2. Les principales dispositions de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie
La loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a pour objectif de réaliser 10 milliards d'euros d'économies sur les dépenses et 5 milliards d'euros de recettes supplémentaires à l'horizon 2007. La réforme comprend à la fois des mesures de rétablissement financier mais aussi des mesures dites « structurelles » dont l'objet est de modifier l'organisation du système de soins et le comportement des acteurs dans le sens d'une prise en charge de meilleure qualité. Par ailleurs la loi réforme la « gouvernance » du système afin d'améliorer son pilotage.
a) La maîtrise médicalisée des dépenses de santé
Les projections réalisées par le ministère de la santé et de la protection sociale font état d'économies d'un montant de 3,5 milliards d'euros à l'horizon 2007 liées à la mise en oeuvre des mesures de maîtrise médicalisée de la réforme du 13 août 2004.
Parmi ces mesures, il faut citer :
- le dossier médical personnel : au plus tard le 1er juillet 2007, chaque bénéficiaire de l'assurance maladie disposera d'un dossier médical personnel, constitué d'informations permettant le suivi des actes et prestations de soins effectués en ambulatoire ou en établissements de santé. L'accès du professionnel de santé au dossier médical conditionnera, dans des conditions qui seront fixées par décret, le niveau de prise en charge des actes et prestations par l'assurance maladie.
- les protocoles de soins : le protocole de soins établi par le médecin traitant et le médecin conseil de la caisse définit la liste des actes et prestations pris en charge au titre de l'ALD. Ce protocole de soins est révisable en fonction de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques. Le patient devra le présenter aux médecins qu'il consulte pour bénéficier de l'exonération du ticket modérateur.
- le médecin traitant : tout assuré ou ayant droit d'au moins 16 ans devra choisir un médecin traitant (généraliste ou spécialiste) chargé d'orienter le patient dans le système de soins. Si l'assuré n'a pas effectué ce choix ou s'est adressé directement à des médecins relevant de certaines spécialités, le ticket modérateur pourrait être majoré. En outre, les médecins spécialistes consultés pourront être autorisés à pratiquer des dépassements sur le tarif des actes et consultations. Les discussions conventionnelles préciseront les conditions de mise en oeuvre de ce nouveau dispositif.
- la participation forfaitaire des assurés : pour responsabiliser les assurés sociaux, une participation forfaitaire d'un euro pour chaque acte ou consultation pris en charge par l'assurance maladie et réalisé par un médecin hors hospitalisation sera laissée à leur charge. L'assuré acquittera également cette participation pour tout acte de biologie. Seront exonérés les ayants droits mineurs, les bénéficiaires de la CMU complémentaire et les femmes enceintes.
- la sanction des pratiques frauduleuses et des dérives des pratiques : les abus et fraudes seront susceptibles de faire l'objet d'une pénalité financière. Cette sanction pourra être prononcée à l'égard du professionnel de santé, d'un établissement de santé ou d'un patient par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, après l'intervention d'une commission locale rassemblant l'ensemble des acteurs concernés.
- le contrôle des indemnités journalières (IJ) « maladie » : sont renforcées les obligations en cas d'arrêt maladie et les procédures de contrôles des assurés et des prescripteurs (mise sous entente préalable des gros prescripteurs d'IJ).