Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2001

3. 1997-2000 : un dépassement cumulé de près de 34 milliards de francs

Le bilan qui peut être établi au terme des quatre premières lois de financement de la sécurité sociale est pour le moins affligeant.

Seul le premier ONDAM de l'histoire parlementaire, celui de 1997, a été respecté. Sur quatre années, de 1997 à 2000, l'écart entre l'objectif voté et l'ONDAM réalisé s'accroît d'année en année : - 0,7 milliard de francs en 1997, 9,8 milliard de francs en 1998, 11,3 milliard de francs en 1999 et 13,2 milliard de francs en 2000. Le dérapage cumulé de ces quatre années s'élève à 33,6 milliard de francs.

Objectif et réalisation de l'ONDAM 1996-2001

	1996	1997	1998	1999	2000	2001
Objectif ( milliards de francs )		600,2	613,8	629,9	658,3	693,3
Réalisé ( milliards de francs )		599,5	623,6	641,2	671,5 (p)
Objectif (n) / Objectif (n-1)	590,4*		+ 2,27 %	+ 2,62 %	+ 4,51 %	+ 5,32 %
Réalisé (n) / Objectif (n)		- 0,12 %	+ 1,60 %	+ 1,79 %	+ 2,01 %
Objectif (n) / Réalisé (n-1)		+ 1,66 %	+ 2,39 %	+ 1,01 %	+ 2,67 %	+ 3,25 %
Réalisé (n) / Objectif (n-1)		+ 1,70 %	+ 3,90 %	+ 4,46 %	+ 6,60 %
Réalisé (n) / Réalisé (n-1)		+ 1,54 %	+ 4,02 %	+ 2,82 %	+ 4,72 %
Ecart Réalisé (n) / Objectif (n) (en milliards de francs )		- 0,7	9,8	11,3	13,2

* Base de référence pour l'ONDAM 1997

(p) prévisions

Dans l'esprit du constituant et du législateur organique qui ont institué les lois de financement de la sécurité sociale, le vote de l'ONDAM ne correspondait certes pas à l'ouverture d'un volume limitatif de crédits : les assurés sociaux devaient pouvoir être remboursés de leurs dépenses en cas de dépassement de l'objectif voté par le Parlement.

Ce vote n'en avait pas moins une portée normative, une série de mécanismes responsabilisants découlant du vote du Parlement et le traduisant dans des dispositifs conventionnels entre l'Etat et l'assurance maladie, puis entre l'assurance maladie et les professionnels et établissements de santé, devait permettre le respect de l'ONDAM.

En cas de dépassement prévisionnel de l'ONDAM, le constituant et le législateur organique avaient prévu que des lois de financement rectificatives devaient acter ce dépassement et proposer des mesures correctrices.

Or, depuis l'entrée en fonction de ce Gouvernement, aucun projet de loi de financement rectificatif n'a été déposé devant le Parlement. Dans les projets de loi de financement annuels, le Gouvernement propose seulement au Parlement d'adopter un nouvel ONDAM, en " faisant comme si rien ne s'était passé ", comme si les déficits ne devenaient pas des dettes. Le vote du Parlement perd ainsi, année après année, un peu plus de signification.

En cinq années, les dépenses dans le champ de l'ONDAM passeraient ainsi de 590,4 milliard de francs en 1996 à 693,3 milliard de francs en 2001, soit une augmentation de 17,4 % correspondant à 102,9 milliard de francs de dépenses supplémentaires.

Dès lors, il est légitime de s'interroger sur l'utilisation de ces sommes supplémentaires que la collectivité a ainsi consacrées au financement de notre système de santé : quel " bénéfice sanitaire " nos concitoyens en ont-ils tiré ?

Personne n'est en mesure de le dire.

Dans ces conditions, il n'est guère surprenant que le conseil d'administration de la CNAMTS ait émis un avis défavorable sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001.

Votre rapporteur partage pour l'essentiel l'analyse faite par le conseil d'administration de la CNAMTS.

Loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 :
avis du conseil d'administration de la CNAMTS

" Lors de sa réunion du 26 septembre 2000, le conseil d'administration a procédé à l'examen des dispositions relatives à la santé et à l'assurance maladie incluses dans l'avant-projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 et motive ainsi sa désapprobation.

" L'objectif voté l'an dernier par le Parlement a été largement dépassé (+ 13 milliards de francs), même si la croissance particulièrement forte des recettes dissimule ce dérapage quand on ne raisonne que sur les soldes. Le projet prévoit d'entériner les dépassements de dépenses observés en 2000, après ceux observés en 1998 et 1999, sans qu'aucune analyse ne vienne confirmer la pertinence et l'efficience de ces dépenses supplémentaires.

" Sur 5 années, ce sont 100 milliards de francs supplémentaires qui ont été investis dans le système de soins, sans que l'on puisse dire quel bénéfice la population en a tiré, faute de choix explicites de priorités sanitaires.

" Constatant l'inefficacité des dispositifs de régulation subsistants et l'absence de mesures structurelles, le conseil d'administration réitère ses craintes exprimées lors de l'examen du projet de loi 2000 et confortées, depuis lors, par la pratique, qu'elles portent sur :

" - le cloisonnement du système de soins, accentué par les dernières lois de financement et caractérisé par :

" . des enveloppes budgétaires non fongibles qui empêchent que le financement suive les évolutions des pratiques médicales,

" . des financements des établissements hospitaliers sans lien direct avec l'activité médicale.

" - les contrôles, tous les 4 mois, des seules dépenses d'honoraires et les ajustements conjoncturels des tarifs qu'ils induisent qui compromettent la continuité des projets conventionnels et leur capacité à porter une réorganisation pérenne du système de soins.

" Dans ces conditions, compte tenu du choix des pouvoirs publics de neutraliser les dépassements de dépenses observés, le conseil d'administration interroge le Gouvernement sur le sens et l'intérêt des mesures de baisses d'honoraires qui devront être prises le 15 novembre, selon la loi votée l'année dernière.

" Le conseil d'administration s'oppose aux nombreuses mesures réduisant les compétences de la CNAMTS accentuant ainsi l'émiettement des responsabilités et laissant le système de soins sans pilotage efficace.

" Alors que d'autres solutions peuvent être trouvées en faveur des bas revenus, le conseil d'administration conteste le choix fait par les pouvoirs publics d'utiliser à cette fin la CSG, au risque de menacer l'universalité même de l'assurance maladie.

" Il demande que la loi de financement 2001 soit accompagnée d'une politique de santé publique et de choix explicites en matière de prise en charge des soins, en cohérence avec l'enveloppe financière qui sera arrêtée par le Parlement. "