AVANT-PROPOS
Mesdames, Messieurs,
Le projet de loi de finances pour 2015 fixe les crédits de la mission « Santé » à 1,2 milliard d'euros, un niveau en hausse de 3 % à périmètre constant par rapport aux crédits ouverts en loi de finances initiale pour 2014. Cette hausse générale résulte de l'évolution en sens contraires des deux programmes de la mission :
- le programme 204 relatif à la prévention, à la sécurité sanitaire et à l'offre de soins retrace en particulier les subventions pour charges de service public versées à des opérateurs sanitaires de l'Etat. Ses crédits diminuent de 5,8 % à périmètre constant, après une baisse de 2,5 % en 2014 par rapport à la loi de finances initiale pour 2013 ;
- le programme 183 « protection maladie », qui représente 53 % du budget de la mission et se compose à hauteur de 98 % de crédits dédiés au financement de l'aide médicale de l'Etat (AME), affiche quant à lui une hausse de 13,7 %, après une progression de 2,9 % en 2014 par rapport à la loi de finances initiale pour 2013.
La conjugaison de ces deux tendances ne permet pas à la mission « Santé » de contribuer à la réalisation des 7,7 milliards d'euros d'économies prévues pour l'Etat en 2015 dans le cadre du plan d'économies de 50 milliards d'euros élaboré par le Gouvernement pour les trois prochaines années. En particulier, sous l'effet de la hausse soutenue des crédits alloués à l'AME, les dépenses d'intervention de l'ensemble de la mission progressent d'environ 6 %.
A cet égard, votre rapporteur considère que la croissance des crédits de l'AME demeure insuffisamment maîtrisée. Le manque de fiabilité des prévisions budgétaires du Gouvernement, dont témoignent les sous-budgétisations chroniques de ces dépenses ainsi que le maintien d'une dette de l'Etat vis-à-vis de l'assurance maladie, ne peut conduire qu'à la plus grande circonspection dans l'appréciation de la programmation budgétaire triennale présentée dans le projet annuel de performance (PAP) 2015 de la mission. La programmation prévoit un ralentissement du rythme d'augmentation des crédits de la mission « Santé » en 2016 (+ 1,58 % par rapport à 2015) et 2017 (+ 0,57 % par rapport à 2016).
Figure n° 1 : Evolution des plafonds des crédits de paiement de la mission « Santé » entre 2015 et 2017
(en millions d'euros)
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LFI 2014 |
PLF 2015 |
2016 |
2017 |
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Plafond de la mission |
1 170 |
1 205 |
1 224 |
1 231 |
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% d'évolution entre N-1 et N |
+ 2,99 % |
+ 1,58 % |
+ 0,57 % |
Source : Projet annuel de performance (PAP) de la mission « Santé » pour 2015 (la LFI 2014 est présentée au format de la maquette budgétaire retenue pour la programmation 2015-2017 ; elle est retraitée des modifications de périmètre et de transferts impactant la mission en PLF 2015)
A périmètre constant, ces objectifs ne pourront être tenus qu'au prix d'une poursuite des efforts de rationalisation demandés aux agences sanitaires et à la condition d'une réforme du dispositif de l'AME.
Or la recherche d'efficience et de productivité à laquelle sont légitimement appelés les opérateurs sanitaires de l'Etat risque d'atteindre rapidement ses limites dans un contexte où ces derniers assument - et continueront à assumer - des missions toujours plus nombreuses, en particulier dans la perspective de la mise en oeuvre de la future loi de santé.
Quant à l'AME, si les mesures prises pour aligner les modalités de tarification et de facturation des dépenses sur le droit commun apparaissent bienvenues, elles demeurent insuffisantes pour retrouver une véritable maîtrise de la dépense. Votre rapporteur appelle donc de ses voeux, dans le respect du double objectif humanitaire et sanitaire du dispositif, des ajustements complémentaires.