Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016

B. LES OBJECTIFS DE DÉPENSES DE LA BRANCHE MALADIE POUR 2016

1. Les objectifs de dépenses de la branche maladie, invalidité et maternité (article 54)

Conformément à l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, la loi de financement de la sécurité sociale définit :

- un objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale ;

- et un autre objectif pour le régime général seul .

Ces deux objectifs sont distincts de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie ( ONDAM ). En effet, comme le rappelle l'annexe 7 au présent projet de loi de financement, le champ des objectifs de dépenses de la branche maladie intègre des postes de charge plus nombreux que ceux compris dans l'ONDAM. Par ailleurs, l'ONDAM est un objectif inter-branches , puisqu'il porte à la fois sur les dépenses de la branche maladie et sur celles de la branche accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP), comme le montre le tableau ci-après.

Composition de l'objectif de la branche maladie
et de l'ONDAM pour l'exercice 2016

Objectif de la branche maladie, maternité, invalidité décès		Objectif de la branche AT-MP
Hors ONDAM	ONDAM		Hors ONDAM
A. Gestion technique
I- Prestations sociales - part des prestations médico-sociales financées par la CNSA ; - prestations en espèces : IJ maternité ; - prestations invalidité décès ; - prestations extra-légales (action sanitaire et sociale) ; - action de prévention (hors FIR) ; - autres prestations.	I- Prestations légales maladie maternité - prestations en nature maladie maternité (hors part des prestations médico-sociales financée par la CNSA, hors conventions internationales) minorées des remises conventionnelles pharmaceutiques ; - prestations en espèces (hors IJ maternité) ; - actions de prévention (INPES, FIR).	I- Prestation pour incapacité temporaire - prestations en nature ; - prestations en espèces suite à un accident du travail.	- prestations pour incapacité permanente.
II- Charges techniques	II- Charges techniques, dont : - dotation ONDAM médico-social à la CNSA ; - prise en charge de cotisations des professionnels libéraux ; - dotation aux fonds (FIR, FAC, ATIH...).		II- Charges techniques - rentes accidents du travail ; - dotations aux fonds amiante.
III- Diverses charges			III- Diverses charges
IV- Dotations aux provisions sur les dépenses hors ONDAM			IV- Dotations aux provisions sur les dépenses hors ONDAM
V- Charges financières			V- Charges financières
B. Gestion courante
	- Aide à la télétransmission.

Source : annexe 7 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016

Pour l'année 2016, l' article 54 du présent projet de loi de financement fixe les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès :

- pour l' ensemble des régimes obligatoires de base à 201,1 milliards d'euros , soit une progression de 1,6 % par rapport à l'objectif pour 2015 (contre 2 % entre 2015 et 2014) ;

- pour le régime général de sécurité sociale, à 177,9 milliards d'euros , ce qui correspond à une augmentation de 2,5 % par rapport à 2015 (contre 2,8 % entre 2015 et 2014).

Évolution des objectifs de dépenses de la branche maladie,
maternité, invalidité et décès

(en milliards d'euros)

	2012	2013	2014	2015	2016	Évolution 2012-2016
Ensemble des régimes obligatoires de base	184,8	189,1	193,8	198,0	201,1	8,8%
Régime général	160,9	164,8	168,8	173,6	177,9	10,6%

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016)

Entre 2012 et 2016, les dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès du régime général progresseraient ainsi de 10,6 % pour le régime général - soit 2,1 % par an en moyenne - et de 8,8 % pour les dépenses de l'ensemble des régimes obligatoires de base.

2. Un taux d'évolution de l'ONDAM fixé à 1,75 % en 2016 (article 55)

a) Un ONDAM s'élevant à 185,2 milliards d'euros

L' article 55 du présent projet de loi de financement prévoit un taux d'évolution de l'ONDAM de 1,75 % en 2016, nettement plus faible que l'évolution prévue en 2015 (2,0 %). Les dépenses s'établiraient ainsi à 185,2 milliards d'euros .

La construction de l'ONDAM pour l'année à venir repose sur une hypothèse de croissance tendancielle des dépenses de 3,6 % contre 3,9 % en 2015.

Contrairement aux années précédentes, le taux d'évolution des dépenses de soins de ville (1,7 %) serait proche de celui de l'ONDAM hospitalier (1,75 %) . Cette présentation intègre toutefois les effets de la réforme des cotisations d'assurance maladie, maternité et décès des médecins (cf. infra ) qui conduit à faire sortir du champ de l'ONDAM une part des cotisations acquittées par les professionnels de santé, actuellement retracées en charges et en produits dans les comptes de la CNAMTS. Après neutralisation des effets de cette mesure (270 millions d'euros), qui ne constitue pas une véritable mesure d'économie, les dépenses de soins de ville relevant de l'ONDAM progresseraient en réalité de 2,0 % .

Les crédits mis en réserve s'élèvent à 556 millions d'euros , ce qui correspond à 0,3 % des dépenses dans le périmètre de l'ONDAM, conformément à la loi de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019.

Montants et taux d'évolution de l'ONDAM 2016

(en milliards d'euros)

	Base 2016	PLFSS 2016	Taux d'évolution
Soins de ville	82,9	84,3	1,70 %
Établissement de santé	76,6	77,9	1,75 %
Établissements et services médico-sociaux	17,8	18,2	1,90 %
Fonds d'intervention régional (FIR)	3,1	3,1	1,00 %
Autres prises en charge	1,6	1,7	4,60 %
ONDAM total	182,0	185,2	1,75 %

Source : annexe 7 au projet de loi de financement pour 2016

Compte tenu la faible inflation prévue en 2016 (1 %) et du caractère « artificiel » de la réduction des dépenses liée à la baisse du taux de cotisation des professionnels de santé, le Comité d'alerte sur l'ONDAM estime, dans son avis du 6 octobre 2015, « que le programme d'économies annoncé doit pouvoir être réalisé et ne formule pas de réserve sur l'objectif fixé . Il souligne néanmoins que le bouleversement des prises en charge lié aux thérapies ciblées et à l'immunothérapie fait peser des risques sur les dépenses d'assurance maladie et appelle à la mise en place ou au renforcement de mécanisme de régulation adaptés pour maîtriser les dépenses tout en permettant le financement de certains médicaments innovants » ^{67 ( * )} .

Le mécanisme de clause de sauvegarde (taux L)
et la contribution spécifique au titre des traitements
contre l'hépatite C (montant W)

Depuis la réforme introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, il existe deux mécanismes de régulation des dépenses de médicaments :

- la clause de sauvegarde , déclenchée par un « taux L » correspondant à un taux de croissance cible du chiffre d'affaires ;

- la contribution spécifique due au titre des traitements contre l'hépatite C , lorsque le chiffre d'affaires dépasse un montant de référence dit « montant W », créée pour une durée de trois ans de 2014 à 2016.

Ces deux dispositifs s'apparentent à des taxes mais ont pour principal objectif d'inciter les entreprises pharmaceutiques à signer une Convention avec le Comité économique des produits de santé (CEPS) et à accepter certaines baisses de prix ou des remises sur les quantités de produits de santé, auquel cas celles-ci peuvent être exonérées du paiement des contributions.

Pour l'année 2016, l' article 24 du présent projet de loi de financement prévoit de fixer :

- le taux L à - 1 % , comme en 2015, compte tenu de l'évolution tendancielle de la dépense et de l'objectif du Gouvernement de stabilité de la dépense remboursée de médicaments sur la période 2015-2017. Comme l'indique l'évaluation préalable de l'article précité, « la mesure est de nature incitative et ne représentera une ressource pour l'assurance maladie que si les mesures d'économies mises en oeuvre et la régulation du coût des traitements de l'hépatite C par le mécanisme W, le cas échéant, ne permettent pas d'atteindre l'objectif posé par la clause de sauvegarde. Son rendement théorique est donc nul » ;

- le montant W , seuil de déclenchement de la contribution, à 700 millions d'euros de chiffre d'affaires global, comme en 2015. Selon l'évaluation préalable, « comme pour L, W est ainsi fixé à un niveau tel que le mécanisme ne doit pas avoir à se déclencher en 2016 et joue ainsi un rôle de sécurité au regard d'un investissement public particulièrement important ».

b) Les principales mesures d'économies relatives à l'ONDAM pour 2016

Afin de respecter le rythme de progression de 1,75 % de l'ONDAM et compte tenu de l'évolution tendancielle des dépenses de santé de 3,6 % ^{68 ( * )} , un montant global d'économies de 3,4 milliards d'euros est nécessaire en 2016. Ceci correspond à un effort supplémentaire de 200 millions d'euros par rapport à 2015.

Le tableau ci-après récapitule les mesures d'économies relatives à l'ONDAM pour 2016. Celles-ci sont quasiment identiques aux mesures prévues en 2015 et reposent sur les quatre mêmes axes.

Le premier axe vise à renforcer l'efficacité de la dépense hospitalière . 170 millions d'euros d'économies supplémentaires sont prévues dans ce domaine par rapport à 2015, concernant principalement l'optimisation des achats et des fonctions logistiques des hôpitaux (420 millions d'euros au total) et la gestion des médicaments de la liste en sus. D'après l'annexe 7 au présent projet de loi de financement, des marges très importantes existent en matière de mutualisations - qui pourront s'appuyer sur les nouveaux groupements hospitaliers de territoire - et d'achats hospitaliers.

Mesures d'économies relatives à l'ONDAM 2016

(en millions d'euros)

Efficacité de la dépense hospitalière	690
Optimisation des dépenses des établissements	65
Optimisation des achats et fonctions logistiques	420
Médicaments de la liste en sus (dont radiation partielle)	205
Virage ambulatoire et adéquation de la prise en charge en établissement	465
Développement de la chirurgie ambulatoire	160
Réduction des inadéquations hospitalières	145
Rééquilibrage de la contribution de l'ONDAM à l'OGD ^(1)	160
Produits de santé et promotion des génériques	1 045
Baisse de prix des médicaments	550
Promotion et développement des génériques	395
Tarifs des dispositifs médicaux	70
Biosimilaires	30
Pertinence et bon usage des soins	1 210
Baisse des tarifs des professionnels libéraux	125
Actions de maîtrise des volumes et de la structure de prescription des médicaments	400
Lutte contre les iatrogénies médicamenteuses	100
Maîtrise médicalisée hors médicaments	315
Réforme des cotisations des professionnels de santé	270
TOTAL	3 410

⁽¹⁾ L'objectif global de dépenses (OGD) est composé d'une partie de l'ONDAM médico-social, augmenté d'une part des recettes propres de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

Source : annexe 9 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016

Le deuxième axe du plan d'économies concerne le « virage ambulatoire », c'est-à-dire la diffusion de la chirurgie ambulatoire et le développement de la prise en charge des patients sans nuit d'hospitalisation. Ces actions permettraient de diminuer les dépenses de 465 millions d'euros en 2016. Pour mémoire, 370 millions d'euros d'économies étaient prévues dans ce champ en 2015.

Le troisième axe vise à diminuer les dépenses de produits de santé , notamment par la promotion des médicaments génériques . Comme les années précédentes, un peu plus d' 1 milliard d'euros d'économies est prévu dans ce domaine en 2016.

Enfin, le quatrième axe repose sur l'amélioration de la « pertinence et du bon usage » des soins , dont il est attendu 1,2 milliard d'euros d'économies - soit un niveau proche de celui prévu en 2015. Cette catégorie recouvre un ensemble d'actions visant à réduire les actes inutiles ou redondants (en soins de ville comme à l'hôpital), lutter contre les conséquences indésirables de certains traitements ou encore mieux maîtriser le volume de prescription des médicaments. Les effets de la réforme des cotisations des professionnels de santé (cf. infra ) - soit 270 millions d'euros en 2016 - sont également comptabilisés dans cet axe alors même que cette mesure, comme l'a souligné le Comité d'alerte sur le respect de l'ONDAM, « ne constitue pas une véritable mesure d'économie mais permet de réduire le taux facial d'évolution de l'ONDAM de ville de 0,3 point » ^{69 ( * )} .

En écartant l'effet de la baisse du taux de cotisation des professionnels de santé sur les comptes de la CNAMTS, le montant total des économies prévues en 2016 s'établit à 3,1 milliards d'euros , soit un montant légèrement inférieur à celui prévu en 2015 (3,2 milliards d'euros).

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* ⁶⁷ Avis du Comité d'alerte n° 2015-3 du 6 octobre 2015 sur le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.

* ⁶⁸ Ce taux d'évolution inclut la progression tendancielle des dépenses (4,2 % pour les soins de ville et 3,0 % pour les dépenses hospitalières), les provisions ainsi que les effets report d'économies lancées en 2015.

* ⁶⁹ Avis du Comité d'alerte n° 2015-3 du 6 octobre 2015 sur le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.