EXAMEN EN COMMISSION
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Réunie le mercredi 22 novembre 2017, sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission procède à l'examen du rapport pour avis de Mme Corinne Imbert sur la mission « Santé » du projet de loi de finances pour 2018.
M. Alain Milon , président . - Mes chers collègues, nous débutons l'examen des rapports pour avis sur le projet de loi de finances pour 2018. Je donne la parole à Corinne Imbert, rapporteur pour avis de la mission « Santé ».
Mme Corinne Imbert , rapporteur pour avis. - La loi de financement de la sécurité sociale couvre chaque année l'essentiel des dépenses de santé réalisées dans notre pays. La loi de finances, plus particulièrement la mission « Santé », ne regroupe quant à elle qu'une partie limitée des crédits engagés dans ce domaine ; elle ne comporte pas de dépenses de personnels et ne concerne que certains établissements publics du champ sanitaire. Pour autant, les crédits retracés dans cette mission ne sont pas de moindre importance. Il s'agit principalement : pour le programme 204, relatif à la « prévention, à la sécurité sanitaire et à l'offre de soins », des subventions pour charges de service public, versées à certains agences sanitaires et pour le programme 183, relatif à la « protection maladie », du financement de l'aide médicale d'État (AME).
Pour 2018, les crédits de la mission sont fixés à 1,4 milliard d'euros, en hausse de 12 % par rapport aux crédits ouverts pour 2017. Cela résulte d'une progression de près de 10 % des crédits du programme 204 et de plus de 13 % de ceux du programme 183. Je m'en tiendrai, pour chacun de ces programmes, aux évolutions les plus marquantes qui me paraissent devoir retenir l'attention de notre commission.
S'agissant tout d'abord du programme 204, qui représente 35 % des dépenses de la mission, il financera en 2018, à titre principal ou complémentaire, quatre opérateurs sanitaires de l'État, contre huit en 2016. Cette évolution s'explique tout d'abord par la fusion de trois établissements au sein de l'Agence nationale de santé publique (ANSP) créée le 1 er mai de l'année dernière. Notre commission avait salué cette simplification dans ce qui pouvait apparaître comme un maquis des agences sanitaires. Elle avait apporté son plein soutien à cette nouvelle structure appelée à devenir l'opérateur de référence en matière de veille, de prévention et de réponse aux alertes sanitaires. Nous avions en revanche exprimé une certaine réserve quant à l'instabilité qui caractérise le périmètre du programme depuis plusieurs exercices en raison de la multiplication des dépenses transférées à la sécurité sociale.
Je rappelle que la loi de finances pour 2015 a transféré 134 millions d'euros de dépenses de l'État vers l'assurance maladie pour le financement de la Haute Autorité de santé (HAS), de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers (CNG) et en matière de formation médicale initiale. La loi de finances pour 2017 a ensuite transféré à l'assurance maladie la part du financement du fonds d'intervention régional (FIR) jusque-là assuré par l'État, pour un montant de 116 millions d'euros.
Ce mouvement se poursuit puisque le PLF pour 2018 prévoit le transfert à l'assurance maladie du financement de deux autres opérateurs qui disparaissent ainsi du programme 204 : il s'agit de l'agence de biomédecine (ABM) et de l'école des hautes études en santé publique (EHESP), pour un total de 23 millions d'euros et 538 équivalents temps plein (ETPT). Le Gouvernement présente cette évolution comme poursuivant un objectif de simplification des circuits de financement, l'idée étant notamment de privilégier, autant que possible, le principe du financeur unique. À mon sens, la volonté d'une plus grande lisibilité peut s'entendre. Elle ne doit cependant conduire ni à un désengagement de l'État, ni à un contrôle plus difficile pour le Parlement et pose, en tout état de cause, la question de la cohérence du programme pour les années à venir.
La progression des crédits du programme 204 -une première depuis quatre ans- s'explique en fait essentiellement par la montée en charge du dispositif spécifique permettant l'indemnisation des dommages imputables à la « Dépakine ». Ouvert depuis le 1 er juin dernier, il permet, en l'absence de responsabilité établie, une indemnisation par la solidarité nationale sous la responsabilité de l'Office national d'indemnisation des victimes d'accidents médicaux (Oniam). Pour assurer son financement, 77,7 millions d'euros sont prévus pour 2018, après 10 millions en 2017. Selon les informations qui m'ont été communiquées par le ministère de la santé, environ 14 000 personnes pourraient potentiellement être concernées mais les prévisions de recours à ce dispositif sont, pour l'heure, très incertaines. Il nous faudra donc réinterroger les autorités concernées dans le courant de l'année prochaine pour apprécier l'usage qui sera fait de ce mécanisme ad hoc mis en place par le législateur.
En ce qui concerne les dépenses relatives aux opérateurs sanitaires, les objectifs d'économies qui leur sont assignés s'avèrent, comme les années précédentes, particulièrement exigeants. Ils se traduisent en effet par une réduction de 2,5 % du plafond d'emplois, soit la suppression de 57 ETPT, et par une diminution de 5 % des crédits de fonctionnement. Des efforts supplémentaires de mutualisation pourraient en outre être demandés aux agences : après la mise en place d'un système d'information financier et comptable commun à l'ANSP, l'Institut national du cancer (Inca) et l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), le Gouvernement indique vouloir approfondir l'étude de la faisabilité d'une stratégie immobilière commune et la possibilité de regrouper sur un site unique un pôle d'agences en matière de produits et de pratiques.
Dans ce contexte, les agences interviennent dans un cadre à la fois fortement contraint et évolutif, nécessitant une bonne capacité d'adaptation. À cet égard, une attention toute particulière doit être portée à la situation de l'ANSM qui, vous le savez, est l'agence à la fois la plus nombreuse et la plus exposée compte tenu de l'importance de ses missions. Au-delà de sa compétence principale, centrée sur l'autorisation de mise sur le marché des médicaments, l'agence s'est vue investie de nouvelles obligations en application de la loi « santé » de 2016 : je pense notamment à la certification des logiciels d'aide à la prescription (LAP) et d'aide à la dispensation (LAD), à l'évaluation de la méthodologie des essais interventionnels ou encore de ses nouvelles fonctions en matière de lutte contre les ruptures d'approvisionnement. A la suite du prochain transfert de l'Agence européenne du médicament (EMA) en dehors du Royaume Uni, l'ANSM doit par ailleurs être en mesure de récupérer l'instruction de nouveaux dossiers d'autorisations de mise sur le marché.
Dans ces conditions, il me paraît plus que légitime que les crédits alloués pour 2018 soient en augmentation, avec une subvention de l'État de 118 millions d'euros contre 112 millions en 2017. Cette mesure est nécessaire car le fonds de roulement de l'agence s'est trouvé dès la fin de l'année 2016 à la limite de son niveau prudentiel en raison de la succession de soldes déficitaires. L'effort portant sur le plafond d'emploi a quant à lui été légèrement minoré par rapport aux autres agences, mais il reste non négligeable, avec une suppression de 20 ETPT.
En ce qui concerne l'ANSP, elle fait face à une mobilisation importante de ses ressources pour la gestion des crises sanitaires qui se sont multipliées au cours des mois passés. Dans ce domaine, la réactivité de l'agence n'a pas été altérée par la fusion, ce qui est un élément très positif. En revanche, depuis la suppression de la dotation de l'assurance maladie l'année dernière, l'agence dépend à hauteur de 90 % d'un financement de l'État et les crédits relatifs aux actions de prévention ne sont plus sanctuarisés. L'importance prise par les urgences et les alertes sanitaires ne doit pas remettre en cause sa capacité à s'investir pleinement et efficacement dans sa mission de prévention et de promotion de la santé. Ce risque bien réel renvoie plus largement aux conséquences de la régulation des dépenses de l'État, que l'on observe en particulier sur la mission « Santé » dont les crédits de prévention s'érodent chaque année. Pour 2018, on note une baisse de 5 millions d'euros des crédits de prévention engagés par l'administration centrale. Il en résulte un simple saupoudrage des dispositifs existants, l'essentiel des dépenses étant une fois de plus renvoyé à l'assurance maladie.
J'en viens au programme 183 qui couvre principalement l'AME. Comme vous le savez, celle-ci permet la prise en charge des soins des personnes étrangères en situation irrégulière sous une double condition : résider en France de façon ininterrompue depuis plus de trois mois et disposer de ressources inférieures à un plafond identique à celui exigé pour le bénéfice de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Le dispositif est financé par l'État et géré par l'assurance maladie. Pour 2018, la dotation globale pour les dépenses d'AME est fixée à 924 millions d'euros contre 815 millions en 2017, soit une progression de 13 %. Selon le Gouvernement, cette évolution prend en compte l'évolution tendancielle des bénéficiaires de 5,3 % par an observée jusqu'en 2016.
Depuis cette date, le nombre de bénéficiaires a connu un infléchissement, que l'année 2017 semble confirmer : les prévisions font état de 306 000 bénéficiaires de l'AME de droit commun cette année, contre un peu plus de 316 000 fin 2015. Au regard du contexte international et de la densification des flux migratoires, cette tendance apparaît contre intuitive ; les services ministériels que j'ai auditionnés n'ont eux-mêmes pas pu apporter d'éléments d'explication probants à cette évolution. En tout état de cause, il faut à mon sens reconnaître l'effort de sincérité réalisé par le Gouvernement cette année pour mettre fin à la sous budgétisation chronique de ce programme. La dette cumulée de l'État vis à vis de la Cnam au titre des dépenses d'AME est désormais apurée.
Des efforts sont également réalisés pour améliorer la maîtrise du dispositif. Au-delà de l'introduction d'un contrôle ciblé sur 10 % des dossiers, soit un taux nettement plus élevé que pour les autres dispositifs, l'instruction de l'ensemble des demandes d'AME en métropole sera, à compter de 2018, centralisée auprès des trois caisses les plus concernées (Paris, Bobigny et Marseille). L'objectif poursuivi est une harmonisation et une sécurité accrues des procédures ainsi qu'une diminution des coûts de gestion. Il semble en outre que la demande des caisses d'accéder aux informations détenues par le ministère de l'intérieur s'agissant des titres de séjour ait enfin été entendue. Selon les informations qui m'ont été transmises, une telle possibilité pourrait être ouverte d'ici fin 2018. Je m'en félicite car il y a deux ans, notre commission avait, à mon initiative, déposé un amendement en ce sens lors de l'examen du projet de loi de finances.
Je termine en précisant que le reste des crédits du programme 183 est constitué de la dotation au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva), qui ne revêt malheureusement plus qu'un caractère très subsidiaire (8 millions d'euros pour 2018) par rapport au financement par la branche AT-MP. Nous avons déjà eu l'occasion de le déplorer lors de l'examen du PLFSS. Telles sont, Monsieur le Président, mes chers collègues, les principales observations que je souhaitais formuler sur la mission « Santé » du PLF pour 2018. Je vous remercie.
Mme Florence Lassarade . - S'agissant du programme 183, les prévisions à la baisse me semblent liées à l'absence de carte vitale et par conséquent aux délais de traitement des feuilles de soins en vue du remboursement.
Mme Victoire Jasmin . - Pouvez-vous apporter des précisions sur la baisse des dépenses de personnels ?
M. Michel Amiel . - S'agissant du programme 204, on peut se réjouir de la cohérence que permet de le regroupement d'agences, y compris sur le plan immobilier. En ce qui concerne le programme 183, je suis heureux que la polémique dont l'AME a fait l'objet, mais à laquelle notre commission a toujours échappé, se calme. À certains moments, certains allaient jusqu'à proposer de la supprimer. La volonté de rendre les choses plus cohérentes et sincères doit être saluée.
M. Dominique Watrin . - Je souhaiterais connaître plus explicitement l'avis que notre rapporteur propose de donner sur la mission « Santé » car notre groupe constate effectivement une hausse de 10 % des crédits du programme 204 et de 13 % de ceux du programme 183 mais aussi une réduction de 57 ETPT après les 40 déjà supprimés en 2017 s'agissant des effectifs des opérateurs sanitaires. Les crédits de l'action « Santé des populations » diminuent de moitié, ceux de l'action « Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades » se réduisent de 4 millions d'euros. En réalité, comme le rapporteur l'a souligné, la hausse des crédits profite majoritairement aux frais de justice en lien avec l'affaire de la Dépakine, tout cela au détriment des missions de prévention et de promotion de la santé. Dans ces conditions, notre vote ne pourra être que défavorable.
Mme Nassimah Dindar . - J'ai cru comprendre que les départements d'outre-mer, tout particulièrement la Guyane et Mayotte, n'étaient pas concernés par l'AME. Je pense aux répercussions de l'immigration dans ces territoires et aux problèmes que cela pose aux hôpitaux. À Mayotte, un certain nombre de malades sont renvoyés au centre hospitalo-universitaire (CHU) de La Réunion, lequel enregistre un déficit de 35,5 millions d'euros cette année.
M. René-Paul Savary . - S'agissant des transferts opérés au programme 204, je me pose la question de savoir s'il ne faudrait pas aller au bout de la logique. L'approche privilégiée par la ministre des solidarités et de la santé est de parler non plus de « parcours de soins » mais de « parcours de santé », cette dernière notion permettant d'inclure la prévention. Dans ce cadre, un certain nombre d'agences devraient être examinées au titre du PLFSS. La même chose vaut pour l'AME dans la mesure où elle est gérée par l'assurance maladie, d'autant plus que la commission des finances a proposé un amendement de réduction de 300 millions d'euros.
M. Jean Sol . - Sur le programme 204, une baisse de 5 millions d'euros sur les crédits de prévention est annoncée. Ce montant m'interroge. S'agissant du programme 183, on constate une hausse du budget alors que le nombre de bénéficiaires est en baisse. S'agit-il des bons chiffres qui nous ont été communiqués ? La suppression d'ETPT est-elle en lien avec des départs à la retraite ou de contrats non renouvelés ?
Mme Michelle Meunier . - Je rejoins René-Paul Savary sur le fait qu'un certain nombre de choses sont discutées en PLF alors qu'elles devraient relever d'un examen à l'occasion du PLFSS.
M. Alain Milon , président. - Je me dois de rappeler les récents propos du ministre du budget et des comptes publics en séance, qui a indiqué que progressivement l'examen des comptes sociaux serait intégré à celui du budget de l'État. Une telle évolution me paraît dangereuse pour le système de protection sociale français. Nous devrions réfléchir à l'examen d'un budget de la protection sociale.
S'agissant des transferts à l'assurance maladie du financement de l'ABM et de l'EHESP, la cohérence organique me paraît faire défaut. Il s'agit d'agences de l'État qui doivent être financées par l'État.
Mme Laurence Cohen . - Il me semble que vous avez bien interprété les propos du ministre en séance car vous avez repris ensuite la parole pour indiquer ce que vous en aviez compris et n'avez pas été contredit. Je suis également en accord avec votre seconde remarque.
Mme Corinne Imbert . - Les transferts du financement des opérateurs de l'État à l'assurance maladie aboutissent à une décorrélation entre les autorités de tutelle et les financeurs.
Pour répondre à Mme Lassarade, ce dont je fais état dans le rapport est le nombre de bénéficiaires de l'AME et non le nombre d'actes qui sont réalisés. Au cours des auditions que j'ai menées, plusieurs sources, en particulier le ministère des solidarités et de la santé, m'ont confirmé qu'une fois leur demande acceptée, les demandeurs de l'AME se voient délivrer un titre sécurisé remis en mains propres.
En ce qui concerne les efforts demandés aux opérateurs, la mission ne couvre pas les dépenses de personnel mais elle est construite en prenant en compte les économies, y compris sur les personnels et la masse salariale, demandées aux opérateurs par les autorités de tutelle, indépendamment des statuts des agents.
L'AME existe dans les départements d'outre-mer, à l'exclusion de Mayotte. On dénombre environ 20 000 bénéficiaires sur ces territoires ; la Guyane en concentre à elle seule 5 %.
Je termine en indiquant que le ministère nous a bien indiqué que la baisse des crédits de prévention des administrations centrales s'élevait à 5 millions d'euros.
Sous les réserves que j'ai formulées, je donnerais plutôt un avis favorable en l'état aux crédits de la mission.
La commission émet un avis favorable à l'adoption des crédits de la mission « Santé » du projet de loi de finances pour 2018.