2. Assurer la qualité des soins par la formation des professionnels de santé
Au sein de ce programme, l'action « niveau et qualité de l'offre de soins » est bénéficiaire des deux tiers des crédits, soit 66,5 millions d'euros pour 2007 . Elle enregistre une diminution de sa dotation de 5,1 % par rapport à 2006.
Cette action a pour objet d'offrir une formation initiale et continue de haut niveau à l'ensemble des professions de santé, d'encadrer les conditions d'exercice de ces métiers, d'optimiser leur répartition sur le territoire national et par spécialité et de favoriser la diffusion des innovations diagnostiques et thérapeutiques. Il s'agit de garantir la sécurité, la qualité et l'adaptation de la prise en charge sanitaire , dans un contexte budgétaire contraint, tant pour l'Etat qu'au niveau de l'assurance maladie.
Pour répondre à cet objectif, quatre axes de travail ont été définis - la promotion de la bonne gouvernance, l'amélioration de la gestion et risques et celle des ressources humaines, l'optimisation de l'organisation et de la qualité des soins - et traduits en huit sous-objectifs.
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- veiller à la bonne gouvernance et à l'efficience des établissements de santé, notamment par un financement autonome et responsable fondé sur la tarification à l'activité (T2A), par la modernisation des systèmes d'information avec la mise en place du dossier médical partagé et par le développement des mécanismes d'évaluation financière ; - aider les établissements à réduire et à gérer leurs risques ; - optimiser la qualité de l'action des professionnels de santé en définissant, en lien avec le ministère de l'enseignement supérieur, le contenu et les modalités de la formation initiale des professionnels de santé ; - agir pour une meilleure gestion des ressources humaines hospitalières en définissant les règles de recrutement et de gestion des agents publics et en agréant les conventions collectives des établissements ; - favoriser les progrès techniques et mieux prendre en compte les résultats de la recherche ; - améliorer la qualité et l'évaluation de la qualité de l'offre de soins ; - améliorer la transparence sur la qualité du système d'offre de soins ;
- enfin, améliorer l'accueil des usagers.
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Malgré l'ambition affichée et l'importance de cette action au sein du programme, votre commission ne peut que constater que la ventilation des crédits ne permet guère de financer de nouvelles initiatives . En effet, l'essentiel des moyens attachés à l'action est consacré à la seule formation des professionnels de santé :
- 56,6 millions d'euros pour la formation médicale initiale des internes en médecine . Cette enveloppe correspond depuis 2003 au remboursement, aux CHU, des rémunérations versées aux internes en médecine générale pendant leur stage obligatoire dans un organisme extrahospitalier ou dans un cabinet de ville, et des indemnités dues aux maîtres de stage praticiens libéraux. En effet, le CHU dont relève l'interne continue, pendant le stage, à verser les émoluments forfaitaires et à payer les charges sociales correspondantes. Les crédits affectés à ce remboursement augmentent de 5 millions d'euros en 2007, du fait des effectifs croissants des étudiants qui bénéficient de ce programme.
En outre, conformément au plan de démographie médicale du 25 janvier 2006, une possibilité sera offerte aux étudiants de première ou de deuxième année du deuxième cycle d'effectuer un stage de deux mois chez un médecin généraliste. Cette mesure n'est toutefois pas financée pour 2007.
De fait, la dotation affectée à la formation des internes ne permettra pas, cette année encore, de diminuer la dette de l'Etat aux CHU sur ce poste. Elle s'élèvera, à la fin de l'année 2006, à 20 millions d'euros. Votre commission souhaite qu'elle soit rapidement apurée, de préférence dès la prochaine loi de finances rectificative ;
- 5,5 millions d'euros pour l'année de recherche dont bénéficient, aux termes de l'arrêté du 27 septembre 1985, les étudiants les mieux classés de l'internat de médecine et de pharmacie et, depuis l'arrêté du 22 janvier 1996, d'odontologie. Il s'agit d'une année de recherche médicale ou biomédicale dans le cadre d'un master à l'université. Ce dispositif est en cours de réforme, en vue de prendre en compte les nouvelles règles qui régissent l'internat depuis 2004. A cette occasion, il serait souhaitable d'adapter le montant de la dotation qui y est affectée aux besoins dès le stade du projet de loi de finances, pour cesser de recourir systématiquement à une rallonge en loi de finances rectificative, ce qui ne constitue pas un mode de financement idéal ;
- 2 millions d'euros pour le financement des concours nationaux de la fonction publique hospitalière (épreuves classantes nationales, internats d'odontologie et de pharmacie), qui couvre l'organisation des épreuves (1,4 million d'euros) et les frais d'imprimerie, de transport et de stockage sécurisés des copies.
Du fait de leur poids budgétaire considérable, le troisième objectif du programme concerne ces actions de formation. L'indicateur de performance correspondant est le taux de satisfaction, mesuré un an puis dix ans après la fin des études, associé aux stages extrahospitaliers de troisième cycle et à l'année recherche. En 2007, ce taux doit atteindre 83 % (il était de 80 % en 2005).
Les crédits de l'action « niveau et qualité de l'offre de soins » qui ne sont pas consacrés à la formation sont donc limités.
Il s'agit d'une part de la subvention d'un million d'euros à la HAS. Cette subvention diminue considérablement par rapport à 2006, où elle s'élevait à 9,6 millions d'euros. C'est cette baisse qui explique celle des moyens de l'action « niveau et qualité de l'offre des soins » en 2007.
La moindre contribution de l'Etat sera compensée par un prélèvement de 33 millions d'euros sur son fonds de roulement , qui s'élève aujourd'hui à 43 millions d'euros en raison du transfert à la HAS des crédits du fonds de promotion de l'information médicale (Fopim) (20 millions d'euros) et d'une montée en charge plus lente que prévue de ses activités. Ce mécanisme, par nature ponctuel, permettra également de minorer la participation de l'assurance maladie, qui a atteint 19,3 millions d'euros en 2006. En outre, la HAS dispose de ressources propres (environ 13 millions d'euros) et du produit de diverses redevances, notamment la taxe sur les dépenses de promotion des laboratoires pharmaceutiques (19,6 millions d'euros en 2006).
Son budget devrait donc rester constant, autour de 62 millions d'euros, et lui permettre de mener à bien ses missions en 2007, en particulier en matière de certification des établissements de santé. A cet effet, le projet annuel de performance du programme pose comme deuxième objectif l'amélioration de l'impact de l'évaluation du système de santé, avec un taux de mises en oeuvre des prescriptions de la HAS de 87 % en 2007.
Les dépenses de l'action hors formation comprennent également la réalisation d'études par des intervenants extérieurs pour 1,3 million d'euros , concernant notamment les nomenclatures d'activité pour les établissements, la comparaison de plusieurs systèmes de soins et l'évaluation des politiques publiques. Ces crédits sont également destinés à la passation de conventions et à l'achat de prestations diverses, comme la publication au bulletin officiel des annonces de marchés publics.