III. LES SOINS DE VILLE : LA RÉFORME ANNONCÉE PAR LE PREMIER MINISTRE MET IN TERME À UN AN D'INCERTITUDES
Le débat sur la maîtrise des dépenses de santé ambulatoire s'est engagé dès l'ouverture de la campagne pour l'élection présidentielle.
Le climat d'incertitude qui a régné depuis lors a contribué à une dérive des dépenses de soins de ville qui contraste avec les bons résultats obtenus en 1994.
La réforme annoncée par le Premier Ministre vient y mettre un terme.
A. LES OBJECTIFS PRÉVISIONNELS DÉVOLUTION DES DÉPENSES MÉDICALES, EN MASSO-KINÉSITHÉRAPIE ET DES DÉPENSES PHARMACEUTIQUES NE SERONT PAS RESPECTÉS EN 1995
Le déficit de la branche maladie du régime général, qui représentait 31 milliards de francs en 1994, devrait s'établir, selon les prévisions de la Commission des comptes de la sécurité sociale, à 36,6 milliards de francs en 1995.
Sur un total de 547 milliards de dépenses de la CNAM, 235 milliards vont à l'hôpital public ou privé, 93 milliards aux prescriptions et 66 milliards de francs aux honoraires.
La dépense en soins ambulatoires (honoraires et prescriptions) est couverte par une série de conventions qui ont été conclues entre l'assurance maladie et les professions à partir de 1991. Chaque année, une annexe à ces conventions détermine un objectif d'évolution des dépenses qui, selon les professions, est opposable ou simplement prévisionnel.
Il n'existe pas, pour l'instant, de coordination institutionnelle de ces objectifs par profession, hormis bien entendu la participation des caisses que l'on retrouve pour chaque dispositif conventionnel.
Enfin, l'Etat a choisi de conclure, en 1994, un accord-cadre avec l'industrie pharmaceutique. Il comportait, en 1994, la fixation d'un objectif quantifié d'évolution des dépenses pharmaceutiques.
On observe, pour 1995, deux catégories de secteurs couverts par des conventions : ceux dont l'évolution des dépenses sera légèrement inférieure aux objectifs et ceux dont cette évolution sera de très loin supérieure aux objectifs.
1. L'application de plusieurs dispositifs conventionnels s'est traduite par une modération des dépenses
Selon les prévisions de la Commission des comptes de la sécurité sociale, plusieurs professions respecteront, en 1995, les objectifs fixés. C'est le cas des biologistes, des infirmiers libéraux, des orthophonistes, des orthoptistes et des chirurgiens-dentistes.
a) Les biologistes
Dans le cadre de la loi n° 91-738 du 31 juillet 1991, un accord tripartite est conclu par l'Etat, les caisses et un ou plusieurs syndicats représentatifs de directeurs de laboratoire. Il détermine, non seulement les tarifs mais aussi le montant total des frais d'analyse et d'examens de laboratoire susceptibles d'être pris en charge au cours de l'année n+1.
Cet objectif est opposable à la profession, qui doit reverser un « trop perçu » s'il est dépassé, mais qui tire bénéfice des efforts de maîtrise qui se traduisent par des performances par rapport à l'objectif annuel.
Ainsi, alors que l'objectif d'évolution des dépenses avait été fixé à + 2 % pour 1994, les dépenses de biologie ont régressé de près de 10 %.
Ces bonnes performances ont donné lieu à des reversements à la profession étalés sur deux ans, notamment une revalorisation de la lettre B, le maintien des mesures tarifaires jusqu'à la fin de 1996 ainsi que des mesures collectives à hauteur de 55 millions de francs.
Pour 1995, l'accord tripartite du 12 janvier 1995 a fixé l'objectif prévisionnel à 4,5 %. Cet objectif sera respecté en 1995 : la Commission des comptes estime en effet à 4,2 % la progression des dépenses de biologie cette année.
Il faut toutefois observer que l'influence des mesures de reversement à la profession au titre de l'année 1994 ne fera sentir ses effets sur les dépenses de biologie qu'en 1996.
b) Les infirmières libérales
La convention nationale des infirmières libérales du 28 janvier 1994 a mis en place un dispositif de maîtrise des dépenses en soins infirmiers.
Elle fixe en particulier des plafonds annuels d'activité individuelle devant être respectés par chaque infirmier ou infirmière. Ces plafonds sont assortis de sanctions financières en cas de dépassement.
Ces seuils ont été relevés par un avenant du 26 avril 1995. Celui-ci prévoit aussi qu'en cas de dépassement individuel, le professionnel reverse à l'assurance maladie une somme correspondant à 70 % des dépenses correspondantes, et 90 % en cas de récidive.
En outre, chaque année, un objectif prévisionnel d'évolution des dépenses est fixé par une annexe à la convention ; son non-respect entraîne le gel des tarifs de remboursement.
Pour 1994, l'objectif prévisionnel avait été fixé à 4,5 %. Il a été bien respecté, les dépenses en soins infirmiers n'ayant progressé que de 3,6 %.
Pour 1995, l'avenant du 22 février 1995 a fixé cet objectif à 3,3 %. La Commission des comptes estime que la progression des dépenses sera contenue à un taux de 2,7 %.
c) Les orthophonistes
La quatrième convention nationale des orthophonistes a été approuvée par un arrêté du 20 décembre 1994.
Elle prévoit la mise en place à venir de références orthophoniques opposables, ainsi qu'un contrôle de l'activité individuelle sans fixation de plafond d'activité, sur la base de relevés semestriels. C'est une forte activité qui déclenchera donc un contrôle de qualité des soins (respect de la nomenclature, des références...).
En contrepartie, la lettre-clé AMO a fait l'objet d'une première revalorisation à l'entrée en vigueur de la convention.
Une nouvelle revalorisation devrait intervenir si l'objectif prévisionnel pour 1995 est respecté.
Cela sera certainement le cas. En effet, alors que l'objectif a été fixé à 6,6 %, la Commission des comptes estime que les dépenses d'orthophonie progresseront de 6,2 % cette année.
d) Les chirurgiens-dentistes
La situation conventionnelle des chirurgiens-dentistes est, cette année, placée sous le signe de l'incertitude.
En effet, la convention nationale et son avenant n° 1 approuvés par un arrêté du 27 octobre 1994, pourraient prochainement faire l'objet d'une censure du Conseil d'Etat. Cette perspective a conduit les pouvoirs publics, au mois de juillet 1995, à faire part aux partenaires conventionnels de leur souhait que soit préparée une nouvelle convention. Pour ce faire, ils ont publié au Journal Officiel du 2 juillet 1995 un avis relatif à l'enquête de représentativité des chirurgiens-dentistes susceptibles de participer à une nouvelle négociation conventionnelle.
Cette décision qui engage l'avenir a eu cependant des conséquences pour le présent..., l'avenant tarifaire pour 1995 n'ayant toujours pas été approuvé.
Pourtant, les chirurgiens-dentistes respecteront cette année leur objectif prévisionnel. Alors qu'il avait été fixé à 5,3 %, la Commission des comptes estime que les dépenses en soins dentaires ne progresseront que de 2 %en 1995.
2. Les secteurs qui dérapent en 1995 : les dépenses de médecine libérale, de masso-kinésithérapie et les dépenses pharmaceutiques
a) Les médecins
Les instruments de maîtrise médicalisée des dépenses des médecins ont été prévus par la loi du 4 janvier 1993 sur les relations entre les professionnels de santé et l'assurance maladie et la convention nationale des médecins du 21 octobre 1993.
Trois ans après sa signature, la mise en oeuvre, sur le terrain, des instruments de maîtrise laisse encore à désirer, le plus souvent en raison du caractère tardif de la publication d'indispensables textes réglementaires.
En outre, après avoir donné d'excellents résultats en 1994, la maîtrise médicalisée des dépenses médicales a été peu efficace en 1995, notamment en raison des incertitudes nées de l'affrontement des programmes au cours de la campagne pour l'élection présidentielle.
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Des instruments de maîtrise qui
tardent à être opérationnels
La loi du 4 janvier 1993 et la convention médicale ont mis en place trois grands instruments de maîtrise médicalisée : les références médicales opposables, le dossier de suivi médical et le codage des actes.
Il apparaît, en 1995, que la méconnaissance des références médicales a été insuffisamment sanctionnée, que le dossier de suivi médical est insuffisamment distribué et que le codage des actes n'est toujours pas mis en place.
En outre, les contours du secteur optionnel prévu par la convention ne sont toujours pas dessinés.
- Les références médicales opposables
Les références médicales constituent des normes scientifiques, élaborées à partir de propositions indépendantes et approuvées par les partenaires conventionnels qui sont rendues opposables aux médecins. Elles reposent sur l'idée qu'une médecine « bien faite » n'est pas nécessairement une médecine « plus chère » et même que, globalement, « les bonnes pratiques » font les « bons comptes ».
Elles ne réduisent cependant pas la médecine à l'application des mêmes « recettes » pour tous les patients : les références sont opposables au médecin qui ne doit se justifier que lorsque sa pratique est durablement à l'écart des références opposables.
Dans un tel cas, le médecin s'expose à des sanctions financières dont l'ampleur dépend de l'ampleur de la gravité, financière ou sanitaire, des écarts constatés.
A l'heure actuelle, 147 références sont en vigueur.
L'avenant n° 5 de la convention médicale, approuvé le 3 mars 1995, a complété la première série de références médicales opposables publiée au mois de mars 1994.
De nouvelles références sont en cours de préparation, sous le contrôle de l'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale. Elles concernent vingt et un thèmes.
Les Comités médicaux paritaires locaux ont établi un bilan du suivi des références médicales opposables au 31 mai 1995. Il s'appuie sur une étude partielle concernant près de 6.500 médecins. Il montre que le nombre de sanctions est peu élevé.
Sur ces 6.500 médecins, 613 ont donné lieu à une période d'observation des médecins conseils d'une durée de deux mois.
Parmi eux, les médecins conseils ont considéré que 100 s'écartaient, dans leur pratique, des références opposables ; le dossier de 90 d entre eux a été présenté en Comité paritaire local.
Si l'on examine les dossiers de praticiens dont l'examen par ce comité est terminé (70), l'on s'aperçoit que seuls 40 % ont fait l'objet d une sanction financière, avec ou sans sursis.
Parmi les références les moins bien appliquées, on note :
- le diabète non insulino-dépendant,
- les anti-ulcéreux,
- les AINS,
- la mammographie.
- les antibiotiques,
- les examens pré-opératoires,
- le dosage des hormones thyroïdiennes,
- les bilans biologiques.
Au total, donc, seulement 0,4 % des médecins contrôlés ont fait objet d'une sanction.
- Le dossier de suivi médical
Prévu par la convention médicale et par la loi du 18 janvier 1994, le dossier médical a été institué à des fins de santé publique (favoriser la continuité des soins) et de maîtrise des dépenses (éviter le nomadisme médical).
Devant à terme bénéficier à l'ensemble de la population, il concerne pour l'instant les personnes répondant à trois conditions :
- être âgé de plus de 70 ans ;
- souffrir d'au moins deux affections (y compris les affections de longue durée) ;
- nécessiter des soins continus pendant plus de six mois.
Si, dans l'esprit, le législateur a souhaité que la satisfaction de ces trois critères entraîne automatiquement la délivrance d'un carnet médical et la tenue d'un dossier médical par le médecin, il n'a pas prévu de sanction, ni pour les médecins, ni pour les patients.
De telle sorte que, si le dispositif est assez contraignant pour les patients qui bénéficient d'un dossier médical (non remboursement des soins en cas de non présentation du carnet médical...) l'entrée dans le dispositif n'est pas vraiment contrôlée, ni sanctionnée.
De fait, le premier bilan, heureusement provisoire, est malheureusement très mauvais.
Ainsi, alors que 4,7 millions de personnes sont potentiellement concernées par le dossier médical puisqu'elles satisfont aux critères pour en bénéficier, ... seuls 5.000 dossiers ont été distribués jusqu'ici.
Il faut dire que les médecins n'ont reçu les formulaires de demandes de dossier au début de l'été...
Dans l'esprit de la convention comme de la loi du 18 janvier 1994, le dossier et le carnet médical devraient être généralisés.
- Le codage des actes
Ce n'est que le 7 mai dernier qu'a été publié au Journal officiel le décret relatif au codage des actes, des pathologies et des prescriptions.
Comme tous les instruments de maîtrise médicalisée des dépenses, le codage des actes a une finalité de santé publique et une finalité plus économique.
Il vise en premier lieu à mieux connaître à la fois l'état de santé de la population et les pratiques médicales.
Il tend en second lieu à mieux évaluer les causes d'éventuels dérapages des dépenses et permet donc de justifier précisément les mesures prises pour maîtriser ces évolutions.
Le codage permet enfin de disposer d'informations fiables pour réviser les nomenclatures : dès qu'il sera à tout moment possible de connaître avec précision l'impact financier d'un changement dans la cotation d'un acte ou de l'inscription d'un nouvel acte à la nomenclature.
Il ne sera efficace que s'il est obligatoire et généralisé ; c'est pourquoi la loi du 4 janvier 1993 a subordonné le remboursement des actes et des prescriptions à leur codage par le médecin.
L'élaboration du décret du 7 mai 1995 a été longue, en raison notamment des problèmes juridiques posés par la transmission des données et leur nécessaire confidentialité.
La mise en place effective du codage n'est cependant pas encore réalisée. Des textes réglementaires doivent encore intervenir pour autoriser chacun des traitements automatisés nécessaires, et l'informatisation des cabinets médicaux doit être favorisée dans les meilleurs délais.
- Le secteur optionnel
L'article 10 de la convention nationale des médecins a prévu que, dans un délai de neuf mois suivant la signature de la convention, es Partenaires examineront la possibilité de créer un secteur dit « optionnel » destiné à remplacer progressivement les secteurs I et II actuels. En étant parties à ce secteur optionnel, les médecins bénéficieraient d une meilleure rémunération des actes intellectuels et de la qualité des soins en contrepartie d'engagements de maîtrise médicalisée des dépenses.
Les négociations n'ont pu aboutir dans le délai initialement prévu et le Gouvernement n'a donc pas été saisi d'une proposition commune aux caisses et aux syndicats.
. Un objectif d'évolution des dépenses très largement dépassé en 1995
L'institution des références médicales opposables et l'entrée » vigueur de la convention nationale des médecins ont entraîne, en 1994 une brusque contraction de la progression des dépenses, qu'il s agisse des actes ou des prescriptions.
Une telle performance ne se renouvellera pas cette année.
La commission des comptes de la Sécurité sociale estime à cet égard que les dépenses de médecine libérale devraient progresser de 5,8 /o en1995.
L'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses pour 1995, fixé à 3,3 %, sera ainsi dépassé de 75 %.
Cette progression est très significative, tant pour les honoraires que pour les prescriptions, mais aussi tant pour les médecins généralistes que pour les spécialistes.
Même si une telle évolution peut s'expliquer, en partie, par des effets prix et par le lancement de campagnes de vaccination (hépatite B), il est probable que les médecins ont, cette année, compris certains messages comme les autorisant à relâcher leur effort de maîtrise.
b) Les masseurs-kinésithérapeutes
Une convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes a été approuvée le 17 mai 1994 ; elle a reçu d'indispensables bases législatives avec la loi n° 94-637 du 25 juillet 1994 relative à la sécurité sociale.
La convention détermine des mesures tendant à assurer simultanément la qualité des soins et la maîtrise des dépenses.
Elle comprend en particulier des « plafonds d'efficience » au-delà desquels la qualité des soins ne peut être garantie ; les praticiens ne peuvent, à titre individuel, les dépasser sauf à s'exposer à des sanctions financières.
Elle prévoit aussi l'élaboration ultérieure de « références en masso-kinésithérapie » opposables qui remplaceront, à terme, les plafonds d'efficience.
Elle prévoit enfin une annexe annuelle comportant la fixation d'un objectif quantifié d'évolution des dépenses.
En 1994, les masseurs-kinésithérapeutes avaient obtenu, en contrepartie de la signature de la convention, de substantielles revalorisations d'honoraires. L'objectif quantifié d'évolution des dépenses, fixé à 5 %, a été respecté cette même année, les dépenses présentées au remboursement ayant progressé de 2,8 % seulement.
Il n'en sera pas de même en 1995 : l'objectif prévisionnel, fixé à 3,7 %, sera largement dépassé avec des dépenses qui progressent de 4,4 %.
c) Le secteur pharmaceutique
Selon les comptes de la CNAMTS, les dépenses du régime général au titre des remboursements de médicament devraient progresser de 8,5 % en 1995 contre moins d'1 % en 1994.
Certes, comme le rappelle la Commission des comptes, il s'agit là des comptes du régime général dont le poste « pharmacie » est plus important que dans d'autres régimes. Il faut aussi prendre en considération les conséquences de certaines décisions des pouvoirs publics qui ont entraîné l'augmentation des ventes de certains spécialistes (campagne de vaccination contre l'hépatite B).
Mais ces éléments ne peuvent à eux seuls justifier une aussi forte augmentation des dépenses pharmaceutiques.
Les pouvoirs publics ont choisi de réguler les évolutions du secteur pharmaceutique par la voie contractuelle. Un accord-cadre a ainsi été signé le 25 janvier 1995 entre l'Etat et l'industrie pharmaceutique. Il porte à la fois sur les prix et les volumes et tente de répondre à la fois aux enjeux sociaux et industriels. Il comporte la fixation d'un objectif annuel d'évolution des dépenses.
Sur cette base, le comité économique du médicament et les industriels signent des conventions pluriannuelles : au mois d'août 1995, 64 conventions « normales » et 35 conventions dites « simplifiées » avec des laboratoires dont le chiffre d'affaires est inférieur à 60 millions de francs) ont été conclues. Elles couvrent 85 % du chiffre d'affaires de l'industrie française en médicaments remboursables. Tous les grands laboratoires français et étrangers implantés sur le territoire ont déjà signé une convention.
Ces accords visent à moderniser la structure des prix des produits. Les entreprises proposent des hausses de prix des médicaments fortement exportés ou dont le prix n'avait pas fait l'objet de réajustement, mais concèdent des baises sur les autres spécialités. Les accords comportent des objectifs de volumes de vente, produit par produit, ainsi qu'un plafond d'évolution du chiffre d'affaires global en médicaments remboursables ; Le non respect de ces objectifs ou plafonds peut entraîner des sanctions sous forme de baisse des prix.
Ce sont ces mécanismes de régulation qui seront probablement utilisés pour répondre aux dérapages constatés en 1995 dans l'évolution des dépenses de médicaments remboursables.