C. LES ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES D'AIDE PAR LE TRAVAIL : DES CRÉATIONS DE PLACES, MAIS UNE RÉFORME TARIFAIRE DANGEREUSE
1. La poursuite des créations de places dans les établissements et services d'aide par le travail
L'action 02 relative à l'incitation à l'activité professionnelle regroupe les crédits destinés au financement des établissements et services d'aide par le travail (Esat) et à l'aide au poste qui leur est versée au titre de la rémunération garantie des travailleurs handicapés.
Les Esat sont des établissements médico-sociaux qui accueillent, quelle que soit la nature de leur handicap et à partir de l'âge de vingt ans, des adultes handicapés ayant une capacité inférieure à un tiers de la capacité normale et qui, de ce fait, ne peuvent momentanément ou durablement exercer une activité professionnelle en milieu ordinaire. Leur but est de permettre aux personnes handicapées d'être acteurs de la vie économique, mais aussi plus autonomes dans leur vie sociale. Ils leur offrent diverses possibilités d'activités à caractère professionnel, ainsi qu'un soutien médico-social et éducatif. L'encadrement est assuré par une équipe pluridisciplinaire.
Pour 2012, 2,6 milliards d'euros leur sont attribués, répartis de la manière suivante :
- 1,4 milliard au titre de la dotation de l'Etat . Ces crédits devraient permettre de financer d'une part, le fonctionnement des 118 211 places déjà existantes, d'autre part, la poursuite du plan pluriannuel de création de places dans ces structures. Il est en effet prévu d'ouvrir mille places supplémentaires en 2012 ;
- 1,2 milliard versés dans le cadre de l'aide au poste . Celle-ci compense les charges en partie supportées par les Esat au titre de la rémunération garantie, des cotisations sociales afférentes, du financement de la formation professionnelle continue et de la prévoyance pour les travailleurs handicapés admis dans ces établissements.
Les crédits de l'action 02 intègre également une enveloppe de 4 millions d'euros destinée aux opérations d'investissement des Esat. Elle sera notamment utilisée dans le cadre d'une aide à l'acquisition d'équipement matériel et mobilier à des fins de modernisation.
2. Le fonctionnement des établissements et services d'aide par le travail menacé par l'application des tarifs plafonds
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Lancé en 2008 et amplifié en 2009, le processus de convergence tarifaire des établissements sociaux et services sociaux et médico-sociaux (ESMS) poursuit deux objectifs : remédier aux rentes de situation et répondre au souci d'équité entre les établissements . D'abord circonscrit aux établissements d'hébergement pour personnes âges dépendantes (Ehpad), il a ensuite été étendu à l'ensemble des ESMS. L'article 69 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 , complétant l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles, a conféré une base légale aux tarifs plafonds en précisant que « le ministre chargé de la sécurité sociale peut fixer, par arrêtés annuels, les tarifs plafonds ou les règles de calcul desdits tarifs plafonds pour les différentes catégories d'établissements sociaux et médico-sociaux » . Le même article a, par ailleurs, soumis les règles de répartition, par la CNSA, des dotations régionales attribuées aux établissements au respect de « l'objectif de réduction des inégalités dans l'allocation de ressources entre établissements et services relevant de mêmes catégories » . Un palier supplémentaire a été franchi avec l'article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 qui rend, en quelque sorte, les « tarifs plafonds » opposables en matière de financement des soins. En complétant l'article L. 314-3 du code de la sécurité sociale, il autorise le ministre chargé de la sécurité sociale à établir, au-delà de la définition des tarifs plafonds et de leurs règles de calcul, « les règles permettant de ramener les tarifs pratiqués au niveau des tarifs plafonds » , c'est-à-dire de mettre en oeuvre un processus de convergence de tous les établissements vers les tarifs plafonds .
La convergence tarifaire s'inscrit dans le cadre, plus
large, de la réforme de la tarification des ESMS. L'article 63 de la loi
de financement de la sécurité sociale pour 2009 a institué
une tarification à la ressource
, proche dans son esprit
de la tarification à l'activité (T2A) mise en place dans le
secteur sanitaire et se substituant, progressivement, à la tarification
en vigueur jusqu'à présent fondée sur les coûts
historiques des facteurs de production.
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Votre rapporteure reconnaît que le principe de convergence tarifaire vise à rétablir une certaine équité et à corriger les écarts historiques en rééquilibrant les dotations de l'Etat allouées aux établissements sociaux et médico-sociaux (ESMS). Mais elle déplore que ce mouvement de convergence ne se fasse que vers le bas, c'est-à-dire en écrêtant les dotations pour les établissements et services jugés surdotés par l'Etat, et regrette que cet écrêtement ne s'accompagne pas d'un rattrapage direct des établissements les moins bien dotés.
S'agissant plus spécifiquement des Esat, les associations gestionnaires ont fait part de leur inquiétude quant aux effets pervers résultants de l'application des tarifs plafonds :
- tout d'abord, la modulation des tarifs selon le type de handicap des personnes accueillies fait craindre une logique de « tarification à la pathologie », alors même que les personnes atteintes d'un syndrome autistique, par exemple, ou les infirmes moteurs cérébraux présentent, bien que souffrant de la même affection, de troubles d'intensité variable nécessitant des modalités de prise en charge de niveau très différent ;
- ensuite, la catégorie médicale de handicap ne peut, actuellement et à elle seule, fonder la détermination de tarifs différents en l'absence de définition précise. Ce sont les retentissements du handicap dans la vie quotidienne, notamment en termes d'incapacité, qui doivent être pris en considération . En effet, les limitations d'activité ou les restrictions de participation à la vie en société vont déterminer les prestations que les Esat pourront assurer pour permettre aux personnes de développer leurs potentialités et s'insérer dans la vie sociale ;
- enfin, le Gouvernement persiste à ne pas vouloir prendre en compte, dans les critères de construction des coûts des établissements, les éléments suivants : les charges spécifiques relatives au foncier (Paris et petite couronne, métropole, outre-mer), l'accompagnement de travailleurs handicapés à temps partiel, le différentiel de charges sociales et fiscales, le coût du transport des usagers, etc.
Par ailleurs, l'arrêté du 24 juin 2011 fixant les tarifs plafonds applicables pour l'exercice 2011 aux Esat reconduit à l'identique les montants des tarifs plafonds 2010, qui étaient eux-mêmes équivalents à ceux de 2009. Autrement dit, les tarifs plafonds n'ont fait l'objet d'aucune revalorisation depuis trois ans . Votre rapporteure déplore ce blocage, infondé et injuste, qui met en danger le fonctionnement de ces établissements, tant sur le plan qualitatif que financier .