II. LA BRANCHE MALADIE
A. LES OBJECTIFS DE DÉPENSES POUR 2008
1. Les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès (article 49)
Le graphique ci-dessous présente l'évolution de l'objectif de dépenses de la branche maladie entre 2005 et 2008, pour l'ensemble des régimes obligatoires de base d'une part, pour le seul régime général d'autre part. Il montre que les réalisations de dépenses se sont révélées supérieures aux objectifs fixés ainsi que la croissance continue des dépenses de la branche maladie sur cette période.
Source : commission
des finances
S'agissant des objectifs de dépenses fixés par le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale :
- l'article 49, dans sa rédaction initiale, fixait l'objectif de la branche maladie pour 2008 à 179,6 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base. L'Assemblée nationale a adopté un amendement, à l'initiative du gouvernement, portant l'objectif de la branche maladie à 179,5 milliards, afin de tenir compte d'un amendement adopté à l'article 9 du présent projet de loi de financement supprimant la contribution exceptionnelle assise sur le chiffre d'affaires des grossistes-répartiteurs et des laboratoires et prévoyant de la remplacer par une baisse des marge. D'après le gouvernement, cette mesure devrait produire des économies dès le 1 er janvier 2008 . L'objectif de la branche maladie est ainsi en progression de + 8,1 % par rapport aux dépenses constatées en 2006 et de + 3,6 % par rapport à l'objectif rectifié pour 2007 ;
- l'article 49 fixe également l'objectif de la branche maladie pour 2008 à 155,2 milliards d'euros pour le seul régime général , soit une progression de + 8,2 % par rapport aux dépenses constatées en 2006 et de + 3 % par rapport à l'objectif rectifié pour 2007.
2. L'objectif national de dépenses d'assurance maladie (article 50)
Le graphique suivant montre la progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) entre les dépenses constatées pour 2005 et les dépenses prévues pour 2008 par le présent projet de loi de financement.
Source : commission
des finances
Ainsi que le souligne la commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport de septembre 2007, en 2006, les dépenses d'assurance maladie du champ de l'ONDAM se sont élevées à 141,8 milliards d'euros, soit une progression de 3,1 % par rapport à 2005 . Ce taux d'évolution est le plus bas qui ait été constaté depuis 1997.
L'objectif fixé pour 2007, soit 144,8 milliards d'euros, serait dépassé de 2,9 milliards d'euros . Ce dépassement résulte :
- d'une part, de la révision à la hausse des dépenses 2006, qui, selon la commission des comptes de la sécurité sociale, dans son rapport de juillet 2007, « a rendu d'emblée très difficile la réalisation de l'ONDAM 2007, déjà très ambitieux » ;
- d'autre part, de la croissance des dépenses maladie (+ 4,2 %), en nette augmentation par rapport à 2006, année qui avait été marquée par la croissance la plus modérée des dépenses d'assurance maladie (+ 3,1 %).
La reprise de la croissance des dépenses d'assurance maladie serait ainsi essentiellement due à la croissance de soins de ville, qui avait connu un net infléchissement entre 2004 et 2006. D'après la commission des comptes de la sécurité sociale, dans son rapport de septembre 2007, cette tendance tiendrait à deux éléments :
- l'épuisement de l'effet des mesures qui avaient contribué au ralentissement de la progression de la consommation des soins de ville : mesures relatives aux indemnités journalières, plan médicament, participation forfaitaire de un euro, mise en place du parcours de soins ;
- l'accélération des dépenses de soins de ville depuis un an : selon les données de la commission des comptes de la sécurité sociale, sur les huit premiers mois de 2007, les remboursements de soins de ville du régime général ont augmenté de 5,1 % par rapport à la période correspondante de 2006. Parmi les principaux postes de dépenses, figurent les dépenses de médicaments (+ 4,1 %), les honoraires médicaux (+ 3,8 %) et les indemnités journalières (+ 5,6 %). Sur l'ensemble de l'année 2007, la consommation de soins de ville serait en augmentation de 4,1 %.
Le sous-objectif « soins de ville » qui figurait dans la loi de financement pour 2007 serait ainsi dépassé de 2,8 milliards d'euros .
Quant aux dépenses des établissements de santé publics et privés, elles augmenteraient de 3,6 % en 2007. L'ONDAM hospitalier, fixé à 65,6 milliards d'euros en loi de financement pour 2007 serait ainsi respecté.
L'article 50 du présent projet de loi de financement propose de fixer l'ONDAM pour 2008 à 152 milliards d'euros 38 ( * ) , soit une progression de dépenses de 2,8 % des dépenses à champ constant.
Dès lors pour l'année 2008, l'ONDAM de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et ses sous-objectifs sont fixés comme suit.
Fixation de l'ONDAM et de ses sous-objectifs en 2007 et 2008
(en milliards d'euros)
a Ce sous-objectif était fixé à 70,7 milliards d'euros pour 2008 dans le projet de loi de financement initialement présenté par le gouvernement.
b En raison des arrondis approximatifs pratiqués par la loi de financement de la sécurité sociale qui fixe le montant des objectifs de dépenses d'assurance maladie en milliards d'euros, et non pas en millions d'euros, le total de l'ONDAM pour 2007 (144,8 milliards d'euros) fixé par l'article 99 de la LFSS 2007 ne correspond pas à la somme des sous-objectifs en milliards d'euros (144,9 milliards d'euros).
Source : article 50 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, après examen à l'Assemblée nationale
L'annexe 7 du présent projet de loi de financement précise que l'ONDAM 2008 tient compte :
- du dépassement prévu de l'ONDAM pour l'année 2007 ;
- de l'impact pour 2007 et 2008 des mesures de redressement proposées par le gouvernement le 4 juillet 2007 à la suite du déclenchement de la procédure d'alerte, qui devraient permettre 417 millions d'euros d'économies en 2007 et 1,15 milliard d'euros de rendement en « année pleine » ;
- de l'effet des mesures proposées dans le cadre du présent projet de loi de financement.
L'annexe 9 du présent projet de loi de financement détaille ces mesures qui doivent permettre de contenir la progression des dépenses d'assurance maladie pour 2007, entraînant des économies de 1,9 milliard d'euros pour l'ensemble des régimes de base et de près de 1,6 milliard d'euros pour le régime général.
Impact des mesures nouvelles 2008 sur les comptes
2008
du régime général de l'assurance
maladie
(en millions d'euros)
|
Mesures d'économie nettes sur les dépenses d'assurance maladie (intégrées à l'ONDAM 2008) |
1.644 |
|
Franchise sur les médicaments, transports sanitaires et actes paramédicaux |
723 |
|
Maîtrise médicalisée |
543 |
|
Mesures structurantes proposées par l'UNCAM |
86 |
|
Calcul des indemnités journalières |
60 |
|
Plan médicaments |
120 |
|
Encadrement des transports sanitaires effectués par les taxis |
26 |
|
Dispositif d'entente préalable |
43 |
|
Remboursement médicalisé des médicaments à 35 % pour les ALD |
43 |
Source : annexe 9 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007
Votre rapporteur pour avis note ainsi que l'ONDAM 2008 est :
- plus réaliste que celui fixé pour 2007, dans la mesure où il représente une augmentation des dépenses d'assurance maladie de 2,8 %, ou 3,4 % si l'on intègre l'effet des franchises (soit une moindre dépense de 850 millions d'euros), contre 2,5 % en 2006 ;
- plus équilibré , dans la mesure où l'objectif de dépenses « soins de ville » est fixé à 1,9 %, ou 3,1 % si l'on intègre l'effet des franchises, soit un objectif de dépenses proche de l'ONDAM « hospitalier », fixé à 3,2 %.
* 38 L'article 50 initial du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale fixait un ONDAM pour 2008 de 152,1 milliards d'euros. L'Assemblée nationale a adopté un amendement, à l'initiative du gouvernement, rapportant l'ONDAM pour 2008 à 152 milliards d'euros, afin de tenir compte d'un amendement précédemment adopté diminuant l'objectif de dépenses de soins de ville de 100 millions d'euros.