F. LES DOTATIONS AUX AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ ET À DIVERS ORGANISMES
1. La dotation aux agences régionales de santé (ARS) (article 34)
a) Une dotation qui doit être fixée en loi de financement de la sécurité sociale
La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) a prévu la création des agences régionales de santé (ARS). Celles-ci sont destinées à renforcer l'efficacité du système de santé en regroupant, au niveau de chaque région, l'ensemble des compétences nécessaires à la coordination des différentes composantes de la politique de santé.
Les compétences des ARS sont ainsi plus larges que celles des actuelles agences régionales de l'hospitalisation (ARH) puisqu'elles regroupent la gestion du système de soins, la veille et la sécurité sanitaire, la prévention, la gestion du risque et le secteur médico-social. La transversalité de leurs missions a pour but de décloisonner les secteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social.
Les ARS ont ainsi vocation à regrouper sept entités existantes : les directions départementales (DDASS) et régionales (DRASS) des affaires sanitaires et sociales, pour l'Etat ; l'union régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM) et les caisses régionales d'assurance maladie (CRAM), pour l'assurance maladie ; enfin, au titre des organismes communs à l'Etat et à l'assurance maladie, les ARH, les missions régionales de santé (MRS) et les groupements régionaux de santé publique (GRSP).
L'article 118 de la loi HPST prévoit que les ressources des agences sont constituées par :
« 1° Une subvention de l'Etat ;
« 2° Des contributions des régimes d'assurance maladie ;
« 3° Des contributions de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie pour des actions concernant les établissements et services médico-sociaux ;
« 4° Des ressources propres, dons et legs ;
« 5° Sur une base volontaire, des versements de collectivités territoriales ou d'autres établissements publics ».
Il est, par ailleurs, précisé, grâce à l'initiative de notre collègue Alain Vasselle, que les contributions des régimes d'assurance maladie et de la CNSA sont déterminées par la loi de financement de la sécurité sociale .
b) Les difficultés proposées en 2010, année de transition
Pour 2010, année de transition, plusieurs difficultés se posent pour la détermination de la dotation versée par les régimes obligatoires d'assurance maladie aux ARS.
La première difficulté tient à la date effective de mise en place des ARS . La loi HPST prévoit en effet que la création effective des ARS doit intervenir au plus tard le 1 er juillet 2010. Or, d'ores et déjà, les 36 « préfigurateurs » des ARS ont été nommés en conseil des ministres le 30 septembre 2009 et M. Jean-Marie Bertrand, secrétaire général des ministères sociaux, a indiqué à votre rapporteur pour avis que la mise en place des agences pourrait intervenir dès le mois d'avril.
La deuxième difficulté a trait à la détermination précise des dépenses de personnel . Si les effectifs à transférer ont été arrêtés, en revanche, la valorisation budgétaire de certains emplois n'est pas définie de façon précise. Ainsi selon les données transmises par le secrétariat général des ministères sociaux, ce sont 1.577 emplois temps plein (ETP) qui seront transférés dans les ARS et 1.693 ETP en y ajoutant les effectifs du régime social des indépendants (RSI) et de la mutualité sociale agricole (MSA).
Les emplois du régime général seront transférés selon deux modalités :
- 1.267 ETP correspondant à des agents exerçant leurs activités dans les organismes transférés en tout ou partie (URCAM et CRAM, notamment) ;
- 310 ETP correspondant à des postes budgétaires dont les emplois seront pourvus par appel à candidature.
La troisième difficulté tient aux frais d'installation des ARS . Le coût de celles-ci est évalué par le secrétariat général des ministères sociaux à 67 millions d'euros sur 3 ans ( Cf . tableau suivant). A la différence des dépenses de personnel et de fonctionnement qui doivent donner lieu au versement d'une dotation annuelle des régimes obligatoires de base, ces dépenses nécessitent un pilotage national et pluriannuel. D'après les informations recueillies par votre rapporteur pour avis, les régimes obligatoires de base d'assurance maladie devraient participer à hauteur de 28 millions d'euros aux frais d'installation des ARS.
Frais d'installation des ARS (2009-2011)
( en milliers d'euros )
|
Coût total |
2009 |
2010 |
2011 |
|
|
Création des ARS |
2.210 |
1.500 |
710 |
0 |
|
Accompagnement du changement |
5.700 |
1.780 |
3.920 |
0 |
|
Mobilité des agents |
7.290 |
0 |
7.290 |
0 |
|
Systèmes d'information |
20.240 |
1.410 |
11.210 |
7.620 |
|
Immobilier |
23.000 |
4.200 |
9.800 |
9.000 |
|
Assistance à la mise en oeuvre des ARS |
9.820 |
4.850 |
4.970 |
0 |
|
Total |
68.260 |
13.740 |
37.900 |
16.620 |
Source : secrétariat général des ministères sociaux
c) Un dispositif proposé peu satisfaisant
Compte tenu de ces difficultés, l' article 34 du présent projet de loi de financement prévoit, pour 2010, deux dispositifs de financement :
- d'une part, une dotation destinée à financer une partie des dépenses d'installation des ARS qui fera l'objet d'un rattachement par voie de fonds de concours , selon une rédaction très évasive ;
- d'autre part, une contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement des ARS fixée par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'agriculture, pour un montant correspondant aux dépenses afférentes aux emplois transférés par les organismes d'assurance maladie et des crédits de fonctionnement s'y rapportant.
Pour votre rapporteur pour avis, cet article n'est pas acceptable à deux titres.
•
Le caractère peu opérant de
la rédaction relative à la dotation destinée aux frais
d'installation des ARS, qui devra faire l'objet d'un rattachement par voie de
fonds de concours.
Votre rapporteur pour avis a bien noté que cette mention peu précise, qui ne fixe pas en particulier le montant de cette dotation, a pour but d' éviter que cette disposition ne soit considérée par le Conseil constitutionnel comme contraire à la loi organique du 1 er août 2001 relative aux lois de finances ( LOLF) . On rappellera, en effet, que le Conseil constitutionnel, dans sa décision relative à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, a mis fin pour l'avenir à la possibilité d'une contribution de l'assurance maladie au financement du plan de prévention et de lutte « pandémie grippale », par le biais d'un fonds de concours, au motif qu' « un tel prélèvement, en raison de son caractère obligatoire, ne figure pas parmi les recettes qui peuvent abonder un fonds de concours », définies par l'article 17 de la LOLF.
|
L'obligation constitutionnelle de renoncer au recours au fonds de concours (Décision n° 2005-528 DC du 15 décembre 2005) Se saisissant d'office des articles 5 et 64 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, le Conseil constitutionnel a relevé que les dispositions de ces articles n'étaient pas conformes à la règle, fixée par l'article 17 de la loi organique du 1 er août 2001 relative aux lois de finances (LOLF), selon laquelle les versements aux fonds de concours ont un caractère volontaire. Le Conseil constitutionnel a, en effet, estimé que la participation de l'assurance maladie au fonds de concours précité n'entrait pas dans le cadre des dispositions de l'article 17 de la LOLF et qu'un tel prélèvement, en raison de son caractère obligatoire, ne figurait pas parmi les recettes qui peuvent abonder un fonds de concours. Toutefois, considérant que l'intérêt général de valeur constitutionnelle qui s'attache à la protection sanitaire de la population justifie que la participation de l'assurance maladie au fonds de concours, nécessaire en 2005 et 2006 à la mise en oeuvre des actions de prévention en cause, se poursuive jusqu'à la fin de l'année 2006, le Conseil constitutionnel a jugé que la méconnaissance, par les articles 5 et 64 de la loi déférée, des dispositions de la LOLF ne conduisait pas, en l'état, à les déclarer contraires à la Constitution. Il a cependant validé ces articles sous la réserve que le financement de ces actions soit mis en conformité, à compter de l'année 2007, avec les nouvelles prescriptions organiques qui régissent les procédures comptables particulières d'affectation de recettes. Dès lors, il semble qu'à défaut d'une mise en conformité des modalités de financement du plan Gouvernemental avec les dispositions de la LOLF, « la censure serait inévitable lors de l'examen de la prochaine loi de financement de la sécurité sociale » 84 ( * ) . Source : commission des finances |
En outre, compte tenu la procédure de création d'un fonds de concours retracée ci-dessous, la mention relative à la dotation de l'assurance maladie pour les frais d'installation des ARS est inutile et répond uniquement à un souci de transparence et d'information . Elle ne porte, en aucun cas, création du fonds de concours qui relève du pouvoir réglementaire et ne peut se substituer à une décision expresse de la partie versante.
|
Définition et procédure de création d'un fonds de concours L'article 17 de la LOLF définit le dispositif des fonds de concours comme suit : « Les fonds de concours sont constitués, d'une part, par des fonds à caractère non fiscal versés par des personnes morales ou physiques pour concourir à des dépenses d'intérêt public et, d'autre part, par les produits de legs et donations attribués à l'Etat . Les fonds de concours sont directement portés en recettes au budget général, au budget annexe ou au compte spécial considéré. Un crédit supplémentaire de même montant est ouvert par arrêté du ministre chargé des finances sur le programme ou la dotation concernée . Les recettes des fonds de concours sont prévues et évaluées par la loi de finances. Les plafonds de dépenses et de charges prévus au 6° du I de l'article 34 incluent le montant des crédits susceptibles d'être ouverts par voie de fonds de concours. L'emploi des fonds doit être conforme à l'intention de la partie versante. A cette fin, un décret en Conseil d'Etat définit les règles d'utilisation des crédits ouverts par voie de fonds de concours ». La procédure de création d'un fonds de concours comprend quatre étapes : - le ministère concerné saisit le ministère des finances d'une demande de création du fonds de concours. Il doit indiquer le contexte, les dépenses d'intérêt public, le montant des recettes attendues et fournir une attestation de l'intention de la partie versante ; - après acceptation par le ministère des finances, le ministère concerné crée le fonds de concours dans le système d'information budgétaire et comptable et émet un titre de perception à l'intention de la partie versante ; - le ministère des finances prend un arrêté d'ouverture de crédits sur le programme ministériel de rattachement ; - la prochaine loi de finances retrace le montant des recettes rattachées Source : d'après les données du ministère du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l'Etat |
• Le véritable
« chèque en blanc » donné au pouvoir
réglementaire pour la dotation « ordinaire »
versée par l'assurance maladie aux ARS.
Votre rapporteur pour avis ne méconnaît pas les difficultés rencontrées par le Gouvernement pour fixer pour 2010 cette contribution en raison, d'une part, de l'indétermination de la date exacte de mise en place des ARS et, d'autre part, des incertitudes pesant sur la valorisation budgétaire de certains effectifs devant être transférés.
Cependant, plusieurs éléments doivent être soulignés :
- d'une part, cette disposition contrevient à l'article 118 de la loi « HPST » précité qui prévoit la fixation de cette dotation en loi de financement de la sécurité sociale. Ce renvoi du législateur au pouvoir réglementaire pourrait ainsi être interprété par le Conseil constitutionnel comme un cas d' incompétence négative du législateur ;
- d'autre part, si une certaine incertitude pèse encore sur le montant exact des dépenses de personnel, des estimations relatives au coût des ARS en année pleine sont disponibles . Les différentes évaluations données à votre rapporteur pour avis au cours de ses évolutions oscillent entre 130 et 100 millions d'euros.
Afin d'encadrer la fixation de la dotation versée aux ARS, tout en veillant à laisser une marge de manoeuvre aux agences compte tenu de l'indétermination de leur date de mise en place effective, votre rapporteur pour avis vous propose un amendement tendant à plafonner la dotation versée aux ARS, en année pleine, à 110 millions d'euros - montant médian des estimations données à votre rapporteur pour avis. Il est précisé que cette dotation sera fixée au prorata de la période effective de fonctionnement des agences.
2. Les crédits destinés au FIQCS, au FMESPP et à l'ONIAM (article 35)
L' article 6 du présent projet de loi de financement porte rectification des montants des crédits alloués pour 2009 au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) et à l'Etablissement de préparation et de réponses aux urgences sanitaires (EPRUS) - ce point a été développé précédemment par votre rapporteur pour avis.
L' article 35 fixe, quant à lui, les crédits alloués, pour 2010, à ces deux organismes ainsi qu'au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) et à l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM).
Si la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 avait procédé à d'importantes mesures d'ajustement des dotations destinées à ces fonds pour 2008 et 2009, le PLFSS pour 2010 ne poursuit que partiellement ce mouvement.
a) La dotation au FIQCS
Le FIQCS a été créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Il résulte de la fusion de la dotation nationale des réseaux (DNR) et du fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV), effective depuis le 1 er juillet 2007. Ce fonds est notamment chargé de financer des actions et des expérimentations concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville, par l'octroi d'aides à des professionnels de santé ou à des centres de santé.
|
Le Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) Entré en vigueur le 1 er juillet 2007, le FIQCS, qui succède à Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et à la dotation nationale des réseaux (DNR), a repris les financements disponibles à cette date sur ces deux fonds. Ses missions sont définies par l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale. Le I de cet article dispose ainsi que le FIQCS a pour missions : - de financer des actions et des expérimentations concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville, par l'octroi d'aides à des professionnels de santé exerçant en ville, à des regroupements de ces mêmes professionnels ou à des centres de santé ; - de financer le développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de santé liant des professionnels de santé exerçant en ville et des établissements de santé et médico-sociaux ; - de financer des actions ou des structures concourant à l'amélioration de la permanence des soins et notamment les maisons médicales de garde ; - de concourir au financement d'actions ou de structures visant au maintien de l'activité et à l'installation de professionnels de santé pour favoriser un égal accès aux soins sur le territoire ; - de financer des actions favorisant un exercice pluridisciplinaire et regroupé des professionnels de santé ; - de contribuer à la mise en oeuvre du dossier médical personnel et, notamment, au développement d'une offre d'hébergement des données de santé des assurés sociaux permettant le partage de données médicales. |
Comme cela a été indiqué précédemment, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a procédé à des mesures importantes d'ajustement des crédits destinés à ce fonds : elle a procédé, d'une part, au gel des crédits du fonds pour 2008 à hauteur de 70 millions d'euros, ainsi qu'à une nette diminution de ceux prévus pour l'année 2009, soit une diminution de 60 millions d'euros par rapport à la dotation initiale de 2008. Ces éléments donnaient ainsi raison aux observations répétées de votre rapporteur pour avis sur le risque de sur-dotation du FIQCS.
Le présent projet de loi de financement s'inscrit dans ce mouvement , puisque :
- d'une part, l' article 6 prévoit un nouvel gel de 50 millions d'euros des crédits du FIQCS pour 2009, diminuant ainsi sa dotation de 240 millions à 190 millions d'euros ;
- d'autre part, l' article 35 fixe à 228 millions d'euros la dotation accordée au fonds pour 2010 , soit une diminution de 12 millions d'euros par rapport à 2009.
Votre rapporteur pour avis se félicite de cette prise en compte des sous-consommations récurrentes du fonds , même s'il regrette que celles-ci soient imputables, une fois de plus, aux retards pris dans la mise en oeuvre du dossier médical personnel (DMP). Votre rapporteur pour avis note en effet que les dépenses relatives au DMP se sont, pour la troisième année consécutive, révélées inférieures à la dotation initiale : soit 14,4 millions d'euros contre 60 millions d'euros prévus initialement.
Sous-consommation des crédits destinés au financement du dossier médical personnel
(en millions d'euros)
|
2007 |
2008 |
2009 |
|
|
Dotation initiale |
27,6 |
32,0 |
60,0 |
|
Crédits consommés |
23,5 |
15,0 |
14,4 |
Source : direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS)
Par ailleurs, votre rapporteur pour avis s'interroge sur le fonds de roulement encore élevé du FIQCS malgré ces ajustements successifs . Celui-ci atteindra, à la fin de l'année 2009, 117,4 millions d'euros selon l'annexe 8 au présent projet de loi de financement et ne devrait être que très faiblement réduit en 2010. En effet, d'après les données recueillies auprès du ministère de la santé et des sports, la fixation à 228 millions d'euros de la dotation pour 2010 du FIQCS devrait, compte tenu d'une programmation de dépenses évaluée à 237 millions d'euros, nécessiter une mobilisation du fonds de roulement à hauteur de 9 millions d'euros.
Cependant, votre rapporteur pour avis note les nouvelles missions accordées au FIQCS dans le cadre de la loi « HPST » qui pourraient avoir un impact sur les crédits destinés au fonds. Le fonds est notamment chargé du versement des contreparties financières accordées dans le cadre des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) passés entre les ARS et les établissements de santé.
Votre rapporteur pour avis sera très attentif aux taux de consommation des crédits du FIQCS lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 .
Suivi du FAQSV depuis 2000 et du FIQCS depuis 2007
(en millions d'euros)
b) La dotation au FMESPP
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 avait également procédé à de fortes mesures de régulation des crédits alloués au FMESPP , fonds notamment chargé de financer les dépenses d'investissement et de fonctionnement des établissements de santé et de leur groupement de coopération.
|
Les missions du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés Les missions de ce fonds, définies par l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 85 ( * ) , ont progressivement été élargies et qu'il participe aujourd'hui au financement : - des contrats d'amélioration des conditions de travail ayant fait l'objet d'un accord négocié entre les responsables d'établissements et les organisations syndicales ; - des actions de modernisation sociale ; - des aides individuelles destinées à favoriser la mobilité et l'adaptation des personnels des établissements de santé engagés dans des opérations de recomposition et de modernisation ; - des dépenses de fonctionnement et d'investissement liées à la modernisation des établissements de santé publics et privés et des groupements de coopération sanitaire. Il finance par ailleurs les missions créées dans le cadre du plan « Hôpital 2007 » : la mission d'expertise et d'audit hospitaliers (MEAH), la mission tarification à l'activité (MT2A), la mission nationale d'appui à l'investissement (MAINH) et les missions régionales ou inter-régionales d'appui à l'investissement et les missions régionales ou inter-régionales d'expertise et d'audit hospitaliers placées auprès des directeurs d'agence régionale de l'hospitalisation. |
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 avait ainsi procédé à l'annulation de 100 millions d'euros des crédits destinés au FMESPP pour 2008. L'exposé des motifs de l'article 5 du PLFSS pour 2009 justifiait ce gel par « le décalage croissant entre les montants engagés annuellement par les agences régionales de l'hospitalisation au titre du FMESPP et les montants effectivement décaissés par le gestionnaire du fonds » . Votre rapporteur pour avis avait explicitement attiré l'attention sur ce point, lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 avait, par ailleurs, fixé la dotation du FMESPP pour 2009 à 190 millions, soit une nette diminution par rapport aux dotations précédentes - 301 millions d'euros en 2008.
Le présent projet de loi de financement, contrairement au FIQCS, ne poursuit pas ce mouvement d'ajustement : aucun gel de crédits pour 2009 n'est proposé et l' article 35 du présent projet de loi de financement fixe la dotation du FMESPP pour 2010 à 264 millions d'euros , soit une augmentation de 74 millions d'euros par rapport à 2009.
Par ailleurs, votre rapporteur pour avis rappelle que la loi de finances rectificative pour 2009, adoptée en février dernier, a prévu une ouverture de crédits supplémentaires de 70 millions d'euros destinés à abonder le FMESPP pour un programme d'investissement en établissements psychiatriques 86 ( * ) .
D'après les données recueillies par votre rapporteur pour avis, cette évolution « en accordéon » des crédits destinés au FMESPP s'expliquerait par l'impact des deux mesures de régulation intervenues en loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Celles-ci auraient annulé le solde disponible du fonds, la part restante des réserves du FMESPP correspondant à des engagements pour lesquels les bénéficiaires des projets n'ont pas encore demandé le versement des crédits en raison d'un état de maturité insuffisant de leur dossier.
Un récent rapport de l'inspection générale des finances 87 ( * ) a en effet tenté d'apporter quelques éclaircissements sur la situation financière du fonds en déterminant le part des crédits réellement disponibles au sein du fond de roulement de celui. Sur les 629 millions d'euros de reports cumulés constatés à la fin de l'année 2007, la mission a évalué le solde disponible à 219 millions d'euros. Ce solde de crédits non utilisés correspondrait aux crédits non délégués par la direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins (DHOS), aux crédits non engagés par les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), ainsi qu'aux crédits engagés sur des opérations qui ont finalement été abandonnées.
Le gel de crédits à hauteur de 100 millions d'euros en 2008 et la diminution de 110 millions d'euros de la dotation du fonds pour 2009 auraient ainsi, selon la mission, retiraient toutes les disponibilités du fonds ne faisant pas l'objet d'engagement .
La fixation de la dotation du FMESPP pour 2010 à 264 millions d'euros interroge donc votre rapporteur pour avis. En effet, selon les données de l'annexe 7 du présent projet de loi de financement, le programme prévisionnel de dépenses du FMESPP s'élèverait à 289 millions d'euros, ce qui devrait conduire à une nouvelle mobilisation de la réserve du fonds à hauteur de 25 millions d'euros et donc porter pour une partie - certes minime - sur des crédits faisant l'objet d'engagements.
Votre rapporteur pour avis souhaite que l'examen de ces dispositions en séance publique soit l'occasion d'un nouvel éclairage sur la situation du fonds : le niveau de ses engagements, de ses versements et de son solde.
Il vous proposera en outre un amendement reprenant l'une des préconisations de la mission de l'inspection générale des finances tendant à créer une procédure de « déchéance » des crédits affectés par le fonds mais n'ayant pas donné lieu à une demande de remboursement. Cette mesure devrait permettre une meilleure gestion du fonds. Deux procédures distinctes doivent être introduites :
- l'une prévoyant une déchéance sur les crédits délégués aux ARH mais n'ayant pas fait l'objet d'un engagement réciproque entre l'ARH et l'établissement de santé. La fixation d'un délai d'engagement d'un an maximum, opposable aux ARH, permet de circonscrire à une année l'utilisation de ces crédits ;
- l'autre prévoyant une prescription sur les crédits ayant fait l'objet d'un engagement réciproque et qui n'ont pas fait l'objet d'une demande de paiement par les établissements bénéficiaires. Le délai de cette déchéance, opposable aux établissements, court à compter de la date de l'engagement réciproque entre l'ARH et l'établissement concerné et pour une période totale de quatre années maximum.
Suivi du FMESPP depuis 2000
(en millions d'euros)
Source: DSS/SD1
c) La dotation à l'ONIAM
En application de l'article L. 1142-23 du code de la santé publique, l'ONIAM est également financé par une dotation de l'assurance maladie, dont le montant est fixé chaque année en loi de financement de la sécurité sociale.
|
La création de l'ONIAM par la loi du 4 mars
2002
Créé par l'article 98 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des maladies et à la qualité du système de santé, l'ONIAM est un établissement public administratif, placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé. Il a pour missions principales d'indemniser les victimes d'aléas thérapeutiques et d'assurer le bon fonctionnement du dispositif de réparation des accidents médicaux. Le dispositif opérationnel de l'ONIAM repose sur : - des commissions régionales de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CRCI) qui rendent, après expertise, un avis indiquant si le dommage est indemnisable ou non (lien avec une activité ou un produit de santé, caractère de gravité des dommages subis), l'étendue des dommages subis et le régime d'indemnisation applicable ; - l' ONIAM lui-même, qui présente une offre d'indemnisation, visant la réparation intégrale des préjudices subis par la victime, lorsque le dommage résulte d'un aléa thérapeutique ou d'une infection nosocomiale aux conséquences graves. Si la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé est engagée, l'indemnisation est à la charge de l'assureur du responsable, qui doit faire une offre à la victime. Si ce n'est pas le cas, l'indemnisation est à la charge de l'Office, au titre de la solidarité nationale. Les missions de l'ONIAM ont été élargies par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, qui transfère à l'Office : - l'indemnisation des victimes d'accidents résultant de vaccinations obligatoires, aujourd'hui effectuée par la Direction générale de la santé ; - l'indemnisation des victimes contaminées par le VIH, aujourd'hui assurée par le Fonds d'indemnisation des transfusés et hémophiles (FITH) qui disparaît ; - l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux résultant des mesures d'urgence prises en cas de menace sanitaire grave, en application du nouvel article L. 3110-1 du code de la santé publique. Par ailleurs, la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a créé un Observatoire des risques médicaux , rattaché à l'ONIAM, chargé de recueillir et d'analyser l'ensemble des données relatives aux accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales et à leur indemnisation . La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a introduit une procédure d'indemnisation à l'amiable pour les victimes d'une contamination par le virus de l'hépatite C (VHC) lors d'une transfusion sanguine et à chargé l'ONIAM de sa gestion. |
L'ONIAM a ainsi été doté de 70 millions d'euros chaque année au titre des exercices 2002, 2003 et 2004 et de 30 millions d'euros en 2005. Pour les années 2006 et 2007 , aucune dotation de l'assurance maladie n'a été versée, étant donné les importants fonds de roulement de l'ONIAM, qui se sont élevés à près de 200 millions d'euros en 2004 et 2006.
En 2008, la dotation de l'ONIAM s'est élevée à 50 millions d'euros et à 117 millions d'euros pour 2009.
Budgets et résultats cumulés de l'ONIAM
(en millions d'euros)
Source : annexe 8 du
présent projet de loi de financement
Pour 2010, l'article 35 du présent projet de loi de financement fixe la dotation de l'ONIAM à 70 millions d'euros. Compte tenu du montant du fonds de roulement (53 millions d'euros) et d'une programmation de dépenses évaluée à 122 millions d'euros par l'annexe 8 au présent projet de loi de financement, votre rapporteur pour avis estime souhaitable de doter l'ONIAM de 70 millions d'euros.
3. Divers autres mesures (article 35 bis)
L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de notre collègue député, Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie au nom de la commission des affaires sociales, un amendement relatif à l'affiliation à titre obligatoire du conjoint collaborateur aux régimes invalidité-décès des professions libérales et des avocats .
L'article 15 de la loi n° 2005-882 du 2 août 2005 en faveur des petites et moyennes entreprises a prévu cette affiliation. Néanmoins, sa base légale est apparue difficilement applicable. C'est pourquoi l'amendement renvoie à des décrets les modalités d'adaptation de ce dispositif.
Cette disposition n'apporte pas de remarques particulières.
* 84 Commentaire des Cahiers du Conseil constitutionnel n° 20.
* 85 Loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000.
* 86 Article 11 de la loi n° 2009-122 de finances rectificative du 4 février 2009.
* 87 IGF, rapport n° 2008-M-071-02 - novembre 2008.