant significativement à l'adaptation de l'offre de soins. Le champ d'intervention et les critères de sélection des opérations éligibles a été adapté en application du protocole du 14 mars 2000 conclu avec les organisations syndicales représentatives du service public hospitalier. Le programme initial 2000 a ainsi été révisé et étendu selon des critères élargis, notamment à la restructuration interne des établissements, et, par le collectif budgétaire du 13 juillet 2000, un complément de 600 millions de francs d'autorisations de programme a été attribué. 46 opérations avaient été réalisées en 1998 et 32 opérations en 1999.
En 2001, le FIMHO (baptisé Fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers par la nomenclature budgétaire sans que l'on en comprenne la raison) se voit doter de 500 millions de francs d'autorisations de programme (+ 150 %) et de 100 millions de francs de crédits de paiement (- 62 %). Cette évolution contradictoire se justifie par les plus grandes difficultés rencontrées parle FIMHO pour utiliser les crédits mis à sa disposition.
En effet, les délais nécessaires à la vérification d'une stricte application des critères d'éligibilité et à l'élaboration d'une programmation de niveau national conduisent à ne pouvoir engager la constitution des dossiers d'affectation des crédits, par arrêté ministériel, qu'à la fin de l'exercice d'ouverture de ces crédits. En outre pour l'exercice 2000, l'ouverture en collectif budgétaire, des 600 millions de francs supplémentaires d'autorisations de programme n'a pas permis, d'après le ministère, de réduire les délais de programmation et de financement comme prévu, compte tenu du nombre de dossiers présentés. Pour 2001, la dotation de 500 millions de francs en AP représente le montant prévu par le protocole d'accord du 14 mars 2000.
Utilisation des crédits du FIMHO
(en millions de francs)
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1999 |
2000 |
2001 |
|||||
|
LFI |
Reports et modifications |
Consom-mations |
LFI |
Reports et modifications |
Consom-mations |
LFI |
|
|
AP |
250 |
198,3 |
172,1 |
200 |
876,2 |
450 |
500 |
|
CP |
150 |
150 |
70 |
265 |
329,2 |
120 * |
100 |
* situation des ordonnancements au 4 octobre 2000
Source : Ministère de l'emploi et de la solidarité
Il y a donc tout lieu de craindre que les autorisations de programme inscrites en 2001 (500 millions auxquelles viendront s'ajouter les reports attendus de 2000, soit un total supérieur à 1,1 milliard de francs) ne soient que voeu pieux si un effort particulier n'est pas réalisé afin d'accroître le taux de consommation des crédits. Or il ne s'agit pas d'un problème d'inadéquation entre les autorisations de programme et les crédits de paiement puisqu'il y aura encore des reports de CP de 2000 à 2001 (environ 450 millions de francs).
Votre rapporteur spécial a déjà été extrêmement surpris de voir le FIMHO abondé en loi de finances rectificative. Il ne peut partager la méthode consistant à chercher à bercer d'illusions certains partenaires sociaux par l'inscription de chiffres en trompe l'oeil. Il ne se laissera donc pas abuser par l'affichage d'autorisations de programme très importantes qui comme toutes les " AP dormantes " risquent de devenir à brève échéance des " AP annulées ".
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