II. LES MESURES RELATIVES AUX DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE
A. LES ÉVOLUTIONS DES DÉPENSES DE SANTÉ ET LEURS DÉTERMINANTS
1. Les tendances de long terme des dépenses de santé
Entre 1950 et 2011, la part de la consommation de soins et biens médicaux (CSBM) 71 ( * ) est passée de 2,6 % à 9 % du PIB. La dépense courante de santé (DCS) 72 ( * ) , quant à elle, a représenté 12 % du PIB en 2011.
La direction générale du Trésor a identifié trois déterminants principaux de la croissance des dépenses de santé sur le long terme 73 ( * ) :
- le vieillissement de la population . Toutefois, le poids croissant des personnes âgées dans la population n'a eu, jusqu'à présent, qu'un impact limité sur la haute des dépenses de santé. Selon l'Organisation de coopération et de développement économique (OCDE), le vieillissement n'aurait contribué que pour 0,3 point aux 3,9 points de croissance annuelle en volume de la dépense de santé totale en France entre 1970 et 2002 ;
- la hausse du niveau de vie . De nombreux économistes ont mis en évidence une forte corrélation entre la hausse du revenu et l'accroissement des dépenses de santé. Certains auteurs ont estimé que ce facteur expliquait 50 % de la croissance des dépenses depuis 1970 74 ( * ) ;
- le progrès technique , qui peut être considéré comme le facteur le plus décisif. Celui-ci a un impact sur l'offre en modifiant les pratiques des professionnels de santé, mais également sur la demande permettant de mieux diagnostiquer les pathologies, et en augmentant les attentes des patients.
L'OCDE 75 ( * ) , l'Union européenne 76 ( * ) et la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques 77 ( * ) (DREES) du ministère des affaires sociales ont réalisé des projections à long terme des dépenses de santé, dont les résultats sont repris dans le tableau ci-dessous :
Projections à long terme des dépenses de santé à l'horizon 2050
|
Agrégat projeté |
Part initiale dans le PIB |
Croissance annuelle de la dépense en volume |
Croissance du PIB en volume |
Part dans le PIB en 2050 |
|||
|
OCDE |
Dépenses publiques |
7,0 % |
Entre 2 % et 2,8 % |
1,8 % |
Entre 7,3 % et 10,6 % |
||
|
Union européenne |
Dépenses publiques |
7,7 % |
1,8 % |
1,6 % |
9,5 % |
||
|
DREES |
Dépenses totales |
10,4 % |
2,5 % |
3,7 % |
2,0 % |
12,9 % |
22,9 % |
Source : travaux cités
Ainsi, selon les études mentionnées, les dépenses publiques de santé pourraient représenter entre 7,3 % et 10,6 % du PIB à l'horizon 2050 . Quant aux dépenses totales de santé, elles pourraient être comprises entre 12,9 % et 22,9 % du PIB 78 ( * ) .
2. Les évolutions à court terme des dépenses de santé
La consommation de soins et biens médicaux (CSBM) s'est stabilisée entre 1995 et 2000 à 8 % du PIB. Celle-ci a ensuite connu une nette progression entre 2000 et 2005, passant de 8 % à 8,6 % du PIB du fait, d'une part, de la forte croissance des différents postes de dépenses et, d'autre part, de la moindre augmentation du PIB.
A partir de 2005, le rythme de croissance de la CSBM est resté inférieur à 4 % et avoisine même 3 % depuis 2008 . Malgré cela, le fort ralentissement de la croissance du PIB depuis le début de la crise économique a entraîné une hausse de sa part dans le PIB.
En 2011, la CSBM était évaluée à 180 milliards d'euros, soit 2 762 euros par habitant . La moindre progression de la CSBM amorcée en 2008 s'est confirmée en 2011 : son taux de croissance a été de 2,7 % , après 2,5 % en 2010 et 3,3 % en 2009.
La hausse de la CSBM est, depuis 2008, principalement portée par l'augmentation du volume des soins et des biens consommés . En effet, selon la DREES 79 ( * ) , les comptes nationaux de la santé laissent apparaître une stagnation du prix de l'ensemble de la CSBM : après une augmentation de 0,3 % en 2008, puis de 0,2 % en 2009, ce prix a reculé en 2010 (- 0,3 %). Cette évolution reflète le fort ralentissement du prix des soins hospitaliers et la poursuite de la baisse de prix des médicaments . Cependant, le prix des soins de ville s'est accru de 1,1 %, principalement en raison de la revalorisation du tarif de la consultation des médecins généralistes au 1 er janvier 2011.
Taux de croissance de la consommation
de soins et
biens médicaux
Source : DREES (2012)
En 2011, comme au cours des années précédentes, ce sont les soins hospitaliers qui ont le plus contribué à la croissance en valeur de la CSBM , ce qui s'explique par leur poids prépondérant dans la consommation totale. En effet, la consommation de soins hospitaliers a représenté 83,6 milliards d'euros, soit 46,4 % de la CSBM. Néanmoins, celle-ci n'a augmenté que de 2,6 % en valeur en 2011. Cette croissance modérée s'explique en partie par le ralentissement de la croissance de la masse salariale des établissements publics de santé et par la mise en réserve de certaines dotations hospitalières 80 ( * ) .
La consommation des soins de ville (25,4 % de la CSBM) a, quant à elle, augmenté de 3,7 % en valeur . Elle a été portée par l'accroissement du volume des soins, notamment du fait du contexte épidémiologique (grippe saisonnière de janvier 2011, par exemple), et de leurs prix, comme cela a été indiqué.
Enfin, la consommation de médicaments (19,3 % de la CSBM) n'a que très faiblement augmenté . La décélération de la consommation de médicaments, engagée en 2008, a été particulièrement marquée en 2011 : la hausse en valeur n'a été que de 0,5 % en 2011, après 1,3 % en 2010 et 2 % en 2009. Ce fort ralentissement résulte d'une nouvelle diminution des prix et d'une très faible augmentation des volumes .
Les soins hospitaliers, les soins de ville et les médicaments représentent 91,1 % de la CSBM . Néanmoins, deux autres postes de consommation présentent également un intérêt particulier :
- les autres biens médicaux (optique, prothèses, petit matériel et pansements) qui ont représenté 12,2 milliards d'euros en 2011 et connaissent un rythme soutenu de croissance : de 5 % en 2011 après 5,6 % en 2010 ;
- les transports de malades (3,9 milliards d'euros en 2011), qui affichent une moindre augmentation, de 3 % en 2011, après 5,4 % en 2010 et 6,4 % en 2009. Ce tassement de la progression des dépenses de transports de malades est dû aux efforts de maîtrise engagés depuis 2007 (règles de prescription plus restrictives, développement des transports partagés, contrats d'amélioration de la qualité et de l'organisation des soins, etc.).
* 71 La consommation de soins et biens médicaux (CSBM) comprend les soins hospitaliers, les soins ambulatoires, les transports sanitaires, les médicaments et les autres biens médicaux. Elle ne tient compte que des dépenses qui concourent au traitement d'une perturbation provisoire de l'état de santé. Par conséquent, les dépenses de soins aux personnes âgées ou handicapées en sont exclues. La CSBM représente la principale composante de la dépense de santé courante (DSC).
* 72 La dépense courante de santé (DSC) comprend l'ensemble des dépenses dont la charge est assurée par les financeurs du système de santé : sécurité sociale, Etat, collectivités territoriales, organismes de protection complémentaire et ménages. Elle couvre un champ plus large que la CSBM puisqu'elle intègre, notamment, les soins aux personnes âgées et handicapées.
* 73 Direction générale du Trésor, « Les dépenses de santé en France : déterminants et impact du vieillissement à l'horizon 2050 », Documents de travail de la DGTPE , n° 2009/11, juillet 2009.
* 74 Yannick L'Horty, Alain Quinet et Frédéric Rupprecht, « Expliquer la croissance des dépenses de santé : le rôle du niveau de vie et du progrès technique », Economie et Prévision , n° 129-130, 1997.
* 75 OCDE, « Projecting OECD Health and Long-Term Care Expenditures: What Are the Main Drivers? », Document de travail de l'OCDE n° 477, 2006.
* 76 Comité de politique économique, « Impact of ageing population on public spending », rapport du Ageing Working Group, février 2006.
* 77 DREES, « Perspectives à long terme des dépenses de santé en France », Complément C au rapport Les leviers de la croissance française du Conseil d'analyse économique (CAE), 2007.
* 78 La projection des dépenses totales de santé à 22,9 % du PIB à l'horizon 2050 repose sur une hypothèse de croissance de ces dépenses de 3,7 % par an. Toutefois, la DREES estime que cette hypothèse est élevée et que l'augmentation tendancielle des dépenses de santé devrait être plus proche de 2,5 % par an entre 2009 et 2050, leur montant atteignant alors 12,9 % du PIB.
* 79 DREES, Comptes nationaux de la santé 2011 , Document de travail - Série statistiques n° 172, septembre 2012.
* 80 Les dotations pour missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC).