Encadrement des centres de santé (Deuxième lecture)
Mme la présidente. - L'ordre du jour appelle la discussion en deuxième lecture de la proposition de loi, adoptée avec modifications par l'Assemblée nationale, visant à améliorer l'encadrement des centres de santé.
M. François Braun, ministre de la santé et de la prévention . - Assainir notre système de santé est impératif, disais-je devant le Conseil national de la refondation (CNR) Santé. On ne construit que sur des bases saines et solides.
Nous sommes déterminés à replacer l'éthique au coeur de notre système. Cela passe par la régulation des dérives, la lutte contre la fraude et contre la financiarisation excessive de certaines pratiques.
Ce texte a déjà été voté par trois fois, à l'unanimité, à l'Assemblée nationale et au Sénat. Je remercie la présidente Fadila Khattabi pour son initiative, ainsi que les rapporteurs des deux assemblées, qui ont travaillé dans un esprit constructif.
Cette loi doit entrer en vigueur rapidement. Le développement rapide des centres de santé l'impose : le nombre de centres dentaires a augmenté de 60 % en cinq ans. Idem pour les centres de soins ophtalmologiques.
Il ne s'agit nullement jeter l'opprobre sur les professionnels qui y exercent, et dont la très grande majorité fournit un travail de qualité.
Héritiers des premiers dispensaires municipaux nés dans les villes ouvrières de la banlieue parisienne dans les années 1920, les centres de santé permettent d'accéder facilement et rapidement aux soins. Près de 2 500 structures rassemblent aujourd'hui 38 000 professionnels.
Réguler, ce n'est pas empêcher, c'est protéger. C'est accompagner un mode d'exercice collectif de la médecine, garantir la sécurité et la qualité des soins, protéger les Français contre des dérives certes minoritaires, mais qui décrédibilisent tout un système.
Les scandales Dentexia et Proxidentaire ont suscité un émoi légitime. Les abus physiques, aux conséquences parfois dramatiques, les abus financiers, à coups de surfacturations et de surtraitements, choquent d'autant plus qu'il s'agissait de patients précaires. Mutilés et escroqués, c'est la double peine ! Je refuse que des investisseurs malhonnêtes capitalisent sur les difficultés d'accès aux soins des plus vulnérables.
L'ordonnance du 12 janvier 2018 a renforcé le contrôle à l'ouverture des centres. Nous avons consolidé notre arsenal pour lutter contre la fraude sociale, ce qui permet de déconventionner plus rapidement en cas d'infraction grave.
L'efficacité passe par l'union des différentes forces de contrôle. En novembre, dix centres de santé dentaires ont fait l'objet d'une mission d'inspection-contrôle des ARS, conjointement avec les caisses primaires d'assurance maladie, l'inspection du travail et les services fiscaux.
Cette proposition de loi, concertée et équilibrée, est l'occasion d'avancer encore pour assurer la qualité des soins. L'agrément, envisagé à l'échelon régional, inscrit les structures dans un projet territorial plus large. La vérification des diplômes et des contrats de travail est un gage de qualité des soins. La sincérité financière passe par l'obligation de certification des comptes et leur transmission aux ARS. Les contrôles seront élargis, notamment lors de la première année de l'agrément, et les sanctions renforcées - jusqu'à 500 000 euros d'amende. Les gérants malhonnêtes seront suspendus et ne pourront ouvrir de nouveaux centres ; un registre national recensera les décisions de suspension ou de fermeture.
Je suis déterminé à assainir notre système de santé, à lutter contre les dérives éthiques et financières qui mettent en péril notre modèle social. C'est ce que nous faisons en luttant contre l'intérim dérégulé ; nous nous retrouverons bientôt pour débattre de l'interdiction de la pratique de l'intérim en début de carrière.
Merci pour votre investissement sur ce texte, que je vous invite à voter unanimement, une dernière fois.
M. Jean Sol, rapporteur de la commission des affaires . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Cette proposition de loi, déposée par Fadila Khattabi en octobre 2022, a été adoptée le 14 février dernier en deuxième lecture par l'Assemblée nationale. Le texte issu du Sénat était consensuel et nous espérions un vote conforme des députés...
L'Assemblée nationale a certes adopté conformes trois articles relatifs à la prévention des conflits d'intérêts, à l'identification des professionnels de santé par un numéro personnel et au régime de sanctions. Elle a approuvé la suppression de deux articles dont les dispositions avaient été déplacées.
Mais sur les huit articles restant en discussion, les modifications apportées ne justifiaient pas de retarder l'adoption définitive du texte.
À l'article 1er, l'Assemblée nationale a soumis les activités orthoptiques à l'agrément, or ces activités sont a priori réalisées dans des centres qui ont une activité ophtalmologique. Elle a également supprimé la possibilité de consultation des projets de santé par les ordres, qui me paraissait légitime.
Surtout, l'Assemblée nationale a introduit, pour la visite de conformité, la possibilité pour la personne mandatée de ne pas annoncer son identité ni l'objet de sa visite. Cela pouvait relever d'un décret. De plus, comment la personne mandatée pourra-t-elle apprécier les pratiques du centre et de ses praticiens ?
À l'article 1er bis A, en cas de fermeture du centre de santé, l'Assemblée nationale a préféré une information des ordres à une transmission des dossiers médicaux aux ARS. Nous nous inquiétions des retards dans la reprise des soins pour certains patients dont les dossiers manquaient à la fermeture du centre.
À l'article 1er ter, les modifications apportées sont rédactionnelles.
Les députés ont rétabli leur rédaction de première lecture à l'article 2, en réintroduisant certaines précisions dans la loi, par exemple sur le port d'un badge nominatif par les professionnels de santé... Les modifications touchent également au fond du dispositif puisque le comité médical est rendu coresponsable de l'amélioration de la qualité des soins et de la formation continue. Les contours de cette responsabilité, peu clairs, devront être précisés par décret.
À l'article 4, les députés ont complété l'obligation de publicité des sanctions financières en imposant une publication sur le site du centre lui-même. La faculté pour le directeur d'ARS de refuser l'agrément d'un nouveau centre dont les dirigeants ont fait l'objet d'une suspension ou d'une fermeture devient une compétence liée.
À l'article 7, ils ont renforcé l'information des patients en cas de déconventionnement d'un centre.
Enfin, les députés ont rétabli l'article 9 prévoyant la remise par le Gouvernement d'un rapport sur les moyens des ARS, exemple le plus frappant du caractère très surmontable de nos désaccords.
La version issue du Sénat aurait pu être adoptée telle quelle par l'Assemblée nationale en deuxième lecture sans préjudice aucun. La commission propose d'arrêter ici la navette pour ce texte et préconise son adoption définitive, dans l'intérêt des patients, d'autant qu'un nouveau détournement de fonds publics a récemment fait la Une. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)
Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. - Très bien !
Mme Colette Mélot . - (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP) Ce texte est une réponse aux scandales et dérives survenus depuis 2016 dans des centres dentaires low cost. Plusieurs milliers de victimes ont été escroquées, voire mutilées.
Les centres de santé ont vu leur nombre s'envoler depuis 2009, lorsque la loi HPST a remplacé l'exigence d'agrément par une simple déclaration de conformité.
Au vu des dérives constatées, ce texte rétablit en partie l'obligation d'agrément et, plus largement, renforce le contrôle des centres de santé dentaires et ophtalmologiques. En seconde lecture, l'Assemblée nationale a étendu ce périmètre aux centres orthoptiques.
L'agrément, provisoire, ne sera définitif qu'une fois transmis à l'ARS les contrats de travail et les diplômes des professionnels exerçant dans le centre de santé. Une visite de conformité pourra avoir lieu. Chargé de l'amélioration de la qualité des soins, un comité médical devra se réunir une fois par trimestre ; les comptes rendus seront transmis aux ARS.
En cas de manquement ou de sanction, l'information des ARS, du conseil départemental de l'ordre, de l'assurance maladie et des patients est renforcée. Il s'agit de sécuriser la prise en charge, afin que plus aucun patient ne soit victime de mutilation dans des établissements censés donner des soins.
Je salue l'adoption conforme par les députés de plusieurs articles sur les conflits d'intérêts ou les sanctions financières prévues en cas de manquement à la sécurité ou à la qualité des soins, tout en regrettant que l'adoption définitive ait été retardée par des modifications mineures.
Notre groupe votera ce texte, en espérant, cette fois, une adoption conforme. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP ; Mme Patricia Schillinger applaudit également.)
Mme Raymonde Poncet Monge . - (Applaudissements sur les travées du groupe SER) Ces dernières années, des scandales ont mis au jour des pratiques maltraitantes et de fraudes. La recherche du profit prospère sur un système de santé à plusieurs vitesses, au détriment des plus modestes. Les assurés ne sont pas fraudeurs mais victimes. En 2022, les trois quarts des fraudes portaient sur des frais de santé facturés à tort par des professionnels de santé.
L'instrumentalisation des centres de santé à des fins lucratives a été rendue possible par la raréfaction de l'offre de soins. Monsieur le ministre, vous avez déclaré être mû par la lutte contre les inégalités dans l'accès aux soins. Il faut améliorer l'offre de proximité non lucrative, car l'offre à bas coût est synonyme de basse qualité et attire des acteurs motivés par l'appât du gain.
Le GEST souhaite un vote conforme, d'autant que notre amendement imposant la publication sur le site de l'ARS de la sanction financière prononcée à l'encontre d'un centre frauduleux a été conservé. En seconde lecture, les députés écologistes l'ont étendu à la publication de la décision sur le site du centre concerné, ce qui vient renforcer la protection des usagers.
L'agrément des ARS avait été supprimé faute de moyens : nous nous réjouissons qu'il ait été rétabli, et attendons le rapport sur les moyens à allouer aux ARS au vu de leurs nouvelles missions.
Réjouissons-nous que la grande majorité des centres de santé effectue un travail de qualité, en respectant un modèle non lucratif. Il faut faciliter l'accès aux soins, lutter contre les déserts médicaux. La forme associative des centres de santé ne saurait être détournée à des fins frauduleuses. Le GEST votera ce texte. (Applaudissements sur les travées du groupe SER)
Mme Patricia Schillinger . - À l'occasion du rapport Les collectivités à l'épreuve des déserts médicaux, l'innovation territoriale en action rédigé avec Philippe Mouiller, j'ai mesuré le rôle des centres de santé dans l'accès aux soins et la lutte contre la désertification médicale. L'usurpation de leur cadre administratif à des fins lucratives n'est pas tolérable.
Ce texte répond à la nécessité de mieux encadrer leur activité et de prévenir les dérives de gestionnaires peu scrupuleux qui ont profité de la loi HPST de 2009. Les abus ont conduit le Gouvernement à agir par ordonnance en 2018. Mais le scandale Proxidentaire en 2021 montre que notre cadre juridique reste trop permissif : le législateur devait se saisir du sujet. Je salue l'initiative de Mme Khattabi, et remercie notre rapporteur Jean Sol d'avoir enrichi ce texte, qui renforce le rôle des ARS avec le retour d'une procédure d'agrément préalable, conditionné à la transmission des diplômes et contrats de travail. Les pouvoirs de sanction du directeur de l'ARS sont également renforcés.
Je me réjouis du consensus transpartisan autour de cette proposition de loi. Le texte issu de la deuxième lecture à l'Assemblée nationale ne présente pas de divergence majeure avec le texte issu du Sénat ; un vote conforme nous aurait fait gagner du temps, dans l'intérêt des patients...
Dans l'espoir d'une entrée en vigueur rapide, nous voterons ce texte sans modifications. Les logiques de rentabilité et de profit ne sauraient primer sur la santé de nos concitoyens. (Applaudissements sur les travées du RDPI)
M. Jean-Luc Fichet . - (Applaudissements sur les travées du groupe SER ; Mme Raymonde Poncet Monge applaudit également.) Cette proposition de loi a été élaborée en réaction à plusieurs scandales impliquant des centres sanitaires comme Dentexia, ou Proxidentaire, qui, en quête de superprofits, ont multiplié les soins superflus et dangereux. Ces scandales illustrent certaines dérives.
La répartition des 2 544 centres de santé n'est pas homogène sur le territoire ; la majorité se concentre en région PACA et en Île-de-France, signe d'une recherche de maximisation des profits. Les centres de santé ne répondent pas aux attentes en matière de rééquilibrage de l'offre de soins. En tant qu'élu du Finistère, je ne peux que le déplorer.
Depuis 2017, les gouvernements successifs ont accru la financiarisation de notre système de santé. Le rétablissement de l'agrément pour les centres de santé exerçant des activités ophtalmologiques, dentaires ou orthoptistes est à saluer. Sa suppression par la loi HPST en 2009 avait malheureusement favorisé l'installation de structures aux pratiques frauduleuses. Mais pourquoi avoir limité l'agrément à certains centres ? Quid des centres de santé en psychiatrie ou en gynécologie, où le patient ne rencontre le médecin spécialiste qu'en téléconsultation ?
Le contrôle ne devra pas rester lettre morte. L'augmentation des moyens des ARS relève de votre responsabilité, monsieur le ministre. Nous sommes favorables à l'article 9 qui prévoit la remise d'un rapport sur les moyens alloués aux ARS.
Nous sommes favorables, à l'article 4, à l'interdiction du nomadisme des fraudeurs. Tout ce qui va dans le sens de la transparence et de la lutte contre les conflits d'intérêts reçoit notre soutien, même si cette proposition de loi ne suffira pas à lutter contre le fléau de la financiarisation de notre système de santé.
Notre groupe s'abstiendra sur ce texte trop parcellaire. Il est urgent de débattre d'une nouvelle loi Santé structurant l'offre de soins sur l'ensemble du territoire. (Applaudissements sur les travées du groupe SER ; Mme Raymonde Poncet Monge applaudit également.)
Mme Émilienne Poumirol. - Très bien !
Mme Laurence Cohen . - (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE) Les discours du Président de la République et de la Première ministre omettent de faire référence aux centres de santé, qui sont pourtant une solution utile aux difficultés d'accès aux soins. Le groupe CRCE prône l'implantation d'un centre de santé adossé à chaque hôpital, dans chaque bassin de vie.
Lorsque les membres du comité social et économique du Cosem (Coordination des oeuvres sociales et médicales) ont saisi le parquet national financier (PNF) de soupçons de malversations financières, j'ai exprimé ma solidarité avec le personnel attaché aux valeurs des centres de santé, dont l'absence de lucrativité.
Ces affaires jettent l'opprobre sur l'ensemble des centres de santé municipaux, mutualistes, ou associatifs, qui assurent une prise en charge par un personnel salarié, avec tiers payant intégral et sans dépassements d'honoraires.
L'implantation de marchands d'actes, cependant, démontre la faiblesse des moyens financiers et humains des ARS pour assurer leur mission de contrôle, mais également l'inaction des ordres professionnels. Je pense à ce dentiste de Marseille condamné à deux ans de prison après avoir mutilé 320 patients et fraudé 1,7 million d'euros, contre qui l'ordre des chirurgiens-dentistes a mis des années avant de réagir.
Le rétablissement de l'agrément, y compris pour les centres d'orthoptie, est une bonne chose. Cependant, nous sommes circonspects sur l'effectivité des contrôles, en l'absence de moyens supplémentaires pour les ARS.
La transparence sur l'identité des professionnels de santé est positive, même si nous aurions souhaité aller plus loin et interdire ces structures lucratives qui prennent la carte Vitale pour une carte bleue.
En attendant des moyens supplémentaires dans le prochain PLFSS, cette proposition de loi est toutefois un premier pas et je salue notre rapporteur Jean Sol. Le groupe CRCE votera ce texte. (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE, ainsi que sur quelques travées du groupe SER et du GEST)
Mme Catherine Deroche, présidente de la commission. - Très bien.
M. Olivier Henno . - (Applaudissements sur les travées du groupe UC) Le constat n'a pas changé : il y a urgence à mieux encadrer les centres de santé afin de mettre fin aux carences et abus.
Notre rapporteur a parfaitement identifié les mesures à prendre. La suppression de l'agrément en 2009 et l'assouplissement du cadre juridique ont été à l'origine du détournement du modèle des centres de santé, avec à la clé des dérives inacceptables.
Au passage, il est ubuesque de légiférer à nouveau, à la marge, sur l'organisation du système de santé. En première lecture, j'avais cité Euripide : « Ce n'est pas l'abondance, mais l'excellence qui est richesse » ! L'urgence, c'est une grande loi Santé !
L'ordonnance du 22 janvier 2018 a certes précisé le droit, mais reste insuffisante. Le rétablissement de l'agrément par l'ARS ou l'obligation de communiquer les contrats de travail à l'ARS et aux ordres sont pertinents, de même que la création d'un comité médical ou dentaire au sein des centres de santé.
Attendues par les patients traumatisés et par les chirurgiens-dentistes dont l'image est ternie par les actes de quelques-uns, ces mesures doivent s'appliquer au plus vite. La grande majorité des centres de santé municipaux, mutualistes ou associatifs font un travail de qualité, et les brebis galeuses n'entachent pas la probité du troupeau.
Nous devons combattre sans relâche la logique low cost, ennemie de la bonne santé. Un autre problème est la surconcentration financière, qui ne contribue en rien à résorber les déserts médicaux.
L'obligation d'informer le directeur de l'ARS, celui de la Cnam et le président de l'ordre concerné dans les sept jours en cas de fermeture d'un centre de santé ou d'une de ses antennes est à saluer. L'obligation pour les professionnels d'être identifiés par un numéro personnel assurera la traçabilité. C'est une exigence morale.
Le groupe UC votera ce texte. (Applaudissements sur les travées du groupe UC et sur quelques travées du groupe Les Républicains)
M. Henri Cabanel . - (Applaudissements sur les travées du RDSE) Je m'exprime au nom de Véronique Guillotin. Dans la lutte contre la désertification médicale, le développement des centres de santé est apparu indispensable ; c'est pourquoi la loi HPST a facilité leur implantation, en allégeant les procédures contrôles. Ils constituent en effet une alternative intéressante pour les plus démunis, alors que le renoncement aux soins dentaires s'explique pour un quart par des considérations financières.
Malheureusement, certaines structures qui font primer le profit sur le soin ont échappé aux contrôles : on a fait rentrer le loup dans la bergerie. La course à la rentabilité a éloigné certains centres de santé de leur vocation première, avec parfois des conséquences dramatiques. Les scandales Dentexia ou Proxidentaire ont jeté l'opprobre sur tout un secteur. Il fallait agir pour prévenir de nouveaux drames.
La navette a enrichi le texte. Le rétablissement de l'agrément, le renforcement des sanctions, l'interdiction de demander l'avance des frais avant les soins sont autant d'avancées. Sans doute aurions-nous pu faire l'économie d'un énième rapport, et certaines mesures relevaient davantage du réglementaire. Je salue enfin la décision des députés de renforcer l'obligation d'informer les patients en cas de fermeture de centres ou de déconventionnement. (Applaudissements sur les travées du RDSE)
Mme Corinne Imbert . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) En dépit de l'esprit consensuel du Sénat, huit articles restent en discussion. Les modifications accessoires apportées par l'Assemblée nationale en seconde lecture ne justifiaient pas le report de l'entrée en vigueur du texte, sur un sujet qui met en jeu la sécurité et la santé des patients.
Le scandale Dentexia n'est pas isolé. Dernièrement, un Cosem de l'Orléanais a fait l'objet d'un signalement auprès du Parquet national financier. Abus de confiance, prise illégale d'intérêts, harcèlement moral : il est urgent de mettre un terme à ces pratiques qui entachent la qualité de l'offre de soins et entament la confiance envers les professionnels de santé.
Nous devons rendre à la médecine sa probité et son intégrité. Veillons à ce que la simplification de l'accès aux soins ne rime pas avec une moindre qualité. L'assouplissement du cadre juridique ne doit pas ouvrir la porte aux opportunistes et aux escrocs.
Je me réjouis que mon amendement visant à introduire un ratio d'un assistant médical pour un médecin dans les centres de santé ophtalmologistes ait été conservé par l'Assemblée nationale. Il s'agit d'un garde-fou.
L'accès aux soins doit être éthique et équitable. Dans l'intérêt des patients, le groupe Les Républicains votera la proposition de loi. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains, ainsi que sur des travées du RDPI et du groupe INDEP)
Mme Pascale Gruny . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Cette proposition de loi doit permettre - enfin ! - d'encadrer les centres de santé. La prolifération de ces néocentres au sein de zones déjà bien dotées s'est accompagnée de fraudes, d'entorses aux règles déontologiques, de soins non pertinents entraînant des dégâts parfois irréversibles.
Il y avait donc urgence à agir. Je rappelle l'engagement précurseur et constant du groupe Les Républicains, qui avait déposé une proposition de loi pour rétablir l'agrément il y a plus de trois ans. Sans doute avions-nous raison trop tôt...
Ce texte comporte des avancées majeures : rétablissement de l'agrément, information des autorités en cas de fermeture d'un centre pour stopper la circulation illégale des cartes de professionnels de santé, lutte contre la financiarisation excessive des centres de santé.
Je salue le travail de la commission des affaires sociales et de notre rapporteur Jean Sol. Citons notamment la garantie d'une conservation du dossier médical des patients en cas de suspension ou le renforcement des pouvoirs de contrôle de l'ARS après délivrance de l'agrément.
En deuxième lecture, l'Assemblée nationale a adopté conformes trois articles, sur la prévention des conflits d'intérêts, l'identification des professionnels de santé et le régime de sanctions.
Pour le reste, les députés se sont contentés d'ajustements cosmétiques. L'Assemblée nationale n'a apporté aucun complément indispensable à l'économie générale du dispositif : elle aurait pu adopter le texte tel quel en deuxième lecture, nous évitant de retarder son entrée en vigueur de plusieurs mois.
Aussi, je vous invite à faire preuve de responsabilité. Préférons le pragmatisme à l'excès de zèle législatif et votons cette proposition de loi sans modification. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains, UC et du RDPI)
L'article 1er est adopté, ainsi que les articles 1er bis A, 1er quater, 2, 4, 5, 7 et 9.
La proposition de loi est définitivement adoptée.
La séance est suspendue quelques instants.