2. Évolution des différents secteurs entrant dans le champ de l'ONDAM
L'objectif national des dépenses d'assurance maladie comprend pour la métropole et les départements d'outre-mer les dépenses remboursées par les régimes de base pour les prestations suivantes : dépenses de soins de santé (soins ambulatoires et hospitalisation) pour les risques maladies, maternité et accidents du travail, ainsi que les dépenses de prestations en espèces pour les risques maladie et accidents du travail. Pour le risque accident du travail, seules sont retenues les dépenses liées à l'incapacité temporaire. Depuis l'année 2000, l'ONDAM est défini en retranchant à ces dépenses les remises conventionnelles versées par les entreprises assurant l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques au titre de l'article L. 162-18 du code de la sécurité sociale, et la contribution, visée par l'article L. 132-8 du même code, des entreprises n'ayant pas signé de convention avec le comité économique des produits de santé (il s'agit de la « clause de sauvegarde »).
En outre, l'ONDAM est traditionnellement décliné par le gouvernement en quatre objectifs prévisionnels : soins de ville, établissements sanitaires publics, secteur médico-social et cliniques privées.
a) L'exercice 1999
En 1999, l'objectif avait été fixé à 96,03 milliards d'euros (629,9 milliards de francs) en progression de 2,5 % par rapport à 1998. Les réalisations ont atteint 97,75 milliards d'euros (641,2 milliards de francs) en progression de 2,9 % par rapport à l'année précédente. L'ONDAM a donc été dépassé de 1,72 milliard d'euros (11,3 milliards de francs). En outre, les différents postes au sein de l'ONDAM ont évolué de manière divergente.
Objectif national de dépenses d'assurance maladie
(1999 - Métropole)
(en %)
|
Objectif voté |
Objectif réalisé |
|
|
Soins de ville |
+ 2,7 |
+ 3,8 |
|
Etablissements sanitaires |
+ 2,3 |
+ 2,3 |
|
Secteur médico-social |
+ 5,8 |
+ 2,1 |
|
Cliniques privées |
- 0,2 |
+ 1,7 |
Source : Commission des comptes de la sécurité sociale
(1) Les soins de ville
Les réalisations pour 1999 atteignent 43,64 milliards d'euros (soit 286,26 milliards de francs), en augmentation de 3,8 % par rapport à l'année précédente alors que le taux d'évolution voté était de + 2,7 %.
Cette progression a résulté de la croissance des dépenses de pharmacie et du tarif interministériel des prestations sanitaires (+ 6%) et d'indemnités journalières (+ 6,1 %). Pour la seule Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, les dépenses de médicaments ont progressé de 6,3 % contre 8,1 % en 1998. Cette évolution concernait l'ensemble des produits mais plus particulièrement les médicaments les plus remboursés dont la croissance soutenue s'est maintenue au cours de l'année 1999 (+ 8,2 % pour les médicaments remboursés à 100 %).
En revanche, les honoraires (+ 0,5 %) et les dépenses des professionnels paramédicaux (+ 3,2 %) ont progressé de façon plus modérée. Les dépenses d'analyse biologique se sont ralenties (+2, 6 %) sous l'effet de la baisse du tarif de la lettre-clé.
(2) Les établissements sanitaires publics
Les réalisations pour 1999 atteignent 38,62 milliards d'euros (253,33 milliards de francs) dont 37,85 milliards d'euros pour les établissements sanitaires sous dotation globale, ce qui correspond à un taux d'évolution de + 2,3 %, c'est-à-dire l'objectif qui fut voté en 1998.
(3) Le secteur médico-social
Les dépenses réalisées atteignent, en 1999, 6,73 milliards d'euros (44,15 milliards de francs). L'objectif a été légèrement dépassé mais en raison essentiellement de la forte progression des dépenses en 1998 ; en réalité, pour les seules dépenses liées à l'exercice 1999, la progression s'est fortement ralentie ( + 2,1 % réalisés au lieu des + 5,8 % votés), particulièrement pour les établissements pour enfants inadaptés ou adultes handicapés (+ 0,8 %). En revanche les dépenses de médicalisation et de soins à domicile ont crû de 5,5 %.
(4) Les cliniques privées
Les dépenses réalisées atteignent, en 1999, 6,27 milliards d'euros (41,13 milliards de francs). Le dépassement atteint 30,5 millions d'euros (200 millions de francs) pour les cliniques privées sous objectif quantifié national (OQN) hors consommations intermédiaires, ce qui correspond donc à une augmentation de + 1,7 % entre 1998 et 1999, alors que le taux d'évolution voté était de - 0,2 %. Toutefois, globalement, c'est-à-dire en y intégrant les dépenses hors OQN, l'économie atteint 30,5 millions d'euros par rapport à l'objectif voté, compte tenu des modifications de champ intervenues en 1999 ; le prix de journée a été baissé en cours d'année en raison du dépassement enregistré en 1998. Soit, globalement, une diminution de 0,6 % pour le poste cliniques privées.
b) L'exercice 2000
Le montant de l'ONDAM (net de la remise de l'industrie pharmaceutique) avait été fixé pour 2000 à 100,36 milliards d'euros (658,3 milliards de francs) soit une progression de 2,5 % par rapport à l'objectif 1999 rebasé. Les réalisations 2000 se sont élevées à 103,01 milliards d'euros (675,7 milliards de francs), ce qui correspond à une augmentation record de 5,6 % par rapport à 1999 et à un dépassement de l'objectif de 2,65 milliards d'euros (17,3 milliards de francs). Pour la seule métropole, c'est-à-dire hors les dépenses des ressortissants français à l'étranger et les départements d'outre-mer, l'objectif était de 97,81 milliards d'euros. Avec une réalisation de 100,48 milliards d'euros, en augmentation de 5,5 % par rapport à l'année précédente, le dépassement de l'objectif atteint 2,67 milliards d'euros.
En outre, ces évolutions sont intervenues alors que la dernière loi de financement avait entendu rénover les modes de régulation de nombreux postes de dépenses.
Objectif national de dépenses d'assurance maladie
(2000 - Métropole)
(en %)
|
Objectif voté |
Objectif réalisé |
|
|
Soins de ville |
+ 2,0 |
+ 7,8 |
|
Etablissements sanitaires |
+ 2,4 |
+ 3,3 |
|
Secteur médico-social |
+ 4,9 |
+ 5,6 |
|
Cliniques privées |
+ 2,2 |
+ 2,9 |
Source : Commission des comptes de la sécurité sociale
(1) Les soins de ville
S'agissant de l'évolution des soins de ville en 2000, la direction de la sécurité sociale souligne que leur taux de croissance serait surestimé du fait de l'allongement des délais de liquidation des remboursements de soins de ville par le régime général en 1999, qui a minoré les dépenses, et du rattrapage qui serait intervenu en 2000.
Les dépenses de soins de ville ont fortement progressé en 2000 : le taux de croissance a atteint + 7,8 %. L'objectif « soins de ville » net de la remise de l'industrie pharmaceutique fixé à 44,45 milliards d'euros a été nettement dépassé : les réalisations sur ce poste se sont montées à 47,04 milliards d'euros soit un dépassement de 2,59 milliards d'euros, représentant 7,8 % de l'objectif.
Les dépenses de pharmacie et d'indemnités journalières sont les dépenses qui augmentent le plus rapidement et qui contribuent le plus au dépassement de l'objectif (notamment le médicament). Toutefois, la croissance des honoraires des professionnels de santé contribue également au dépassement de l'objectif des soins de ville. La progression des honoraires privés est sensiblement plus forte que l'année précédente (+ 4,1 % en 2000 contre 0,5 % en 1999). Toutefois, l'analyse en date de soins conduit à relativiser cette accélération. Si l'on replace les dépenses à la date de réalisation des actes, la croissance des honoraires privés n'est plus que de 2,6 % (contre + 2,2 % en 1999).
Ce sont les honoraires des professionnels paramédicaux qui progressent le plus rapidement : + 6,2 % pour les laboratoires d'analyses médicales ( contre + 2,6 % en 1999) et + 7,5 % pour les auxiliaires médicaux (+ 3,2 % en 1999).
Les indemnités journalières s'élèvent, en 2000, à 6,3 milliards d'euros contre 5,9 milliards d'euros en 1999, soit une progression de + 8,2 %. En 1999, ces dépenses avaient augmenté de + 6,1 %.
Les dépenses de remboursement de médicaments s'élèvent, hors remises de l'industrie pharmaceutique, à 15,1 milliards d'euros en 2000 contre 13,7 milliards d'euros en 1999 soit une très forte progression de 10,4 %. L'accélération est sensible par rapport à 1999 où l'on enregistrait déjà une augmentation de 5,5 % par rapport à 1998.
(2) Les établissements sanitaires publics
L'objectif de dépenses des établissements sanitaires publics pour 2000 avait été fixé à 39,75 milliards d'euros, hors transferts liés aux protocoles hospitaliers. Les réalisations ont été supérieures et se sont élevées à 39,88 milliards d'euros en progression de + 3,3 % par rapport à 1999.
Le dépassement de 0,13 milliard d'euros de l'objectif hors protocoles hospitaliers est essentiellement lié au financement des établissements sous dotation globale. En effet, les versements de l'assurance maladie à ces établissements s'élèvent à 39,07 milliards d'euros en 2000, soit une progression de + 3,2 % par rapport aux réalisations 1999, alors que l'objectif pour la dotation globale était de 38,97 milliards d'euros. Cette évolution est la conséquence de la signature des protocoles hospitaliers en mars 2000.
(3) Le secteur médico-social
En 2000, les dépenses des établissements médico-sociaux ont progressé de 5,6 % par rapport aux réalisations 1999 pour atteindre 7,11 milliards d'euros. L'objectif de dépenses, fixé à 7,19 milliards d'euros en 2000, a donc été respecté avec une économie de l'ordre de 90 millions d'euros.
(4) Les cliniques privées
Les dépenses des cliniques privées dans le champ de l'ONDAM ont augmenté de + 2,9 % par rapport aux réalisations de 1999. Le dépassement atteint 40 millions d'euros. Ce dépassement s'explique par une forte évolution des dépenses des cliniques privées à la fin de l'année 2000.
Dans le champ de l'objectif quantifié national (OQN) on observe un dépassement de 146 millions d'euros en 2000. Une part de ce dépassement est toutefois imputable à l'année 1999 : sur ces 146 millions d'euros, 52 millions d'euros ont été versés au titre de l'année 1999. Net de ce versement, le dépassement atteint donc un peu moins de 94 millions d'euros.
ONDAM
Réalisation 2000
(nette de la remise de l'industrie pharmaceutique (1) en 1999 et 2000)
(en milliards d'euros et %)
|
Réalisations tous régimes 1999 |
|
Réalisations tous régimes 2000 |
Evolution des réalisations 2000/1999 |
|
|
|
Total soins de ville |
43,64 |
44,45 |
47,04 |
7,8 % |
2,59 |
|
- dont objectif de dépenses déléguées (ODD) |
21,04 |
21,4 |
22,18 |
5,4 % |
0,78 |
|
- ont autres soins de ville |
22,6 |
23,05 |
24,86 |
10,0 % |
1,81 |
|
Total établissements |
51,61 |
53,36 |
53,44 |
3,5 % |
0,08 |
|
Etablissements sanitaires publics |
38,62 |
39,75 |
39,88 |
3,3 % |
0,13 |
|
Etablissements sanitaires sous DG |
37,85 |
38,97 |
39,07 |
3,2 % |
0,10 |
|
Autres établissements sanitaires |
0,65 |
0,66 |
0,68 |
4,6 % |
0,02 |
|
Honoraires du secteur public |
0,12 |
0,12 |
0,13 |
8,3 % |
0,01 |
|
Médico-social |
6,73 |
7,19 |
7,11 |
5,6 % |
- 0,08 |
|
Médico-social (E.I. - A.H.) (2) |
4,53 |
4,84 |
4,74 |
4,6 % |
- 0,10 |
|
Médico-social (personnes âgées |
2,2 |
2,36 |
2,37 |
7,7 % |
0,01 |
|
Cliniques privées |
6,27 |
6,41 |
6,45 |
2,9 % |
0,04 |
|
ONDAM Métropole |
95,24 |
97,81 |
100,48 |
5,5 % |
2,67 |
|
Prestations DOM |
2,16 |
2,27 |
2,37 |
9,7 % |
0,10 |
|
Ressortissants français à l'étranger |
0,17 |
0,19 |
0,16 |
- 5,9 % |
- 0,03 |
|
Marge de manoeuvre (3) |
- |
0,09 |
- |
- |
- |
|
Objectif national |
97,58 |
100,36 |
103,01 |
5,6 % |
2,65 |
(1) Selon l'article L. 138-10 du code de la sécurité sociale, les entreprises pharmaceutiques qui n'ont pas passé de convention avec le Comité économique des produits de santé (CEPS) sont assujetties à une contribution. Pour l'exercice 1999 (recouvrement en 2000), cette contribution a concerné 27 entreprises et représente un montant de 75 millions de francs. Par ailleurs, les entreprises qui ont passé une convention avec le CEPS versent une remise conventionnelle qui s'est élevée pour l'exercice 1999 (recouvrement 2000) à 838 millions de francs.
(2) Enfance inadaptée, adultes handicapés.
(3) La marge de manoeuvre correspond à la partie de l'objectif non ventilé entre les sous-enveloppes.
Source : Direction de la sécurité sociale (SD Etudes et prévisions financières/6B)
c) L'exercice 2001 : prévisions de réalisation
L'objectif national des dépenses d'assurance maladie pour 2001 a été fixé par la loi de financement de la sécurité sociale à 693,9 milliards de francs soit 105,7 milliards d'euros, en hausse de 3,5 % par rapport aux dépenses de l'année 2000 estimées lors de la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2000.
La prévision retenue par la Commission des comptes de la sécurité sociale en septembre 2001 est un dépassement de l'objectif de 15,8 milliards de francs, soit 2,4 milliards d'euros. Les dépenses du champ de l'ONDAM s'élèveraient à 108,11 milliards d'euros (709,2 milliards de francs) en 2001, ce qui correspond à un taux de croissance de 5 %.
(1) Les dépenses de soins de ville
Les dépenses de soins ont continué à croître en 2001 à un rythme dynamique. La Commission des Comptes a retenu un niveau de dépenses de soins de ville en 2001 de 50 milliards de francs, ce qui correspond à un dépassement de l'objectif de 2,4 milliards de francs. Les dépenses 2001 augmenteraient ainsi de 6,3 %.
La majeure partie de ce dépassement (1,9 milliard d'euros) provient de l'évolution des dépenses de médicaments, des autres produits de santé et des indemnités journalières. Le médicament à lui seul conduirait à un dépassement de 1,1 milliard d'euros de l'enveloppe des soins de ville.
(2) Les dépenses des établissements
* les établissements sous dotation globale : les versements à ces établissements dépasseraient l'objectif 2001 d'environ 80 millions d'euros, présentant alors une hausse de 3,3 % par rapport aux réalisations de l'année 2000. Ce dépassement serait essentiellement lié aux prestations de dotation globale, pour lesquelles il atteindrait 90 millions d'euros.
* les établissements médico-sociaux : les dépenses du secteur médico-social seraient inférieures à l'objectif de 180 millions d'euros, malgré une évolution soutenue des dépenses de + 5,8 %. On constate, d'une part, que l'économie réalisée en 2000 par les établissements « enfance inadaptée - adultes handicapés » se reporte en partie sur les réalisations 2001. Par ailleurs, l'entrée en vigueur de la réforme de la tarification des établissements pour personnes âgées dépendantes a pris plus de temps que prévu si bien que les crédits autorisés par l'objectif ne devraient pas être totalement consommés, dégageant une économie d'environ 150 millions d'euros.
* les cliniques privées : sur le champ de l'ONDAM, l'objectif des cliniques privées a été fixé pour 2001 à 43,8 milliards de francs (6,67 milliards d'euros). Les tarifs des établissements privés ont augmenté de 3,48 % en moyenne, au 1 er mai 2001. Les dépenses des cliniques privées devraient au total augmenter de 4,7 % en valeur, correspondant à une augmentation réelle des volumes de 1,5 %. Le dépassement de l'enveloppe « cliniques privées » devrait atteindre, en 2001, 80 millions d'euros.
Hypothèses de dépenses ONDAM 2001
(en milliardsd'euros)
|
Objectif initial pour 2001 |
Nouvelle hypothèse 2001 (septembre 2001) |
Dépassement 2001 (estimé en septembre 2001) |
Evolution des réalisations 2001/réalisations2000 |
|
|
Soins de ville |
47,63 |
50,00 |
2,37 |
+ 6,3 % |
|
- dont ODD |
22,85 |
23,27 |
0,43 |
+ 4,9 % |
|
Etablissements |
55,51 |
55,48 |
- 0,03 |
+ 3,8 % |
|
- Hôpitaux publics |
41,13 |
41,21 |
0,08 |
+ 3,3 % |
|
- cliniques privées |
6,68 |
6,75 |
0,08 |
+ 4,7 % |
|
- secteur médico-social |
7,70 |
7,52 |
- 0,18 |
+ 5,8 % |
|
DOM |
2,38 |
2,47 |
0,09 |
+ 4,2 % |
|
Français à l'étranger |
0,19 |
0,17 |
- 0,02 |
+ 3,3 % |
|
ONDAM |
105,70 |
108,11 |
+ 2,41 |
+ 5,0 % |
Source : Commission des comptes de la sécurité sociale septembre 2001