N° 103
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2009-2010
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Enregistré à la Présidence du Sénat le 19 novembre 2009 |
AVIS
PRÉSENTÉ
au nom de la commission des affaires sociales (1) sur le projet de loi de finances pour 2010 , ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE ,
TOME IV
SANTÉ
Par M. Alain MILON,
Sénateur.
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(1) Cette commission est composée de : Mme Muguette Dini , présidente ; Mme Isabelle Debré, M. Gilbert Barbier, Mme Annie David, M. Gérard Dériot, Mmes Annie Jarraud-Vergnolle, Raymonde Le Texier, Catherine Procaccia, M. Jean-Marie Vanlerenberghe , vice-présidents ; MM. Nicolas About, François Autain, Paul Blanc, Jean-Marc Juilhard, Mmes Gisèle Printz, Patricia Schillinger , secrétaires ; M. Alain Vasselle, rapporteur général ; Mmes Jacqueline Alquier, Brigitte Bout, Claire-Lise Campion, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Mme Jacqueline Chevé, M. Yves Daudigny, Mme Christiane Demontès, M. Jean Desessard, Mme Sylvie Desmarescaux, M. Guy Fischer, Mme Samia Ghali, MM. Bruno Gilles, Jacques Gillot, Adrien Giraud, Mme Colette Giudicelli, MM. Jean-Pierre Godefroy, Alain Gournac, Mmes Sylvie Goy-Chavent, Françoise Henneron, Marie-Thérèse Hermange, Gélita Hoarau, M. Claude Jeannerot, Mme Christiane Kammermann, MM. Marc Laménie, Serge Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Jacky Le Menn, Jean-François Mayet, Alain Milon, Mmes Isabelle Pasquet, Anne-Marie Payet, M. Louis Pinton, Mmes Janine Rozier, Michèle San Vicente-Baudrin, MM. René Teulade, François Vendasi, René Vestri, André Villiers. |
Voir les numéros :
Assemblée nationale ( 13 ème législ.) : 1946, 1967 à 1974 et T.A. 360
Sénat : 100 et 101 (annexe n° 27 ) (2009-2010)
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Les crédits de la mission « Santé » pour 2010 |
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en euros |
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Mission et programmes |
Demande de crédits
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Variation par rapport aux crédits ouverts en 2009 |
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204 |
Prévention et sécurité sanitaire |
491 322 830 |
+ 1,1 % |
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11 |
Pilotage de la politique de santé publique |
96 912 136 |
- 1,9 % |
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12 |
Accès à la santé et éducation à la santé |
49 060 000 |
+ 5 % |
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13 |
Prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins |
103 099 660 |
+ 14, 5 % |
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14 |
Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades |
115 660 000 |
- 1,9 % |
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15 |
Prévention des risques liés à l'environnement, au travail et à l'alimentation |
36 441 034 |
+ 6,8 % |
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16 |
Réponse aux alertes et gestion
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66 000 000 |
- 13 % |
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17 |
Qualité, sécurité et gestion des produits de santé et du corps humain |
24 150 000 |
+ 7,2 % |
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171 |
Offre de soins et qualité du système de soins |
124 580 160 |
-0,2 % |
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01 |
Niveau et qualité de l'offre de soins |
111 390 160 |
+ 22,5 % |
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02 |
Modernisation du système de soins |
13 190 000 |
- 61 % |
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183 |
Protection maladie |
585 000 000 |
+ 8,4 % |
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01 |
Accès à la protection maladie complémentaire |
0 |
0 % |
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02 |
Aide médicale de l'Etat |
535 000 000 |
+ 9,2 % |
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03 |
Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante |
50 000 000 |
0 % |
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Total mission Santé |
1 200 902 990 |
+ 4,4 % |
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Evolution constatée et programmée des crédits de paiement de la mission santé |
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(en millions d'euros) |
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Mission/
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2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
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Santé |
1 088 |
1 150,6 |
1 200,9 |
1 188,2 |
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Prévention et sécurité sanitaire (libellé modifié) |
462,8 |
485,9 |
491,3 |
468,7 |
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Offre de soins et qualité du système de soins |
112,3 |
124,8 |
124,6 |
165,1 |
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Protection maladie |
513 |
540 |
585 |
540 |
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Les crédits pour 2008 ou 2009 sont les crédits
ouverts, les crédits pour 2010 sont les crédits
demandés
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AVANT-PROPOS
Mesdames, Messieurs,
Comme chaque année, examiner les crédits de la mission « Santé » au sortir de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale incite à la modestie. Bien qu'ils augmentent cette année de 4,4 %, ces crédits ne s'élèvent en effet qu'à un peu plus de 1,2 milliard d'euros auxquels s'ajoutent plus de 4,9 milliards d'exonérations fiscales. L'essentiel de ces exonérations est imputable à trois dispositifs :
- l'exonération de droit d'enregistrement et de timbre en faveur de certains contrats d'assurance maladie complémentaire (pour environ 2,1 milliards) ;
- le taux préférentiel de TVA applicable aux médicaments remboursables ou soumis à autorisation temporaire d'utilisation et aux produits sanguins (1,1 milliard) ;
- la déduction du revenu imposable de certaines cotisations aux assurances complémentaires des indépendants (800 millions).
Ces quelque 6 milliards de budget et de dépenses fiscales restent toutefois peu de chose comparés aux 180 milliards d'objectifs de dépense de la branche maladie, maternité et décès des régimes de sécurité sociale.
Les interactions avec l'assurance maladie sont néanmoins particulièrement fortes, comme le montre l'analyse des trois programmes de taille inégale qui composent la mission « Santé ».
Le moins doté est le programme 171 « Offre de soins et qualité du système de soins » , relatif à l'hôpital, dont les crédits pour 2010 s'élèvent à 125 millions d'euros, sans rapport avec les 75 milliards dédiés par l'assurance maladie à l'hôpital. De fait, les crédits de ce programme servent essentiellement au financement des stages extra-hospitaliers dans le cadre des formations médicales des futurs médecins.
Le programme le plus important, le programme 183 « Protection maladie » est, lui aussi, étroitement lié aux dépenses d'assurance maladie. Il a essentiellement pour mission de prendre en charge la couverture maladie de ceux qui ne peuvent prétendre à une affiliation à la sécurité sociale, c'est-à-dire essentiellement les immigrés clandestins. De fait ce sont les dépenses de cette aide médicale d'Etat qui connaissent la plus forte progression cette année, soit 45 millions, ce qui établit les crédits du programme à 585 millions et explique la quasi-intégralité de l'augmentation de 4,4 % des crédits totaux de la mission « Santé » pour 2010.
Cette augmentation de la charge de l'AME mérite qu'on s'y attarde. Bien qu'elle paraisse importante (plus de 8,3 % des crédits du programme 183 et 3,75 % du montant total de la mission), elle traduit en fait un simple effort de sincérité budgétaire. Votre commission et la commission des finances ont en effet dénoncé, depuis de nombreuses années, l'insuffisance continue de la dotation prévue par le budget de l'Etat. Malgré les efforts accomplis, l'Etat a constitué depuis 2007 une dette de près de 230 millions d'euros auprès de l'assurance maladie à ce titre. L'augmentation de 45 millions des crédits vise donc essentiellement à prévenir la formation de nouvelles dettes, sans que l'on puisse être sûr qu'elle suffira.
Il conviendra, dans le cadre des prochains travaux budgétaires, d'analyser la dynamique de ce poste de dépenses. Le programme annuel de performance note une tendance à la hausse de 1 % des dépenses, ce qui est nettement inférieur à l'évolution générale des dépenses de santé que le conseil de la Cnam estime à 3,7 % par an. Il envisage par ailleurs 5 millions d'économies grâce à l'extension de différentes mesures de contrôle déjà appliquées aux assurés sociaux. Or, il est douteux que la propension des immigrés clandestins à consommer des soins soit moindre que celle de la population générale. Il en découle que, soit la programmation budgétaire s'avérera encore insuffisante, soit, plus probablement, que les besoins en santé de cette population ne seront pas intégralement couverts, essentiellement par renonciation aux soins. Ceci pose un problème réel de santé publique dont le coût ne peut cependant être négligé.
Le dernier programme de la mission est le seul à être centré sur la santé publique. Il s'agit du programme 204 « Prévention et sécurité sanitaire » qui connaît une progression modeste (1,1 %), l'augmentation de 13 millions de son action « Prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins » venant plus que compenser la baisse de la plupart des autres postes. Cette augmentation est la conséquence de la recentralisation des compétences en matière de dépistage des cancers, de vaccinations, de lutte contre la tuberculose et la lèpre, ainsi que contre le Sida et les infections sexuellement transmissibles à la suite du choix d'y renoncer fait par plusieurs départements.
Au delà de la stricte analyse budgétaire, trois thèmes méritent ici d'être plus particulièrement étudiés : l'évolution du système des agences sanitaires, la mise en place du plan cancer II et la nécessité de faire face aux besoins en termes de santé mentale.
I. L'ÉVOLUTION DU SYSTÈME DES AGENCES SANITAIRES
Il existe sept agences sanitaires placées, à l'exception de la Haute Autorité de santé 1 ( * ) , sous la tutelle du ministre de la santé. Elles exercent deux types de fonction. Certaines, dont l'agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé (Afssaps), l'agence de la biomédecine (ABM) et l'institut national du cancer (INCa), ont des pouvoirs de police sanitaire. Les autres sont des agences d'expertise qui ont une compétence d'évaluation, de veille ou d'alerte, voire d'animation de réseaux de professionnels, mais n'ont pas de pouvoir de décision : institut de veille sanitaire (InVS), agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa), agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (Afsset), HAS, institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes).
La création de ces agences sanitaires a été engagée dès les années 1988-1989, avec les premières agences de recherche sur le Sida et de lutte contre l'épidémie. Cette forme de régulation s'est ensuite imposée lorsqu'on a institué les premières agences de sécurité sanitaire en 1993. Dans leur forme actuelle, les agences découlent d'une série de textes législatifs adoptés entre 1998 et 2004 : ainsi, l'InVS a été créé en 1998, l'Afssa en 1999, l'Afsset en 2001, l'Inpes en 2002, l'ABM, l'INCa et la HAS en 2004.
Au moment où les échéances prévues par les lois de bioéthique et de santé publique vont amener le législateur à s'interroger à nouveau sur la cohérence du système d'agences, il est utile de s'assurer qu'elles s'insèrent dans la nouvelle organisation territoriale de la santé issue de la loi HPST 2 ( * ) . Il faut également se pencher à nouveau sur le travail de mise en cohérence de la compétence des agences, et plus particulièrement sur la fusion prévue entre l'Afssa et l'Afsset.
A. L'ARTICULATION ENTRE LES AGENCES ET LES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ
En prévoyant une organisation régionale de la santé, la loi HPST impose une reconfiguration de l'ensemble du système sanitaire ainsi qu'une réflexion nouvelle sur la place des agences. Celles-ci doivent en effet conserver leur rôle dans la définition de la politique nationale de santé et permettre aux réseaux territoriaux dont elles disposent de fonctionner avec les nouvelles agences régionales de santé (ARS).
1. Conserver la place des agences dans la définition de la politique nationale de santé
L'importance de la politique nationale de santé, définie à l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, a été consacrée par la loi HPST, qui précise que les ARS déclinent au niveau régional les actions définies au niveau national. Cette articulation doit s'effectuer au travers du conseil national de pilotage des agences régionales de santé, qui donnera aux ARS leurs directives pour la mise en oeuvre de la politique de santé sur le territoire et veillera à la cohérence de leur action. Il évaluera cette action ainsi que les directeurs généraux des agences. La traduction territoriale de l'action des agences sanitaires passe donc par un droit de regard sur le pilotage exercé par ce comité. Le programme annuel de performance prévoit donc logiquement que « les agences sanitaires, l'InVS et l'Inpes, ainsi que la HAS, ont vocation à être associés au conseil national de pilotage des ARS » , les modalités de cette association restant encore à définir.
La participation des agences à la définition de l'action des ARS est d'autant plus importante qu'elles élaborent, pour la plupart d'entre elles, des outils de prévention, que ce soit au travers de campagnes comme l'Inpes, de l'étude des risques comme l'Afssa et l'Afsset, ou de la définition de normes, comme l'INCa en ce qui concerne le cancer. Or, le renforcement de la politique de prévention doit constituer, dès 2010, un des objectifs contenus dans la « feuille de route » des ARS. Le premier des trois « enjeux opérationnels » identifiés par le ministère pour la mise en place des ARS est lui aussi directement lié aux agences sanitaires, puisqu'il demande aux préfigurateurs de mettre les agences régionales « en mesure de faire face aux situations d'alerte et de crise sanitaires » , ce qui implique une coopération étroite avec l'InVS et ses réseaux locaux de collecte d'information.
La loi HPST a également prévu plusieurs mécanismes tendant à renforcer la qualité des soins dispensés et à permettre le développement des initiatives locales en matière d'évolution des pratiques de soins et d'éducation thérapeutique. La HAS est logiquement placée au coeur des décisions de gestion des équipements, sur lesquelles elle se prononce par voie d'avis et d'appréciation des initiatives ; elle doit en contrôler la qualité et permettre leur généralisation. L'articulation entre les ARS et la HAS doit donc également être précisée pour s'exercer de la manière la plus fluide possible et éviter que l'investissement des professionnels de santé de terrain ne se trouve érodé par des blocages administratifs.
La mise en place des liens nationaux entre ARS et agences sanitaires doit s'accompagner d'une mise en cohérence des réseaux locaux des agences.
2. La difficile mise en cohérence des réseaux territoriaux avec les agences régionales de santé
Certaines agences sanitaires ont développé, au fil du temps, des réseaux territoriaux propres qu'il est aujourd'hui nécessaire de mettre en cohérence avec les ARS. Il convient en effet d'éviter que ce panorama éclaté n'aboutisse à une dispersion des moyens des agences.
Deux institutions disposent d'un réseau territorial développé : l'Inpes et l'InVS. L'Inpes siège au conseil d'administration des vingt-six groupements régionaux de santé publique et se trouve en position d'animation des actions de prévention locales. L'InVS dispose de dix-sept cellules interrégionales pour l'épidémiologie.
Les autres institutions disposent de relais territoriaux plus ou moins développés : l'agence de la biomédecine (ABM) compte quatre services de régulation et d'appui, qui constituent le niveau déconcentré de l'agence. Elle organise son action en matière de greffes autour d'un pôle national et de sept zones interrégionales de prélèvement et de répartition des greffons.
Bien qu'il ne rentre pas dans le cadre des agences sanitaires, l'établissement français du sang (EFS) rencontre la même difficulté : il s'appuie sur quatorze établissements régionaux de transfusion sanguine en métropole et trois outre-mer. La réorganisation des schémas régionaux de la transfusion sanguine en 2011 donnera donc nécessairement lieu à des négociations avec les ARS sur la compétence, voire le développement, des établissements.
Enfin, les agences d'expertise comme l'Afssa et l'Afsset n'ont pas, par nature, de relais territoriaux, puisqu'elles ont au contraire pour vocation de réunir dans des groupes de travail communs l'ensemble des experts disponibles en France, et éventuellement aux niveaux européen et international.
La création des ARS impose aux agences sanitaires de faire un choix concernant leur positionnement territorial. Plusieurs possibilités s'offrent à elles : développer un réseau qui corresponde à l'implantation et aux attentes des agences régionales, se concentrer sur leur action nationale ou développer un réseau indépendant dont l'action viendra compléter celle des ARS.
La question du développement d'un réseau d'appui aux ARS se pose principalement pour l'InVS, qui se trouve sollicité par les préfigurateurs pour développer des centres qui ne soient plus interrégionaux mais régionaux, ce qui s'avère budgétairement impossible à court terme. L'InVS se propose donc de développer des antennes régionales des centres existants pour répondre aux besoins des ARS. Une dotation budgétaire spécifique devra néanmoins être envisagée pour le développement de véritables capacités régionales de surveillance épidémiologique.
L'Inpes, qui dispose déjà d'un réseau régional complet, voudrait se voir associé aux ARS de manière plus étroite et disposer d'une place au conseil d'administration de chacune des agences régionales. Cette demande, bien que légitime, risque de rendre encore plus complexe la gestion des agences.
A l'inverse, l'ABM semble être décidée à se recentrer le plus possible sur ses compétences nationales et à s'appuyer sur les ARS en fonction des besoins. Cette décision conforte le choix qu'elle a fait dès 2007 de réduire le nombre de ses services de régulation et d'appui. Une telle approche permet en effet d'éviter une inflation sans objet des échelons régionaux des différents organismes, qui serait susceptible de remettre en cause la volonté d'unification des moyens et de rationalisation des décisions et des actions qui a présidé à la mise en place des ARS.
La HAS a cependant fait le choix de s'appuyer sur un réseau préexistant et indépendant des ARS pour assurer la qualité des soins. Il s'agit de la fédération des organismes régionaux pour l'amélioration des pratiques en établissement de santé (Forap) créés en 2007 à partir d'initiatives régionales. Ce choix correspond tant à l'indépendance de la HAS qu'à la mission qui lui a été confiée par la loi HPST d'accompagner l'émergence des meilleures pratiques à partir du terrain. Il conviendra néanmoins de veiller à la complémentarité de cette action avec celle des ARS.
Il est naturel que la mise en place des ARS entraîne un certain nombre d'ajustements et de tâtonnements de la part des agences sanitaires. La variété des solutions retenues, qui correspond à la variété des agences elles-mêmes, ne doit cependant aboutir ni à une augmentation disproportionnée des coûts liés à la mise en place de nouvelles structures, ni à la perte d'efficacité des agences ou à une concurrence avec les ARS. Votre rapporteur souhaite donc que le Sénat demeure particulièrement vigilant sur cette question au cours des prochaines années.
* 1 La Haute Autorité de santé est une « autorité publique indépendante », assimilable à une autorité administrative indépendante.
* 2 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.