3. La fixation d'objectifs de dépenses optimistes pour 2005
a) Un ONDAM pour 2005 en augmentation de 3,2 % seulement
(1) Un ONDAM pour 2005 volontariste ou irréaliste ?
Lors de l'examen du présent projet de loi de financement à l'Assemblée nationale, le secrétaire d'Etat à l'assurance maladie a souhaité « insister particulièrement sur l'objectif à la fois ambitieux et réaliste que se fixe le gouvernement en termes de maîtrise des dépenses dès 2005, qui est un élément centrale de la réussite de la réforme. (...) l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (...) pour 2005 est en progression de 3,2 %. La comparaison avec les valeurs des années précédentes témoigne de notre volontarisme et de notre ambition, même s'il est vraisemblable qu'à périmètre comparable - c'est-à-dire sans prendre en compte la contribution forfaitaire d'un euro et l'augmentation du forfait hospitalier - l'ONDAM 2005 se situerait plutôt autour de 3,8 % ».
Ainsi que l'indique la commission des comptes de la sécurité sociale, dans son rapport du 21 septembre 2004, « il s'agit d'un objectif ambitieux qui suppose dès 2005 un fort impact de la réforme sur les dépenses. Par rapport à une tendance annuelle des dépenses d'assurance maladie généralement estimée autour de 5,5 %, les économies nécessaires sont de l'ordre de 3,5 milliards d'euros ».
L'article 17 du présent projet de loi de financement fixe ainsi l'objectif national des dépenses d'assurance maladie pour 2005 à 134,9 milliards d'euros. Comparé à l'ONDAM révisé pour 2004, fixé par l'article 16 à 131 milliards d'euros, l'ONDAM pour 2005 serait ainsi en progression nominale de 2,98 %. Le tableau suivant permet de comprendre le passage de l'ONDAM rebasé pour 2004 à celui servant au calcul de l'ONDAM pour 2005.
Passage de l'ONDAM réalisé en 2004 à l'ONDAM 2005
(en milliards d'euros)
|
ONDAM 2004 révisé |
131 |
|
Transferts et rebasages |
- 0,3 |
|
Base 2004 intégrant les transferts 2005 |
130,7 |
|
Tendance (y compris effet report) : + 5,5 % |
+ 7,21 |
|
Mesures nouvelles en 2005 |
+ 0,44 |
|
Mesures d'économies tous régimes |
- 3,5 |
|
ONDAM 2005 |
134,9 |
Source : ministère de la santé et de la protection sociale
Lors de l'examen du présent projet de loi de financement à l'Assemblée nationale, le secrétaire d'Etat à l'assurance maladie a indiqué que la maîtrise médicalisée devrait permettre de réaliser, en 2005, une réduction de dépenses de près d'un milliard d'euros, auxquels s'ajoutent 300 millions d'euros correspondant à la maîtrise des dépenses liées aux indemnités journalières.
Effets sur l'ONDAM 2005 des mesures d'économies dans le champ du régime général - Prévisions du ministère de la santé et de la protection sociale
(en milliards d'euros)
|
Mesures |
Impact financier en 2005 |
|
Maîtrise médicalisée |
1,0 |
|
Indemnités journalières |
0,3 |
|
Plan médicament |
0,7 |
|
Contribution forfaitaire de 1 euro |
0,6 |
|
Modernisation de la gestion hospitalière |
0,2 |
|
Forfait journalier |
0,1 |
|
Total des mesures d'économies |
2,9 |
Source : ministère de la santé et de la protection sociale
Le secrétaire d'Etat à l'assurance maladie a également indiqué que la réduction des dépenses liée à la maîtrise médicalisée sera principalement possible grâce à la promotion du bon usage du médicament, pour 300 millions d'euros, à la mise en place du médecin traitant, pour 200 millions d'euros, à une maîtrise des dépenses de transport sanitaire, pour 100 millions d'euros, et au respect du périmètre de prise en charge à 100 % au moyen de l'ordonnancier bizone, pour 350 millions d'euros.
Votre rapporteur pour avis estime que les prévisions présentées par le gouvernement sont particulièrement volontaristes et que de sérieux doutes peuvent être exprimés quant à la réalisation de l'ONDAM fixé pour 2005 .
En effet, si l'on s'en remet aux prévisions du ministère de l'économie, des finances et de l'industrie s'agissant du rendement des mesures d'économies de la réforme de l'assurance maladie en 2005, l'impact sur les dépenses d'assurance maladie peut être évalué de la manière suivante :
Effets sur l'ONDAM 2005 des mesures d'économies dans le champ du régime général - Prévisions du ministère de l'économie, des finances et de l'industrie
(en milliards d'euros)
|
Mesures |
Impact financier en 2005 |
|
Maîtrise médicalisée |
0 |
|
Indemnités journalières |
0,1 |
|
Plan médicament |
0,1 |
|
Contribution forfaitaire de 1 euro |
0,5 |
|
Modernisation de la gestion hospitalière |
0 |
|
Forfait journalier |
0,1 |
|
Total des mesures d'économies |
0,8 |
Source : ministère de l'économie, des finances et de l'industrie
Outre une évaluation divergente de l'impact financier des mesures d'économies sur le solde de l'assurance maladie en 2005, de l'ordre de 2,1 milliards d'euros, le ministère de la santé et celui de l'économie, des finances et de l'industrie ont une approche différente des dépenses nouvelles engendrées par les dispositions de la loi du 13 août 2004. En effet, d'après les prévisions du ministère de l'économie, des finances et de l'industrie et grâce aux informations recueillies par votre rapporteur pour avis, on peut estimer à près de 1,1 milliard d'euros le coût d'application de ces mesures nouvelles 23 ( * ) .
La commission des comptes de la sécurité sociale le souligne également dans son rapport du 21 septembre 2004 : « une grande incertitude pèse sur le rendement de ces mesures de maîtrise médicalisée. Leur réussite suppose des efforts importants de tous les acteurs et un changement des comportements ».
* 23 Dont 300 millions d'euros liés à la mise en place du dossier médical personnel, 300 millions d'euros liés à la coordination de l'accès aux spécialistes, près de 25 millions d'euros liés à la gestion des structures de la nouvelle gouvernance, 400 millions d'euros liés à l'aide à l'acquisition d'une complémentaire.