5. Au sein de la dépense sociale, un effort de maîtrise de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie à la fois réaliste et ambitieux
La programmation 2013-2017 repose sur l'hypothèse d'une modération de la dépense des administrations de sécurité sociale. Leur croissance serait limitée à 1,1 % en volume sur la période 2012-2017. Sur moyenne période, l'évolution en volume des dépenses des administrations de sécurité sociale se sont établies à 2,25 % 11 ( * ) .
L'effort du Gouvernement en dépenses dans le champ des administrations de sécurité sociale est donc particulièrement substantiel. Si les enjeux liés aux dépenses des régimes d'assurance vieillesse ne peuvent pas être éludés, le Gouvernement met l'accent, en attendant les arbitrages sur les retraites, sur une modération de l'Ondam par rapport à une tendance spontanée évaluée à 4,1 % 12 ( * ) en valeur, soit plus de 2,25 % en volume. L'importance de l'Ondam pour la maîtrise des dépenses d'administration de sécurité sociale tient à la fois au fort dynamisme des dépenses de santé et à la part qu'il occupe au sein de ses dépenses : plus de 30 % des dépenses d'administrations de sécurité sociale et près de 40 % pour les seuls régimes obligatoires de base, dans le champ du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Selon la commission des comptes de la sécurité sociale, l'impact d'une hausse d'un point dans le champ de l'Ondam représente 1,67 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes, dont 1,4 milliards d'euros pour le régime général.
Le projet de loi de programmation détermine un objectif pour l'Ondam en valeur d'ici 2017, correspondant à une progression en valeur de 2,7 % en 2013, 2,6 % en 2014, puis 2,5 % sur la période 2015-2017.
Les objectifs du Gouvernement constitueraient des minimas historiques pour l'évolution de l'Ondam (avec un maximum atteint en 2002 de 7 %) , y compris par rapport aux tendances annoncées pour 2012 (2,5 %, mais selon un mode de calcul moins rigoureux que celui du Gouvernement pour 2013 [cf. ci-dessous]). L'Ondam passerait ainsi en-dessous de la progression tendancielle des dépenses sociales. Les économies annoncées par rapport à la tendance de 4,1 % sont importantes, selon l'annexe au projet de loi de programmation. Pour une année donnée, l'écart entre la tendance et l'objectif moyen sur la période de 2013-2017 (2,6 %) représente une économie de 2,7 milliards d'euros. Mais, pour la trajectoire de dépense, les effets de l'inflexion se trouvent évidemment amplifiés avec un gain en 2017, si les objectifs sont tenus, qui serait de l'ordre de 0,6 point de PIB.
Les objectifs de l'Ondam retenus par le Gouvernement apparaissent moins sévères cependant pour les exercices 2013 et 2014 que ceux présentés dans le programme de stabilité 2012-2016, adressé par le précédent gouvernement, en avril 2012, à la Commission européenne.
Il s'agit d'un choix politique assumé par le Gouvernement et votre rapporteur général qui vise, d'une part, à ne plus accroître le reste à charge des patients et, d'autre part, à accompagner des « projets prioritaires de mise en sécurité et de restructuration-rationalisation » . La rigueur du précédent gouvernement en ce qui concerne l'Ondam était par ailleurs toute relative. Le montant 2012 a été en réalité fixé, par rapport à la prévision de 2011 et non par rapport à la réalisation de 2011 (inférieure de 800 millions d'euros à la prévision). L'Ondam 2013 est, lui, en revanche fixé en référence à la réalisation estimée pour 2012, inférieure de 350 millions d'euros à la prévision. En retenant la méthode de calcul de l'Ondam 2013 pour l'appliquer à l'Ondam de 2012, on arrive, en réalité, non pas à un taux de 2,5 %, mais à un taux de 2,8 %.
* 11 Rapport de notre ancienne collègue Nicole Bricq, au nom de la commission des finances du Sénat, sur le programme de stabilité 2012-2016 (avril 2012).
* 12 Chiffres notamment de l'inspection générale des affaires sociale dans son rapport sur l'Ondam (2012).