Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2001

II. LA MALADIE

En 2001, comme en 2000 et en 1999, la branche maladie connaît des résultats déficitaires marqués notamment par une hausse, d'ordre aussi bien conjoncturel que structurel, des dépenses de l'assurance maladie.

Comptes de la branche maladie
en encaissements/décaissements

(en milliards de francs)

	1998	1999	2000	2001
Recettes	577,4	601	638	665,9
Evolution	+ 3,3%	+ 4,1%	+ 6,2 %	+ 4,4 %
Dépenses	593,3	610	644,1	666,6
Evolution	+ 3,5 %	+ 2,8%	+ 5,6 %	+ 3,5 %
Solde	- 15,9	- 9	- 6,1	- 0,756

Source : CCSS 09 2000

En 1999, le solde négatif de la branche maladie s'élève à près de 9 milliards de francs, chiffre qui correspond à une comptabilité d'encaissements / décaissements. En droits constatés, d'après le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale, ce solde négatif est de 5 milliards de francs, soit un écart entre les deux modes de comptabilisation de 4 milliards de francs.

Pour 2000, les prévisions de résultat avancées par la commission des comptes font apparaître un exercice déficitaire de l'ordre de 6,1 milliards de francs en encaissements / décaissements et de l'ordre de 7,4 milliards de francs en droits constatés. Si le déficit de la branche maladie baisse entre 1999 et 2000, cette baisse cache une véritable accélération des dépenses qui augmentent, entre 1999 et 2000, de 5,6 % et passent d'un montant de près de 610 milliards de francs à un montant de plus de 644 milliards de francs. Parallèlement, et c'est ce qui explique la diminution du déficit, les recettes connaissent elles aussi une augmentation extrêmement dynamique entre 1999 et 2000 : + 6,2 %.

Pour 2001, les prévisions de la commission des comptes annoncent une nouvelle réduction du déficit qui s'établirait à 756 millions de francs en encaissements / décaissements et hors coût des mesures du projet de loi de financement. La présentation des comptes en droits constatés fait même apparaître un excédent de la branche maladie pour 2001 : + 1,5 milliard de francs. Là encore il faut bien distinguer à l'intérieur de ce solde la dynamique des recettes de celle des dépenses : entre 2000 et 2001, les dépenses augmenteront de 3,5 % passant d'un montant total de 644 milliards de francs à 667 milliards de francs, tandis que les recettes connaîtront, elles, une hausse de 4,4 %.

L'amélioration des résultats comptables de la branche maladie ne doit donc pas occulter l'échec total de la maîtrise des dépenses maladie.

Cet échec suggère à votre rapporteur pour avis les réflexions suivantes : tout d'abord, il est aujourd'hui indispensable de mettre en place une politique de médecine de ville régulée, responsable et efficace de même qu'il est plus que nécessaire de mener une politique hospitalière d'excellence afin notamment de réduire les inégalités, aussi bien statutaires que géographiques, qui persistent entre établissements. Enfin, votre rapporteur pour avis s'interroge sur la portée, aujourd'hui en France, des politiques de santé publique . Le gouvernement a-t-il vraiment pris conscience de l'ampleur de ces défis ? Il est permis à votre rapporteur pour avis d'en douter.

Comparaison des comptes en encaissements/décaissements
et en droits constatés de la branche maladie

(en milliards de francs)

	1998		1999		2000		2001
	ED	DC	ED	DC	ED	DC	ED	DC
Recettes	577,4	581,1	601	604,8	638	636,9	665,9	667,8
Dépenses	593,3	595,8	610	609,8	644,1	644,3	666,6	666,3
Solde	- 15,9	- 14,7	- 9	- 5	- 6,1	- 7,4	- 0,75	+ 1,5

Source : CCSS 09 2000

A. LA DÉRIVE COMPLÈTE DES DÉPENSES MALADIE

1. A quoi sert l'ONDAM ?

L'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) comprend pour la métropole et les départements d'outre-mer les dépenses remboursées par les régimes de base pour les prestations suivantes : dépenses de soins de santé (dépenses de soins ambulatoires et dépenses d'hospitalisation) pour les risques maladie, maternité et accidents du travail, ainsi que les dépenses de prestations en espèces pour les risques maladie et accidents du travail. Pour les risques accidents du travail, seules sont retenues les dépenses liées à l'incapacité temporaire. A partir de l'année 2000, l'ONDAM est défini en retranchant à ces dépenses les remises conventionnelles versées par les entreprises assurant l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques au titre de l'article L. 162-18 du code de la sécurité sociale et la contribution, visée à l'article L. 132-8 du même code, des entreprises n'ayant pas signé de convention avec le comité économique des produits de santé (la clause de sauvegarde).

L'ONDAM a été voté par le Parlement à 658,3 milliards de francs pour 2000, en progression de 2,5 % par rapport à une base de dépenses reprenant, pour les dépenses de soins de ville et le secteur médico-social, les prévisions présentées dans le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 1999. Il a ensuite été décliné par le gouvernement en quatre objectifs prévisionnels : soins de ville, hospitalisation, secteur médico-social, cliniques privées. Cette déclinaison a accordé une priorité au secteur médico-social, comme en 1998 et 1999. La régionalisation a été poursuivie pour les dépenses encadrées des établissements hospitaliers publics.

En 1999, les dépenses d'assurance maladie ont dépassé de 11,3 milliards de francs l'objectif fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. L'objectif avait été fixé à 629,9 milliards de francs en progression de 2,5 % par rapport à 1998. Les réalisations ont atteint 641,2 milliards de francs, en progression de 2,9 % par rapport à l'année précédente. Le dépassement de 11,3 milliards de francs résulte en majeure partie du dépassement de l'année antérieure (9,8 milliards de francs), l'objectif 1999 ayant été calculé à partir de l'objectif 1998 et non des dépenses réalisées ; il résulte également de la forte progression des dépenses de soins de ville (3,8 % hors transferts). Les établissements sanitaires du secteur public ont, quant à eux, respecté leur objectif de dépenses.

Le calcul des objectifs 2000 a intégré plusieurs effets de champ, dont le principal est l'achèvement de l'intégration dans la dotation globale hospitalière de l'ensemble des dépenses de soins de ville facturés à l'acte par les établissements ex-PJP, conformément à l'article 1.1 b de l'avenant annuel 1999 à la convention d'objectif et de gestion conclue entre l'Etat et la CNAMTS. Ce transfert, qui affecte l'enveloppe de soins de ville et les établissements sanitaires publics, est évalué à 555 millions de francs.

L'objectif 2000 a été fixé à 658,3 milliards de francs, en progression de 2,5 % par rapport à une base intégrant ces transferts et tenant compte des dépenses réalisées en 1999. Cet objectif se décompose comme suit :

- l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses de soins de ville a été fixé pour 2000 à 291,6 milliards de francs. Il intègre les effets prévisibles de plusieurs mesures de santé publique et prend en compte les transferts mentionnés ci-dessus ainsi que les effets du programme de médicalisation des établissements pour personnes âgées qui fait basculer les dépenses de l'enveloppe soins de ville vers l'enveloppe médico-sociale de l'ONDAM, pour un montant de 200 millions de francs ;

- l'objectif d'évolution des dépenses des établissements de santé publics et assimilés a été fixé pour 2000 à 260,8 milliards de francs ;

- l'objectif de dépenses d'assurance-maladie pour le secteur médico-social a été fixé pour 2000 à 47,2 milliards de francs et correspond à une évolution de 4,9 % par rapport aux dépenses 1999 ;

- l'objectif de dépenses des cliniques privées a été fixé pour 2000 à 42,1 milliards de francs. Cette rubrique se compose de deux postes : les cliniques privées sous objectif quantifié national (OQN) hors consommations intermédiaires et les établissements ou les prestations hors OQN. L'OQN des cliniques privées est fixé à 43,7 milliards de francs, en hausse de 2,2 % par rapport à l'objectif de 1999 corrigé à la baisse des transferts de fongibilité à hauteur de 179 millions de francs. L'objectif de dépenses des cliniques privées hors OQN, après avoir été réduit en 1999 à cause du transfert dans le champ des soins de ville des prestations liées à l'insuffisance respiratoire, progresse en 2000 au même rythme que l'ensemble de l'objectif des cliniques privées ;

- les autres postes concernent notamment les départements d'outre-mer qui sont traités à part. L'objectif en 2000 est de 14,9 milliards de francs, en hausse de 4,4 % par rapport à l'objectif 1999. Enfin, le cadrage de l'ONDAM pour 2000 contient une marge de manoeuvre d'environ 600 millions de francs.

Pour l'année 2000, la prévision des dépenses brutes du champ de l'ONDAM, présentée par la commission des comptes dans son rapport de septembre 2000, est de 672,4 milliards de francs en augmentation de 4,9 % par rapport à 1999. L'objectif fixé à la fin de 1999 serait donc dépassé de 13,2 milliards de francs. Pour le seul régime général, le dépassement serait de 11,5 milliards de francs, en métropole sur le champ de l'ONDAM. Il porte intégralement sur les soins de ville dont les dépenses dans le champ du régime général augmenteraient de 7 % en 2000. Ce dépassement est imputable à quatre postes principaux : le médicament à hauteur de 6,2 milliards de francs ; les honoraires de certaines professions pour 3,8 milliards de francs ; les indemnités journalières pour 1,7 milliard de francs et les dispositifs médicaux (TIPS) pour 1,6 milliard de francs. Selon la commission des comptes, l'écart constaté entre les taux de croissance des deux dernières années s'explique très largement par la variation des délais de liquidation des feuilles de soins.

Ainsi pour la troisième année consécutive, les dépenses d'assurance maladie vont déraper, en 2000, de plus de 10 milliards de francs (le dépassement de l'ONDAM a été en 1998, 1999 et 2000 respectivement de 12 milliards, 10 milliards et 13 milliards de francs). En mai 2000, lors des derniers comptes prévisionnels de la commission des comptes de la sécurité sociale, le dépassement devait encore rester limité à 3,5 milliards de francs. Mais cette prévision n'a pas résisté à l'emballement constaté, depuis le début de l'année, de la plupart des postes de la consommation de soins.

Sur les huit premiers mois de 2000, les dépenses du régime général d'assurance-maladie (salariés) ont ainsi progressé de 5,4 % par rapport à la période correspondante de l'année précédente, soit un rythme déjà plus de deux fois supérieur à la norme d'évolution votée par le Parlement (2,5 %). Les chiffres définitifs de juillet 2000 ont fait état d'une hausse de 5,3 % des dépenses maladie par rapport aux sept premiers mois de 1999. Sur l'année entière, le rythme de progression de l'ONDAM 2000 devrait être de 4,1 %, qui reste un rythme très supérieur à celui des années précédentes.

Le poste médicaments, placé cette année sous la responsabilité de l'Etat, enregistre une progression de 12,1 % selon les résultats provisoires fin août 2000 ( + 11,4 % définitifs fin juillet). C'est sans précédent depuis 1989, année où la dépense des médicaments avait augmenté de 14,8 %. Les indemnités journalières progressent de 8,1 % à la fin août (chiffres provisoires), les honoraires médicaux et dentaires de 4,3 %. Ainsi la hausse des soins de ville est estimée, sur les huit premiers mois de l'année, à 8,5 %, tandis que les crédits aux hôpitaux publics restent conformes aux prévisions.

L'absence de maîtrise des dépenses de santé se répète donc d'année en année. Sur une base 100 pour l'année 1997, les dépenses comprises dans le champ de l'ONDAM passeront à 117,3 en 2001 (en francs courants et en prenant pour hypothèse le respect de l'objectif pour 2001). Si les objectifs votés en loi de financement depuis 1996 avaient été respectés chaque année, l'indice ne se serait élevé qu'à 110,1. En d'autres termes, l'ONDAM pour 2001 aurait été fixé à 651,1 milliards de francs (contre 693,3 milliards), soit un écart de plus de 42 milliards de francs. Entre la première loi de financement de la sécurité sociale, avec un ONDAM réalisé de 599,5 milliards de francs et le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, notre système de soins aura donc englouti près de 100 milliards de francs supplémentaires, dont il est difficile d'affirmer qu'ils répondent intégralement à de nouveaux besoins ou à des soins de meilleure qualité.

Objectifs fixés dans les lois de financement
(en septembre n-1 pour l'année n) et réalisations

	1998	1999	2000
Objectif loi de financement
- en milliards	613,8	629,9	658,3*
- en évolution	2,3 %	2,6 % ^(1)	2,5 %
Réalisation	623,6	641,2	671,5* (p)
Ecart entre réalisation et objectif en milliards	9,8	11,3	13,2* (p)
Variation constatée par rapport à l'année précédente en %	4,0 %	2,9 %	4,9 % (p)

(p) prévision.

*Données nettes de la remise de l'industrie pharmaceutique.

(1) Variation calculée par rapport à l'objectif fixé un an plus tôt pour l'année précédente. A partir de la loi de financement pour 2000, le taux de variation affiché pour l'objectif est calculé par rapport à une estimation des dépenses de l'année en cours (objectif " rebasé ").

Source : Rapport de la CCSS septembre 2000

Pour 2001, le taux de progression de l'ONDAM a été fixé par le gouvernement à 3,5 % avec une enveloppe de 693,3 milliards de francs, soit un point de plus qu'en 1999 et 1998. Selon l'ancienne ministre de l'emploi et de la solidarité, Mme Martine Aubry, " il s'agit de prendre un objectif réaliste, c'est-à-dire ayant une chance d'être effectivement atteint ". Mais pourquoi le gouvernement a-t-il attendu si longtemps avant de faire preuve de ce réalisme nécessaire alors même qu'il apparaissait évident que les objectifs fixés jusqu'alors ne pourraient en aucun cas être respectés ?

Comme l'année passée, les données communiquées par le gouvernement sur la répartition de l'ONDAM pour 2001 en quatre sous-objectifs ne sont pas homogènes. Deux taux d'évolution, dans les secteurs qui ont donné lieu à des dépassements importants cette année, sont calculés par rapport à une base 2000 révisée : + 3% pour les soins de ville et + 3,4 % pour les hôpitaux. Les deux autres taux ont été établis d'objectif à objectif : + 5,8 % pour le médico-social et + 3,3 % pour les cliniques privées.

Mais, comment, alors que les outils de régulation des dépenses restent identiques, le gouvernement peut-il assurer que, cette fois, l'objectif sera tenu ? Le gouvernement répond qu'il le sera grâce aux mesures structurelles déjà prises et dont les effets devraient monter en puissance (politique du médicament, instauration de la clause de sauvegarde imposée à l'industrie pharmaceutique : selon le gouvernement ces dispositifs devraient permettre à la sécurité sociale d'économiser cette année de 3,5 à 4 milliards de francs, dont la moitié au titre de la seule clause de sauvegarde).

Décomposition de l'objectif national d'assurance maladie
en 1999 - 2000

Tous régimes	Comptes 1999	Objectif 1999	Objectif 2000	Objectif 00/ Objectif 99	Objectif 00/ base 99 hors effets de champ *	Objectif 00/ Comptes 1998
I. Soins de ville	287,4	274,7	291,6	6,2 %	2,0 %	1,5 %
I.1. Dépenses délégués	138,0	-	140,3	-	2,0 %	-
I.2. Autres dépenses de ville	149,4	-	151,3	-	2,0 %	-
II. Versements aux établissements	338,5	339,2	350	3,2 %	2,4 %	3,4 %
I.1. Etablissements sanitaires	253,3	254,3	260,8	2,6 %	2,4 %	3,0 %
I.1.1. Etablissements sanitaires sous D.G.	248,2	249,0	255,7	-	2,4 %
I.1.2. Autres établissements sanitaires	4,3	4,3	4,3	-	2,4 %
I.1.3. Honoraires du secteur public	0,8	0,8	0,8	-	2,4 %
I.2. Médico-social	44,1	43,9	47,2	7,5 %	4,9 %	7,0 %
I.2.1. Médico-social : E.I. - A.H.	29,7	-	31,7	-	3,8 %
I.2.2. Médico-social : personnes âgées	14,4	-	15,5	-	7,4 %
I.3. Cliniques privées	41,1	41,3	42,1	1,9 %	2,2 %	2,4 %
I.3.1. Cliniques privées sous OQN hors C.I.	37,6	37,4	38,2	-	2,2 %	-
1.3.2. Cliniques privées hors OQN	3,5	3,9	3,9	-	2,2 %	-
III. Ressortissants français à l'étranger	1,1	0,9	1,2	-	1,3 %	-
IV. Prestations DOM	14,2	13,9	14,9	7,2 %	4,4 %	4,9 %
Marge de manoeuvre résiduelle	-	1,2	0,6	-	-	-
Objectif national	641,2	629,9	658,3	4,5 %	2,5 %	2,7 %

* Cette colonne neutralise l'ensemble des transferts entre les différentes sous-catégories de l'ONDAM.

Source : CCSS O9 2000 et projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001

Pourtant, alors qu'une politique de vraie maîtrise des dépenses s'impose, le gouvernement profite de la relative amélioration des comptes, qui résulte avant tout de la bonne tenue des cotisations sociales, pour engager des moyens nouveaux. Rares sont ainsi les dispositions dans ce projet de loi de financement visant explicitement à la maîtrise des dépenses de santé.

a) Des moyens nouveaux (articles 28 et 30)

L'article 28 du présent projet de loi prévoit un alignement complet des prestations de la caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes (CANAM) sur celles du régime général.

Le coût de cette mesure est évalué à 1,3 milliard de francs. Ce coût est intégré à l'ONDAM mais fait l'objet d'un traitement comptable pour le moins étonnant. En effet, ce coût est déjà répercuté dans le compte tendanciel du régime général pour 2001 ; or, cette charge ne pèsera pas, par définition, sur le régime général, ce qui justifie la régularisation (1 milliard de francs en moindres dépenses) inscrite à l'annexe c du projet de loi.

Corrélativement, le gouvernement augmentera par décret le taux des cotisations de ce régime, l'objectif étant d'assurer le financement de ces prestations supplémentaires. D'un côté le gouvernement décide donc d'améliorer les prestations des non salariés non agricoles, de l'autre, pour lui permettre de financer cette amélioration, il augmente le taux des cotisations de ce régime ! Ainsi, alors même que la conjoncture est favorable, les prélèvements augmentent.

En outre, cette mesure est complétée par une disposition permettant aux intéressés de résilier leurs contrats en cours auprès d'organismes de protection complémentaire dans le but de leur permettre de choisir un organisme complémentaire qui leur consente une baisse de cotisation correspondant à la réduction de la part de prise en charge complémentaire consécutive à l'amélioration des prestations de base. Cette disposition constitue probablement un " cavalier social " au regard des dispositions de l'article LO. 111-3 du code de la sécurité sociale.

L'article 30 du présent projet de loi concerne l'alimentation du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville et fixe à 700 millions de francs le montant des dépenses autorisées pour 2001.

Ce fonds a été instauré par l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 qui le dotait de 500 millions de francs. Il a pour mission de soutenir les mutations de l'exercice de la médecine ambulatoire. Créé pour cinq ans, géré en partenariat avec l'ensemble des professionnels de santé et rattaché, hors ONDAM, à la CNAMTS, ce fonds est chargé de financer des aides visant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins de ville, notamment en soutenant le développement des nouveaux modes d'exercice de ces soins, au premier rang desquels les réseaux.

La définition des modalités de mise en oeuvre de ce fonds est intervenue tardivement avec le décret n° 99-940 du 12 novembre 1999. Les membres de son comité national de gestion ont été nommés par un arrêté en date du 10 janvier 2000. Les modalités de mise en place des comités régionaux de gestion ont fait l'objet d'une circulaire en date du 14 mars 2000. La répartition des ressources du fonds a été effectuée par un arrêté du 11 avril 2000. Enfin, le comité national de gestion a été installé le 4 mai 2000, soit plus d'un an et demi après la création de ce fonds par la loi. En outre, l'annexe b 1 au présent projet de loi de financement précise que, près de deux ans après le vote de la loi de financement instituant ce fonds, les comités régionaux de gestion sont toujours en cours de constitution.

En 1999 et en 2000, la dotation de ce fonds s'est élevée, d'après les dispositions des lois de financement de la sécurité sociale, à 500 millions de francs chaque année, soit 1 milliard de francs au total. L'article 30 du présent projet de loi de financement fixe à 700 millions de francs le montant des dépenses autorisées pour 2001, soit une augmentation de 40 % par rapport aux deux années précédentes.

Selon l'exposé des motifs de l'article 30, les dépenses du fonds ont été nulles en 1999 et devraient atteindre 200 à 300 millions de francs en 2000. Même en tenant compte de la lenteur de la montée en puissance de ce dispositif depuis sa création, on peut s'interroger sur la réelle utilité de doter ce fonds de 700 millions de francs en 2001.

L'interprétation des différents chiffres, parfois contradictoires, concernant ce fonds est en effet complexe : en réalité le fonds est doté d'un milliard de francs (500 millions de francs en 1999 de même qu'en 2000), reportable d'un exercice sur l'autre en vertu de l'article 11 du décret n° 99-940 du 12 novembre 1999 ; les dépenses effectuées au titre du fonds devraient se situer entre 60 et 65 millions de francs en 2000, puis de l'ordre de 500 millions de francs en 2001, soit un total de 560 à 565 millions de francs, pour des disponibilités d'un milliard de francs.

Quel est donc l'intérêt de prévoir dans le projet de loi de financement un article qui fixe le montant maximal des dépenses autorisées de ce fonds pour 2001 à 700 millions de francs alors même que celles-ci ne devraient atteindre en 2001 que 500 millions de francs ? Les montants d'ores et déjà disponibles sont largement suffisants pour assurer les besoins du fonds pour 2001.

En outre l'article 30 du projet de loi de financement prévoit également que désormais un arrêté ministériel fixera chaque année le montant de la participation des régimes obligatoires compte tenu du montant des dépenses autorisées par le Parlement et des crédits non consommés au titre des exercices antérieurs. Or, le montant des dépenses autorisées par le Parlement tient déjà compte des crédits reportés. Il serait donc plus pertinent de prévoir que le Parlement détermine les ressources du fonds qui sont ensuite réparties par arrêté entre les différents régimes d'assurance maladie.